Infektivna mononukleoza: antitijela na Epstein-Barr virus u krvi

Infektivna mononukleoza je česta sistemska limfoproliferativna bolest koju najčešće uzrokuje Epstein-Barr virus. Toxoplasma gondii i drugi virusi (CMV, virus humane imunodeficijencije i humani herpes virus tipa 6, prepoznat kao uzrok iznenadnog egzantema) mogu uzrokovati klinički slične bolesti. Isti etiološki agensi mogu vjerojatno uzrokovati razvoj sindroma kroničnog umora.

Epstein-Barrov virus je herpes virus koji ima tropizam za B-limfocite i dugo perzistira u stanicama domaćina kao latentna infekcija. Rasprostranjen je diljem svijeta. Po strukturi i veličini, Epstein-Barrov virus se ne razlikuje od ostalih herpes virusa, ali se od njih značajno razlikuje po antigenim svojstvima. Virus ima membranski antigen (MA - membranski antigen), nuklearni antigen (EBNA - Epstein-Barrov nukleinski antigen) i antigen virusne kapside (VCA - antigen virusne kapside).

Do infekcije dolazi kada se virus prenese slinom. Kada Epstein-Barr virus uđe u tijelo, inficira faringealni epitel, uzrokujući upalu i vrućicu - tipične kliničke znakove početka infektivne mononukleoze. Virus je strogo limfotropan, veže se na C3α receptor stanične membrane B-limfocita, uzrokuje proliferaciju poliklonskih B-limfocita s odgovarajućim povećanjem tonzila, sistemskom limfadenopatijom i splenomegalijom. B-limfociti se transformiraju (stječu sposobnost beskonačnog dijeljenja), a u nedostatku adekvatnog staničnog imunološkog odgovora, taj se proces može razviti u jasno maligni (na primjer, kod X-vezanog limfoproliferativnog sindroma). Ako stanični imunološki faktori kontroliraju replikaciju Epstein-Barr virusa u tijelu, klinički simptomi infektivne mononukleoze postupno nestaju.

Poput drugih herpesvirusa, EBV može perzistirati kao latentna infekcija (njegova DNK se nalazi u jezgri malog broja B limfocita). Povremena asimptomatska reaktivacija infekcije je česta, s oko 20% zdravih mladih odraslih osoba koje izlučuju EBV u slini. Osobe s oštećenim staničnim imunitetom (npr. AIDS, ataksija-telangiektazija, primatelji transplantata) mogu razviti otvorenu reaktivnu infekciju s dlakavom leukoplakijom, intersticijskim pneumonitisom ili monoklonskim B-staničnim limfomom. EBV je povezan s etiologijom nazofaringealnog karcinoma i Burkittovog limfoma.

Jedna od manifestacija infektivne mononukleoze je pojava atipičnih limfocita u perifernoj krvi (do 10% ukupnog broja limfocita). Atipični limfociti se otkrivaju u krvi od početka razdoblja kliničkih manifestacija infekcije. Njihov sadržaj u krvi doseže vrhunac do kraja 2. ili početka 3. tjedna i može ostati na toj razini do 1,5-2 mjeseca, a potpuni nestanak obično se događa do početka 4. mjeseca od početka bolesti. Prisutnost atipičnih limfocita relativno je neosjetljiv znak infekcije uzrokovane Epstein-Barr virusom, ali ima opću specifičnost od oko 95%.

Proliferacija poliklonskih B limfocita u infekciji uzrokovanoj Epstein-Barr virusom generira veliki broj različitih autoantitijela u tijelu pacijenta, kao što su IgM anti-i (hladni aglutinin), reumatoidni faktor, antinuklearna antitijela. Većina neobičnih Ig koji se pojavljuju kod infektivne mononukleoze nazivaju se Paul-Bunnell heterofilna antitijela. Ova antitijela pripadaju klasi IgM, imaju afinitet za ovčje i konjske eritrocite i nisu usmjerena ni na jedan antigen Epstein-Barr virusa. Heterofilna antitijela su slučajni produkt proliferacije B-limfoida (uzrokovane Epstein-Barr virusom), pojavljuju se u prvom tjednu infektivne mononukleoze i postupno nestaju tijekom oporavka, obično se ne otkrivaju nakon 3-6 mjeseci.

Kako početni akutni stadij infekcije postaje latentan, genomi Epstein-Barr virusa (jedinstveni antigeni) pojavljuju se u velikim količinama u svim stanicama, a nuklearni antigen se oslobađa u okolinu. Kao odgovor na antigen sintetiziraju se specifična antitijela - vrijedni markeri stadija bolesti. Ubrzo nakon infekcije, B-limfociti detektiraju rani antigen (EA), protein neophodan za replikaciju Epstein-Barr virusa (a ne strukturnu virusnu komponentu). U tijelu pacijenta sintetiziraju se antitijela klase IgM i IgG na rani antigen. Zajedno s kompletnim virionom Epstein-Barr virusa pojavljuju se virusni kapsidni antigeni (VCA) i membranski antigen (MA). Kako se infektivni proces smiruje, mali postotak B-limfocita zaraženih Epstein-Barr virusom izbjegava imunološko uništenje i zadržava virusni genom u latentnom obliku. Nuklearni antigen Epstein-Barr virusa (EBNA) odgovoran je za njegovu duplikaciju i preživljavanje.

Laboratorijski testovi mogu otkriti antitijela na različite antigene.

Od seroloških metoda za dijagnosticiranje infektivne mononukleoze, najčešća je Paul-Bunnell reakcija (aglutinacija), usmjerena na identifikaciju heterofilnih antitijela u serumu. Titar heterofilnih antitijela od 1:224 ili više u krvnom serumu pacijenta prepoznaje se kao dijagnostički značajan, potvrđujući dijagnozu infektivne mononukleoze. Heterofilna aglutinacija je pozitivna kod 60% mladih nakon 2 tjedna i kod 90% nakon 4 tjedna od početka kliničkih manifestacija bolesti. Stoga je za dijagnosticiranje infektivne mononukleoze potrebno provesti nekoliko studija: u prvom tjednu bolesti (reakcija može biti negativna) i nakon 1-2 tjedna (reakcija može postati pozitivna). Sadržaj heterofilnih antitijela smanjuje se na kraju akutnog razdoblja infektivnog procesa, ali njihov titar može se odrediti unutar 9 mjeseci nakon početka kliničkih simptoma. Paul-Bunnell reakcija može prijeći iz pozitivne u negativnu, čak i na pozadini rezidualnih hematoloških i kliničkih simptoma kod pacijenta. Osjetljivost metode kod odraslih je 98%, specifičnost - 99%. Kod djece s infektivnom mononukleozom mlađe od 2 godine, heterofilna antitijela detektiraju se samo u 30% pacijenata, u dobi od 2-4 godine - u 75%, starije od 4 godine - više od 90%. Osjetljivost metode kod djece je manja od 70%, specifičnost - 20%. Smanjenje, a zatim ponovljeno povećanje titra heterofilnih antitijela može se pojaviti kao odgovor na drugu infekciju (najčešće kod virusnih infekcija gornjih dišnih putova). Paul-Bunnell reakcija nije specifična za Epstein-Barr virus. Titar heterofilnih antitijela ne reagira unakrsno i ne korelira sa specifičnim antitijelima na Epstein-Barr virus, također nema korelacije s težinom bolesti. Test je beskoristan za dijagnosticiranje kronične infektivne mononukleoze (pozitivan je u prosjeku samo u 10% pacijenata).

Titri od 1:56 i manje mogu se naći kod zdravih osoba i kod pacijenata s drugim bolestima (reumatoidni artritis, rubeola). Lažno pozitivni rezultati testa su vrlo rijetki.

Trenutno se za određivanje antitijela na ovčje crvene krvne stanice koristi metoda "jedne točke" (aglutinacija na pločici); u početku se koristi kao probirni test. Što se tiče osjetljivosti, usporediva je s Paul-Bunnellovom reakcijom. Testovi na pločici mogu biti lažno pozitivni u otprilike 2% studija (kod leukemije, malignog limfoma, malarije, rubeole, virusnog hepatitisa, karcinoma gušterače), a lažno negativni kod odraslih - u 5-7% slučajeva.

Treba napomenuti da je raspon dijagnostičkih testnih sustava koje proizvode tvrtke na temelju određivanja titra antitijela vrlo širok, stoga se treba usredotočiti na dijagnostički titar antitijela naveden u uputama za testne sustave.

Ako se ne otkriju heterofilna antitijela, a klinička slika bolesti odgovara infektivnoj mononukleozi, potrebno je pregledati krvni serum na specifična antitijela klase IgM i IgG. Za otkrivanje specifičnih antitijela na Epstein-Barr virus koriste se metode indirektne imunofluorescencije (omogućuju otkrivanje antitijela na antigene EA i VCA), antikomplementne imunofluorescencije (otkriva antitijela na antigene EA, VCA i EBNA) i ELISA.

Antitijela na komponentu D antigena EA (anti-EA-D) pojavljuju se čak i tijekom latentnog razdoblja primarne infekcije i brzo nestaju s oporavkom.

Antitijela na R komponentu EA antigena (anti-EA-R) mogu se otkriti 3-4 tjedna nakon kliničkih manifestacija bolesti. U krvnom serumu perzistiraju oko godinu dana i često se otkrivaju kod atipične ili produžene infektivne mononukleoze. Ova se antitijela obično nalaze kod Burkittovog limfoma.

Antitijela na VCA klasu IgM (anti-VCA IgM) pojavljuju se vrlo rano, obično prije kliničkih simptoma, otkrivaju se na početku bolesti u 100% slučajeva. Visoki titri javljaju se 1-6 tjedana od početka infekcije, počinju se smanjivati od 3. tjedna i obično nestaju nakon 1-6 mjeseci. Anti-VCA IgM gotovo su uvijek prisutni u serumu tijekom aktivne infekcije, pa je metoda njihovog otkrivanja vrlo osjetljiva i specifična za akutnu epizodu infektivne mononukleoze.

Antitijela na VCA klasu IgG (anti-VCA IgG) mogu se pojaviti rano (u 1-4 tjednu), njihov broj doseže vrhunac do 2. mjeseca bolesti. Na početku bolesti detektiraju se u 100% slučajeva. Samo 20% pacijenata pokazuje 4 puta veći titar pri pregledu parnih seruma. Titar se smanjuje tijekom oporavka, ali je detektibilan nekoliko godina nakon infekcije, pa je beskoristan za dijagnosticiranje infektivne mononukleoze. Prisutnost anti-VCA IgG ukazuje na stanje nakon infekcije i imunitet.

Antitijela na EBNA (anti-EBNA) pojavljuju se posljednja, rijetko su prisutna u akutnoj fazi bolesti. Njihov sadržaj se povećava tijekom razdoblja oporavka (unutar 3-12 mjeseci), mogu ostati u krvi dugi niz godina nakon bolesti. Odsutnost anti-EBNA u prisutnosti anti-VCA IgM i anti-EA IgM ukazuje na trenutnu infekciju. Detekcija anti-EBNA nakon prethodne negativne reakcije ukazuje na postojeću infekciju. ELISA metodom moguće je istovremeno utvrditi prisutnost anti-EBNA klasa IgM i IgG. Ako je količina anti-EBNA IgM veća od anti-EBNA IgG, treba razgovarati o akutnoj infekciji, s obrnutim omjerom - prethodno preboljenoj.

Prisutnost jednog ili više sljedećih znakova ukazuje na akutnu primarnu infekciju:

• anti-VCA IgG (otkriveno rano, a kasnije se sadržaj smanjuje);
• visok titar (više od 1:320) ili 4 puta veći titar anti-VCA IgG tijekom tijeka bolesti;
• prolazno povećanje titra anti-EA-D (1:10 ili više);
• rani anti-VCA IgG bez anti-EBNA, a kasnije pojava anti-EBNA.

Akutna ili primarna infekcija uzrokovana Epstein-Barr virusom isključena je ako se titri anti-VCA IgG i anti-EBNA u krvnom serumu ne mijenjaju kada se dinamički proučavaju (tijekom akutnog razdoblja i tijekom oporavka).

Trajna prisutnost ranog antigena i anti-VCA IgG u visokim titrima ukazuje na kroničnu fazu infekcije.

Detekcija antitijela na Epstein-Barr virus koristi se za dijagnosticiranje infektivne mononukleoze i kroničnih infekcija uzrokovanih Epstein-Barr virusom.

Antitijela na Epstein-Barr virus mogu se otkriti kod sljedećih bolesti: sekundarna imunodeficijencija, uključujući HIV infekciju, nazofaringealni karcinom, Burkittov limfom, CMV infekciju, sifilis, lajmsku bolest, brucelozu itd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]