Melanoma

Melanom - rak kože koja se razvija iz melanocita - stanica koje migriraju u ranoj embrionalnog razdoblja neurectoderm koža, oči, dišni sustav i crijeva.

Melanociti mogu stvarati prepoznatljiva "gnijezda" iz stanica s različitim stupnjevima diferencijacije. Izvana, akumulacije melanocita manifestiraju se nevi (birthmarks). Melanom je 1806. Godine prvi put opisao Rene Laennec.

[1], [2], [3]

Epidemiologija

Učestalost u svim dobnim skupinama je trenutno oko 14 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje. Istodobno, prema procjenama Nacionalnog instituta za rak, za bijelu populaciju Sjedinjenih Država vjerojatnost razvoja bolesti je 1: 100. U crncima, ovaj tumor je iznimno rijedak, pa njegov rizik u ovoj kategoriji nije definiran.

Melanom je vrlo rijedak kod djece: njihova učestalost u njima je oko 1% slučajeva ovog tumora u svim dobnim skupinama. Učestalost njenog razvoja raste s godinama. Ipak, kod djece postoje dva vrha incidencije ovog tumora: 5-7 i 11-15 godina.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Uzroci melanoma

U razvoju melanoma postoje dva glavna predisponirajuća čimbenika - trauma i insolacija. Oba ova tipa akcija izazivaju malignu degeneraciju kožnih elemenata. To diktira potrebu za planiranim uklanjanjem nevija iz područja gdje su najčešće traumatizirani odjeće i obuće, a također zahtijeva odbijanje pretjeranog entuzijazma za sunčanje i ležaljke.

Ostali predisponirajući čimbenici za nastanak raka kože - koji pripadaju bijeloj rasi (svjetlije kože, to je veći rizik), da se slučajevi ovog tumora u obiteljskoj povijesti, prisutnost velikog broja nevusi kože, za odrasle - do dobi od 45 godina. U usporedbi s neprestanim insolacijom, kraće, ali intenzivne doze insolacije su više opasne od melano.

Kao preventivna mjera, najučinkovitije je smanjiti vrijeme zadržavanja pod djelovanjem izravne sunčeve svjetlosti i nošenje kape i odjeće koja zatvara kožu što je više moguće, manje su učinkovite - krema za sunčanje.

[12], [13], [14], [15]

Simptomi melanoma

U 70% slučajeva melanom se razvija od nevi, u 30% - na "čistim" područjima kože. Lokalizacija tumora može biti bilo koji dio tijela. Najčešće (50% slučajeva) javlja se na koži ekstremiteta, nešto manje (35%) - u prtljažniku i najčešće (25%) na glavi i vratu.

Kako izgleda melanom?

• Širenje površine - razvija se iz već postojećeg nevus, već nekoliko godina ima sporu stopu rasta. Ovo je najčešći oblik maligne neoplazme.
• Nodal je čvor od loše konzistencije na koži. Često je ulceriran, ima brze stope rasta. Na drugom je mjestu frekvencije nakon širenja površine.
• Maligna lentigo (melankolična pjegica Hutchinson) - slično površini širenja, tipično je za starije osobe. Obično lokalizirana na licu.
• Periferna lentigo - utječe na dlanove, noge stopala, može se lokalizirati na noktima. Najkarakterističnije za ljude koji ne pripadaju bijeloj utrci. Prognoza je obično nepovoljna jer tumor može ostati nedijagnosticiran prije postizanja značajne veličine.

Postoje tri rana i četiri kasna znaka melanoma.

Rani znakovi:

• visoke stope rasta;
• rast jednog od područja kože s njegovom deformacijom:
• ulceracija i spontana krvarenja.

Kasni simptomi:

• pojavljivanje satelita (intradermalni tumor screenings) oko primarnog tumora:
• povećani regionalni limfni čvorovi (s metastazama);
• intoksikacija tumora;
• vizualizacija uz pomoć instrumentalnih metoda udaljenih metastaza.

U zemljama engleskog govornog područja ABCD se koristi za pamćenje znakova neoplazme:

• A (asimetrija) - asimetrija oblika i raspodjele pigmenta. Pismo "A" također znači da se Izgled tumora mora procijeniti.
• U (Granice) - rubovi raka često imaju nepravilan oblik zvijezda i krvarenje (Bleed).
• S (Promijeni) - s bilo kojom promjenom karakteristika, oznaka se mora ispitati za zloćudni rast.
• D (Promjer) - promjer većeg broja melanoma veći je od 6 mm, iako manje lezije nisu isključene.

Melanom je karakteriziran limfogenim metastazama s lezijama, prvenstveno regionalnim limfnim čvorovima i hematogenim metastazama s lezijama pluća, mozga i drugih organa. Rizik od metastaziranja raste s porastom debljine neoplazme i dubinom njegove invazije u dermis i potkožno tkivo.

Faze

Pri procjeni primarnog tumora važna je dubina invazije raka u kožu i temeljna tkiva. Klinička praksa koristi Clarkovu klasifikaciju (Clark, 1969), koja osigurava pet stupnjeva invazije.

• Ja stupanj invazije Clark (melanom in situ) - rak se nalazi u epitelu bez prodiranja u bazalnu membranu.
• II stupanj invazije Clark - neoplazma prodire u bazalnu membranu i širi se u papilarni sloj dermisa.
• III stupanj invazije Clark - raka se širi u papilarni sloj dermisa, dok se stanice tumora nakupljaju na granici papilarnih i retikularnih slojeva, a ne prodiru u potonje.
• IV stupanj invazije Clark - neoplazma se širi u retikularni sloj dermisa.
• V stupanj invazije Clark - raka proteže se do potkožnog masnog tkiva i drugih struktura.

Breslow (1970) predložio je procjenu dubine prodiranja melanoma u kožu i temeljna tkiva duž debljine uklonjenog tumora. Oba načela (Clark i Breslow) u kombinaciji u klasifikaciji predloženi od strane Odbora za američku o klasifikaciji Cancer (AJCCS) (u ovom slučaju preporuča se dati prednost kriterijima Breslow).

• Ia stupanj - debljina je 0,75 mm i / ili stupanj invazije prema Clark II (pT1), nema regionalnih (N0) i udaljenih (M0) metastaza.
• Ib stupanj - debljina je 0,76-1,50 mm i / ili stupanj invazije prema Clark III (pT2): N0. M0.
• IIa stupanj - debljina 1,51-4,00 mm i / ili stupanj invazije prema Clark IV (rTZ). N0. M0.
• Faza IIb - debljina veća od 4,00 mm i / ili stupanj invazije prema Clark V (pT4); N0, MO.
• III faza - metastaze u regionalne limfne čvorove ili metastaze u tranzitu (sateliti); bilo koji pT, Nl ili N2, MO.
• Faza IV - udaljene metastaze: bilo koji pT. Bilo koji N. Ml.

[16], [17], [18]

Obrasci

Postoje četiri vrste pigmentiranih lezija na koži.

• Melanoneopasnye: pravi pigmentni nevus, intradermalni nevus, papilomi, bradavice, dlakavi nevus.
• Melaneopatski: granični nevus, plavi nevus, divovski pigment nevus.
• Na granici malignosti: maloljetnik (mješoviti nevus, nevus Spitz) - ne daju metastaze, već se ponavlja.
• Maligna neoplazma je melanom.

[19]

Dijagnostika melanoma

Dijagnostička značajka je kategorička zabrana aspiracije i incizivne biopsije (djelomična izrezivanja ovog tumora ili sumnjivog nevusa). Takva intervencija daje poticaj intenzivnom rastu i metasgazaciji tumora. U odnosu na melanom, moguće je samo potpuno uklanjanje u zdravih tkiva s kasnijim histološkim pregledom. Način pre-operativne procjene malignosti obrazovanja na koži je termografija. U prisutnosti krvarenja, ulceriranog tumora, moguće je izraditi ispis s površine, a zatim citološki pregled.

Dijagnoza mogućih limfogenih i hematogenih metastaza vrši se prema standardnom planu ispitivanja onkološkog pacijenta.

[20], [21], [22], [23]

Obvezni dijagnostički testovi

• Potpuni fizički pregled s procjenom lokalnog statusa
• Kliničko ispitivanje krvi
• Klinička analiza urina
• Biokemijski test krvi (elektroliti, ukupni protein, testovi jetre, kreatinin, urea, laktat dehidrogenaza, alkalna fosfataza, metabolizam fosfor-kalcija)
• Koagulogramia
• termografija
• Ultrazvuk područja ultrazvuka organa trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora
• Radiografija prsnoga šupljina u pet projekcija (pikantna, dvije strane, dva kosa)
• EKG
• Završna faza je histološka potvrda dijagnoze. Moguće je izraditi otiske iz pripravka za citološko ispitivanje.

[24]

Dodatni dijagnostički testovi

• U prisutnosti ulceriranog krvarenja - citološki pregled dojma s površine tumora
• Ako postoji sumnja na metastazu pluća - prsnog zgloba prsne šupljine
• Ako postoji sumnja na metastaze u trbušnoj šupljini - ultrazvuk, trbušna šupljina RCT
• Ako postoji sumnja na metastazu u mozgu - EchoEG i PKT mozga

[25], [26], [27], [28]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza melanoma i ne-malignih elemenata na koži djeteta često je teška. Dijagnostički kriteriji mogu poslužiti kao karakteristične za ovu vrstu raka brzog rasta, rast outstripping dijete, nepravilnog ili nazubljenih tumora rubove oblika često krvarenje, mijenjaju boju nevus kada je degeneracija u malignosti. Varijabilnost boje ovog tumora također komplicira dijagnozu. Uz tipičnu smeđu, njezina površina može imati nijanse plave, sive, ružičaste, crvene ili bijele.

Liječenje melanoma

U liječenju, vodeća metoda je radikalno kirurško odstranjivanje melanoma - izrezivanje u fasciklu unutar zdravih tkiva s značajnom količinom nepromijenjene kože duž periferije tumora. Zalihe zdravih tkiva duž periferije odabiru se ovisno o debljini tumora: intraepitelna neoplazma - 5 mm; s debljinom tumora do 1 cm - 10 mm; više od 1 cm - 20 mm. Pri dijagnosticiranju metastatskih lezija regionalnih limfnih čvorova istodobno s uklanjanjem primarnog tumora vrši se limfadenektomija.

Konzervativno liječenje

Melanom se smatra jednim od najosjetljivijih neoplazmi kemoterapije. Ipak, konzervativno liječenje se koristi za metastaze ovog tumora s palijativnom svrhom. Posljednjih godina, s III-IV stadijima neoplazme, dobiveni su poticajni rezultati uz upotrebu interferonskih pripravaka.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Taktike u odnosu na formacije

Bilo lezije kože, sumnjivo melanom i nevusi, ako barem jedan od navedenih znakova malignosti koje treba ukloniti skalpelom unutar zdravog tkiva na pojas s naknadnim histološki pregled. Metode kriolazernoy operacije primjenjuje na nemodificirani nevusi - za kozmetičke svrhe ili njihovoj lokalizaciji u područjima potencijalne ozljede i / ili pretjeranog izlaganja suncu na kožu.

Prognoza

Prognoza za melanom progresivno se pogoršava, ovisno o stupnju invazije i stupnju tumora. Dubina invazije utječe na preživljavanje od 10 godina kako slijedi: stopa preživljavanja u stupnju I je blizu 100%, II stupanj - 93%, III stupanj - 90%. IV stupanj - 67%, V stupanj - 26%. Pokazatelji ovisnosti 10 godina stopa preživljenja fazi postupka je kako slijedi: I faza preživjeti do 90% bolesnika s II - 70%, s III, prema različitim procjenama, - od 20 do 40% u fazi IV fatalnom prognozu. Lokalizacijom se razlikuju skupine povoljnih prognoza (glava i vrata), nepovoljni (deblo) i neodređeni (udovi). Može se smatrati da su distalnije lokalizacije povezane s boljom prognozom od proksimalnih i središnjih. Melanom na području kože, obično zatvoren odjeće, ukazuje na manje povoljnu prognozu.

[37], [38], [39],