Intraokularne mikoze: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Unošenje gljivica u očnu šupljinu tijekom penetrirajućih rana, perforirajućih ulkusa rožnice ili hematogenog prodiranja prepuno je teških intraokularnih upala, koje često završavaju smrću oka. Nepovoljan ishod unaprijed je određen ne samo reakcijom oka na patogen, već i ne uvijek pravovremenim prepoznavanjem gljivične etiologije bolesti. Dijagnoza ovih, srećom rijetkih procesa komplicirana je, s jedne strane, nedostatkom znakova u njihovoj kliničkoj slici koji bi jasno ukazivali na mikozu, a s druge strane, niskom dostupnošću supstrata za najkonačnija mikološka i druga istraživanja. Liječnici nerado izvode punkcije prednje očne komore potrebne za to; često pacijenti ne pristaju na to, posebno na početku bolesti. Tkiva vaskularnog trakta i mrežnice podvrgavaju se histološkom pregledu tek nakon enukleacije oka. Na temelju kliničkih manifestacija bolesti i općeg pregleda može se samo posumnjati na intraokularnu mikozu.

Od brojnih gljivica patogenih za ljude, intraokularne lezije najčešće uzrokuju Candida albicans, dimljeni i crni aspergillus, sporotrichon, cefalosporium itd. Bolest se može manifestirati kao prednji uveitis, koroiditis, retinitis, ali čini se da se gljivični panuveitis i endoftalmitis češće razvijaju. Podaci o potonjem prevladavaju u literaturi posvećenoj intraokularnim mikozama.

Mikotički prednji uveitis i panuveitis mogu biti granulomatozni i negranulomatozni, razviti se akutno, s izraženom iritacijom oka, visokim hipopionom, opsežnim sinehijama, sekundarnim glaukomom ili od samog početka poprimiti tromi, kronični karakter. U potonjem slučaju, kod nekih pacijenata biomikroskopski se mogu otkriti veliki bijeli precipitati s tamnim točkicama u središtu, a pri pregledu proreznom lampom pri velikom povećanju mikroskopa, u vlazi prednje očne komore ponekad se može vidjeti gusto ispreplitanje smeđih niti, koje pomalo podsjećaju na mahovinu.

Uveitis s debelim viskoznim hipopionom koji prekriva 1/2-2/3 i cijelu prednju očnu komoru također je vrlo sumnjiv na gljivičnu infekciju, s umjerenom iritacijom oka i hipopionom koji može imati smećkastu nijansu. Međutim, manifestacije gljivičnog prednjeg uveitisa (precipitati, granulomi, sinehije, hipopiop) najčešće se ne razlikuju od onih uzrokovanih bakterijskim i drugim procesima. U takvim slučajevima jedini kriterij je otpornost bolesti na antibakterijsku ili antivirusnu terapiju. Nažalost, potrebno je vrijeme za identifikaciju ove bitne diferencijalno-dijagnostičke značajke. Dok pacijent prima najčešće antibiotike ili sulfonamide, posebno u kombinaciji s kortikosteroidima, bolest se može proširiti duboko u oko, čime se pogoršavaju izgledi za fungicidnu terapiju.

Mikotički panuveitis, osim promjena u prednjem vaskularnom traktu, očituje se izraženom patologijom žilnice, u koju su zahvaćeni i mrežnica i staklasto tijelo. Dok su optičke medije prozirne, oftalmoskopski se u fundusu otkrivaju flokulentna žarišta. Prema nekim autorima, ona su okrugla, bijela, raspršena po cijelom fundusu, prema opažanjima drugih - hemoragična, ali s bijelim središtem, smještena u blizini optičkog diska i u makuli, a uz njih se na periferiji pojavljuju mala žarišta nalik pamuku koja strše u staklasto tijelo, s Candidom albicans detektiranom tijekom histološkog pregleda. Odražavajući samo korioretinalne promjene hematogenim unosom patogena, takva žarišta mogu se otkriti i kod pacijenata bez znakova prednjeg uveitisa. Naknadno se ožiljavaju, ostavljajući pigmentirana žarišta. Međutim, češće se intenzitet žarišta povećava, staklasto tijelo počinje brzo zamutiti i proces poprima karakter torpidnog endoftalmitisa.

Bjelkasta boja zamućenja u staklastom tijelu, koja također tvore kvržice, sumnjiva je na mikozu. Naknadno može doći do perforacije vanjskih membrana oka i ftize očne jabučice koja iz nekog razloga nije uklonjena. Osim oftalmoskopskih podataka, otkrivanje općeg oštećenja tijela gljivicama ima određenu vrijednost u kliničkoj dijagnozi intraokularnih mikoza. Bez penetrirajuće rane, gnojne perforacije membrana ili abdominalne operacije, gljivice mogu ući u oko samo krvlju ili limfom iz žarišta koje se nalazi izvan oka. Mikotički panuveitis ili endoftalmitis često su jedna od manifestacija mikozepsije ili prije prodiranja u oko iz unutarnjih organa.

Sjetvom krvi, urina, sputuma na odgovarajuće podloge, ciljanim pregledom jetre, pluća, gastrointestinalnog trakta, genitalija, serološkim testovima i reakcijama s gljivičnim antigenima mogu se dobiti važni podaci za oftalmologa. Prije svega, takva studija je indicirana kod pacijenata kod kojih se intraokularna upala razvila nakon abdominalne ili torakalne operacije, s bolestima jetre, bolestima probavnih organa, genitalija itd. rezistentnim na konvencionalnu terapiju, kao i osobama koje su zbog neke patologije dugo vremena primale antibiotike, kortikosteroide ili oboje.

Eksudat u staklastom tijelu koji se pojavljuje i pojačava na pozadini manje ili više izražene iritacije oka služi kao indikacija za hitnu punkciju radi bakteriološkog i mikološkog pregleda, iako odsutnost gljivica u staklastom tijelu ne dopušta uvijek poricanje mikoze. Svi očni supstrati dobiveni tijekom liječenja intraokularnih upala, kao i enukleirane oči i evisceracijske mase, podliježu pregledu na gljivice. U potonjim slučajevima to je potrebno kako bi se isključio diseminirani proces.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Liječenje intraokularnih mikoza

Liječenje intraokularnih mikoza još je uvijek u razvoju. Nedovoljna učinkovitost antifungalnih lijekova koji se koriste parenteralno, oralno i lokalno opravdava pokušaje njihovog uvođenja u staklasto tijelo, kombinaciju antifungalnih lijekova s vitrektomijom itd. Neophodan uvjet za pozitivan rezultat bilo kojeg liječenja je njegova primjena na početku bolesti, budući da odgađanje propisivanja ostavlja pacijentu samo jednu mogućnost radikalne pomoći - uklanjanje oka zahvaćenog gljivicama.