Zadržavanje pigmenta (Bloch-Sulzbergova melanoblastoza)

Incontinentia pigmenti (Bloch-Sulzbergova melanoblastoza) je sistemska ektomezodermalna bolest koja se dominantno nasljeđuje, X-vezana, s letalnim učincima na muške embrije.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci i patogeneza pigmentne inkontinencije

Inkontinenciju pigmenta uzrokuje mutirani dominantni gen smješten na X kromosomu. Gen je smrtonosan za muški fetus. Žene su najčešće pogođene (90-95%), a bolest kod muškaraca smatra se rezultatom spontane mutacije.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Histopatologija Bloch-Sulzbergove melanoblastoze

Histološki, prvi stadij karakterizira stvaranje vezikula koje sadrže eozinofile. U epidermi, između vezikula, uočavaju se pojedinačne diskeratotičke stanice. U dermisu se nalaze infiltrati koji se sastoje od limfocita i eozinofila. Drugi stadij karakterizira akantoza, nepravilna papilomatoza i hiperkeratoza, prisutnost brojnih diskeratotičkih stanica. U bazalnom sloju dolazi do vakuolizacije stanica i smanjenja sadržaja melanina u njima. U dermisu se određuje umjereno teški kronični upalni infiltrat s malim brojem melanofaga, koji na mnogim mjestima prodiru u epidermu. Treći stadij karakterizira inkontinencija pigmenta. Uočava se prodiranje pigmenta u dermis i njegovo nakupljanje u melanofagima.

Patomorfologija Bloch-Sulzbergove melanoblastoze

Morfološke promjene u epidermi odražavaju stadije bolesti. Stadij I karakterizira spongioza s stvaranjem mjehurića koji sadrže neutrofilne i eozinofilne granulocite i fibrin. Diskeratotičke stanice mogu se nalaziti između mjehurića. Stadij II karakterizira hiperkeratoza s velikim brojem diskeratotičkih stanica, akantozom, papilomatozom, vakuolarnom degeneracijom bazalnih epitelnih stanica i velikom količinom pigmenta u bazalnom sloju. Dermis karakterizira edem, limfocitni, histiocitni i neutrofilni granulopitni infiltrati. Bradavičasti elementi karakteriziraju se psorijaziformnom akantozom, hiperkeratozom i fokalnom parakeratozom, dok dermis sadrži infiltrate limfocita, plazma stanica i melanofaga. Kako se pigmentne mrlje stvaraju (stadij III), mjehurići nestaju, upalne promjene se smanjuju, a u gornjem dijelu dermisa nalazi se mnogo melanofaga. U stadiju IV otkrivaju se zone epidermalnog stanjivanja, fokalne hiperkeratoze i smanjenja količine melanina u bazalnom sloju epidermisa; Mali broj melanofaga nalazi se u retikularnom sloju dermisa. Elektronskim mikroskopskim pregledom kože uočava se povećanje aktivnosti melanogeneze u stadijima I-II procesa. Melanociti imaju mnogo nastavaka, ponekad prodiru u dermis kroz bazalnu membranu. Druga populacija melanocita detektira se u spinoznom sloju. U stadiju pigmentacije u dermisu se određuje veliki broj melanofaga natovarenih pigmentom; melanociti su manje aktivni i sadrže autofagosome. Transport melanina je poremećen u epitelnim stanicama. U stadiju IV melanociti su neaktivni, okruglog su oblika, bez dugih nastavaka. Broj melanofaga u dermisu je smanjen.

Histogeneza pigmentne inkontinencije

Bolest se temelji na poremećaju sinteze i transporta melanina melanocitima. Na početku procesa melanogeneza je pojačana, u sljedećim fazama je znatno smanjena, a u IV. stadiju procesa melanociti su funkcionalno potpuno iscrpljeni, a pigment nakupljen u dermisu postupno se resorbira. Uočava se nestabilnost kromosoma. Pretpostavlja se da je gen lokaliziran u regiji Xp11.2. Bolest se vjerojatno razvija kao posljedica delecije. Za razliku od klasične varijante, gen koji uzrokuje Ito hipomelanozu nalazi se na kromosomu 9-9q-33qter. Moguća je uloga poremećaja imunološke tolerancije, zbog kojih dolazi do autoimunog napada na klonove ektodermalnih stanica s abnormalnim površinskim antigenima ili dolazi do prerane smrti defektnih klonova. Kemotaksija eozinofila u žarištima i lezijama vjerojatno je posljedica prisutnosti leukotriena B4.

Posebna varijanta pigmentne inkontinencije je retikularna pigmentna dermatoza (sin. Frincheschetti-Jadassonijev sindrom, retikularna pigmentna dermatoza Naegeli), koja se obično manifestira u 2. godini života, kod osoba oba spola. Primjećuje se autosomno dominantni tip prijenosa. U ovoj varijanti bolesti bez upalnog stadija započinje stadij hiperpigmentacije u obliku mrežice ili mrlja smještenih na koži trbuha, vrata, prsa, u području kožnih nabora. Karakteristična je i difuzna ili točkasta keratoderma dlanova i tabana. Pacijenti nemaju odstupanja u mentalnom i fizičkom razvoju.

Hipomelanoza Ito (akromatična varijanta bolesti) javlja se u ranom djetinjstvu i karakterizira je pojava žarišta pigmentacije kože, identičnih po obrisu i položaju područjima hiperpigmentacije u tipičnom obliku pigmentne inkontinencije, ali bez prethodne dvije faze procesa. Razlikuju se kutani i neurokutani oblik, koji se nasljeđuju autosomno dominantno. U kutanom obliku uočava se odsutnost pigmenta u djetinjstvu. U neurokutanom obliku, osim poremećaja pigmentacije, uočavaju se neurološki poremećaji (mentalna retardacija, konvulzivni sindrom) i anomalije kostiju.

Diferencijalna dijagnoza provodi se s enteropatskim akrodermatitisom, Werbowovim sindromom, Albrightovim sindromom, hidrotičnom ektodermalnom displazijom, u stadiju I - s buloznom epidermolizom, herpesom, epidemijskim pemfigusom novorođenčadi.

Simptomi Bloch-Sulzbergove melanoblastoze

Bolest se razvija pri rođenju ili u prvim danima života. Postoji nekoliko varijanti pigmentne inkontinencije: klasična Bloch-Sulzbergova varijanta, retikularna pigmentna Franceschetti-Jadassohnova i Ito hipomelanoza. Klasičnu varijantu karakteriziraju tri stadija koja se uzastopno smjenjuju: bulozni (upalni), papulo-verukozni i pigmentni.

Klinička slika ovisi o stadiju procesa. U početku, od rođenja ili, rjeđe, u prvim danima ili tjednima života, pojavljuju se eritematovezikularni, papulovezikularni osipi, smješteni uglavnom na bočnim površinama trupa i proksimalnim dijelovima ekstremiteta s tendencijom prugastog rasporeda (stadiji I-II). Neki elementi poprimaju bradavičasti karakter. Nakon što osip regresira (stadij III), pigmentacija ostaje u obliku karakterističnih "prskanja", "vrtloga" i pruga. S vremenom hiperpigmentacija postupno ustupa mjesto blagoj atrofiji, sklerozi i depigmentaciji (stadij IV). Stadij bolesti ponekad je slabo izražen, bulozna, papularna i pigmentirana žarišta mogu postojati istovremeno. Stadij III često se pojavljuje bez prethodnih simptoma. To može biti slučaj ako su se stadiji I i II pojavili tijekom prenatalnog razdoblja ili su izbrisani i ostali nezapaženi. Osim promjena na koži, većina pacijenata ima različite ekto- i mezodermalne defekte: dentalne anomalije, hipotrihozu, distrofije noktiju, promjene na očima, kosturu i središnjem živčanom sustavu. Varijante ove bolesti uključuju bulozni keratogeni i pigmentni dermatitis ili Asboe-Hansenov sindrom, Naegelijevu retikularnu pigmentnu dermatozu ili Franceschetti-Jadassohnov sindrom te bezbojni oblik pigmentne inkontinencije - Ito sindrom, koji nije neosporan. Ukazuje se na postojanje prijelaznih oblika.

Bulozni stadij (I) bolesti počinje u 1-2 tjedna života i karakterizira ga osip vezikula i mjehura na eritematoznoj podlozi, papulovezikularnim i urtikarijskim elementima. Proces je lokaliziran uglavnom na ekstremitetima, bočnim površinama tijela. Osip se nalazi linearno, simetrično ili grupiran. Sadržaj vezikula je obično proziran, kada se otvore i osuše, stvaraju se male erozije i kraste. Elementi osipa pojavljuju se u napadima, šireći se na nova područja kože. Kod većine pacijenata opće stanje obično nije poremećeno. U krvi se otkriva eozinofilija.

Papuloverukozni stadij (II) razvija se otprilike 4-6 tjedana nakon rođenja i očituje se stvaranjem keratinizirajućih, hiperkeratotičnih papula, pustula, bradavičastih izraslina, smještenih linearno na području bivših vezikula ili nasumično. Ove promjene na koži traju nekoliko mjeseci. Difuzna hiperkeratoza razvija se na dlanovima i tabanima.

Pigmentni stadij (III) obično se razvija 3-6 mjeseci nakon početka bolesti i karakterizira ga pojava smeđe-žutih mrlja, hiperpigmentacija sa svjetlijim rubovima nepravilnih obrisa („prskanje prljavštine“) na mjestu riješenih žarišta. Ovi razgranati, linearni uzorci nalaze se uglavnom na koži trbuha i, rjeđe, ekstremiteta. Ponekad se papulo-verukozni i pigmentni stadij mogu istovremeno uočiti. Tijekom vremena (15-20 godina) na mjestu hiperpigmentacije razvija se blaga atrofija i hipopigmentacija, koju neki autori razlikuju kao četvrti - atrofični stadij bolesti. U ovom stadiju mogu se uočiti različite egzodermalne i mezodermalne promjene, oftalmološka patologija (strabizam, nistagmus, katarakta, atrofija vidnog živca, odvajanje mrežnice, keratitis, plavkasta bjeloočnica, anomalije pigmentacije šarenice), neurološke promjene (napadaji, epilepsija, oligofrenija, spastična paraliza poput tetra- ili paraplegije), bolesti unutarnjih organa i mišićno-koštanog sustava, distrofija noktiju i kose.

Liječenje pigmentne inkontinencije

Ne postoje učinkovite metode terapije. U prvoj fazi preporučuju se male doze kortikosteroida. U fazi bradavičastih izraslina učinkovit je neotigason. Izvana se koriste anilinske boje, epitelizirajući, protuupalni lijekovi i sredstva koja poboljšavaju trofiku tkiva.