Granični intradermalni nevus.

Intraepidermalni ili granični nevus jedna je od mnogih vrsta nevusa koja ima svoje jasne karakteristike i značajke. Ova neoplazma je mala, ali prilično opasna: ima tendenciju rasta i postati maligna. Zbog toga dermatolozi granični nevus klasificiraju kao melanomom opasnu tvorbu.

Epidemiologija

Granični nevusi su česti i čine otprilike 30% svih takvih izraslina. Ponekad se pojavljuju kao višestruke lezije, ali se češće nalaze pojedinačno. Veličina jedne izrasline ne prelazi deset milimetara. Epidermalni nevusi imaju incidenciju od otprilike jednog na 1000 živorođene djece i podjednako pogađaju muškarce i žene. [ 1 ], [ 2 ] Procjenjuje se da jedna trećina ljudi s epidermalnim nevusima ima zahvaćenost drugih organskih sustava; stoga se stanje smatra sindromom epidermalnog nevusa (ENS), a zabilježeno je da do 10% ljudi s epidermalnim nevusima može razviti dodatne značajke sindroma. Ovaj sindrom obično je vidljiv pri rođenju (zbog kožnih lezija koje se najčešće vide na srednjem dijelu lica od čela do područja nosa) i često je povezan s napadajima, intelektualnim teškoćama, problemima s očima, malformacijama kostiju i atrofijom mozga. [ 3 ]

Neoplazma se može pojaviti u bilo kojoj dobi, iako se najčešće otkriva kod pacijenata u dobi od 14 do 25 godina. [ 4 ]

Granični nevus se najčešće javlja:

• kod ljudi koji se često sunčaju, posjećuju solarije ili rade na otvorenom;
• kod ljudi koji su prisiljeni redovito dolaziti u kontakt s kemijskim otopinama i tvarima;
• kod pacijenata koji boluju od endokrinih bolesti ili se liječe hormonskim lijekovima.

Uzroci granični nevus

Znanstvenici su sigurni da se granični nevus „formira“ već tijekom intrauterinog razvoja fetusa. Stanice buduće neoplazme su prekursori zdravih melanocita, koji se, međutim, zadržavaju u dubljim slojevima dermisa i formiraju se u obliku nakupina. Pod utjecajem određenih čimbenika, takve stanice počinju proizvoditi pigmente, koje na koži primjećujemo kao madeže.

Sunčeve zrake igraju značajnu ulogu u pojavi graničnih nevusa. Mogu se sigurno nazvati glavnim aktivatorima nevusnih stanica koje se nakupljaju u slojevima dermisa. S dovoljnom dozom sunčevog zračenja, ove strukture počinju ubrzavati proizvodnju melanina, koji se na koži nalazi kao poznati rodni znak.

Osim toga, promijenjena hormonska aktivnost također može biti stimulirajući faktor. Na primjer, kod trudnica, tinejdžera ili tijekom hormonske terapije, broj nevusa na tijelu se povećava, a postojeći granični nevusi mogu rasti ili mijenjati svoju konfiguraciju.

Faktori rizika

Gotovo svi znanstvenici podržavaju teoriju o kongenitalnoj prirodi graničnog nevusa. Čak i unatoč činjenici da se izraslina može pojaviti deset ili dvadeset godina nakon rođenja osobe. Činjenica da se nevus prije ili kasnije otkrije može biti posljedica djelovanja određenih čimbenika:

• hormonalne promjene - na primjer, s početkom trudnoće, menopauze, razdoblja dojenja, tijekom hormonske terapije itd.;
• pretjerano tamnjenje - i pod sunčevim zrakama i u solariju;
• genetski poremećaji praćeni abnormalnim razvojem melanoblasta;
• dermatitis i druge dermatološke bolesti (akne, ekcem itd.);
• oštećenja i ozljede kože;
• virusne infekcije.

Osim toga, u opasnosti su ljudi koji rade ili imaju redoviti kontakt s kemikalijama i drugim otrovnim tvarima.

Patogeneza

Granični nevus u početku se formira od melanocita, koji započinju svoj razvoj u prenatalnoj fazi. Neoplazma se formira od živčanih vlakana. Normalno, svaka stanična struktura ima svoj kanal za uklanjanje pigmenta, ali u promijenjenim stanicama nema takvih kanala. Stoga melanin ne izlazi, već se nakuplja na ograničenom području, što objašnjava stvaranje tamnih mrlja. Opisan je genetski i klinički mozaicizam. [ 5 ] Utvrđeno je da su mutacije zametne linije u genu FGFR3 etiologija kongenitalnog epidermalnog nevusa. [ 6 ]

Granični nevus se formira na granicama gornjeg i srednjeg sloja kože, zaobilazeći bazalni sloj. Najčešće govore o kongenitalnoj prirodi rasta, iako se može pojaviti kod tinejdžera, pa čak i u 20 ili 30 godina.

Što se tiče stupnja opasnosti od maligne transformacije, granični nevus se svrstava u istu razinu kao i nevus Ote, Dubreuilova melanoza i gigantski pigmentirani nevus. [ 7 ]

Simptomi granični nevus

Najčešće mjesto zahvaćenosti bila je glava i vrat, a 13% pacijenata imalo je raširene lezije. [ 8 ] Spojni nevus pojavljuje se kao ravna, nodularna formacija sive, crne, smećkaste nijanse. Veličina nevusa varira od nekoliko milimetara do jednog centimetra, iako neki stručnjaci govore i o većim mrljama.

Izrast je gladak, suh, a ponekad i malo neravan na vrhu. Glavna karakteristična značajka: dlake nikada ne rastu na graničnom nevus, iako se izrast može nalaziti gotovo bilo gdje na tijelu, čak i na stopalima ili dlanovima.

Neoplazma je obično pojedinačna, ali se javlja i na više mjesta.

Prvi znakovi degeneracije graničnog nevusa su promjena boje i/ili njegove veličine, stvaranje pukotina, čireva, tuberkula na njegovoj površini, pojava crvenila i gubitak jasnih kontura. Ovi simptomi ukazuju na potrebu hitnog posjeta dermatologu.

Faze

Transformacija graničnog nevusa u maligni tumor obično se odvija kroz nekoliko faza:

1. Početni stadij razvoja, bez metastaza. Trajanje stadija varira od 12 mjeseci do pet godina. Šanse za izlječenje su do 99%.
2. Nevus postaje konveksan do oko 4 mm. Maligna transformacija u displaziju uočava se unutar nekoliko mjeseci. Šanse za izlječenje su do 80%.
3. U roku od 1-3 mjeseca počinju se širiti metastaze, koje se nalaze u limfnom sustavu, mozgu, unutarnjim organima. Sam nevus ulcerira. Šanse za oporavak nisu veće od 50%.
4. Agresivna faza, koja završava unutar nekoliko tjedana, rezultira smrću pacijenta u 85% slučajeva.

Obrasci

Stručnjaci razlikuju potencijalno opasne i sigurne granične nevuse, prema stupnju vjerojatnosti njihove transformacije u maligni melanom. Osim toga, razlikuju se i druge vrste neoplazmi. [ 9 ]

• Stečeni granični nevus je neoplazma koja nije otkrivena pri rođenju, već nešto kasnije - na primjer, nakon nekoliko godina ili čak u odrasloj dobi. Međutim, liječnici kažu da to ne znači da nevus nije nastao u maternici. Samo je kombinacija čimbenika pridonijela kasnijoj manifestaciji rasta.
• Granični pigmentirani nevus je pigmentirana nodularna tvorba, veličine do 10 mm, s bilo kojom lokacijom na tijelu. Vrsta takve neoplazme smatra se kokardiranim nevusom - izraslinom s povećanom pigmentacijom duž perifernog ruba, što mu daje prstenasti izgled. I pigmentirani i kokardirani nevusi su elementi opasni za melanom.
• Melanocitni junkcijski nevus je neoplazma uzrokovana prekomjernom proliferacijom epidermalnih melanoblasta, što je pak uzrokovano neuspjehom u regulaciji gena. U početku se junkcijski nevus formira u epidermi. Tijekom vremena, dio melanocita se prenosi u dermis, a drugi dio ostaje u epidermalnom sloju: tako se formira složeni melanocitni nevus. [ 10 ], [ 11 ]
• Nevus s graničnom aktivnošću karakteriziraju predominantne intradermalne strukture. U ovom slučaju, granična aktivnost odnosi se na proliferaciju melanocita, koja može biti fokalna ili raširena.
• Granični displastični nevus je pigmentirani madež graničnog položaja, nepravilnog jajolikog oblika, s nejasnim konturama i neujednačenom pigmentacijom (središnji dio je jedne boje, a rubovi druge boje). Takav se tumor često klasificira kao klinički marker povećanog rizika od razvoja melanoma. [ 12 ]

Komplikacije i posljedice

Najnepoželjnija i najnepovoljnija komplikacija graničnog nevusa je njegova transformacija u maligni tumor - melanom. Takva transformacija se ne događa "iznenada": potreban je utjecaj određenih čimbenika koji stvaraju potrebne uvjete za degeneraciju. Na primjer, rizik od maligniteta značajno se povećava ako je nevus redovito izložen opeklinama od sunca ili traumi. [ 13 ]

Kako bi se izbjegle komplikacije, liječnici preporučuju uklanjanje graničnih nevusa, čak i ako ne smetaju ili se ne mijenjaju. Transformacija u melanom, melanoblastom, rak kože teško se liječi i često dovodi do smrti pacijenta. Posebno oprezni trebaju biti ljudi sa svijetlom kožom, svijetlom ili crvenom kosom, kao i oni koji imaju veliki broj različitih madeža na tijelu, uključujući granične nevusa.

Ponovna pojava graničnog nevusa

U oko 80% pacijenata, granični nevus može se ponovno pojaviti nakon uklanjanja laserom ili destruktivnim postupcima. Izraslina se razvija na istom ili drugom mjestu. Neki pacijenti moraju se riješiti opsesivnog nevusa nekoliko puta.

Liječnici napominju: najradikalnija metoda uklanjanja je kirurška metoda, kada se neoplazma izrezuje zajedno s okolnim zdravim tkivom, čiji volumen ovisi o obliku nevusa. Što je izraslina veća, to je sklonija recidivu. Ako je osoba već imala recidive, tada treba obratiti posebnu pozornost na prevenciju komplikacija:

• provoditi manje vremena na suncu, posebno tijekom aktivnih sati (od 11:00 do 16:00);
• jedite kvalitetnu hranu bogatu vitaminima i mineralima;
• odustati od loših navika, voditi zdrav način života;
• pokušajte nositi visokokvalitetnu prirodnu odjeću, nemojte ozlijediti kožu, čak i ako na njoj nema nevusa ili rodnih znakova.

Dijagnostika granični nevus

Dijagnoza graničnog nevusa započinje anamnezom, vanjskim pregledom i dermatoskopijom. Histologija se provodi tek nakon uklanjanja neoplazme, ali ne ranije od tog trenutka. Histopatološke promjene povezane sa starenjem melanocitnih nevusa, poput masne degeneracije, fibroze i neuronskih promjena, otkrivaju se u lobularnom intradermalnom nevusu. [ 14 ] Činjenica je da je i proces uzimanja materijala (biopsija) štetni faktor koji može uzrokovati naknadnu malignu transformaciju izrasline. [ 15 ]

Krvne pretrage uključuju sljedeće istraživačke opcije:

• krvni test za kvalitetu koagulacije;
• krv za tumorske markere;
• krvni test za LDH (laktat dehidrogenazu).

Instrumentalna dijagnostika prvenstveno uključuje dermatoskopiju, metodu koja pomaže u ispitivanju promjena na koži koje nisu vidljive golim okom. Osim toga, liječnik može propisati ultrazvučni pregled najbližih limfnih čvorova, rendgen prsnog koša, osteosintigrafiju kako bi se isključili maligni procesi u tijelu.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalnu dijagnostiku treba provesti s drugim oblicima hiperpigmentacije - i prije svega s kloazmom, koja izgleda kao madež, ili s hemangiomom. No, važnije je pravovremeno obratiti pozornost na degeneraciju graničnog nevusa u maligni melanom. Tumorski proces ponekad se razvija gotovo neprimjetno, na pozadini blagog displastičnog sindroma: konture mrlje se lagano šire, površina postaje neravna, a zdrava koža u blizini postaje crvena. Budući da se degeneracija često javlja nakon mehaničke traume kože, važno je redovito pregledavati izrasline koje se formiraju na plantarnim i palmarnim površinama ekstremiteta, između prstiju i u blizini nokatnih ploča. Na takvim mjestima preporučuje se uklanjanje madeža, bez obzira na njihovu vrstu i stupanj opasnosti.

Liječenje granični nevus

Nakon provođenja dijagnoze, liječnik će razmotriti sve moguće mogućnosti liječenja, iako se konzervativna metoda obično ne razmatra: granični nevus se uklanja na jedan od sljedećih načina:

• Kriodestrukcija je postupak zamrzavanja rasta pomoću tekućeg dušika (rjeđe upotrebom ugljične kiseline ili leda). [ 16 ]
• Elektrokoagulacija je metoda koja uključuje uništavanje neoplazme pomoću visoke temperature, uzrokovane djelovanjem usmjerene struje. [ 17 ]
• Lasersko uklanjanje jedna je od najpopularnijih metoda, koja uključuje "isparavanje" zahvaćenog tkiva usmjerenom laserskom zrakom.
• Radiokirurški postupak – uključuje uklanjanje izrasline određenom duljinom radiovalova, korištenjem Surgitron hardverskog uređaja.

Lijekovi se mogu preporučiti samo u fazi oporavka nakon uklanjanja graničnog nevusa.

Fizioterapeutski tretman uključuje sljedeće postupke:

• UHF koagulacija – uključuje upotrebu elektrode s visokofrekventnim napajanjem strujom od 27,12 MHz i 1 mA. Nakon završetka postupka, područje koagulacije tretira se 5%-tnom otopinom kalijevog permanganata. [ 18 ]
• Laserska termokoagulacija provodi se kontinuiranim i pulsirajućim optičkim zračenjem infracrvenog raspona, maksimalne snage 3-5 W i fokusiranog promjera snopa 0,25-0,5 mm, s emitiranom snagom 10-15 W. [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Lijekovi koje liječnik može propisati

Kako bi se ubrzao proces ozdravljenja nakon uklanjanja graničnog nevusa, liječnik može preporučiti upotrebu sljedećih lijekova:

• vitaminski dodaci za poboljšanje metabolizma plastike (folna kiselina, vitamini B skupine, askorbinska kiselina, tokoferol);
• nesteroidni anabolički agensi (Riboxin, kalijev orotat, metiluracil);
• biogeni stimulansi (ekstrakt aloe, FiBS, Plasmol);
• imunomodulatorna sredstva (Timulin, Pyrogenal, Levamisol);
• nespecifična regenerirajuća sredstva (ulje krkavine, Apilak, Rumalon, Actovegin).

Primjeri upotrebe ovih lijekova istaknuti su u sljedećoj tablici:

Metiluracil	Odraslim pacijentima se propisuje jedna tableta 4 puta dnevno tijekom mjesec dana. Liječenje može biti popraćeno glavoboljama, žgaravicom, alergijskim reakcijama.
Ekstrakt aloe	Davati potkožno dnevno 1 ml, tijekom nekoliko tjedana. Moguće nuspojave: dispepsija, promjene krvnog tlaka, alergija, vrtoglavica, svrbež.
Timalin	Primjenjuje se intramuskularno s fiziološkom otopinom, 5-20 mg dnevno. Tijek liječenja je od tri do deset dana. Nuspojave mogu biti ograničene na lokalnu reakciju u području injekcije.
Actovegin	Uzimajte 1-2 tablete tri puta dnevno tijekom 4-6 tjedana. Lijek se dobro podnosi, alergije i vrućica se rijetko javljaju.
Vitamin E	Doza lijeka se odabire individualno, ne prelazi dnevnu količinu od 1000 mg. Moguće nuspojave uključuju mučninu, glavobolju, umor i alergije.

Narodni lijekovi

Postoje mnogi narodni recepti koji uključuju utjecaj na rodne znakove i nevuse. Liječnici ne odobravaju većinu njih - posebno kada je riječ o neoplazmama opasnim za melanom, koje uključuju granični nevus. U odnosu na njih, bolje je koristiti radikalno uklanjanje, tražeći pomoć od kirurga.

Međutim, mnogi pacijenti pokušavaju se riješiti madeža na sljedeće načine:

• Pomiješajte jednake dijelove lanenog ulja i cvjetnog meda. Utrljajte smjesu u područje nevusa tri puta dnevno, svaki dan.
• Obrišite izraslinu svježim sokom od ananasa nekoliko puta dnevno.
• Svakodnevno na nevus nakapajte kap soka od luka ili jabučnog octa.
• Podmažite madež limunovim sokom i češnjakom.
• Sameljite 100 g koštica trešanja u prah, prelijte s 500 ml bilo kojeg biljnog ulja, držite u hladnjaku nekoliko tjedana. Dobiveno ulje se koristi svakodnevno za nanošenje na nevuse: ostavite na izraslini dvadesetak minuta, a zatim isperite vodom.

Ne biste se trebali oslanjati na narodne metode ako je granični nevus počeo pokazivati barem jedan znak maligne degeneracije - na primjer, počeo se povećavati u veličini, promijenio oblik ili boju, postao je mutan, natečen itd. Uvijek je bolje i sigurnije unaprijed se konzultirati s liječnikom.

Kirurško liječenje

Terapija izbora za male epidermalne nevuse je kirurška ekscizija.

Kirurška ekscizija, dermabrazija, kriokirurgija, elektrokirurgija i laserska kirurgija korišteni su za liječenje epidermalnih nevusa.[ 22 ],[ 23 ],[ 24 ] Dermabrazija, ako je površinska, povezana je s visokom stopom recidiva, a duboka dermabrazija može rezultirati zadebljanim ožiljcima. Kriokirurgija ima slična ograničenja s rizicima uključujući sporo zacjeljivanje, infekciju, oticanje i obično abnormalnu boju kože. Liječnici već desetljećima provode laserske tretmane za epidermalne nevuse. Nedavni napredak u laserskoj tehnologiji poboljšao je jednostavnost, preciznost i sigurnost takvih postupaka. Razvijeno je nekoliko pouzdanih i učinkovitih tretmana za epidermalne nevuse korištenjem CO2, dugopulsirajućih Nd:YAG i 585 nm pulsirajućih lasera s bojom. Međutim, recidiv se može pojaviti mjesecima do godinama nakon što se epidermalni nevusi uklone bilo kojom metodom. [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Operacija je stari i najučinkovitiji način uklanjanja raznih vrsta madeža i bradavica, uključujući granične nevuse. Priprema za postupak je jednostavna i kratka. Koža se tretira posebnim antiseptikom i provodi se lokalna anestezija. Kada anestezija počne djelovati, kirurg skalpelom izrezuje nevus, hvatajući malo zdravog okolnog tkiva - za potpunije i 100% uklanjanje izrasline.

Kirurško liječenje ima svoje prednosti:

• isključena je ponovna pojava graničnog nevusa;
• neoplazma se može poslati na histologiju;
• Intervencija se izvodi ambulantno; nema potrebe za odlaskom u bolnicu.

Operacija nije bez nedostataka, na primjer:

• šav zacjeljuje malo dulje nego kod drugih metoda uklanjanja - otprilike mjesec dana;
• Ako se ne brine pravilno, postoji rizik od gnojenja;
• moguće je stvaranje neestetskog ožiljka.

Međutim, kod velikih nevusa, liječnici inzistiraju na kirurškoj intervenciji. Ovo je najpouzdaniji način da se zauvijek riješite problema, spriječite malignitet i recidiv neoplazme.

Prevencija

Gotovo je nemoguće spriječiti stvaranje graničnog nevusa. Međutim, pacijenti skloni pojavi madeža trebaju biti oprezni i pažljivo pregledati svoje tijelo zbog promjena i maligne transformacije pigmentiranih neoplazmi.

U preventivne svrhe potrebno je pridržavati se sljedećih preporuka:

• izbjegavajte oštećenje kože, a posebno bilo kakvih nevusa;
• izbjegavajte dugotrajno izlaganje sunčevoj svjetlosti, ne idite u solarij, ne dopustite opekline od sunca;
• Pri radu s kemikalijama i otrovnim tvarima nosite zaštitne rukavice;
• očvrsnite se, ojačajte imunološki sustav, hranite se dobro i hranjivo.

Ako je granični nevus oštećen iz bilo kojeg razloga, trebali biste potražiti liječničku pomoć od dermatologa ili onkologa. On će pregledati izraslinu i odlučiti treba li je ukloniti.

Prognoza

Liječnici savjetuju da se ne zaboravi da granični nevus može degenerirati u maligni tumor, bez obzira na dob. Stoga uvijek treba biti pažljiv i pregledati madeže i mrlje dermatologu ili onkologu barem 1-2 puta godišnje. Ako se otkriju sumnjivi simptomi, bolje je ukloniti izraslinu bez čekanja daljnjeg nepovoljnog razvoja procesa.

Granični nevus je patologija opasna za melanom. Ali to ne znači da će se transformacija nužno dogoditi: većina pacijenata živi s takvim formacijama, a ponekad ni ne sumnja u njihovu potencijalnu opasnost. Stoga nema potrebe za panikom. Glavno je redovito pregledavati kožu, obraćati pozornost na sve postojeće nevuse i bilježiti sve promjene s njihove strane.