Razine kliničkih ispitivanja osteoartritisa

Tijekom pretkliničkih studija proučavani su potencijalni mehanizam djelovanja i terapeutska širina (učinkovita toksična doza) lijeka.

Rezultati pretkliničkih istraživanja mogu skratiti trajanje kliničkog ispitivanja potencijalnog lijeka koji modificira strukturu hrskavice.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Faza I kliničkih ispitivanja osteoartritisa

Proučite farmakokinetiku i sigurnost lijeka, ponekad osim toga - dozu lijeka. Ovisno o dodijeljenim zadacima, ispitanici obično zdravi dobrovoljci ili pacijenti s osteoartritisom bez istodobne patologije. Optimalno za proučavanje sigurnosti testnog lijeka u fazi I je dvostruko slijepa, placebo kontrolirana studija s jednom ili više doza lijeka. Procjena učinkovitosti liječenja može djelovati kao sekundarni zadatak.

Faza II kliničkih ispitivanja osteoartritisa

Svrha faze II je odrediti idealnu terapeutsku širinu i režim doziranja za ispitivani lijek. Trajanje studije i broj pacijenata ovise o mehanizmu djelovanja lijeka, trajanju njezine akcije, kriterijima učinkovitosti koji će se koristiti u studijskom protokolu, varijabilnosti parametara koji se proučavaju i populaciji bolesnika. U ovoj i daljnjim studijama potrebno je odrediti minimalnu učinkovitu i maksimalnu toleriranu dozu lijeka, kao i profil učinaka tih doza u bolesnika s osteoartritisom.

Istraživanje simptomatske faze lijeka II treba biti randomizirano i dvostruko slijepo. Učinkovitost lijeka može se pokazati u roku od nekoliko dana od testiranja. Dulje studije (u roku od nekoliko tjedana) mogu biti potrebne za dokazivanje sporog početka lijeka ili trajanja učinka. Da bi se proučila sigurnost lijeka, možda će biti potrebna još dulja studija. Pri dugotrajnim ispitivanjima simptomatskih lijekova, možda je potrebno propisati lijekove protiv bolova. U tu svrhu, analgetici kratkog djelovanja trebaju se propisati nakon prikladnog perioda ispiranja.

Faza III kliničkih ispitivanja osteoartritisa

Svrha kliničkih ispitivanja faze III je uvjerljivo dokazati učinkovitost i sigurnost optimalnih doza studijskih lijekova i režima doziranja. Tijekom studije procjenjuje se samo jedan zglob (obično zglob koljena, s bilateralnim osteoartritisom - najčešće pogođenim). U ovoj fazi kliničkih ispitivanja moraju konačno odrediti dozu i režim doziranja koji se preporučuje za primjenu u kliničkoj praksi za daljnje ispitati njegovu toksičnost, te usporediti Priprema testa za referencu i / ili placebo. Količina i trajanje studija treba biti dizajnirana tako da nakon potreban vremenski period kako bi se utvrdilo je klinički i statistički značajna razlika između parametara učinkovitosti studija i kontrolne skupine bolesnika. Potreban broj bolesnika i trajanje studije o sigurnosti lijeka izračunavaju se na temelju preporuka za kronične bolesti Smjernice za industriju.

Trajanje faze III kliničkih ispitivanja brze simptomatskih lijekova ne bi trebalo biti više od 4 tjedna (a ponekad i puno manje). Za objektivizaciju studije potrebno je odgovarajuće razdoblje "ispiranja". Za dublje proučavanje sigurnosti brzih simptomatskih sredstava, kratko dvostruko slijepo ispitivanje može pratiti dulje dvostruko slijepo ili otvoreno ispitivanje. Pokazati učinkovitost simptomatskih lijekova s polaganim djelovanjem zahtijevat će duži period, kao i dodatnu anesteziju.

Količina istraživanja koja su potrebna za pokazivanje učinkovitosti lijekova koji modificiraju strukturu hrskavice nije definirana. Trajanje takvog testa ne smije biti kraće od jedne godine. Glavni ili primarni kriteriji djelotvornosti bi trebali biti strukturalne promjene u zglobovima pogođenim osteoartritisom. Broj ispitivanih populacija treba izračunati na temelju rezultata faze II.

IV faze kliničkih ispitivanja osteoartritisa

IV. Faza kliničkih ispitivanja provodi se nakon što nadležna tijela odobre kliničku uporabu lijeka. Provedene su faze IV studije kako bi se bolje razumjeli podaci kliničkih promatranja, zbog čega se popis indikacija širi. Osim toga, studija proučava rijetke nuspojave, kao i učinkovitost dugotrajnog liječenja s lijekom koji se testira. Neke studije faze IV mogu biti otvorene.

Uključivanje pacijenata u studiju

Za proučavanje simptomatskog učinka ispitivanog agensa, početna razina ozbiljnosti simptoma je važna, što će omogućiti procjenu njihove dinamike. Dakle, obvezni kriteriji za uključivanje bolesnika u proučavanje učinkovitosti simptomatskih lijekova su sljedeći:

• ozbiljnost sindroma boli prema VAS od najmanje 2,5 cm ili na Likertovoj skali od 5 točaka - ne manji od 1 bod;
• prisutnost određenih kriterija radiološki osteoartritisa, na primjer, faza II (ili više) prema Kellgren Lawrence TfO zglobu koljena (tj prisutnost određenih RP) ili stupanj II (ili više) na modificiranim skali do Croft kukova.

Među kriterijima za uključivanje u studiju učinkovitost lijekova koji modificiraju strukturu hrskavice su obvezni:

• za proučavanje sposobnost spriječavanja razvoja promjena inherentna osteoartritis 0 ili koraku rendgenograma po Kellgren i Lawrence (tj odsutnost određenog osteophytes); istražiti sposobnost usporiti proces bolesti faza II ili III, ili spriječiti napredovanje prema Kellgren i Lawrence, gdje je stupanj sužavanja zajedničkog prostora za procjenu progresije bolesti;
• prisutnost boli kod zglobova koje se ispituju u trenutku uključivanja ili anamneze nije neophodna; dinamika sindroma boli može se proučavati kao sekundarni (komplementarni) kriterij učinkovitosti.

U istraživanjima lijekova koji modificiraju strukturu hrskavice, važno je odabrati subpopulaciju bolesnika s visokim rizikom od brzog napredovanja osteoartritisa. Da bi se utvrdila takva podpopulacija, moguće je koristiti neke biološke markere koji mogu predvidjeti napredovanje promjena na roentgenogramima zahvaćenih zglobova.

Nadalje, jedan od kriterija za uključivanje mora odrediti dob i spol bolesnika studirao, dijagnostički kriteriji koji će se koristiti, što zglobova pogođeni osteoartritisa treba proučavati (npr koljeno ili kuk).

Kriteriji isključivanja također treba jasno odrediti; oni moraju sadržavati sljedeće:

• težina simptoma osteoartritisa;
• stupanj radiografskih promjena;
• popratne bolesti;
• prisutnost peptičnog ulkusa u anamnezi (ako se očekuje toksičnost lijeka u odnosu na sluznicu probavnog trakta);
• istodobna terapija;
• trudnoća / kontracepcija;
• intraartikularna injekcija depotskih kortikosteroida ili hijaluronskih kiselina;
• plimni ispirki;
• prisutnost sekundarnog osteoartritisa.

Vrijeme vremensko razdoblje koje je proteklo nakon posljednje intraartikularne injekcije depo kortikosteroidnog lijeka ili hialuronske kiseline važan je kriterij isključenja. Potrebno je za optimalno minimiziranje mogućeg utjecaja intraartikularnih injekcija na simptome osteoartritisa. Preporučeni interval je najmanje 3 mjeseca. Istraživač može povećati taj interval kada se koristi hijaluronska kiselina jer nema pouzdanih podataka o trajanju simptomatskog učinka. Prilikom provođenja dugih (više od 1 godine) studija, nužna je stratifikacija pacijenata koji primaju intraartikularne injekcije prije testiranja.

Dodatni kriteriji isključivanja su:

• ozbiljne ozljede zahvaćenog zgloba u roku od 6 mjeseci prije početka studije;
• artroskopiju za godinu dana prije početka studije;
• oštećenja kralježnice ili zglobova donjih ekstremiteta, popraćena teškim sindromom boli, što može otežati procjenu zajedničkog pregleda;
• uporaba pomoćnih uređaja za kretanje (osim trske, štaka);
• istodobne reumatske bolesti (npr. Fibromijalgija);
• ozbiljno opće stanje pacijenta.

Žene s dobi trudnoće trebaju biti pregledane za trudnoću i, kada su otkrivene, isključene iz studije. Kliničke osobine bolesnika trebale bi uključivati:

• lokalizacija osteoartritisa;
• broj simptomatskih zglobova s kliničkim simptomima;
• prisutnost zglobova četkica pogođenih osteoartritisom (čvorovi Geberden, Bushara, erozivna osteoartroza);
• trajanje simptoma osteoartritisa;
• razdoblje od datuma dijagnoze osteoartritisa;
• prethodni tretman (lijekovi, doza, trajanje terapije);
• kirurško liječenje ispitivanog zgloba u anamnezisu (uključujući artroskopiju) s obaveznim navođenjem datuma;
• uporaba pomoćnih naprava (štapovi, štapovi, koljena);
• intraartikularne injekcije u anamnesti (lijek, doza, množina injekcija, trajanje liječenja, broj tečaja), što ukazuje na datume posljednjih injekcija.

Osim toga, klinička svojstva pacijenata mogu specificirati:

• Pušenje (koliko cigareta dnevno, koliko dugo je pušeno, ako ne puši u ovom trenutku, koliko godina su pušili i koliko su davno odbili pušiti);
• hormonalni status (razdoblje postmenopauze);
• povezane kronične bolesti;
• istodobna terapija (npr. Estrogeni, protuupalni lijekovi).

Protokol studije ograničen je na procjenu jedne skupine zglobova (npr. Koljena ili kuka). S bilateralnom lezijom zajednica se procjenjuje s najozbiljnijim simptomima lezije. Promjene u kontralateralnom zglobu mogu se smatrati sekundarnim kriterijima. Pri proučavanju učinkovitosti potencijalnih lijekova koji modificiraju strukturu hrskavice, promjene kontralateralnog zgloba, koje su na početku studije bile netaknute ili s minimalnim promjenama, mogu biti klinički i statistički značajne. Ova činjenica mora se uzeti u obzir prilikom izrade istraživačkog protokola i analizom dobivenih rezultata.

Na fizičkog pregleda, studirao zglobovi trebaju obratiti pozornost na prisutnost upale (npr zglobne izljev), smanjenje obujma pokreta, deformitetima i kontrakture zglobova. Prisutnost teške valgus / varus deformacije velikih zglobova je kriterij za isključivanje.

Pri procjeni stupnja funkcionalnih poremećaja u zajedničkom pregledu, WOMAC ili Leken sustav treba koristiti prije početka studije.

Opći fizički pregled trebao bi se provesti na početku i na kraju studije.

Važan uvjet za uključivanje pacijenta u studiju je potpisivanje informiranog pristanka za sudjelovanje u studiji sastavljenoj u skladu s Helsinškom deklaracijom posljednje revizije i odobrenom od relevantne strukture istraživačke institucije.

Postupak za provođenje kliničkog ispitivanja

Istraživanja učinkovitosti lijekova koji se koriste u osteoartritisu treba kontrolirati nasumičnim dvostrukim roletama s paralelnim skupinama. Na početku studije koriste se screening i osnovni (randomizirani) posjeti, tijekom kojih se prikuplja anamneza, provode krvne pretrage i druge pretrage, provjerava zadovoljava li bolesnik kriterij za uključivanje itd.; pa pacijenti randomizirani prema unaprijed osmišljenoj shemi.

Tijekom svakog posjeta, osim ispitivanja zahvaćenog zgloba, također je potrebno izmjeriti krvni tlak, puls, odrediti tjelesnu težinu pacijenta, a također ga pitati o nuspojavama liječenja. Za objektivizaciju primljenih informacija, bolesnik treba pregledati isti liječnik, po mogućnosti u isto doba dana i dana u tjednu kroz čitavu studiju.

Prilikom izrade studijskog protokola, potrebno je izdvojiti primarni (po mogućnosti jedan) kriterij učinkovitosti. Odabir ovih / tih kriterija ovisi o ciljevima istraživanja i klasi ispitivanog lijeka. Kako bi se ojačao dizajn studija, protokol bi trebao biti dopunjen jednim ili više sekundarnih kriterija.

Zahtjevi perioda "ispiranja"

Za određeno razdoblje prije početka liječenja simptomatskim testiranim lijekom, svi lijekovi za ublažavanje boli i protuupalni lijekovi, uključujući topikalna sredstva, trebaju biti odbačeni. Trajanje ovog razdoblja određeno je vremenom potrebno za zaustavljanje kliničkog učinka (na primjer, 5 poluživota lijeka). Tijekom perioda ispiranja pacijenti mogu uzimati paracetamol do 4 mg / dan (u SAD-u) i do 3 mg / dan (u europskim zemljama). Potonji se također otkazuje uzimajući u obzir da je na početku uzimanja testnog lijeka njegov učinak prekinut. U protokolu treba zabilježiti pogoršanje simptoma osteoartritisa u razdoblju ispiranja.

Prilikom izvođenja studija lijekova koji modificiraju strukturu hrskavice, razdoblje ispiranja nije potrebno. Ako postoji potreba za proučavanjem simptomatskog učinka agensa za ispitivanje, period ispiranja je uključen u protokol.

Svrha studijskog lijeka

Kontrolni pripravci mogu uključivati placebo ili aktivno sredstvo, na primjer analgetik ili NSAID. Druga prednost je sposobnost dokazivanja prevlasti djelotvornosti ispitivanog agensa nad lijekovima koji su danas naširoko upotrebljeni. U slučaju uporabe referentne pripravke, potreban je veći broj bolesnika kao kontrola. Kod liječenja intraartikularnih injekcija često je placebo učinak, tako da studije učinkovitosti lijekova koji se primjenjuju intraartikularno trebaju biti placebo kontrolirani.

Temeljne pripravke treba dati pacijentima u istim spremnicima kao i referentni lijekovi (lijek ili placebo). Placebo treba u potpunosti oponašati testni lijek na izgled, miris i lokalne učinke na kožu. Jasne upute o korištenju lijeka treba osobno uputiti pacijentov liječnik, u pisanom obliku, te također dati u informiranom pristanku. Točnost lijeka provjerava se vaganjem povratne cijevi pacijenta s pomastom, gelom ili drugim oblikom ili mjerenjem volumena tekućine u bočici.

Vrsta preparata za oralnu i parenteralnu upotrebu (uključujući intraartikularnu), kao i njihovu ambalažu, trebala bi biti identična onima agenata za usporedbu ili placeba. Oralni pripravci bi trebali biti predani u blisters opremljenom s lijepljenim naljepnicama, što upućuje na točan datum i vrijeme isporuke. Praćenje unosa lijekova pacijentima vrši se računanjem neiskorištenih tableta (dražeja, kapsula).

Pripravci za istovremenu terapiju (na primjer, analgetici ili NSAID u istraživanjima lijekova koji modificiraju strukturu hrskavice) mogu se dati u bočicama. U svakom posjetu broje se brojeće tablete. Na večer prije posjeta, kao i dan posjeta ne bi trebali uzimati istodobno analgetik ili protu-upalni lijek, jer može utjecati na procjenu boli.

Ako ne mogu dati identitet ispitivanog lijeka može primijeniti parenteralno, usporedba agenta neposredno davanje to bi trebalo provesti treću stranu (kao što su drugi liječnik ili medicinska sestra), bez znanja pacijenta i istražitelja upravo ono što je lijek primijenjen.

Prije intraartikularnih injekcija, izljev je izvađen iz združene šupljine, njegov volumen je zabilježen u protokolu.

U obavljanju svih kliničkih studija o osteoartritisu potrebno je provesti farmakoekonomsku analizu.

Istodobno liječenje osteoartritisa

Neudobno je očekivati da će pacijenti sudjelovati u dugoročnoj studiji bez dodatne uporabe simptomatskih lijekova. Stoga, uzimanje analgetika treba biti dopušteno, ali ograničeno. Ograničite popis lijekova, maksimalnu dozu, kao i vrijeme primanja (dan prije posjeta i dan posjeta ne smije uzimati anestetik). Protokol mora nužno uključiti i dio koji bilježi upotrebu analgetika i NSAID-a, primjenu intraartikularnih injekcija. Ako intraartikularna injekcija depot kortikosteroida nije dio studijskog protokola, njihova uporaba je zabranjena.

Istodobna terapija može ometati adekvatnu procjenu učinkovitosti DMO AD. Međutim, u provedbi dugoročnih studija, nepraktično je i neetično isključiti sve popratne lijekove. Isključivanje je samo one koje mogu utjecati na strukturu zglobova. Istodobnu terapiju treba standardizirati, pratiti i bilježiti u protokolu tijekom svakog posjeta. Kao što je već napomenuto, prednost se daje paracetamolu. Danom posjeta, kao i večeri prije posjeta, terapija uzimanjem lijeka nije prihvaćena.

Istovremena terapija ne-droga (fizikalna terapija, radna terapija, vježbe terapija) bi također trebali biti standardizirani i usklađeni s protokolom, tako da to ne utječe na ishod studije. Protokol je potrebno odabrati dio u kojem se snima podatke o promjenama u tjelesnoj težini (smanjenje / povećanje) uporabom pomoćnih uređaja (čokot, štake, itd), a zadatak ili mijenjanje postupaka, itd

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Laboratorijski testovi

Za većinu Multicentrično studije rutinskih laboratorijskih testova ( kompletna krvna slika, mokraće, sastav krvi) treba biti izvedena u središnjim laboratorijima.

Rutinska analiza sinovijalne tekućine treba uključivati proučavanje stanica i kristala.

Nuspojave su zabilježene u protokolu tijekom svakog posjeta i između posjeta. Navesti datum nastanka, stupanj ozbiljnosti, odnos prema istraživanom lijeku (povezan / nepovezan), namjeravanu terapiju i njezino trajanje, rješavanje nuspojave.

Povreda protokola

Ponovljeno kršenje protokola od strane pacijenta temelj je za isključenje iz studije. Treba navesti razloge za prestanak sudjelovanja u studiji u vezi s kršenjem protokola. To može uključivati uzimanje neovlaštenih lijekova za ovu studiju, korištenje pomoćnih uređaja za ublažavanje boli itd.

Kriteriji za učinkovitost liječenja osteoartritisa

U kliničkim ispitivanjima osteoartritisa treba koristiti objavljene kriterije koje drugi autori koriste u njihovim djelima, što omogućuje usporedbu rezultata studija različitih agenata. Glavni popis kriterija uključuje indikatore:

• bol;
• fizička funkcija;
• opća procjena stanja pacijenta;
• X-zraka ili druge tehnike snimanja (za 1 godinu studija).

Dodatni kriteriji izvedbe, koji su također preporučeni za uključivanje u protokol, su:

• kvaliteta života (obvezna) i
• opća procjena liječnika.

Kriteriji za odabir osteoartritisa uključuju:

• upala;
• biološki markeri;
• skovannosti;
• zahtijevajući izvođenje određenog posla (vrijeme prolaska određene udaljenosti, prevladavanje određenog broja koraka, stolarije itd.);
• broj egzacerbacija;
• uzimanje analgetika;
• volumen pokreta;
• udaljenost između gležnjeva;
• udaljenost između medijskih kondicija femura;
• opseg zgloba, itd.

Primarni kriterij za učinkovitost simptomatskih lijekova je bol. Njezino istraživanje treba provoditi u redovitim razmacima, čije trajanje ovisi o zajedničkom istraživanju i istraživačkim zadacima (najmanje 1 mjesec).

Procjena jačine boli u zahvaćenom zglobu treba upotrebom 5-point Likertove skale (0 - bol, 1 - Blaga bol, 2 - umjerena bol, 3 - jaka bol, 4 - vrlo jaka bol) ili 10 cm VAS. Osim toga, potrebno je pojasniti da su uzroci (npr nošenje težine, vježbanje, penjanje stepenicama) i / ili kada se pojavi bol (na primjer, noću, u mirovanju). Za dodatne karakteristike boli mogu se koristiti neki sustavi procjene zdravlja (WOMAC, HAQ, AIMS).

Za procjenu funkcije zahvaćenog koljena i / ili kuka zglobova u bolesnika s osteoartritisom preporuča WOMAC ili Lequesne API-ja, u manjoj mjeri Haq i ciljevima.

Procjena općeg stanja pacijenta od strane sebe i liječnika treba provesti pomoću Likertove ljestvice ili VASH.

Određivanje kvalitete života bolesnika s osteoartritisom tijekom studije je obavezno, iako se ne primjenjuje na primarne kriterije. Konačni odabir sustava za procjenu kvalitete života (na primjer, SF-36, EuroQol) - za istraživača.

Sadržaj informacija u gore navedenim kriterijima odabira nije definitivno definiran, zato njihovo uključivanje u studijski protokol nije obvezno.

[20], [21], [22], [23]

Metode dijagnosticiranja osteoartritisa

U ispitivanjima lijekova mijenjaju hryasha strukture, primarni kriterij za ocjenu djelotvornosti utječe zajednički morfologija, koja se provodi putem indirektne (radiografija, ultrazvuk, MRI) i direktnih (Artroskopija) slikovnim tehnikama. Kliničko promatranje pacijenata koji primaju ove lijekove provodi se u intervalima od 3 mjeseca ili manje.

Radiografija

Procijenite radiografije jednog zgloba ( koljena, kuka ) ili zahvaćene zglobove ispitne četkice. Unatoč činjenici da je procjena treba biti dinamičan, ne samo hrskavica morfologija, ali i kosti, primarni radiološki kriteriji za napredovanje istraživanja gonartroza ili koksartrozu bi trebao biti u milimetrima visine zajedničkog prostora, jer je to pokazatelj je osjetljiviji od metode vrednovanja na sustav bodova ili u ovlasti , Osteotoze, a druge promjene kost treba proučavati kao sekundarni kriterij ili mjerenja, u milimetrima, ovlasti ili pomoću objavljenih atlasa. U studiji čimbenika koji sprečavaju razvoj osteoartritisa, primarni kriterij osteotoze, jer ova značajka je povezana s boli u zglobu koljena, ulazi ACR kriterija klasifikacije gonartroza i kriterij klasifikacije rendgenski Kellgren i gonartroza Lawrence. Kriteriji za osteoartrozu četkica trebaju se temeljiti na onima objavljenim u posebnim atlasa.

Obavljanje rendgenskog snimanja zglobova na svakom posjetu važan je uvjet za adekvatnu procjenu napredovanja osteoartritisa. X-zrake koji se obavlja u strogo u skladu s uvjetima standardizirani protokol koji je razvijen na temelju objavljenih smjernica budući da je varijabilnost mjerenje visina zajedničkog prostora ovisi o položaju pacijenta (okomito ili weight-bearing, horizontalna), postupak i druge čimbenike radiografiju.

MRT

MRI omogućuje vizualizaciju svih zajedničkih struktura istovremeno, što omogućuje procjenu zgloba kao organa. Osim toga, MRI omogućuje kvantificiranje brojnih morfoloških parametara osteoartritisa. Neinvazivne metode za utvrdivanje zglobne hrskavice, njegovu debljinu, sadržaj vode, osobito u ranim fazama bolesti su vjerojatno da će se naširoko koristi u budućim terapijskim ispitivanjima.

Ultrazvuk i scintigrafija

Informativnost računalne tomografije, ultrazvuka i scintigrafije nije dovoljno proučena, stoga ove metode se ne preporučuju za dugoročne studije.

Artroskopija

Arthroscopy je u stanju izravno vizualizirati zglobnu hrskavicu i druge intraartikularne strukture, uključujući menisk, sinovijalnu membranu, ligamente, kondrofite. Pokušaji kvantificiranja tih podataka doveli su do razvoja dviju vrsta polukvantitativnih sustava. Jedan od njih kodira informacije o svakoj oštećenja hrskavice (uglavnom - dubine i površine ozljede) u točkama koje se zbraja, a drugi koristi globalnu procjenu liječnika hryasha degeneraciju u različitim odjelima koji je fiksan na VAS.

Informativna vrijednost molekularnih markera kao kriterija za učinkovitost patogenetske terapije osteoartritisa nije dokazana. Međutim, biološki markeri mogu se koristiti za procjenu učinka lijekova na određene patogenetskih mehanizama, kao i za proučavanje farmakodinamike u fazi I kliničkih ispitivanja.

[24], [25], [26], [27], [28], [29],