Intrauterina pneumonija

Intrauterina pneumonija je akutna zarazna bolest fetusa i novorođenčeta; nastaje kao posljedica intrauterine infekcije i zahvaća respiratorne dijelove pluća, uključujući alveolarne prostore i intersticij.

Bolest može biti jedna od manifestacija kongenitalnog generaliziranog infektivnog procesa, koji se javlja s hepatosplenomegalijom, osipom na koži i sluznicama, oštećenjem središnjeg živčanog sustava i drugim simptomima kongenitalne infekcije: korioretinitis (s rubeolom i toksoplazmozom); promjene na kostima (sa sifilisom) itd. Moguće je da se intrauterina pneumonija pojavi kao neovisna bolest uzrokovana intrauterinom infekcijom pluća fetusa.

Incidencija intrauterine pneumonije je 1,79 na 1000 živorođene djece.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje intrauterinu pneumoniju?

Uzrok razvoja intrauterine pneumonije ovisi o putovima infekcije.

Kod hematogene transplacentalne infekcije fetusa, upalu pluća najčešće uzrokuju uzročnici TORCH infekcije: Toxoplasma gondii, Polynosa rubeolae (virus rubeole), Cytomegalovirus hominis (citomegalovirus), Herpes simplex virus (virus herpes simplex), kao i Treponema pallidum i Listeria monocytogenes. Obično je u takvim slučajevima intrauterina upala pluća dio kongenitalnog generaliziranog infektivnog procesa i razvija se u prvih 72 sata života.

Glavni uzročnici intrauterine pneumonije koja se razvila kao posljedica intranatalne infekcije smatraju se mikroorganizmima koji koloniziraju majčin genitalni trakt: streptokoki skupine B, C. trachomatis, gram-negativne enterobakterije (E. coli, Klebsiella spp.). Rjeđe su bolesti uzrokovane Mycoplasma spp. i Ureaplasma urealyticum.

Streptokoki skupine B najčešći su (oko 50% slučajeva) uzročnik kongenitalne pneumonije. Prema stranim istraživačima, nalaze se kod 15-25% trudnica (uglavnom su kolonizirani gastrointestinalni trakt i genitourinarni sustav), što u otprilike 1% slučajeva dovodi do intranatalne infekcije fetusa. Rizik od infekcije značajno se povećava s dugim bezvodnim razdobljem tijekom poroda, vrućicom kod majke, razvojem korioamnionitisa i prijevremenim rođenjem. Intrauterinu pneumoniju uglavnom uzrokuju serovari I i II. Streptokoki skupine B serovar III mnogo rjeđe igraju ulogu uzročnika intrauterine pneumonije, pri čemu se bolest obično razvija u 2. tjednu života i stečena je.

Listeria monocytogenes može uzrokovati intrauterinu upalu pluća. Često se nalazi u nepasteriziranom mlijeku i mliječnim proizvodima, posebno kiselom vrhnju i mekim sirevima. Kod praktički zdravih osoba obično ne uzrokuje bolesti. Listerioza se nalazi uglavnom kod trudnica s imunodeficijencijom, njihovih fetusa i novorođenčadi. Potomstvo se zarazi od majki kao rezultat vertikalnog prijenosa infekcije kod listerioze korioamnionitisa, respiratorne (gripi slične) ili crijevne listerioze trudnica.

Gram-negativne bakterije (E coli, Klebsiella spp., stafilokoki) rijetko djeluju kao uzročnici intrauterine pneumonije.

C. trachomatis je obligatni unutarstanični parazit koji se prenosi spolnim putem. Prema ruskim istraživačima, gotovo 26% žena u porodu ima znakove aktivne infekcije, što može uzrokovati infekciju djeteta. Nakon infekcije, klamidijska infekcija dišnog sustava razvija se u 13-33,3% slučajeva, a intrauterina pneumonija - u 10-20%.

Uloga U. urealyticum u etiologiji intrauterine pneumonije dugo je bila upitna. Međutim, podaci prikupljeni posljednjih godina ukazuju na to da ovaj patogen može uzrokovati bolesti kod novorođenčadi.

Genitalne mikoplazme (M. hominis) uzrokuju upalu pluća samo u posebnoj skupini pacijenata: izrazito prijevremeno rođene djece i novorođenčadi koja primaju imunosupresivnu terapiju.

Većina intrauterinih pneumonija razvija se tijekom prvih 3-6 dana života, s izuzetkom mikoplazmoze (7 dana) i klamidije (3-6 tjedana).

Kod vrlo prijevremeno rođene djece težine manje od 1500 g, upalu pluća mogu uzrokovati Cytomegalovirus hominis (citomegalovirus), Herpes simplex virus (herpes simplex virus), Varicella zoster virus (virus vodenih kozica) i Enterovirus (enterovirusi).

Faktori rizika

• Zarazne bolesti majke tijekom trudnoće (oštećenje mokraćnog sustava, crijeva, vaginitis, vulvovaginitis itd.).
• Vrućica kod žene u porodu.
• Horioamnionitis, cervicitis, vaginitis, endometritis kod trudnica.
• Intrauterina fetalna hipoksija, asfiksija tijekom porođaja.
• Aspiracijski sindrom (osobito sindrom aspiracije mekonija kod novorođenčadi).
• Prijevremeno rođenje, sindrom respiratornog distresa (RDS), poremećena kardiopulmonalna adaptacija.

Kako se razvija intrauterina pneumonija?

Sljedeći čimbenici igraju važnu ulogu u razvoju intrauterine pneumonije:

• zarazne i upalne bolesti mokraćnog i reproduktivnog sustava majke (endometritis, itd.);
• gestacijska zrelost fetusa, stanje surfaktantske strukture i bronhopulmonalnog aparata, malformacije bronhijalnog stabla, prethodna intrauterina hipoksija, asfiksija tijekom poroda, aspiracija mekonija, amnionske tekućine itd. Bolest se razvija kao posljedica hematogenog unosa uzročnika u posljednjim danima ili tjednima trudnoće ili kao posljedica infekcije pluća kada u njih uđe amnionska tekućina (inficirana endometritisom, korioamnionitisom itd.), ili kada se aspirira inficirani sadržaj rodnog kanala.

Prijevremeni porod, SDR, oštećena kardiopulmonalna adaptacija i fetalna hipoksija doprinose razvoju infektivnog procesa zbog funkcionalne, morfološke i imunološke nezrelosti plućnog tkiva.

U svim slučajevima otkriva se bilateralno oštećenje pluća (i alveola i intersticija). Uzrokuje hiperkapniju, hipoksemiju, miješanu acidozu i hipoksiju nakon rođenja, pogoršanje sinteze surfaktanata, što uzrokuje atelektazu, parenhimatozni plućni edem i povećan intrapulmonalni tlak. Kao posljedica progresivne hipoksije, acidoze i poremećaja mikrocirkulacije, vrlo brzo se razvija višeorgansko zatajenje (prvo kardiopulmonalno, zatim i drugih organa).

Intrauterina pneumonija uzrokovana streptokokima skupine B karakterizirana je kombinacijom respiratornih poremećaja i bolesti hijalinske membrane. Smatra se da su dva mehanizma od primarne važnosti u njihovom nastanku:

• mikroorganizmi, utječući na alveolarne pneumocite i endotelne stanice kapilara, uzrokuju izlučivanje proteina plazme u alveole s naknadnim taloženjem fibrina i stvaranjem hijalinih membrana;
• Imuni kompleksi koji se sastoje od komponente komplementa C3 i nakupina fibrina oštećuju plućno tkivo.

Tipično, u prvih 24 sata života, razvija se upalna reakcija u intersticijskom tkivu pluća, te se formiraju više malih, difuzno smještenih atelektaza.

Simptomi intrauterine pneumonije

Kod novorođenčeta se već od prvih sati života opaža kratkoća daha, uključivanje pomoćnih mišića prsnog koša u čin disanja, napadi apneje i cijanoze, pjenasti iscjedak iz usta. Silvermanova procjena je 4-6 bodova. Primjećuje se sve veća letargija, blijeda koža (često s cijanotičnim nijansom), tahikardija, povećanje jetre. Često se razvija sklerema i krvarenje. Pneumoniju prati izraženo pogoršanje općeg stanja: dijete postaje letargično ili nemirno, apetit se smanjuje, pojavljuju se regurgitacija, povraćanje, nadutost, poremećaj crijeva, dodaju se simptomi kardiovaskularne insuficijencije i disfunkcije središnjeg živčanog sustava.

Kod nedonoščadi kliničku sliku karakterizira dominacija simptoma depresije središnjeg živčanog sustava, pogoršanje respiratornog zatajenja (periorbitalna i perioralna cijanoza, pojava napadaja apneje); opaža se pad tjelesne težine.

Pneumonija uzrokovana streptokokima skupine B razvija se prvenstveno kod nedonoščadi, najčešće u prvih 24-72 sata života. Opaža se sve veća dispneja i poremećaji respiratornog ritma (apneja, gaspovi). Karakteristična je pojava piskavog, bučnog izdisaja, nadutosti i smanjene elastičnosti prsnog koša, difuzne cijanoze i progresivne hipoksemije. Rendgenskim pregledom otkriva se simptom zračne bronhografije, retikularno-nodularna mreža (zbog višestrukih malih atelektaza) i upalna infiltracija intersticija.

Pneumonija uzrokovana nenegativnim bakterijama je teška: s vrućicom, apnejom, hemodinamskim poremećajima, sindromom respiratornog distresa, plućnom hipertenzijom, infektivnim toksičnim šokom. Rendgenski pregled otkriva znakove slične sindromu hijalinske membrane - pojavu retikularno-nodularne mreže.

Intrauterina pneumonija uzrokovana listeriozom nema nikakvih kliničkih ili radioloških značajki.

Klamidijska intrauterina pneumonija obično se razvija u 3.-6. tjednu života. U polovici slučajeva prethodi joj konjunktivitis (otkriva se 5.-15. dana). Karakterizira je odsutnost vrućice, subakutni početak s niskim simptomima i suhi neproduktivni kašalj (staccato kašalj), bronhoopstruktivni sindrom.

Nema toksikoze. Fizičkim pregledom otkrivaju se manje promjene na plućima. Rendgenske snimke pokazuju bilateralnu difuznu neujednačenu infiltraciju s prevlasti intersticijske komponente. Opća analiza periferne krvi ponekad otkriva umjerenu eozinofiliju.

Ureaplazmatska intrauterina pneumonija obično se javlja u drugom tjednu života kod djece rođene od majki s navedenom infekcijom. Karakterističan je spor razvoj kliničke slike. Možda je jedini tipičan simptom uporni neproduktivni kašalj. Radiološke značajke također su odsutne, otkrivajući bilateralno oštećenje pluća s infiltrativnim neravnim fokalnim sjenama. Promjene u općoj analizi periferne krvi mogu biti odsutne.

Dijagnoza intrauterine pneumonije

Osnova za postavljanje dijagnoze je sljedeća: identifikacija faktora rizika za razvoj intrauterine pneumonije u majčinoj anamnezi, sve veća dispneja od prvih sati života (>50 u minuti), porast tjelesne temperature >38,5 °C, tipični radiološki nalazi.

Fizički pregled. Perkusija ponekad otkriva timpanitis u korijenskim zonama, skraćivanje perkusionog zvuka u donjim, donjim vanjskim dijelovima pluća; auskultacija otkriva krepitacije i fine mjehurićaste hropce. Međutim, treba napomenuti da se gore spomenuti auskultatorni fenomeni najčešće javljaju 4.-7. dana bolesti, a skraćivanje perkusionog zvuka kod male djece ponekad je potpuno odsutno.

Rendgenska snimka prsnog koša. Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem sljedećih promjena:

• raspršena peribronhijalna fokalna infiltracija;
• žarišne sjene na pozadini pojačanog bronhovaskularnog uzorka i emfizematozno napuhanih plućnih polja.

Opća analiza periferne krvi. Intrauterina pneumonija obično otkriva porast (>10-12x10 ⁹ /l) ili smanjenje (<3x10 ⁹ /l) broja leukocita; porast broja neutrofila, porast njihovog indeksa (omjer broja nezrelih stanica prema ukupnom broju neutrofila, normalna vrijednost je <0,2), pomak leukocitne formule ulijevo; trombocitopenija.

Biokemijska analiza i proučavanje acidobazne ravnoteže krvi. Bolest karakterizira miješana acidoza, smanjena zasićenost krvi kisikom. Rezultati biokemijskih krvnih pretraga otkrivaju umjereno povećanje aktivnosti jetrenih enzima, koncentracije kreatinina i uree te promjene u sastavu elektrolita krvi.

Bakteriološke (kultura bronhijalnog aspirata, IFI, PCR), virološke (IFI, PCR) i serološke studije (otkrivanje antitijela na viruse, bakterije, klamidiju, mikoplazmu). Streptokoki skupine B ponekad se izoliraju iz krvi i cerebrospinalne tekućine bolesnog djeteta (potonje je moguće ako je intrauterina pneumonija popraćena razvojem streptokoknog meningitisa). Brža, informativnija i osjetljivija metoda je otkrivanje streptokoknih antigena u krvi i cerebrospinalnoj tekućini. Otkrivanje bakterija ili njihovih antigena u urinu i stolici nema dijagnostičku vrijednost.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diferencijalna dijagnostika

Nakon što se pojavi sumnja na intrauterinu pneumoniju, odmah se provodi diferencijalna dijagnostika, budući da je njezina klinička slika slična drugim bolestima koje se razlikuju u taktici liječenja:

• SDR zbog nedostatka surfaktanta;
• aspiracija mekonija;
• pneumotoraks;
• kongenitalne malformacije pluća i drugih organa prsnog koša (lobarni emfizem, Wilson-Mikityjev sindrom, kolobom pluća, dijafragmalna hernija);
• timom.

Za diferencijalnu dijagnostiku, anamnetički podaci su od velike važnosti (nedonošenost, nepovoljan tijek porođajnog razdoblja, asfiksija pri rođenju, nizak Apgar rezultat, visok Silverman rezultat). Međutim, rezultati rendgenskih snimaka prsnog koša igraju odlučujuću ulogu, omogućujući razlikovanje gore navedenih stanja s visokim stupnjem pouzdanosti. Po potrebi (na primjer, u slučaju aspiracije mekonija komplicirane upalom pluća), rendgenske snimke prsnog koša treba provoditi dinamički u intervalima od 1-3 dana. U težim slučajevima, kod djece na mehaničkoj ventilaciji, uz rendgenski pregled, preporučljivo je provesti citološki i mikrobiološki pregled traheobronhijalnog aspirata.

Rezultati perifernih krvnih testova igraju sporednu ulogu, ali povećanje ili smanjenje broja leukocita, neutrofilni indeks >0,3 ukazuju na infektivni proces.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje intrauterine pneumonije

Opća načela - stvaranje zaštitnog režima: prijevremeno rođene bebe moraju se smjestiti u medicinski inkubator (inkubator) i osigurati im dodatnu opskrbu smjesom kisika (15-40%), temperatura i vlažnost zraka određuju se ovisno o zrelosti djeteta.

Izbor načina hranjenja (volumen, učestalost i način) provodi se u skladu s težinom stanja, popratnom patologijom, zrelošću organizma, uzimajući u obzir težinu refleksa sisanja i gutanja. Apsolutna prednost daje se majčinom mlijeku. Ako je prirodna nemoguća, propisuje se parenteralna prehrana. Volumen smjese prilagođava se uzimajući u obzir gubitke od vrućice, otežanog disanja, povraćanja i proljeva.

Terapija kisikom je obavezna komponenta liječenja intrauterine pneumonije; provodi se u skladu sa stanjem respiratorne funkcije djeteta.

Antibakterijski tretman

Što je prije moguće (u fazi pretpostavljene dijagnoze) propisivanje empirijske antibakterijske terapije glavni je tip liječenja intrauterine pneumonije.

Posebnost uzročnika bolesti, koja se manifestirala u prvih 6 dana života, čini kombinaciju ampicilina s aminoglikozidima (netilmicin ili amikacin) lijekovima izbora. Ako nema učinka nakon 48 sati od početka liječenja, tada se koriste cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson), moguće u kombinaciji s aminoglikozidima.

Streptokoki skupine B osjetljivi su na aminopeniciline, većinu cefalosporina (iznimka je cefoksitin: ponekad se otkrije otpornost na njega). Djelovanje beta-laktama pojačano je aminoglikozidima. S obzirom na navedeno, najčešći režim liječenja sumnje na upalu pluća uzrokovanu streptokokima skupine B je kombinacija ampicilina s amikacinom ili netilmicinom (umjesto beta-laktamskog lijeka mogu se koristiti cefotaksim ili cefuroksim).

Glavni lijekovi za liječenje intrauterine pneumonije, određivanje njihove doze i učestalosti primjene ovisno o dobi i tjelesnoj težini pacijenta

Antibiotici	Putevi primjene	0-4 tjedna, tjelesna težina <1200 g	Prvi tjedan		Djeca od 7 dana i starija
			Tjelesna težina 1200-2000 g	Tjelesna težina >2000 g	Tjelesna težina 1200-2000 g	Tjelesna težina >2000 g
Aminoglikozidi
Amikacin	Intravenska, intramuskularna	18 mg/kg tijekom 1 tjedna svakih 48 sati, zatim 15 mg/kg svakih 36 sati	18 mg/kg svakih 36 sati	15 mg/kg svakih 24 sata	15 mg/kg svakih 24 sata	15 mg/kg svakih 24 sata
Gentamicin Tobramicin Netilmicin	Intravenska, intramuskularna	5 mg tijekom 1 tjedna svakih 48 sati, zatim 4 mg svakih 36 sati	4,5 mg svakih 36 sati	4 mg svakih 24 sata	4 mg svakih 24 sata	4 mg svakih 24 sata
Glikopeptidi
Vankomicin	Intravenski	15 mg/kg svakih 24 sata	10-15 mg/kg svakih 12-18 sati	10-15 mg/kg svakih 8-12 sati	10-15 mg/kg svakih 8-12 sati	10-15 mg/kg svakih 6-8 sati
Makrolidi
Eritromicin	Reg OS	10 mg/kg svakih 12 sati	10 mg/kg svakih 12 sati	10 mg/kg svakih 12 sati	10 mg/kg svakih 8 sati	10 mg/kg svakih 8 sati
Oksazolidinoni
Linezolid	Intravenski	10 mg/kg svakih 8-12 sati	10 mg/kg svakih 8-12 sati	10 mg/kg svakih 8-12 sati	10 mg/kg svakih 8 sati	10 mg/kg svakih 8 sati

Penicilini
Ampicilin	Intravenska, intramuskularna	25-50 mg/kg svakih 12 sati	25-50 mg/kg svakih 12 sati	25-50 mg/kg svakih 8 sati	25-50 mg/kg svakih 8 sati	25-50 mg/kg svakih 6 sati
Oksacilin	Intravenska, intramuskularna	25 mg/kg svakih 12 sati	25-50 mg/kg svakih 12 sati	25-50 mg/kg svakih 8 sati	25-50 mg/kg svakih 8 sati	25-50 mg/kg svakih 6 sati
Cefalosporini druge generacije
Cefuroksim	Intravenska, intramuskularna	25-50 mg/kg svakih 12 sati	25-50 mg/kg svakih 12 sati	25-50 mg/kg svakih 8 ili 12 sati	25-50 mg/kg svakih 8 sati	25-50 mg/kg svakih 8 sati
Cefalosporini treće generacije
Cefotaksim	Intravenska, intramuskularna	50 mg/kg svakih 12 sati	50 mg/kg svakih 12 sati	50 mg/kg svakih 8 ili 12 sati	50 mg/kg svakih 8 sati	50 mg/kg svakih 6 ili 8 sati
Ceftazidim	Intravenska, intramuskularna	30-50 mg/kg svakih 12 sati	30-50 mg/kg svakih 12 sati	30-50 mg/kg svakih 8 ili 12 sati	50 mg/kg svakih 8 sati	50 mg/kg svakih 8 sati
Ceftriakson	Intravenska, intramuskularna	50 mg/kg svakih 24 sata	50 mg/kg svakih 24 sata	50 mg/kg svakih 24 sata	50 mg/kg svakih 24 sata	50-75 mg/kg svakih 24 sata

Liječenje listerioze intrauterine pneumonije - ampicilin u kombinaciji s aminoglikozidima (netilmicin, amikacin).

Ako je upala pluća uzrokovana drugim patogenima (što bi po mogućnosti trebalo dokazati dodatnim istraživačkim metodama), tada se koriste alternativne skupine antibakterijskih lijekova:

• gram-negativne bakterije - cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson, ceftazidim) sami ili u kombinaciji s aminoglikozidima;
• stafilokoki - oksacilin, vankomicin ili linezolid samostalno ili u kombinaciji s aminoglikozidima (amikacin, netilmicin).

Mikoplazme, ureaplazme i klamidije nisu osjetljive na ampicilin i aminoglikozide; u takvim slučajevima indicirana je oralna (spiramicin, azitromicin) ili intravenska (eritromicin) primjena makrolida.

Nažalost, identifikacija patogena zahtijeva određeno vrijeme, te je stoga pri liječenju prijevremeno rođene djece s visokim faktorima rizika za razvoj atipičnog upalnog procesa u plućima (pobačaj; kronični salpingooforitis, dijagnosticirana infekcija genitourinarnog sustava kod majke), uz beta-laktame i aminoglikozide, preporučljivo odmah primijeniti makrolidni antibiotik.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Imunoterapija

Intrauterina pneumonija, posebno kod nedonoščadi, uvijek se razvija na pozadini prolazne humoralne imunodeficijencije, stoga je u teškim slučajevima imunoterapija obavezna (uz antibiotike) - što je ranije moguće (1.-3. dana liječenja) primjenjuju se ljudski imunoglobulini (najbolje pentaglobin).

Lijekovi se propisuju svakodnevno ili svaki drugi dan u standardnim dozama (500-800 mg/kg tjelesne težine), obvezni minimalni tečaj je 2-3 primjene, po potrebi se povećava na 5. Cilj liječenja je povećati koncentraciju u krvi pacijenta >800 mg%. Intraglobin i oktagon imaju dobar učinak kod teške bolničke intrauterine pneumonije. Domaći imunoglobulin za intravensku primjenu ne razlikuje se značajno po učinkovitosti od stranih analoga, ali češće uzrokuje nuspojave (alergijski osipi, hipertermija).

Brojni istraživači preporučuju propisivanje likopida tijekom razdoblja povlačenja simptoma akutne toksikoze.

Simptomatsko liječenje

Izbor lijekova za simptomatsku terapiju ovisi o manifestacijama bolesti, ali gotovo uvijek se koriste mukolitici, pri čemu se ambroksol smatra najboljim. On ukapljuje bronhalni sekret, a također povećava sintezu surfaktanta alveocitima drugog reda i usporava njegov raspad. Ovisno o stanju djeteta, lijek se primjenjuje oralno ili inhalacijom putem nebulizatora ili spacera.

Reference

Grebennikov VA, Ionov OI, Mostovoy AV, et al. Respiratorni poremećaji // Neonatologija: Nacionalne smjernice / Pod općim uredništvom NN Volodina. - M.: GEOTAR-Media, 2007.

Samsygina GA Intrauterina pneumonija // Racionalna farmakoterapija dječjih bolesti: Vodič za liječnike / Ed. AA Baranov, HN Volodin, GA Samsygina. - M.: Litterra, 2007. - Knjiga 1.

Shabalov NP Neonatologija. - T. 1. - M.: MEDpress-inform, 2004.

Bartlett JG Liječenje infekcija dišnih putova. - Philadelphia, 2001.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]