Hipertrofija nepčanih tonzila

Hipertrofija nepčanih tonzila (hipertrofični tonzilitis), kao i hipertrofija faringealnog tonzila, najčešće se javlja u djetinjstvu kao manifestacija opće limfne konstitucije. U većini slučajeva hipertrofirani tonzili ne pokazuju upalne promjene.

ICD-10 kod

Kirurške bolesti tonzila i adenoida.

• J31.1 Hipertrofija tonzila (uvećani tonzili).
• J35.3 Hipertrofija tonzila s hipertrofijom adenoida.
• J35.8 Druge kronične bolesti tonzila i adenoida
• J35.9 Kronična bolest tonzila i adenoida, nespecificirana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija hipertrofije nepčanih tonzila

Opaža se uglavnom u ranom djetinjstvu na pozadini fiziološke imunodeficijencije povezane sa starenjem.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Uzroci hipertrofije nepčanih tonzila

Hipertrofija nepčanih krajnika smatra se imunoreaktivnim stanjem, koje je jedna od manifestacija mobilizacije kompenzacijskih sposobnosti limfoidnog faringealnog prstena u procesu prilagodbe tijela stalno promjenjivim životnim uvjetima. To je olakšano stalnim hlađenjem krajnika i rezultatom disanja na usta kod hipertrofije adenoida, posebno zimi: inficirana sluz iz nazofarinksa ima iritirajući učinak na nepčane krajnike u slučaju rekurentnog adenoiditisa. Hiperplaziju olakšavaju ponovljene upalne bolesti nazofarinksa i orofarinksa, dječje zarazne bolesti, pothranjenost, loši životni uvjeti i drugi čimbenici koji smanjuju zaštitne funkcije tijela. Od poznate važnosti su limfatičko-hipoplastična konstitucijska anomalija, endokrini poremećaji, posebno hipofunkcija kore nadbubrežne žlijezde, hipovitaminoza, dugotrajna izloženost niskim dozama zračenja. Osnova hipertrofije limfoidnog tkiva krajnika je povećanje broja limfoidnih stanica, posebno prekomjerna proliferacija nezrelih T-limfocita.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza hipertrofije nepčanih tonzila

Postoji mnogo faktora koji dovode do hipertrofije nepčanih tonzila.

• Djeca mlađa od 3 godine imaju nedostatak T-pomoćnih stanica, što ne omogućuje adekvatnu diferencijaciju B-limfocita u plazma stanice i, sukladno tome, proizvodnju punopravnih antitijela. Poremećaji u imunološkom sustavu kao posljedica čestih zaraznih bolesti na pozadini fiziološke imunodeficijencije u male djece, stalna antigenska bakterijska i virusna stimulacija dovode do kompenzacijskog povećanja limfoidnog tkiva. Kritičnim razdobljem za razvoj imunološke reaktivnosti djeteta smatra se dob od 4-6 godina, što odgovara najvećem broju preventivnih cijepljenja.
• Hipertrofija palatinskih tonzila definira se kao manifestacija posebne imunopatološke predispozicije dječjeg tijela u obliku limfne dijateze (limfatizma), koja se temelji na nasljednoj sklonosti insuficijenciji limfoidnog sustava.
• Prava hipertrofija limfoidnog tkiva tonzila smatra se glavnim znakom limfne dijateze, koja uzrokuje povećanje broja limfnih stanica koje se razlikuju po svojoj strukturi i funkciji.
• Glavno značenje u nastanku hipertrofije nepčanih tonzila imaju alergijske reakcije koje se javljaju u limfoidnom tkivu tonzila, što potvrđuje otkrivanje velikog broja mastocita u različitim fazama degranulacije, plazmatizacije limfoidnog tkiva i velikih nakupina eozinofila u uklonjenim fragmentima hipertrofiranih tonzila.

Hipertrofija nepčanih tonzila je reverzibilan proces; kod adolescenata počinje involucija limfoidnog tkiva povezana sa starenjem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomi hipertrofije nepčanih tonzila

Hipertrofija nepčanih tonzila često se kombinira s hipertrofijom cijelog faringealnog limfoidnog prstena, posebno s hipertrofijom faringealnog tonzila.

Oštro uvećani nepčani krajnici izgledaju drugačije. Mogu biti na stabljici, slabo prianjajući uz nepčane lukove, s glatkom površinom, slobodnim lakunama. Češće su uvećani nepčani krajnici gusto-elastične konzistencije; u nekim slučajevima su spljošteni, mekane konzistencije, s razvijenim donjim polom, bez znakova upale i prianjanja uz nepčane lukove, imaju blijedožućkastu ili jarko ružičastu boju, omeđeni nepčanim lukovima i trokutastim naborom ispod, lakune normalne strukture, nisu proširene.

Histološki, prevalencija hiperplazije limfoidnog tkiva određena je povećanjem površine folikula i broja mitoza u odsutnosti makrofaga i plazma stanica.

Kod teške hipertrofije, nepčani krajnici služe kao značajna prepreka disanju i gutanju, što dovodi do teške disfonije, disfagije i bučnog disanja. Formiranje govora je otežano, govor je nazalan i nerazgovijetan, a može biti izražen i nepravilan izgovor nekih suglasnika. Razvoj disfonije objašnjava se promjenom oblika rezonantnih šupljina (dopunske cijevi), kao i ograničenom pokretljivošću mekog nepca, posebno kod intramuralne hipertrofije nepčanih krajnika, kada je značajna masa istih skrivena duboko u lukovima. Karakteristični su nemiran san zbog hipoksije, hrkanje tijekom spavanja, napadi opstruktivne apneje zbog opuštanja faringealnih mišića i noćni kašalj. Zbog disfunkcije jajovoda dolazi do oštećenja sluha, a razvija se i eksudativni otitis media.

Klasifikacija hipertrofije nepčanih tonzila

Postoje tri stupnja hipertrofije nepčanih krajnika. U prvom stupnju hipertrofije, nepčani krajnici zauzimaju vanjsku trećinu udaljenosti od nepčanog luka do središnje linije ždrijela, u drugom stupnju zauzimaju 2/3 te udaljenosti, a u trećem stupnju krajnici se međusobno dodiruju, a ponekad se i preklapaju.

Prema etiopatogenetskim značajkama razlikuju se tri oblika hipertrofije nepčanih tonzila: hipertrofična, upalna i hipertrofično-alergijska.

[ 20 ], [ 21 ]

Probir

Pregled usne šupljine faringoskopijom u bilo kojoj fazi medicinske skrbi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dijagnoza hipertrofije nepčanih tonzila

Anamneza pokazuje uporne probleme s disanjem i gutanjem u odsutnosti tonzilitisa i ponavljajućih respiratornih virusnih infekcija.

[ 25 ], [ 26 ]

Fizikalni pregled

Ultrazvuk područja ždrijela.

[ 27 ], [ 28 ]

Laboratorijska istraživanja

Određivanje vrstnog sastava mikroflore s proučavanjem njezine osjetljivosti na korištene lijekove, kliničkim pretragama krvi i urina te proučavanjem kiselinsko-baznog sastava krvi.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Instrumentalno istraživanje

Faringoskopija, rigidna endoskopija i fibrosindoskopija.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diferencijalna dijagnostika hipertrofije nepčanih tonzila

Hipertrofija palatinskih tonzila moguća je kod tuberkuloze, zaraznih granuloma ždrijela, tumora tonzila, leukemije i limfogranulomatoze.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Prilikom pripreme za parcijalnu tonzilektomiju potreban je pregled terapeuta.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Indikacije za hospitalizaciju

Ne, jer se tonzilotomija obično izvodi ambulantno.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Neliječenje hipertrofije nepčanih tonzila

UF-cijevi na krajnicima, ozonska terapija. Sanatorijsko i spa liječenje - klimatoterapija (klimatska i balneološka blatna lječilišta u toploj sezoni), kombinacija lokalnih metoda liječenja nepčanih krajnika s općim liječenjem korištenjem prirodnih fizičkih čimbenika lječilišta: ultrazvučna terapija na projekciji nepčanih krajnika pomoću ENT-3 uređaja; vakuumska hidroterapija nepčanih krajnika mineralnim vrstama, biljnim i životinjskim pripravcima s antiseptičkim svojstvima; grgljanje; ispiranje krajnika morskom ili mineralnom vodom; inhalacija gaziranih mineralnih voda, otopine blata, fitoncida, uvaraka kadulje i kamilice, biljnih ulja; peloidoterapija - aplikacije blata na submandibularnom i ovratniku; elektroforeza otopine blata na submandibularnom području; ultrafonoforeza s blatom na projekciji nepčanih krajnika, endofaringealni laser; oksigenacija ždrijela - kokteli kisika, UHF i mikrovalovi na submandibularne limfne čvorove.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Liječenje hipertrofije nepčanih tonzila lijekovima

Kod blažih oblika hipertrofije nepčanih tonzila koriste se adstringentna i kauterizirajuća sredstva - ispiranje otopinom tanina (1:1000). antiseptici, podmazivanje 2-5% otopinom srebrovog nitrata. Limfociti se propisuju interno: umckalor, limfomiozot, tonsilgon, tonzilotren.

Kirurško liječenje hipertrofije nepčanih tonzila

U većini slučajeva, hipertrofirani dijelovi nepčanih tonzila uklanjaju se istovremeno s adenoidima. Tonzilotomija se izvodi pomoću Mathieu tonzilotoma.

Za uklanjanje takvih krajnika u različito vrijeme razvijene su različite metode mehaničkog i fizičkog djelovanja. Mehanička metoda uklanjanja hipertrofiranog nepčanog krajnika je tonzilotomija, za koju se koristi Mathieuov tonzilotom, što je poseban uređaj koji se sastoji od noža u obliku prstena, dvostrukog "harpuna" za fiksiranje nepčanog krajnika, jedne fiksne drške za prvi prst i dvije pokretne za drugi i treći prst, čija napetost pokreće tonzilotomski nož, odsijecajući nepčani krajnik.

Tonzilotomija uz pomoć Mathieuovog tonzilotoma izvodi se na sljedeći način. Nakon aplikacijske anestezije, jedna od stezaljki s letvom provuče se kroz nož u obliku prstena i njome se čvrsto stegne slobodni dio krajnika; prsten noža se navuče na krajnik što je dublje moguće i u njegovo tijelo se zabode "harpun", a zatim se brzim pokretom odreže krajnik. Ako je krajnik srastao s lukovima, prvo se odvoje od tijela krajnika kako se ne bi oštetili tijekom tonzilotomije, a zatim se postupa kako je gore opisano. Krvarenje tijekom ove intervencije je neznatno i brzo se zaustavlja jednostavnim pritiskom vate na površinu rane.

Francuski autori osmislili su metodu grizenja ili izrezivanja nepčanog krajnika, koja se koristi umjesto tonzilotomije kada se potonja ne može izvesti zbog male veličine krajnika, a tonzilektomija je nepoželjna, na primjer kod male djece. Operacija se sastoji od grizenja krajnika u dijelovima okruglim konhotomom, s posebnom pažnjom na uklanjanje gornjeg pola, budući da se tamo, prema mnogim kliničarima, koncentrira većina patoloških elemenata, tvoreći osnovu kroničnog izvora infekcije.

Uz gore opisane metode tonzilotomije, u različitim su vremenima razvijene i druge metode destruktivnog liječenja kroničnog tonzilitisa i uklanjanja "viška" tkiva tonzila. Tako je početkom 20. stoljeća francuski otorinolaringolog E. Escat (1908.) razvio metodu elektrotomije nepčanih tonzila pomoću grijaće petlje spojene na izvor električne struje. Petlja se stavljala na tijelo tonzile, kada bi se uključila električna struja, zagrijavala bi se do crvene boje i postupnim stiskanjem tonzile bi je spalila. Kasnije se ova metoda koristila u SAD-u s jedinom razlikom što se kao destruktivni faktor koristio princip dijatermokoagulacije, temeljen na sposobnosti visokofrekventne struje da zagrije tkivo do temperature na kojoj dolazi do nepovratne koagulacije proteina. Postupno stiskanje petlje dovodilo je do spaljivanja tkiva tonzila i njegovog odvajanja od glavne mase.

Princip dijatermokoagulacije korišten je za razvoj duboke koagulacije nepčanih krajnika po cijeloj njihovoj površini. Unatoč očiglednim prednostima ove metode (bezkrvnost, sposobnost regeneracije preostalog limfoidnog tkiva) u odnosu na gore navedene, ona ima niz značajnih nedostataka: točna dubina koagulacije nikada nije poznata, teško ju je dozirati, postoji visok rizik od koagulacije velikih arterija s naknadnim erozivnim krvarenjem, nemoguće je radikalno ukloniti cijeli krajnik. Ispod pokrova koaguliranog tkiva uvijek ostaju "aktivne" lakune koje sadrže mikroorganizme i produkte njihove aktivnosti. Iz nastalih zatvorenih lakunarnih prostora nastaju ciste itd. Kriokirurgija nepčanih krajnika, koja je postala prilično raširena krajem 20. stoljeća, temelji se na istom principu.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Daljnje upravljanje

Oralna higijena, grgljanje antisepticima, pravovremena zubna sanitacija.

[ 60 ], [ 61 ]

Prevencija hipertrofije nepčanih tonzila

Pravovremeno uklanjanje adenoida, nakon čega prestaje iritirajući učinak zaražene sluzi iz nazofarinksa na nepčane tonzile u slučaju često ponavljajućeg adenoiditisa, obnavlja se slobodno disanje na nos i zaštitni mehanizmi nosne šupljine, dijete prestaje disati na usta, tonzile nisu izložene stalnom hlađenju i infekciji, a senzibilizacija tijela se smanjuje.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Prognoza

Nakon tonzilotomije, kod male djece se vraća normalno disanje, gutanje i formiranje razumljivog govora. Kod umjerene hipertrofije nepčanih tonzila, obično s vremenom, nakon 10. godine života, ovi "fiziološki hipertrofirani tonzili" prolaze kroz obrnuti razvoj. Ponekad je ta involucija odgođena, tada se čak i kod odraslih mogu uočiti relativno veliki tonzili bez upalnih pojava. Ako se hipertrofija tonzila razvije kao posljedica ponovljenih upalnih procesa, daljnji razvoj i nabiranje vezivnog tkiva dovode do smanjenja i atrofije tonzila.

[ 68 ]