Melanoma

Melanom je maligni tumor kože koji se razvija iz melanocita - stanica koje u ranom embrionalnom razdoblju migriraju iz neuroektoderma u kožu, oči, dišne putove i crijeva.

Melanociti su sposobni formirati svojevrsna "gnijezda" stanica s različitim stupnjevima diferencijacije. Izvana, nakupine melanocita izgledaju kao nevusi (rodni znakovi). Melanom je prvi put opisao René Laennec 1806. godine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Stopa incidencije u svim dobnim skupinama trenutno iznosi oko 14 slučajeva na 100 000 stanovnika godišnje. Istovremeno, prema procjenama Nacionalnog instituta za rak, vjerojatnost razvoja bolesti za bijelu populaciju Sjedinjenih Država iznosi 1:100. Kod crnaca ovaj je tumor izuzetno rijedak, pa njegov rizik za ovu kategoriju nije utvrđen.

Melanom je izuzetno rijedak kod djece: njegova incidencija kod njih iznosi oko 1% slučajeva ovog tumora u svim dobnim skupinama. Incidencija njegovog razvoja raste s dobi. Međutim, kod djece se razlikuju dva vrhunca incidencije ovog tumora: 5-7 i 11-15 godina.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci melanomi

U razvoju melanoma razlikuju se dva glavna predisponirajuća faktora - trauma i insolacija. Obje ove vrste utjecaja izazivaju malignu degeneraciju kožnih elemenata. To diktira potrebu za planiranim uklanjanjem nevusa s područja gdje su podložni najvećoj traumi od odjeće i obuće, a također zahtijeva odricanje od pretjeranog sunčanja i solarija.

Drugi predisponirajući čimbenici za razvoj malignih neoplazmi kože su bijela rasa (što je koža svjetlija, to je rizik veći), obiteljska anamneza ovog tumora, prisutnost velikog broja nevusa na koži, a za odrasle, dob ispod 45 godina. Kratke, ali intenzivne doze insolacije opasnije su za melanom od stalne insolacije.

Kao preventivna mjera, najučinkovitije je smanjiti vrijeme provedeno na izravnoj sunčevoj svjetlosti i nositi šešire i odjeću koja što više prekriva kožu; kreme za sunčanje su manje učinkovite.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi melanomi

U 70% slučajeva melanom se razvija iz nevusa, u 30% - na "čistim" područjima kože. Lokalizacija neoplazme može biti bilo koji dio tijela. Najčešće (50% slučajeva) javlja se na koži ekstremiteta, nešto rjeđe (35%) - u području trupa i najrjeđe (25%) na glavi i vratu.

Kako izgleda melanom?

• Površinsko širenje - razvija se iz postojećeg nevusa, ima sporu stopu rasta tijekom nekoliko godina. Ovo je najčešći oblik maligne neoplazme.
• Nodularni je rastresiti čvor na koži. Često ulcerira, ima brzu stopu rasta. Po učestalosti je na drugom mjestu nakon površinskog širenja.
• Maligni lentigo (Hutchinsonova melanotička pjegica) - sličan površinskom širenju, tipičan za starije osobe. Obično lokaliziran na licu.
• Periferni lentigo - zahvaća dlanove, tabane i može se lokalizirati na noktu. Najčešći je kod osoba koje nisu bijelci. Prognoza je obično nepovoljna, budući da tumor može ostati nedijagnosticiran sve dok ne dosegne značajnu veličinu.

Postoje tri rana i četiri kasna znaka melanoma.

Rani znakovi:

• visoke stope rasta;
• proliferacija jednog od područja kože s njegovom deformacijom:
• ulceracija i spontano krvarenje.

Kasni znakovi:

• pojava satelita (intradermalnih tumorskih izraslina) oko primarnog tumora:
• povećanje regionalnih limfnih čvorova (u slučaju metastatskih lezija);
• intoksikacija tumora;
• vizualizacija udaljenih metastaza instrumentalnim metodama.

U zemljama engleskog govornog područja, akronim ABCD se koristi za pamćenje znakova neoplazme:

• A (Asimetrija) - asimetrija oblika i raspodjele pigmenta. Slovo "A" također znači da se mora procijeniti izgled tumora.
• B (Granice) - rubovi raka često imaju nepravilan oblik zvijezde i krvare (krvarenje).
• C (Promjena) - ako se bilo koje karakteristike promijene, rodni znak se mora pregledati na malignitet.
• D (Promjer) - promjer većine melanoma je veći od 6 mm, iako su moguće i manje neoplazme.

Melanom karakteriziraju limfogene metastaze s oštećenjem, prvenstveno, regionalnih limfnih čvorova i hematogene metastaze s oštećenjem pluća, mozga i drugih organa. Rizik od metastaza povećava se s povećanjem debljine neoplazme i dubine njezine invazije u dermis i potkožno tkivo.

Faze

Pri procjeni primarnog tumora važna je dubina invazije raka u kožu i temeljna tkiva. U kliničkoj praksi koristi se Clarkova klasifikacija (Clark. 1969.) koja predviđa pet stupnjeva invazije.

• Clarkova invazija I. stupnja (melanom in situ) - rak se nalazi u epitelu bez prodiranja u bazalnu membranu.
• Clarkova invazija II stupnja - neoplazma prodire kroz bazalnu membranu i širi se u papilarni sloj dermisa.
• Clarkova invazija III. stupnja - rak se širi u papilarni sloj dermisa, pri čemu se tumorske stanice nakupljaju na granici papilarnog i retikularnog sloja bez prodiranja u potonji.
• Clarkova invazija IV stupnja - neoplazma se širi u retikularni sloj dermisa.
• Invazija V. stupnja po Clarku - rak se širi na potkožno masno tkivo i druge strukture.

Breslow (1970.) je predložio da se dubina prodiranja melanoma u kožu i temeljna tkiva procjenjuje debljinom uklonjenog tumora. Oba principa (Clark i Breslow) kombinirana su u klasifikaciji koju je predložio Američki zajednički odbor za klasifikaciju raka (AJCCS) (dok se preporučuje davanje prednosti kriterijima prema Breslowu).

• Stadij Ia - debljina je 0,75 mm i/ili stupanj invazije prema Clarku II (pT1), regionalne (N0) i udaljene (M0) metastaze su odsutne.
• Stadij Ib - debljina je 0,76-1,50 mm i/ili stupanj invazije prema Clarku III (pT2): N0. M0.
• Stadij IIa - debljina 1,51-4,00 mm i/ili stupanj invazije prema Clarku IV (pT3). N0. M0.
• Stadij IIb - debljina veća od 4,00 mm i/ili stupanj invazije prema Clarku V (pT4); N0, MO.
• Stadij III - metastaze u regionalne limfne čvorove ili metastaze u tranzitu (sateliti); bilo koji pT, N1 ili N2, MO.
• Stadij IV - udaljene metastaze: bilo koji pT. bilo koji N. Ml.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Obrasci

Na koži postoje četiri vrste pigmentiranih formacija.

• Neopasni za melanom: pravi pigmentirani nevus, intradermalni nevus, papilomi, bradavice, dlakavi nevus.
• Melanokarcinom: granični nevus, plavi nevus, gigantski pigmentirani nevus.
• Na granici malignosti: juvenilni (mješoviti nevus, Spitz nevus) - ne metastazira, ali ima tendenciju recidiva.
• Maligni tumor - melanom.

[ 17 ]

Dijagnostika melanomi

Dijagnostička značajka je kategorička zabrana aspiracije i incizijske biopsije (djelomična ekscizija ovog tumora ili sumnjivog nevusa). Takva intervencija daje poticaj intenzivnom rastu i metagasiranju tumora. U odnosu na melanom dopušteno je samo potpuno uklanjanje unutar zdravih tkiva s naknadnim histološkim pregledom. Termografija je preoperativna metoda za procjenu malignosti kožne formacije. U prisutnosti krvarećeg, ulceriranog tumora moguće je napraviti otisak s njegove površine s naknadnim citološkim pregledom.

Dijagnoza mogućih limfogenih i hematogenih metastaza temelji se na standardnom planu pregleda za onkološkog pacijenta.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Obavezni dijagnostički testovi

• Potpuni fizikalni pregled s procjenom lokalnog stanja
• Klinički test krvi
• Klinička analiza urina
• Biokemija krvi (elektroliti, ukupni proteini, testovi jetrene funkcije, kreatinin, urea, laktat dehidrogenaza, alkalna fosfataza, metabolizam fosfora i kalcija)
• Koagulogramija
• Termografija
• Ultrazvuk zahvaćenog područja Ultrazvuk trbušnih organa i retroperitonealnog prostora
• Rendgenski snimak prsnih organa u pet projekcija (spinalna, dvije lateralne, dvije kose)
• EKG
• Završna faza je histološka provjera dijagnoze. Moguće je napraviti otiske s preparata za citološki pregled.

[ 22 ]

Dodatni dijagnostički testovi

• U prisutnosti ulceriranog krvarećeg tumora - citološki pregled otiska s površine tumora
• Ako se sumnja na metastaze u plućima - CT prsnih organa
• Ako se sumnja na metastaze u trbušnoj šupljini - ultrazvuk, CT trbušne šupljine
• Ako se sumnja na metastaze u mozgu - EchoEG i CT mozga

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza melanoma i nemalignih elemenata na koži djeteta često je teška. Dijagnostički kriteriji mogu uključivati brzu stopu rasta karakterističnu za ovu vrstu raka, koja nadmašuje rast djeteta, nepravilan ili nazubljen oblik rubova tumora, često krvarenje i promjenu boje nevusa kada degenerira u maligni tumor. Varijabilnost boje ovog tumora također komplicira dijagnozu. Osim tipične smeđe, njegova površina može imati nijanse plave, sive, ružičaste, crvene ili bijele.

Liječenje melanomi

Vodeća metoda liječenja je radikalno kirurško uklanjanje melanoma - ekscizija do fascije unutar zdravih tkiva sa značajnom rezervom nepromijenjene kože duž periferije tumora. Rezerva zdravih tkiva duž periferije odabire se ovisno o debljini tumora: intraepitelni neoplazm - 5 mm; s debljinom tumora do 1 cm - 10 mm; više od 1 cm - 20 mm. Prilikom dijagnosticiranja regionalnih limfnih čvorova zahvaćenih metastazama, disekcija limfnih čvorova provodi se istovremeno s uklanjanjem primarnog tumora.

Konzervativno liječenje

Melanom se smatra jednom od najotpornijih neoplazmi na kemoradioterapiju. Međutim, konzervativno liječenje se koristi za metastaze ovog tumora u palijativne svrhe. Posljednjih godina postignuti su ohrabrujući rezultati primjenom interferonskih pripravaka u stadijima III-IV neoplazme.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Taktike u odnosu na formacije

Svaka kožna tvorba sumnjiva na melanom, kao i nevusi, uz prisutnost barem jednog od gore navedenih znakova maligniteta, mora se ukloniti skalpelom unutar zdravih tkiva do fascije uz naknadni histološki pregled. Kriolaserske metode kirurgije primjenjive su na nepromijenjene nevuse - u kozmetičke svrhe ili kada su lokalizirani u područjima potencijalne ozljede i/ili povećane insolacije na otvorenim područjima kože.

Prognoza

Prognoza za melanom progresivno se pogoršava ovisno o stupnju invazije i stadiju tumora. Dubina invazije utječe na 10-godišnju stopu preživljavanja na sljedeći način: stadij I - preživljavanje se približava 100%, stadij II - 93%, stadij III - 90%. stadij IV - 67%, stadij V - 26%. Ovisnost 10-godišnjih stopa preživljavanja o stadiju procesa je sljedeća: u stadiju I preživi do 90% pacijenata, u stadiju II - do 70%, u stadiju III, prema različitim procjenama, od 20 do 40%, u stadiju IV prognoza je fatalna. Po lokalizaciji postoje skupine s povoljnom prognozom (glava i vrat), nepovoljnom (trup) i neizvjesnom (udovi). Može se smatrati da su distalnije lokalizacije povezane s boljom prognozom u usporedbi s proksimalnim i centralnim. Melanom na području kože obično prekrivenom odjećom ukazuje na manje povoljnu prognozu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]