Interofaringealni flegmon: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Interofaringealni (visceralni) flegmon, ili laterofaringealni celuloflegmon, mnogo je rjeđi od gore opisanih vrsta adenoflegmona vrata. Ovu vrstu gnojne upale karakterizira lokalizacija lezije između lateralne stijenke ždrijela i ovojnice vezivnog tkiva u kojoj se nalaze velike žile vrata.

Patogeneza interofaringealne flegmone. Najčešće je laterofaringealna flegmona jatrogena i nastaje kada se kapsula tonzile ozlijedi tijekom punkcije paratonzilarnog apscesa s prijenosom infekcije izvan lateralne stijenke ždrijela. Drugi uzrok laterofaringealne flegmone je tromboza tonzilnih vena s njezinim širenjem na venski pterigoidni pleksus, a odatle na vezivno tkivo lateralne regije vrata (otuda i naziv celuloflegmon). Laterofaringealna flegmona može se pojaviti i tijekom apsces-tonzilektomije izvedene u "toplom" razdoblju (prema M.A. Belyaeva, 1948., od 411 slučajeva apsces-tonzilektomije nije uočen niti jedan slučaj laterofaringealne celuloflegmone; u 1% slučajeva uočeno je krvarenje različitog intenziteta, što ne prelazi ono tijekom tonzilektomije izvedene u "hladnom" razdoblju). Tijekom tonzilektomije u "hladnom" razdoblju nakon anamneze paratonzilarnih apscesa, laterofaringealni celuloflegmon može nastati prilikom grubog odvajanja nepčanih krajnika tupim sredstvima. U tom slučaju, rupture ožiljaka mogu dovesti do kršenja integriteta lateralne stijenke ždrijela u području ležišta nepčanih krajnika i širenja infekcije u smjeru vaskularno-živčanog snopa. U izuzetno rijetkim slučajevima, laterofaringealni flegmon može nastati kada je tubarni krajnik ozlijeđen tijekom kateterizacije slušne cijevi. Laringofaringealni flegmon može nastati ne samo kao komplikacija paratonzilitisa, već i kao posljedica konvencionalne ili proširene tonzilektomije, kada se, nakon rupture priraslica između parenhima krajnika i njegove pseudokapsule, otkriva perifaringealni prostor i stvaraju se vrata za prodiranje infekcije kroz lateralnu stijenku ždrijela.

Simptomi i klinički tijek interofaringealne flegmone. U gore navedenom slučaju, drugog dana nakon operacije, uobičajena postoperativna bol pri gutanju popraćena je akutnom pulsirajućom boli koja se širi u uho i vrat, disfagija se pojačava, a pojavljuju se i sve veći znakovi trizmusa. Tijekom faringoskopije, tonzilna niša je ispunjena oteklinom, što nije tipično za uobičajenu postoperativnu sliku ždrijela, šireći se uglavnom prema stražnjem nepčanom luku. Reakcija limfnih čvorova je neznatna. Palpacijom se otkriva bol u području vrata ispod kuta donje čeljusti. S daljnjim razvojem

Upalni proces uzrokuje oticanje iznad PC-a na strani upale, a u ždrijelu, odgovarajuće ovom oticanju, oticanje koje je nastalo u prvoj fazi naglo se povećava zbog upalnog infiltrata. U ovoj fazi pacijentu postaje otežano disanje, posebno ako infiltrat i oticanje dosegnu laringofarinks. Sazrijevanje apscesa dovodi do stvaranja gnojne šupljine, tijekom koje se punkcija dobiva gnoj.

Kod laterofaringealne flegmone, faringealni simptomi prevladavaju nad cervikalnim; dominiraju disfagija, oštra bol pri gutanju, izražena hiperemija velikih infiltrata, edem sluznice koji zauzima cijelu polovicu donjih dijelova ždrijela. Upravo ovdje su lokalizirani svi subjektivni i objektivni znakovi laterofaringealne flegmone. Tjelesna temperatura raste iznad 38 °C, opće stanje je umjereno, a nastala konstriktivna respiratorna disfunkcija može se manifestirati vanjskim znakovima respiratornog zatajenja (retrakcija pri udisaju i ispupčenje pri izdisaju u supraklavikularnoj jami, cijanoza usana, opća anksioznost pacijenta itd.).

Kod zrcalne hipofaringoskonije otkriva se izbočina u području lateralne stijenke donjih dijelova ždrijela, u području laringofaringealnog žlijeba i nakupljanje sline. Vanjskim pregledom ne otkrivaju se značajne patološke promjene u području lateralne površine vrata, ali palpacija na razini faringealnih promjena otkriva bol identičnu onoj koja se javlja pri gutanju. To je dokaz stvaranja laterofaringealnog flegmona.

Komplikacije interofaringealnog flegmona. Neotvoreni laterofaringealni flegmon sazrijeva unutar 5-8 dana, što rezultira masivnim oticanjem u području vrata, komprimirajući okolne vene s stvaranjem kolateralnog venskog protoka krvi (širenje i jačanje površinskih vena vrata na strani upale). Gnojno-nekrotični proces dovodi do uništavanja aponeurotskih cervikalnih septa i može se istovremeno širiti u različitim smjerovima, uzrokujući pojavu raširenog flegmona vrata. Isti proces može dosegnuti dušnik i uzrokovati uništavanje njegovog gornjeg prstena s masivnim gnojem koji teče u dišne putove i medijastinum, što neizbježno dovodi do smrti. Međutim, ove komplikacije su u naše vrijeme izuzetno rijetke zbog rane upotrebe antibiotika, kirurškog liječenja i odgovarajuće organizacije procesa liječenja u ranim fazama bolesti.

Druge komplikacije uključuju oštećenje submandibularne slinovnice, prodiranje gnoja u područje prostora iza digastričnog mišića s prodiranjem u vezivno-žilnu ovojnicu, što dovodi do duboke flegmone vrata, koja se manifestira teškom disfagijom i dispnejom uzrokovanom edemom grkljana.

Liječenje interofaringealnog flegmona. U uobičajenom tijeku laterofaringealnog flegmona, njegovo otvaranje se provodi "interno" tupim sredstvima nakon odgovarajuće dijagnostičke punkcije apscesne šupljine. Nakon toga, pacijent treba biti pod nadzorom 3-5 dana kako bi se otkrio mogući recidiv bolesti ili manifestacija prethodno neidentificiranog gnojnog apscesa.

Kada se apsces formira u submandibularnoj regiji, otvara se izvana "figurativnim" rezom, počevši sprijeda od kuta donje čeljusti, obuhvaćajući ga i nastavljajući straga do prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, zatim usmjeren prema naprijed, ali ne više od 1 cm, kako se ne bi oštetila facijalna arterija. U nekim slučajevima potrebno je prerezati vanjsku jugularnu venu (između dvije ligature). Zatim se pomoću Farabeufovog retraktora rubovi rane rašire, a nakon nekoliko manipulacija raspatorijem, u njenom gornjem kutu pojavljuje se parotidna žlijezda, ispod čijeg stražnjeg pola se traži apsces. Tehnika ove pretrage sastoji se od umetanja kraja Kocherove stezaljke ispod digastričnog mišića koso prema gore, prema unutra i straga, gdje se nalazi željena apscesna šupljina. Operacija se završava uklanjanjem gnoja, pranjem apscesne šupljine sterilnom otopinom furacilina i primjenom drenaže iz gumene rukavice presavijene u cijev. Šavovi se stavljaju na kutove rane, dok veći dio ostaje nezašiven. Stavlja se sterilni zavoj. Oblozi se stavljaju svakodnevno dok gnojni iscjedak ne prestane, a rana se ne ispuni "fiziološkim" granulacijama. U tom slučaju moguće je na ranu primijeniti sekundarno-odloženi šav.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]