Retrofaringealni adenoflegmon: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Razlikuju se retrofaringealni apscesi i adenoflegmoni, lateralni apscesi i adenoflegmoni perifaringealnog prostora, intrafaringealni (visceralni) flegmoni, flegmonozni lingvalni periamigdalitis, Ludwigova angina, apsces epiglotisa, apsces lateralnih faringealnih nabora, oštećenje štitnjače i cervikalni medijastinitis.

Prema A.K. Minkovskom (1950.), u patogenezi gore navedenih komplikacija flegmonozne angine prisutni su sljedeći mehanizmi:

1. kao posljedica spontane rupture gnoja iz peritonzilarnog apscesa izravno u perifaringealni prostor;
2. u slučaju ozljede lateralne stijenke ždrijela tijekom otvaranja apscesa;
3. kao komplikacija apscesne tonzilektomije;
4. u slučaju tromboze tonzilnih vena i metastaza gnojnih embolija u perifaringealni prostor;
5. u slučaju gnojenja limfnih čvorova perifaringealnog prostora.

Važan čimbenik koji igra značajnu ulogu u nastanku flegmona parafaringealnog prostora je vezivno tkivo i rastresita celuloza koja ga ispunjava, što je povoljno okruženje za razvoj patogenih mikroorganizama. Pomoću stiloglosnog mišića, koji ide koso prema dolje i prema unutra od cervikalnog nastavka do ždrijela, parafaringealni prostor se uvjetno može podijeliti na prednji i stražnji dio. Najčešće se u prednjem dijelu događa proboj gnoja iz paratonzilarnog apscesa. Velike žile i živci prolaze duž parafaringealnog prostora, kroz čije se ovojnice infekcija može širiti i u cefaličnom i u torakalnom smjeru, uzrokujući gnojne komplikacije (apscese) odgovarajuće lokalizacije. Ove komplikacije olakšava i činjenica da je parafaringealni prostor povezan s retrofaringealnim prostorom koji tvori jaz između faringealne i prevertebralne fascije, a prodiranje infekcije u koji uzrokuje duboke retrofaringealne apscese koji se šire duž kralježnice. Inferiorno, parafaringealni prostor prelazi u medijalnu fisuru vrata, smještenu ispod tijela PC-a između srednje i površinske fascije vrata s jedne strane i duboke fascije vrata s druge strane. Prisutnost ove fisure uzrok je širenja infekcije u medijastinum, budući da ona (fisura) na gornjem usjeku sternuma prelazi u prednji medijastinum. Između unutarnjeg i vanjskog pterigoidnog mišića nalazi se pterigoidni venski pleksus, koji prima grane od nepčanih tonzila i parafaringealnih formacija, komunicirajući s donjom oftalmičkom venom i, kroz srednju moždanu venu, s durom mater. Tromboflebitis gore navedenih vena tonzilogene prirode može dovesti do orbitalnih i intrakranijalnih gnojnih komplikacija.

Predisponirajući faktor za retrofaringealni adenoflegmon je prisutnost retrofaringealnih limfnih čvorova, usko povezanih s epifaringealnim limfnim čvorovima i limfnim čvorovima smještenim na stražnjoj površini mekog nepca, koji prvenstveno reagiraju na paratonzilarne gnojne procese. Ovi retrofaringealni limfni čvorovi, smješteni s obje strane medijalne ravnine retrofaringealnog prostora, smanjuju se do dobi od 3-4 godine, ali prije toga igraju važnu patogenetsku ulogu u nastanku retrofaringealnog flegmona u ranom djetinjstvu. Isti limfni čvorovi prisutni su u labavom vezivnom tkivu i celulozi retrofaringealnog prostora, koji ga stratificiraju, smješteni u slojevima između sluznice, vezivnog tkiva, mišićnog sloja faringealnih konstriktora, prevertebralne fascije i mišića te neposredno ispred tijela vratnih kralježaka. Dakle, retrofaringealni adenoflegmon može se definirati kao gnojna upala retrofaringealnih limfnih čvorova i labavog vezivnog tkiva retrofaringealnog prostora, ograničena s bočne strane vaskularno-živčanim snopom i razvija se u faringealno-mandibularnom prostoru odgovarajuće strane. Ponekad gnoj prodire u perivaskularna tkiva, što rezultira stvaranjem lateralnog faringealnog apscesa. Inferiorno, retrofaringealni prostor komunicira sa stražnjim medijastinumom.

Glavni izvor infekcije kod apscesa parafaringealnog prostora su patološki promijenjeni nepčani krajnici ili paratonzilarni apsces. Međutim, treba imati na umu da parafaringealni apscesi mogu biti odontogenog ili aurikularnog podrijetla. Kod apscesa dentalnog podrijetla najveće promjene u tkivima ždrijela nalaze se uz bolesni zub (njegov parodontitis, gangrena pulpe ili duboki karijes), smanjujući se prema nepčanim krajnicima. Kod apscesa tonzilarnog podrijetla najveće promjene nastaju u "kauzalnom" krajniku i u tkivima koja ga okružuju.

Ovisno o dobi pacijenta, retrofaringealni adenoflegmon se javlja u dva oblika: retrofaringealni adenoflegmon ranog djetinjstva i retrofaringealni adenoflegmon odraslih.

Retrofaringealni adenoflegmon ranog djetinjstva javlja se u obliku apscesa limfnih čvorova, najčešće kod dojenčadi u dobi od 2-7 mjeseci. Može biti uzrokovan akutnim rinitisom ili tonzilitisom adenovirusne etiologije, ali najčešće ga izaziva akutni adenoiditis.

Simptomi i klinički tijek retrofaringealnog adenoflegmona. Osim povišene tjelesne temperature i curenja iz nosa, dijete ima problema sa sisanjem i gutanjem, te problema s nazalnim ili laringealnim gutanjem. Zbog tih problema dijete "ne uzima dojku" ili bočicu, budući da ne može progutati mlijeko koje istječe iz usta ili nosa. Djetetov san je nemiran i popraćen je vrištanjem, hrkanjem i piskanje. Apsces se može lokalizirati u nazofarinksu, a tada do izražaja dolaze problemi s nosnim disanjem i zatvorenim nazalnim govorom. Kada je apsces lokaliziran u donjim dijelovima ždrijela, javljaju se napadi gušenja zbog oticanja laringofarinksa, kompresije grkljana i problema s gutanjem zbog kompresije ulaza u jednjak.

Faringoskopija otkriva fluktuirajuću oteklinu na stražnjoj stijenci ždrijela, prekrivenu hiperemičnom sluznicom, smještenu nešto lateralno. Nazofaringealni apsces, koji se kod djece utvrđuje palpacijom, također se nalazi nešto lateralno, budući da je retrofaringealni prostor, smješten u razini nazofarinksa i ždrijela, podijeljen na dvije polovice medijalno smještenom vlaknastom pregradom.

Apsces se razvija tijekom 8-10 dana i može se sam otvoriti, pri čemu gnoj teče u grkljan i dušnik, dospijevajući u donje dišne putove. Dijete tada umire od gušenja, koje nastaje kao posljedica grčenja grkljana i punjenja malih bronha gnojnim masama.

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i rezultata punkcije ili otvaranja apscesa. Ako se retrofaringealni apsces pojavi tijekom difterije ždrijela ili šarlaha, tada izravna dijagnoza uzrokuje velike poteškoće, budući da su znakovi apscesa maskirani simptomima ovih zaraznih bolesti. Retrofaringealnu adenoflegmiju treba razlikovati od gnojenja lipoma stražnje stijenke ždrijela.

Liječenje retrofaringealnog adenoflegmona je neposredno kirurško, otvaranjem apscesa bez ikakve anestezije. U slučaju masivnih apscesa i respiratornog zatajenja, dijete, umotano u plahtu, postavlja se u Rose položaj (leži na leđima s lopaticama na rubu stola s glavom zabačenom unatrag), a pridržava ga asistent. Usta se otvaraju čepom za usta, a apsces se na mjestu najveće izbočine otvara tupim udarcem odgovarajućim instrumentom s brzim širenjem njegovih grana. Odmah nakon otvaranja apscesa, na zapovijed kirurga, asistent trenutno okreće dijete licem prema dolje i nogama prema gore kako bi gnoj istekao u usnu šupljinu. Ako disanje prestane, što je rijetko, izvodi se ritmičko trzanje jezika ili se provodi umjetna ventilacija, intubira se dušnik. Za to prostorija u kojoj se izvodi operacija mora biti opremljena i opskrbljena odgovarajućom opremom za reanimaciju.

Kod malih apscesa, dijete, omotano plahtom, sjedi na asistentovim bedrima, kao kod adenotomije, s glavom nagnutom prema naprijed, jezik se pritisne prema dolje špatulom i apsces se otvori brzim rezom odozdo prema gore omotanim skalpelom, duljina reza je 1 cm. Nakon otvaranja, asistent odmah naginje djetetovu glavu naprijed i dolje kako bi spriječio ulazak gnoja u dišne putove.

Sljedećih dana nakon otvaranja apscesa, rubovi rane se šire. Oporavak se događa unutar nekoliko dana, ali ako se tjelesna temperatura ne smanji, opće stanje djeteta je nezadovoljavajuće i nema primjetne pozitivne dinamike bolesti, tada treba posumnjati na prisutnost drugog apscesa, upale pluća ili prodiranja gnoja u susjedna tkiva ili u medijastinum. U potonjem slučaju prognoza je kritična.

Retrofaringealni adenoflegmon kod odraslih je rijetka pojava, njegov uzrok, uz paratonzilarni apsces, mogu biti opće zarazne bolesti (na primjer, gripa), strana tijela u ždrijelu ili njegova toplinska ili kemijska opeklina, razni ulcerativni procesi (od vulgarnog aftoznog do specifičnog), trauma ždrijela. Ove komplikacije kod odraslih su teške i često su komplicirane medijastinitisom.

Sekundarni retrofaringealni adenoflegmoni kao komplikacije gnojnih procesa u susjednim anatomskim strukturama također su rijetka pojava, slično osteitisu baze lubanje, prednjeg luka atlasa i faringealnim apscesima rinogene etiologije.

Kirurško liječenje starije djece i odraslih provodi se transoralnim otvaranjem apscesa uz prethodnu aplikacijsku anesteziju 5%-tnom otopinom kokaina ili 3%-tnom otopinom dikaina ili nakon infiltracijske anestezije sluznice 1%-tnom otopinom novokaina. Vanjski pristup parafaringealnom apscesu izuzetno se rijetko koristi u slučajevima opsežnih lateralnih flegmona vrata, kada je potrebna široka drenaža apscesne šupljine s naknadnim zbrinjavanjem otvorene rane. Vanjska metoda koristi se kod cervikalne medijastinotomije kada se dijagnosticira cervikalni medijastinitis.

[ 1 ]