Hipofagma

Subkonjunktivalno ili intraokularno krvarenje, inače poznato kao hiposfagma, nastaje kada je oštećena mala krvna žila, što rezultira curenjem male količine krvi ispod konjunktive. Hiposfagma ne utječe na kvalitetu vidne funkcije osobe i vidljiva je samo izvana. U velikoj većini slučajeva ovaj fenomen ne zahtijeva posebnu terapiju, a kod zdravih osoba prolazi bez ikakve intervencije unutar nekoliko tjedana. Hitna medicinska pomoć može biti potrebna samo ako je hiposfagma uzrokovana teškom traumatskom ozljedom, naglim porastom tlaka (intraokularnog ili arterijskog) i nekim drugim razlozima. [ 1 ]

Epidemiologija

Točna statistika o pojavi hiposfagme ne vodi se jer većina ljudi s relativno malim subkonjunktivalnim krvarenjem jednostavno ne traži liječničku pomoć. Incidencija hiposfagme bila je 2,9% u studiji na 8726 pacijenata, a došlo je do porasta s dobi, posebno kod onih starijih od 50 godina. [ 2 ] Također je najčešća kod mladih odraslih osoba u kasnim tinejdžerskim godinama i srednjoj dobi;

Najčešći uzrok patologije smatra se povišeni krvni tlak (hipertenzija, fizičko ili stresno preopterećenje, dizanje utega, povraćanje itd.), kao i ozljede:

• industrijske ozljede;
• sportske ozljede (najčešće tijekom nogometa, hokeja, tenisa, bejzbola, boksa, paintballa).

Rjeđe su ozljede oka koje se događaju kada se zračni jastuk aktivira u nesreći.

Hiposfagma je također česta kod djece - njezina pojava često je uzrokovana udarcima i dodirima primljenim tijekom aktivnih igara.

Uzroci hipofagme

Jedan od glavnih uzroka traume kapilara koje ulaze u sustav opskrbe krvlju konjunktive i konjunktivalne vrećice je visoki krvni tlak. Krv s povećanom silom utječe na krhke kapilarne stijenke, koje probijaju, dolazi do krvarenja u subkonjunktivalnom prostoru i nastaje hiposfagma.

Krvni tlak u kapilarama može se povećati iz više razloga, na primjer:

• izravna trauma očiju, glave, cervikotorakalne kralježnice;
• nedovoljna funkcija zgrušavanja krvi;
• leukemija; [ 3 ]
• kronične kardiovaskularne patologije, poput hipertenzije, koronarne bolesti srca, ateroskleroze, stanja nakon nedavnog srčanog udara;
• Petehijalni hiposfagma može se vidjeti kod febrilnih sistemskih infekcija kao što su zoonoze (Tsutsugamushijeva bolest, tifus, leptospiroza), crijevna groznica, malarija, meningokokna septikemija, subakutni bakterijski endokarditis, šarlah, difterija, gripa, male boginje i male kozice.[ 4 ],[ 5 ]

Akutni hemoragični konjunktivitis uzrokovan enterovirusom tipa 70, coxsackievirusom varijante A24 i rjeđe adenovirusima tipovima 8, 11 i 19, karakterizira se iznenadnim početkom folikularnog konjunktivitisa sa sluzavim iscjetkom, epiforom, fotofobijom, edemom očnih kapaka i konjunktivalnom kemozom. Često je povezan s višestrukim petehijalnim krvarenjem u gornjoj palpebralnoj i gornjoj bulbarnoj konjunktivi ili raširenim subkonjunktivalnim krvarenjem, posebno lokaliziranim na temporalnoj strani.[ 6 ],[ 7 ]

Hiposfagma je pronađena kod 22,9% od 61 mladog imunokompetentnog muškarca tijekom epidemije ospica, uz konjunktivitis, koji je dobro poznata dijagnostička značajka ospica.[ 8 ] Zabilježeno je da su pacijenti s vodenim kozicama i normalnim brojem trombocita razvili jednostranu hiposfagmu nakon pojave tipičnih kožnih osipa bez ikakvih drugih očnih komplikacija.[ 9 ]

• kronične patologije gastrointestinalnog trakta, praćene stolicom, čestim ili produljenim zatvorom;
• respiratorne bolesti koje su popraćene napadima kašljanja ili kihanja, poput astmatičnog bronhitisa, hripavca, upale pluća, tuberkuloze itd.;
• hemoragični konjunktivitis uzrokovan enterovirusom;
• zarazne i upalne crijevne patologije, trovanje praćeno povraćanjem;
• bilo koje bolesti ili stanja u kojima se može razviti asfiksija.
• konjunktivolaza. [ 10 ], [ 11 ]
• očna amiloidoza. [ 12 ], [ 13 ]

Hiposfagma se može pojaviti nakon kirurških zahvata (osobito nakon laserske korekcije vida), nakon retro- i parabulbarne primjene lijekova [ 14 ], [ 15 ], a kod žena - nakon poroda (osobito teškog, povezanog s dugim razdobljem napinjanja).

Faktori rizika

Konjunktivalne kapilare su ranjivije i krhkije u usporedbi s drugim žilama istog kalibra u tijelu. Na njihov integritet mogu utjecati razni čimbenici, i vanjski i unutarnji. Posebnu ulogu igraju zlouporaba alkohola, sustavno pušenje, nedostatak vitamina i mikroelemenata te hipoksija. Pod utjecajem takvih uzroka, kapilarna krhkost se pogoršava, a periodična hipofagma može postati kronična s privremenim oštećenjem vida.

Najčešćim provocirajućim čimbenicima u razvoju hiposfagme smatraju se profesionalne aktivnosti ili sudjelovanje u određenim sportovima, koji povećavaju rizik od ozljeda glave, organa vida, vrata i kralježnice. Ostali mogući uzroci uključuju poremećaje cirkulacije, kardiovaskularne patologije, dijabetes melitus, aterosklerozu i hipertenziju. [ 16 ] U tim slučajevima, liječenje hiposfagme provodi se u skladu s osnovnom bolešću. Smatra se da značajan porast učestalosti ovisi o porastu prevalencije sistemske hipertenzije nakon 50 godina; dijabetes melitus, hiperlipidemija i antikoagulantna terapija također postaju češći s godinama.

Kod ateroskleroze i hipertenzije, apsolutno sve žile u tijelu pate: gube elastičnost i postaju krhke. Arterije se sužavaju, dok se vene, naprotiv, šire. [ 17 ]

Pacijenti sa šećernom bolešću često razvijaju angiopatiju retinalnih žila (dijabetsku retinopatiju), koja može biti komplicirana ne samo hiposfagmom, već i odvajanjem mrežnice s nepovratnim gubitkom vidne funkcije.

Drugi, manje uobičajeni čimbenici koji mogu dovesti do razvoja hiposfagme uključuju:

• tumorski procesi koji utječu na organe vida, mozak, kralježnicu; [ 18 ], [ 19 ]
• miopija, uveitis, iritis;
• vaskularni defekti;
• fizičko i živčano preopterećenje.
• korištenje kontaktnih leća. Incidencija hiposfagme povezane s kontaktnim lećama prijavljena je u 5,0%.[ 20 ]
• uzimanje određenih lijekova. Osim antikoagulansa i antitrombocitnih sredstava, u literaturi su opisani i neki lijekovi povezani s hiposfagmom (SCH). Treba imati na umu da terapija interferonom u bolesnika s kroničnim virusnim hepatitisom može uzrokovati subkonjunktivalno krvarenje, a retinopatija i antivirusna terapija, uključujući polietilenglikolirani interferon plus ribavirin, mogu uzrokovati hiposfagmu uz vaskularne oftalmološke nuspojave. [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneza

Hiposfagma je oslobađanje krvi (hemoragičke tekućine) iz vaskularne mreže konjunktivalne membrane s naknadnim nakupljanjem u prostoru između bjeloočnice (bijele membrane oka) i konjunktive. Očna konjunktiva je vanjska vlaknasta membrana koja se nalazi na unutarnjoj strani kapaka i vanjskom dijelu oka. Vizualno je to tanki prozirni film kroz koji je jasno vidljivo svako subkonjunktivalno krvarenje: na pozadini proteinske membrane pojavljuju se crvene mrlje, pruge ili mrlje koje mogu promijeniti boju u žućkastu ili tamnu.

Konjunktivalna membrana vrlo je važna za održavanje adekvatne funkcionalnosti vidnih organa: membranske strukture proizvode suzne sekrete, bez kojih bi hidrolipidno stanje očiju bilo poremećeno. Osim toga, membrana je zasićena brojnim malim kapilarama - žilama malog promjera. Stijenke konjunktivalnih kapilara prilično su ranjive i krhke. Lako se ozljeđuju ako se krvni tlak malo poveća - posebno tijekom napadaja kašlja, povraćanja, jakih vibracija itd. [ 23 ]

Krv koja istječe iz ozlijeđene kapilare teče ispod vezivnog tkiva, miješa se sa suznim sekretom, što rezultira stvaranjem hemoragičnog sekreta, koji je hiposfagma.

Simptomi hipofagme

Simptomi hiposfagme su logični i prilično jasni: krv izlazi iz kapilare kao rezultat jednog ili drugog razloga (loše zgrušavanje, abnormalnosti trombocita, poremećaji endotelne membrane itd.), stvarajući krvni ugrušak koji se pojavljuje kao neobična grimizna mrlja. [ 24 ]

Većina pacijenata s hiposfagmom ne izražava nikakve jasne pritužbe vezane uz pogoršanje vida ili s izraženom nelagodom i boli. Osim vanjskih manifestacija, drugi simptomi su izuzetno rijetki i mogu biti karakteristični samo za treći stupanj hiposfagme, kada područje oštećenja hematoma prelazi ¾ cijelog subkonjunktivalnog prostora. U takvoj situaciji dodaju se sljedeći znakovi hiposfagme:

• blagi osjećaj nelagode koji vas može smetati prilikom treptanja;
• blagi osjećaj stranog predmeta u oku, bez osjećaja uboda ili rezanja;
• Crvena mrlja je izvana vidljiva čak i s velike udaljenosti.

Budući da konjunktivalna membrana nema senzorne neurone koji percipiraju svjetlost, pojava hiposfagme nema nikakvog utjecaja na funkcioniranje sustava za vizualnu analizu, stoga oštrina vida (i centralna i periferna) nije narušena.

Trenutak krvarenja i stvaranja hiposfagme obično prolazi nezapaženo. Osoba primjećuje prve znakove nakon što se pogleda u ogledalo. Na bijelom dijelu oka nalazi se crvena (krvava) mrlja različitih veličina. U velikoj većini slučajeva nema boli niti pogoršanja vida.

Traumatska hiposfagma oka

Subkonjunktivalno krvarenje uzrokovano traumom lako se vizualno utvrđuje. Hiposfagmatska mrlja može biti mala ili prilično velika, zauzimati više od polovice ili čak cijelu površinu očne jabučice, pa čak i protezati se izvan nje.

Mala hiposfagma nije opasna, ne uzrokuje oštećenje vida i prolazi bez traga u kratkom vremenu. No, važno je razumjeti da opsežno traumatično krvarenje može ukazivati na subkonjunktivalnu rupturu bjeloočnice, što ukazuje na otvorenu ozljedu oka. Važno je da medicinski specijalist isključi rupturu bjeloočnice kod raširene hiposfagme. To se uzima u obzir prilikom provođenja dijagnostike, koja nužno uključuje diafanoskopiju i reviziju bjeloočnice, kao i određivanje Pripechekovog simptoma - bol u projekciji subkonjunktivalnog oštećenja bjeloočnice kod pacijenata s masivnom hiposfagmom pri palpaciji staklenim štapićem. Simptom se procjenjuje nakon prethodne anestezije očne jabučice.

Faze

Hiposfagma se dijeli ovisno o području subkonjunktivalnog krvarenja:

• Kod hiposfagme I stupnja, subkonjunktivalni prostor je ispunjen manje od ¼, dok pacijent praktički ne osjeća nelagodu.
• Kod hiposfagme II stupnja, punjenje subkonjunktivalnog prostora je od ¼ do ½, a simptomi su izrazito slabi.
• U trećem stadiju zahvaćeno je više od ½ subkonjunktivalnog prostora, pacijenti mogu osjetiti blagu nelagodu pri treptanju. Bol i pogoršanje vida nisu tipični.

Ako je ispunjeno više od ¾ subkonjunktivalnog prostora, tada govorimo o izraženoj trećoj fazi hiposfagme. Stanje može biti popraćeno jačom nelagodom, neugodnim osjećajem stranog predmeta u oku. U takvoj situaciji potrebno je konzultirati liječnika.

Komplikacije i posljedice

Hiposfagma je vrlo rijetko komplicirana drugim patologijama. Hemoragična tekućina koja se nakuplja između konjunktive i bjeloočnice postupno se otapa, mrlja nestaje. Koliko brzo se ovaj proces događa ovisi o nekoliko čimbenika, a glavni je stupanj krvarenja. Može se odrediti bojom hiposfagme.

Crvena mrlja ukazuje na to da je oštećeno samo nekoliko kapilara. Ovaj problem obično nestaje nakon nekoliko dana, kapilare se brzo oporavljaju bez ikakvih posljedica.

Bordo mrlja koja pokriva otprilike 50% bijele površine nestaje unutar 2-3 tjedna bez komplikacija.

Mjesta nalik krvnom ugrušku koja se proteže na više od 50% očne površine ukazuje na oštećenje vidnih tkiva. U takvoj situaciji moguće su komplikacije s hiposfagmom, bolje je potražiti kvalificirani liječnički savjet.

U težim slučajevima može doći do smanjenja oštrine i kvalitete vida, pred očima se mogu pojaviti iskre, bljeskovi svjetlosti i leteće mrlje. Nije isključena mogućnost infekcije razvojem infektivnih i upalnih procesa u oku.

Hiposfagma ima prilično neugodan izgled, ali ovaj fenomen ne bi trebao plašiti: unatoč vanjskim manifestacijama, krvava mrlja ne utječe na opće zdravlje i ne utječe na funkcionalnost vidnih organa. Međutim, ako je mrlja velika ili ako se ponavlja, potrebno je konzultirati oftalmologa.

Dijagnostika hipofagme

Početna faza dijagnoze hiposfagme sastoji se od vanjskog pregleda, procjene vidnog stanja oka, određivanja veličine mrlje i opsega zahvaćenog subkonjunktivalnog prostora.

Kako bi se isključila mogućnost infekcija i upalnih procesa u konjunktivi, provodi se biomikroskopija. Za identifikaciju drugih mogućih krvarenja i krvarenja koja zahvaćaju prednju očnu komoru provodi se gonioskopija - postupak tijekom kojeg se prednja komora pregledava pomoću prorezne lampe i posebnih naočala - goniolenza.

Tijekom pregleda vrlo je važno da liječnik isključi oštećenje integriteta središnje venske žile mrežnice, kao i same mrežnice i vidnog živca. U tu svrhu se provodi oftalmoskopija fundusa.

Laboratorijski testovi za hiposfagmu uključuju opću krvnu sliku s koagulogramom. Takva dijagnostika je potrebna za moguću identifikaciju provocirajućih čimbenika koji zahtijevaju sistemsku terapiju. Govorimo o hemostatskim poremećajima, koagulo- i hemoglobinopatijama itd.

Instrumentalna dijagnostika propisuje se pacijentima s hiposfagmom u kontekstu identificiranja oftalmoloških patologija, ozljeda vidnog aparata, kardiovaskularnih bolesti i hematopoetskih organa. U nekim slučajevima potrebni su sljedeći dijagnostički postupci:

• ultrazvučni pregled trbušnih organa;
• ultrazvučni pregled organa prsnog koša i srca;
• angiografija;
• Magnetska rezonanca mozga;
• fluoroskopija.

Na temelju rezultata istraživanja, liječnik može stvoriti potpunu kliničku sliku, otkriti uzrok hiposfagme i postaviti dijagnozu.

Diferencijalna dijagnoza

Vrlo je važno razlikovati uobičajenu hiposfagmu od drugih bolesti sa sličnim kliničkim manifestacijama, posebno od hipoftalmusa i hifeme.

	S hiposfagmom	S hifemom	U slučaju hemoftalmusa
Mjesto krvarenja	U subkonjunktivalnom prostoru	U prednjoj očnoj komori u području šarenice	U staklastom tijelu
Fotofobija	Odsutan	Predstaviti	Predstaviti
Pojava "magle" pred očima	Odsutan	Predstaviti	Predstaviti
Disfunkcija mehanizma vizualne analize	Samo u III stadiju patologije, kada krvni ugrušak ispunjava više od ¾ subkonjunktivalnog prostora	Predstaviti	Predstaviti
Neurološki znakovi	Ništa	Vjerojatno	U većini slučajeva, prisutni su

Liječenje hipofagme

U velikoj većini pacijenata s hiposfagmom, patologija nestaje bez ikakve intervencije unutar 1-3 tjedna: nema potrebe za posebnim liječenjem. Prvi tretman opisan u literaturi bila je terapija zrakom (AIR THERAPY). [ 25 ] Samo ponekad je potrebno provesti terapiju koja uklanja temeljni uzrok krvarenja - na primjer, liječnik propisuje lijekove za ispravljanje zgrušavanja krvi itd.

Ovisno o indikacijama, za hiposfagmu liječnik može propisati sljedeće lijekove:

• Za dokazane infektivne procese u oku propisuju se antimikrobna vanjska sredstva - kapi za oči Levofloksacin, Levomycetin, Tobrex.
• Za održavanje odgovarajuće vlažnosti i aktiviranje stanične obnove propisuju se pripravci za uklanjanje suhoće sluznice - Vizin, Taufon, Umjetne suze. Zahvaljujući takvim pripravcima, prekornealni suzni film se stabilizira i zadeblja, a apsorpcija hiposfagme se ubrzava. Ovi pripravci se ukapaju u oči 5-6 puta dnevno.
• Pripravci s angioprotektivnim i vazodilatacijskim svojstvima - diosmin, pentoksifilin, vinkarmin - olakšavaju kapilarnu cirkulaciju krvi, jačaju vaskularne stijenke, čine ih elastičnima. Osim toga, angioprotektori sprječavaju vaskularnu kongestiju kod hiposfagme.

Liječenje lijekovima nadopunjuje se uzimanjem multivitaminskih kompleksnih pripravaka. To je potrebno za ispravljanje vidne funkcije i poboljšanje stanja kapilarnih stijenki. Kompleksi moraju nužno sadržavati askorbinsku kiselinu, vitamine A i E, B, kao i krom i cink. Ako je hiposfagma dobila kronični recidivni tijek, tada se povećava doza vitamina, dodaje se vitamin P.

Pacijentima s teškom hiposfagmom uzrokovanom akutnim hemoragičnim konjunktivitisom daju se nazalne i temporalne subkonjunktivalne injekcije aktivatora tkivnog plazminogena.[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pacijenti s hipertenzijom, dijabetesom i aterosklerozom liječe se od odgovarajućih bolesti. Ako je pacijent s hiposfagmom uzimao antitrombocitne ili antikoagulantne lijekove [ 29 ], oni se prekidaju i provodi se sveobuhvatan pregled tijela s naknadnom korekcijom recepata.

Prevencija

Ne postoje specifične preventivne mjere za sprječavanje hiposfagme. Liječnici savjetuju da se unaprijed razmisli o sprječavanju ozljeda glave i, posebno, ozljeda oka, u tu svrhu koristi zaštitna oprema prilikom obavljanja profesionalnih aktivnosti, tijekom sporta itd. Osim toga, važno je održavati vlastito zdravlje, pratiti krvni tlak i razinu šećera u krvi.

Preventivne mjere mogu biti usmjerene i na optimizaciju funkcioniranja kardiovaskularnog sustava, jačanje vaskularne stijenke i osiguravanje njezine elastičnosti:

• Prehrana treba biti potpuna i raznolika, uz uključivanje biljnih proizvoda bogatih vitaminima i mineralima u prehranu. Apsolutno je potrebno redovito konzumirati morsku ribu, zeleno povrće, bobičasto voće, mahunarke. Ovi proizvodi pomoći će u jačanju kapilarne mreže i sprječavanju krhkosti krvnih žila.
• Kako biste izbjegli hipoksiju tkiva, trebali biste održavati tjelesnu aktivnost i hodati najmanje 1-1,5 sati svaki dan.
• U prisutnosti profesionalnih opasnosti važno je zaštititi organe vida uz pomoć posebnih štitnika ili naočala.
• Vježbe za oči treba izvoditi svakodnevno, što uključuje skup vježbi za održavanje vaskularnog tonusa i poboljšanje mikrocirkulacije. Obično se takve vježbe sastoje od ponovljenog žmirkanja, treptanja, rotiranja očnih jabučica itd.

Kako bi se spriječila hiposfagma, potrebno je posjetiti oftalmologa barem jednom godišnje. Ako postoje somatske bolesti - posebno dijabetes ili hipertenzija - važan je obavezan liječnički pregled svakih šest mjeseci.

Prognoza

Hiposfagma je patološko stanje karakterizirano oslobađanjem krvi i hemoragične tekućine u prostor između bjeloočnice i konjunktive. Stanje obično nije popraćeno razvojem komplikacija i prolazi samo od sebe unutar nekoliko dana (ponekad i tjedana). U velikoj većini slučajeva nije potrebno posebno liječenje. Potreba za terapijom lijekovima javlja se s razvojem infektivnih i upalnih procesa ili u prisutnosti primarnih bolesti koje su poslužile kao poticaj za pojavu hiposfagme. [ 30 ]

Općenito, prognoza za pacijente s hiposfagmom je uglavnom povoljna. Oftalmolozi koji prakticiraju primjećuju da se ovaj poremećaj vrlo rijetko razvija u ozbiljne komplikacije.

Ako pacijent razvije kroničnu rekurentnu hipofagmu, preporučuje se posjet liječniku na preventivni pregled barem svakih 6 mjeseci. Redoviti pregledi pomoći će u smanjenju vjerojatnosti recidiva.