Gonoreja

Gonoreja je zarazna bolest uzrokovana uzročnikom gonokokom, prenosi se uglavnom spolnim putem i karakteriziraju je uglavnom lezije sluznice urogenitalnih organa. Također se opažaju gonokokne lezije oralne sluznice i rektuma, koje se otkrivaju uglavnom nakon orogenitalnih ili homoseksualnih kontakata. Kada se infekcija proširi, u patološki proces mogu biti uključeni epididimis i prostata kod muškaraca, endometrij i zdjelični organi kod žena. Može se uočiti i hematogeno širenje infekcije sa sluznica, iako je ta pojava rijetka.

Anatomske i fiziološke karakteristike muških, ženskih i dječjih organizama, neke specifičnosti u širenju infekcije, kliničke manifestacije, tijek gonoreje, razvoj komplikacija i razlike u liječenju ovih pacijenata služe kao osnova za razlikovanje muške, ženske i dječje gonoreje.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci gonoreje

Izvor zaraze su uglavnom pacijenti s kroničnom gonorejom, uglavnom žene, budući da kod njih kronični proces teče gotovo nezapaženo, dulje je trajan i teže ga je dijagnosticirati. To dovodi do komplikacija poput upalnih bolesti zdjeličnih organa (PID). PID, bez obzira na prisutnost ili odsutnost simptoma, može dovesti do začepljenja jajovoda, što pak može dovesti do reproduktivnih poremećaja, uključujući neplodnost, izvanmaterničnu trudnoću itd.

U nekim slučajevima moguća je nespolna infekcija putem donjeg rublja, spužvi, ručnika, na kojima ostaje neosušeni gonorejski gnoj. Infekcija novorođenčeta može se dogoditi tijekom poroda kada fetus prolazi kroz rodni kanal bolesne majke.

Ovisno o intenzitetu, reakciji tijela na uvođenje gonokoka, trajanju tijeka i kliničkoj slici, razlikuju se sljedeći oblici gonoreje:

• svjež (akutni, subakutni, torpidni), kada od početka bolesti nije prošlo više od 2 mjeseca;
• kronična, ako je vrijeme bolesti nepoznato ili je prošlo više od 2 mjeseca od početka liječenja bolesti;
• latentno ili gonokokno nošenje, kada pacijenti nemaju kliničke znakove bolesti, ali se detektiraju patogeni.

Potrebno je razlikovati gonokoknu infekciju koja se prvi put pojavila kod pacijenta, ponovljenu infekciju (reinfekciju) i recidiv bolesti. Kod nekih pacijenata gonoreja se javlja bez komplikacija, kod drugih - s komplikacijama. Potrebno je razlikovati nekomplicirane i komplicirane oblike gonoreje. Također se razlikuju ekstragenitalni i diseminirani oblici gonoreje.

[ 3 ], [ 4 ]

Akutna gonoreja

Kliničke simptome gonoreje kod muškaraca karakterizira iscjedak iz uretre, kao i svrbež i peckanje tijekom mokrenja. Tijekom objektivnog pregleda, usne uretre su oštro hiperemične, edematozne, sama uretra je infiltrirana, a palpacijom se uočava bolnost. Iz uretre slobodno istječe obilan gnojni iscjedak žućkastozelene boje koji često macerira unutarnji sloj kožice. U slučaju kasnog liječenja može se uočiti hiperemija i oticanje kože glansa penisa i kožice. Na glansu penisa mogu se stvoriti površinske erozije. Kod rektalne infekcije uočava se iscjedak iz anusa ili bol u perineumu. Kod muškaraca mlađih od 40 godina, kao i kod osoba sa smanjenim otporom, epididimitis nastaje zbog prodiranja gonokoka u privjesak iz prostatičnog dijela uretre kroz sjemovod. Bolest počinje naglo bolovima u epididimisu i u području prepona. Pacijenti imaju temperaturu od 39-40°C, zimicu, glavobolju i slabost. Palpacijom je privjesak povećan, gust i bolan. Koža skrotuma je napeta, hiperemična i nema nabora kože. Gonokokna infekcija privjesaka dovodi do stvaranja ožiljaka u kanalima epididimisa. To rezultira azoospermijom i neplodnošću. Asimptomatska progresija može se uočiti u 10% slučajeva s lezijama uretre, 85% s lezijama rektuma i 90% s lezijama ždrijela. Diseminirana gonokokna infekcija (DGI) najčešće se manifestira kao povišena tjelesna temperatura, lezije zglobova (jednog ili više) i kože. Manifestaciju gonokoknog dermatitisa prati stvaranje nekrotičnih pustula na eritematoznoj podlozi, a mogu se uočiti i eritematozne i hemoragične mrlje, papulopustule i mjehurići. Najčešća lokalizacija osipa su distalni dijelovi udova ili blizu zahvaćenih zglobova. Zahvaćene su i tetivne ovojnice, uglavnom ruku i stopala (tenosinovitis). DGI se češće razvija kod žena nego kod muškaraca. Rizik od razvoja DGI povećava se tijekom trudnoće i u predmenstrualnom razdoblju. Manifestacije gonokokne infekcije u obliku meningitisa ili endokarditisa vrlo su rijetke.

Klinički simptomi gonoreje kod žena gotovo su asimptomatski, što dovodi do kasnog otkrivanja bolesti i razvoja komplikacija. Primarna lokalizacija lezije je cervikalni kanal, s upalnim promjenama koje se razvijaju i u pokrovnom epitelu i u stromi sluznice maternice. Lezije uretre (uretritis) opažaju se u 70-90% pacijentica, a lezije vulve i vagine obično se razvijaju sekundarno. Pregledom se uočava mukopurulentni iscjedak, mogu se uočiti kontaktna krvarenja. Lezije bazalnog sloja endometrija nastaju kao posljedica prodiranja gonokoka u šupljinu maternice tijekom menstruacije ili nakon poroda i pobačaja. Prodiranje gonokoka iz endometrija u mišićni sloj maternice (endometritis) često se opaža nakon pobačaja i poroda. Karakteristična značajka ascendentne gonoreje je brzo širenje infekcije iz maternice u jajovode, jajnike i peritoneum. Kada se gnojni proces proširi u plinski peritoneum, dolazi do zdjeličnog peritopitisa, transudat bogat fibrinom uzrokuje stvaranje priraslica i srastanja jajovoda i jajnika sa susjednim organima. To je popraćeno akutnom boli u donjem dijelu trbuha i osjetljivošću na palpaciju, porastom tjelesne temperature na 39° C.

U 50% slučajeva cervikalnih lezija, 85% slučajeva rektalnih lezija i 90% slučajeva faringealnih lezija opaža se asimptomatska infekcija.

Infekcija se često javlja kao miješana infekcija (gonoreja-trihomonijaza, gonoreja-klamidija itd.). U pravilu je zaraženo nekoliko organa (multifokalna lezija).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gonokokni konjunktivitis kod novorođenčadi

Lezije konjunktive kod novorođenčadi nastaju tijekom prolaska kroz rodni kanal majke s gonorejom i popraćene su crvenilom, oticanjem i lijepljenjem kapaka. Gnoj teče ispod njihovih rubova ili unutarnjeg kuta oka, konjunktiva oka postaje hiperemična i otiče. Ako se pravovremeno ne započne odgovarajuće liječenje, moguća je ulceracija rožnice do njezine perforacije, što potom može dovesti do potpune sljepoće. Gonokokne lezije oka kod odraslih mogu biti posljedica gonokokne sepse ili, češće, izravnog prijenosa infekcije rukama, "prljavim iscjetkom iz genitourinarnih organa. Kada je konjunktiva upaljena, pojavljuje se gnojni iscjedak, njezino djelomično ili čak potpuno uništenje.

Indikacije za testiranje

• simptomi ili znakovi uretralnog iscjetka;
• mukopurulentni cervicitis;
• prisutnost spolno prenosive infekcije (SPI) ili PID-a kod seksualnog partnera;
• Probir na spolno prenosive infekcije na zahtjev pacijenta ili s nedavnom pojavom novog seksualnog partnera;
• vaginalni iscjedak u prisutnosti faktora rizika za spolno prenosive infekcije (dob ispod 25 godina, nedavni seksualni partner);
• akutni orhioepididimitis kod muškaraca mlađih od 40 godina;
• akutni PID;
• slučajni nezaštićeni spolni odnos;
• gnojni konjunktivitis kod novorođenčadi.

Laboratorijska dijagnostika

Verifikacija dijagnoze gonoreje temelji se na otkrivanju Neisseria gonorrhea u materijalima iz genitalija, rektuma, ždrijela, očiju korištenjem jedne od metoda.

Brzi dijagnostički test (mikroskopija razmaza iz uretre, cerviksa ili rektuma obojenih po Gramu s metilenskim plavilom) omogućuje brzo otkrivanje tipičnih gram-negativnih diplokoka.

Svi uzorci moraju se testirati metodama kulture i amplifikacije antigena (amplifikacija nukleinskih kiselina).

Dodatna istraživanja

• postavljanje kompleksa seroloških reakcija za sifilis;
• određivanje antitijela na HIV, hepatitis B i C;
• klinička analiza krvi i urina;
• Ultrazvuk zdjeličnih organa;
• uretroskopija, kolposkopija;
• citološki pregled sluznice vrata maternice;
• Thompsonov test s 2 čaše;
• pregled sekreta prostate.

Preporučljivost provođenja provokacije određuje individualno liječnik. Indikacije, volumen i učestalost dodatnih studija određeni su prirodom i težinom kliničkih manifestacija gonokokne infekcije.

Učestalost seroloških testova: prije liječenja, ponovno nakon 3 mjeseca (ako je izvor infekcije nepoznat) za sifilis i nakon 3-6-9 mjeseci za HIV, hepatitis B i C.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Liječenje gonoreje

Za nekomplicirani gonorejski cervicitis, uretritis i proktitis, CDC (Centri za kontrolu i prevenciju bolesti) preporučuju sljedeće antibiotike (preporučeni režimi): ceftriakson 250 mg IM jednom ili kufiksim 400 mg oralno, jednom ili ciprofloksacin (Syspres) 500 mg oralno, jednom ili ofloksacin 400 mg oralno, jednom ili cefuroksim (MegaSeph) 750 mg IM svakih 8 sati.

U nedostatku gore navedenih antibiotika, propisuju se alternativni režimi: spektinomicin 2 g intramuskularno jednokratno ili jednokratni režimi liječenja cefalosporinima (ceftizoksim 500 mg intramuskularno jednokratno ili cefoksitin 2 g intramuskularno jednokratno s probenecidom 1 g oralno).

Za gonokokni konjunktivitis, preporučuje se ceftriakson u dozi od 1 g intramuskularno jednom.

Za oftalmiju novorođenčadi uzrokovanu N. gonorrhoeae, preporučuje se ceftriakson u dozi od 25-50 mg/kg intravenski ili intramuskularno jednokratno, ne više od 125 mg.