Crijevna insuficijencija

Funkcionalni crijevni neuspjeh - enterargija - je, prema Yu. M. Galperinu (1975.), manifestacija kombiniranog poremećaja motoričke, sekretorne, probavne i apsorpcijske funkcije tankog crijeva, što dovodi do njegovog isključenja iz metaboličkih procesa i stvara preduvjete za nepovratne poremećaje homeostaze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci crijevni neuspjeh

Posljednjih godina sve se više potvrđuje uloga crijeva kao biološke barijere ne samo za crijevne bakterije, već i za probavne metabolite koji mogu prodrijeti u krv tijekom crijevnog zatajenja (njihova važnost u skupu otrovnih tvari koje preplavljuju tijelo tijekom kritičnih stanja je neosporna).

Prisutnost crijevne insuficijencije kod djece ima najnepovoljniji učinak na daljnji tijek bolesti. Stoga su, ako se potvrdi klinički i laboratorijski, potrebne hitne i najaktivnije mjere detoksikacije, uključujući medikamentoznu i električnu stimulaciju crijeva, kao i ekstrakorporalnu detoksikaciju (plazmafereza, hemosorpcija itd.), koje pomažu u vraćanju osjetljivosti crijevnih receptora na djelovanje endogenih medijatora (acetilkolin, histamin, serotonin), drugih stimulirajućih čimbenika i vraćanju njegove aktivne peristaltike.

Crijevna insuficijencija razvija se kod mnogih bolesti koje se javljaju u teškom obliku s visokom toksemijom. Najčešće se javlja kod bolesti izravno povezanih s oštećenjem crijeva, trbušne šupljine (s akutnom crijevnom infekcijom u male djece, peritonitisom), kao i kod toksičnih oblika upale pluća, leptospiroze, tifusa, sepse itd.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi crijevni neuspjeh

Kod djece s crijevnim zatajenjem dolazi do crijevne motoričke disfunkcije (obično u obliku crijevne pareze ili paralize), promjena u prirodi stolice sa znakovima oštećene probave. Akutno crijevno zatajenje karakterizira pojava nadutosti kod djece, smanjenje učestalosti stolice ili njezino kašnjenje, pojačano povraćanje, nestanak peristaltičkih šumova u trbuhu i pojačanje simptoma toksemije. Potonje je posljedica činjenice da kroz paretično promijenjenu crijevnu stijenku dolazi do masovnog ulaska produkata mikrobnog metabolizma u sistemski krvotok (zaobilazeći jetru) i nepotpune probave. Preusmjeravanje protoka krvi u jetri i smanjenje detoksikacijske funkcije jetre u kombinaciji s akutnim zatajenjem bubrega dovode do pojave toksičnog šoka u tijelu, usmjerenog prvenstveno na središnji živčani sustav kao rezultat centralizacije protoka krvi.

Potvrdu crijevnog zatajenja pružaju podaci elektroenteromiograma (EEMG), kao i visoke koncentracije amonijaka, fenola i indikana u krvi.

Za mjerenje EEMG-a možete koristiti domaći uređaj "EGS-4M" s frekvencijskim pojasom od 0,02 do 0,2 Hz, koji vam omogućuje snimanje samo električne aktivnosti tankog crijeva. Elektrode se postavljaju na kožu, što postupak čini apsolutno atraumatskim i bezbolnim za dijete bilo koje dobi. Obično se određuju 3 glavna pokazatelja: prosječan broj potencijalnih oscilacija (P) po jedinici vremena (broj valova u 1 minuti), prosječna amplituda oscilacija (M) u milivoltima i ukupni energetski koeficijent (K), izračunat pomoću formule NN Lapajeva (1969): K, uel. jedinica = P x M.

Kod djece s toksikozom mijenja se motorička aktivnost crijeva, što je jasno vidljivo na EEMG-u: amplituda peristaltičkih valova se smanjuje, njihov broj po jedinici vremena naglo se smanjuje. Kod PC stadija III, EEMG pokazuje gotovo ravnu liniju.

Pojam "intestinalna pareza" je uži pojam od enterargije ili akutnog funkcionalnog crijevnog zatajenja. Uglavnom označava poremećaj motoričke aktivnosti crijeva.

[ 10 ]

Faze

Klinički se crijevna pareza manifestira povećanjem trbuha zbog prestanka peristaltike, nakupljanjem plinova (nadutost) i tekućine u crijevnom lumenu. Postoje 4 stupnja crijevne insuficijencije.

1. Umjerena nadutost karakteristična je za I. stadij (prednji trbušni zid nalazi se iznad uvjetne linije koja spaja pubičnu simfizu i ksifoidni nastavak sternuma; timpanitis se otkriva perkusijom). Peristaltički šumovi su jasno čujni. Radiološki se utvrđuje ujednačeno punjenje plinom u tankom i debelom crijevu uz očuvanje dijafragme na uobičajenom mjestu.
2. U slučaju crijevne insuficijencije drugog stupnja, prednja trbušna stijenka značajno se izbočuje, palpacija trbušnih organa je otežana. Peristaltika se određuje neravnomjerno, zvukovi su prigušeni.
3. Crijevna insuficijencija trećeg stadija očituje se značajnom napetošću i pastoznošću prednjeg trbušnog zida, ispupčenjem ili spljoštenjem pupka; kod dječaka je moguća hidrocela. Samostalni prestanci stolice. Peristaltika se čuje vrlo rijetko, prigušena. RTG pregled pokazuje više Kloiberovih čašica, dijafragma je značajno podignuta prema gore.
4. Intestinalna insuficijencija četvrtog stadija karakterizira ljubičasto-plava obojenost prednjeg trbušnog zida i vanjskog spolovila, potpuna auskultatorna nijemost (simptom Obukhovljeve bolnice) i izrazito izraženi opći simptomi intoksikacije. Ovaj stupanj crijevne pareze opaža se u terminalnoj fazi bolesti.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Liječenje crijevni neuspjeh

Dekompresija gastrointestinalnog trakta (ispiranje i drenaža želuca, umetanje cijevi za ispuštanje plinova) provodi se dugotrajno, ponekad i 24-48 sati dok se ne obnovi prolaz hrane u gastrointestinalnom traktu. Bolje je umetnuti gastričnu sondu kroz nos. Želudac se ispire Ringerovom otopinom ili drugom fiziološkom otopinom, ili 1-2%-tnom otopinom natrijevog bikarbonata. Sonda se ostavlja otvorena i spušta prema dolje (ispod djetetovih leđa) kako bi se stvorila učinkovita drenaža želučanog sadržaja. Cijev za ispuštanje plinova umetne se u sigmoidno debelo crijevo djeteta, tj. na dubinu od najmanje 10-12 cm. Samo u tom slučaju možemo računati na značajnu učinkovitost ove metode. Nakon umetanja cijevi za ispuštanje plinova, preporučljivo je masirati prednju trbušnu stijenku djeteta dlanom, praveći glatke, nježne, glađujuće pokrete duž debelog crijeva (u smjeru kazaljke na satu).

Detoksikacija se osigurava IT-om u volumenu FP ili u rehidracijskom modu s kombiniranom egzikozom, dodavanjem volumena DVO-a uz obvezno osiguravanje adekvatne diureze primijenjenom volumenu. Indicirana je dnevna primjena albumina i FFP-a djeci (10 ml/kg dnevno), posebno u prisutnosti povraćanja "taloga kave" i crijevnog zatajenja III. stupnja. U slučaju perzistentne PI III. stupnja, IT se mora kombinirati s hemosorpcijom ili plazmaferezom.

Hemosorpcija kao metoda hitne detoksikacije poželjnija je u kritičnoj situaciji (s nedostatkom vremena) i s relativno netaknutom hemodinamikom kod djeteta. Nesumnjiva prednost metode je brzo postizanje učinka detoksikacije - za 1 sat. LI Zavartseva (1997.), koja ima iskustva u liječenju oko 100 djece s PC-om pomoću hemosorpcije, smatra da ako volumen vanjskog kruga uređaja odgovara volumenu krvi dojenčadi, ova metoda detoksikacije je vrlo učinkovita. Prije postupka bolje je napuniti krug uređaja albuminom ili FFP-om, odabranim u skladu s krvnom grupom. GF Uchaikin i sur. (1999.) pokazali su da je plazmafereza također prilično učinkovita i pouzdana metoda ekstrakorporalne detoksikacije kod djece s teškom toksikozom i crijevnom insuficijencijom.

Obnavljanje ravnoteže elektrolita najvažnija je komponenta liječenja crijevne insuficijencije. To se posebno odnosi na aktivnu terapiju kalijem, koja se provodi intravenskom infuzijom kalijevog klorida u dnevnoj dozi od 3-5 mmol/kg ili više uz prisutnost diureze i pod kontrolom njegovih pokazatelja u krvi. Lijek se primjenjuje u otopini glukoze; njegova konačna koncentracija ne smije prelaziti 1%. Djeca s crijevnom insuficijencijom III. stupnja gotovo uvijek imaju tešku hiponatremiju, te je stoga potrebno davati uravnotežene otopine soli. LA Gulman i sur. (1988.) preporučuju da se, kada razina natrija u krvi djece s crijevnom insuficijencijom padne na < 120 mmol/l, natrij primijeni u svrhu nadomjesne primjene (5-7 ml 5%-tne otopine natrijevog klorida) intravenski sporim mlazom kako bi se povećala osjetljivost crijevnih receptora na djelovanje medijatora i obnovila gastrointestinalna peristaltika.

Stimulacija peristaltike (ubretid, proserin, pituitrin, kalimin, aceklidin itd.) provodi se u dozama prilagođenim dobi ili pulsnom terapijom, nužno uz pozadinu aktivne terapije kalijem (s normalnom koncentracijom ovog kationa u krvi). Samo u tom slučaju je dovoljno učinkovita.

Električna stimulacija crijeva za crijevnu insuficijenciju kod djece provodi se pomoću uređaja Amplipulse i Endoton. Elektrode se postavljaju na kožu i koriste se modulirane struje jačine 15-50 mA i frekvencije 5 Hz; trajanje izloženosti je 15-20 minuta ili više. Postupak se ponavlja svakodnevno. Tijekom postupka djeca se obično smire i zaspu. Učinkovitost metode povećava se na pozadini aktivne detoksikacije i terapije kalijem.

Primjena terapije kisikom u liječenju djece s crijevnim zatajenjem pomaže u obnavljanju metaboličkih procesa u tkivima, kao i osjetljivosti staničnih membrana na djelovanje medijatora te, nesumnjivo, ima neizravan učinak na peristaltičku aktivnost crijeva. Kod teške crijevne pareze dolazi do inhibicije ventilacijske funkcije pluća, uključujući i zbog pomicanja dijafragme prema gore, što značajno otežava ekskurziju prsnog koša (restriktivni tip respiratornog zatajenja). U ovom slučaju, provedba umjetne ventilacije omogućuje vam dobivanje vremena za provođenje cijelog kompleksa terapije i značajno utječe na uklanjanje crijevne hipoksije, kao i na ishod bolesti u cjelini.

Normalizacija i održavanje krvožilnog sustava kako u središnjoj vezi (dopamin u dozi od 3-5 mcg/kg u minuti, sredstva koja podržavaju BCC - albumin, plazma, masa eritrocita) tako i u perifernoj vezi (reopoliglucin, trental itd.) također su bitna komponenta algoritma enterargijske terapije.

Gore navedeni kompleks liječenja treba primjenjivati u skladu s težinom crijevne pareze. Kriteriji za učinkovitost liječenja stanja kao što je crijevna insuficijencija su smanjenje povraćanja i nadutosti, aktivacija peristaltike, prolazak plinova i nastavak zaustavljenih činova defekacije.