Koronarna bolest srca: simptomi

Prema suvremenoj klasifikaciji koronarne bolesti srca, postoje dvije glavne vrste infarkta miokarda: infarkt miokarda s Q valom (sinonimi: velikofokalni, transmuralni) i infarkt miokarda bez Q vala (sinonimi: malofokalni, netransmuralni, subendokardijalni, intramuralni). Dijagnoza infarkta miokarda s Q valom postavlja se na temelju registracije karakterističnih EKG promjena tijekom vremena i, prije svega, pojave patološkog Q vala, a za dijagnozu infarkta miokarda bez Q vala potrebno je registrirati porast aktivnosti srčano specifičnih izoenzima i troponina, budući da su EKG promjene kod infarkta bez Q vala nespecifične.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Postinfarktna kardioskleroza

Dijagnoza postinfarktne kardioskleroze postavlja se 2 mjeseca nakon početka infarkta miokarda. Mnogo pouzdanija je dijagnoza postinfarktne kardioskleroze nakon infarkta miokarda s Q valom. Dijagnoza postinfarktne kardioskleroze nakon infarkta bez Q vala često je upitna, budući da u praktičnoj zdravstvenoj zaštiti nije uvijek moguće provjeriti dijagnozu infarkta miokarda bez Q vala.

Iznenadna koronarna smrt

Iznenadnom smrću smatraju se slučajevi smrti unutar jednog sata nakon pojave prvih simptoma kod pacijenta koji je prethodno bio u stabilnom stanju. Otprilike 60% svih smrti kod ishemijske bolesti srca su iznenadne. Štoviše, kod otprilike 20% pacijenata iznenadna smrt je prva manifestacija ishemijske bolesti srca. Neposredni uzrok iznenadne smrti u velikoj većini slučajeva je ventrikularna fibrilacija zbog ishemije miokarda. Obično se prvo javlja ventrikularna tahikardija, koja brzo prelazi u fibrilaciju.

U svojim vanjskim manifestacijama, smrt može biti iznenadna kod bilo koje kardiovaskularne i mnogih ekstrakardijalnih bolesti (sindrom "iznenadne smrti"), ali kod oko 80% onih koji iznenada umru otkriva se koronarna bolest srca, uključujući postinfarktnu kardiosklerozu kod 70% njih. Miokarditis, kardiomiopatija, srčane mane, plućna embolija, Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom i sindrom produljenja QT intervala na EKG-u dijagnosticiraju se kod oko 20%. Kod 4-10% onih koji iznenada umru ne može se otkriti kardiovaskularna bolest (iznenadna smrt bez morfološkog supstrata - "neobjašnjivi srčani zastoj").

Poremećaji srčanog ritma kod koronarne bolesti srca

Poremećaji srčanog ritma često kompliciraju tijek drugih kliničkih oblika koronarne bolesti srca. U mnogim slučajevima ostaje nejasno je li aritmija posljedica koronarne bolesti srca ili jednostavno popratni poremećaj. Uzročno-posljedična veza je očita samo u slučajevima aritmije koja se javlja tijekom epizoda ishemije ili nakon infarkta miokarda.

Iako poremećaji ritma mogu biti jedina klinička manifestacija koronarne bolesti srca (tj. kod pacijenata bez anamneze angine pektoris ili infarkta miokarda), dijagnoza koronarne bolesti srca uvijek ostaje samo pretpostavljena, što zahtijeva pojašnjenje instrumentalnim metodama istraživanja.

Postoje dva moguća tipa poremećaja ritma kao jedine kliničke manifestacije koronarne bolesti srca:

1. Epizode bezbolne ishemije miokarda uzrokuju pojavu aritmija.
2. Oštećenje miokarda zbog tihe ishemije dovodi do stvaranja aritmogenog supstrata, električne nestabilnosti miokarda i pojave aritmija čak i u intervalima između epizoda bezbolne ishemije.

Moguća je kombinacija ove dvije opcije. U svakom slučaju, ako je aritmija jedina klinička manifestacija koronarne bolesti srca, uzrok je bezbolna ishemija miokarda.

Aritmije nisu simptom koronarne bolesti srca u bolesnika bez drugih znakova ishemije miokarda i, kao jedina manifestacija, nalaze se kod koronarne bolesti srca ne češće nego u zdravih osoba. Stoga je takva formulacija dijagnoze kao "KBS: aterosklerotska kardioskleroza", a zatim naziv bilo kojeg poremećaja ritma, nepismena, budući da ne postoje klinički kriteriji za aterosklerotsku kardiosklerozu, a znakovi ishemije miokarda nisu naznačeni. Također je neprihvatljivo navesti naziv aritmije odmah nakon kratice KBS. U dijagnozi KBS potrebno je navesti znakove ishemije ili ishemijskog oštećenja miokarda: angina pektoris, infarkt, postinfarktna kardioskleroza ili bezbolna ishemija. Primjeri formulacije dijagnoze aritmije u bolesnika s KBS: "KBS: postinfarktna kardioskleroza, paroksizmalna ventrikularna tahikardija"; "KBS: angina pektoris, FC-II, česte ventrikularne ekstrasistole."

Treba napomenuti da je atrijska fibrilacija vrlo rijetko posljedica koronarne bolesti srca. Na primjer, samo 2,2-5% pacijenata s trajnim oblikom atrijske fibrilacije imalo je koronarnu bolest srca otkrivenu tijekom koronarne angiografije. Od 18 tisuća pacijenata s koronarnom bolešću srca, samo 0,6% imalo je atrijsku fibrilaciju. Najčešće je pojava atrijske fibrilacije povezana s disfunkcijom lijeve klijetke i zatajenjem srca ili s istodobnom arterijskom hipertenzijom.

Zatajenje srca

Poput aritmije, zatajenje srca obično je komplikacija različitih kliničkih oblika koronarne bolesti srca, posebno infarkta miokarda i postinfarktne kardioskleroze, a ne jedina manifestacija koronarne bolesti srca. Često takvi pacijenti imaju aneurizmu lijeve klijetke, kroničnu ili prolaznu mitralnu insuficijenciju zbog disfunkcije papilarnih mišića.

Mogući su slučajevi akutnog zatajenja lijeve klijetke tijekom epizoda tihe miokardne ishemije ili kroničnog cirkulatornog zatajenja zbog oštećenja miokarda tijekom tihe ishemije.

Najčešći uzrok akutnog zatajenja srca je infarkt miokarda. Kronično zatajenje srca obično se opaža kod pacijenata s postinfarktnom kardiosklerozom, posebno u prisutnosti aneurizme lijeve klijetke. U većini slučajeva, aneurizma se stvara tijekom infarkta miokarda.

Najčešće (otprilike 80%), aneurizme se formiraju u području anterolateralne stijenke i vrha. Samo 5-10% pacijenata ima aneurizme u području posteroinferiorne stijenke, a u 50% slučajeva aneurizme posteroinferiorne stijenke su lažne („pseudoaneurizma“ - lokalizirana „zacijeljena“ ruptura miokarda s krvarenjima u subepikardijalne slojeve). Prave aneurizme gotovo nikada ne rupturiraju (samo u prvih 1-2 tjedna infarkta miokarda, pa čak i tada vrlo rijetko), a pacijentu treba reći o tome, budući da se mnogi boje rupture aneurizme (ali rizik od rupture lažne aneurizme je vrlo visok, pa je nakon dijagnoze lažne aneurizme potreban hitan kirurški zahvat).

Znakovi prave aneurizme lijeve klijetke su paradoksalna pulsacija prema unutra od apikalnog impulsa u području III-IV interkostalnih prostora i zamrznuta elevacija ST segmenta na EKG-u u odvodima s patološkim Q valom. Najbolja metoda za otkrivanje aneurizme je ehokardiografija.

Komplikacije aneurizme lijeve klijetke:

1. zatajenje srca,
2. angina pektoris,
3. ventrikularne tahiaritmije,
4. stvaranje tromba u lijevoj klijetki i tromboembolija.

Tromb u lijevoj klijetki otkriva se ehokardiografijom u otprilike 50% bolesnika s aneurizmom, ali tromboembolija se opaža relativno rijetko (u otprilike 5% bolesnika), uglavnom u prvih 4-6 mjeseci nakon infarkta miokarda.

Osim postinfarktne kardioskleroze, uključujući stvaranje aneurizme lijeve klijetke, nekoliko drugih stanja može biti uzrok zatajenja srca kod pacijenata s koronarnom bolešću srca:

"Ošamućeni" miokard je prolazna, produljena post-ishemična disfunkcija miokarda koja perzistira nakon obnove koronarnog protoka krvi (od nekoliko sati do nekoliko tjedana nakon epizode akutne ishemije).

Stalna teška disfunkcija miokarda zbog čestih ponovljenih epizoda ishemije ili kroničnog smanjenja koronarnog protoka krvi - tzv. "uspavani" ili "neaktivni" miokard ("hibernirani" miokard). U ovom slučaju, koronarni protok krvi je smanjen i održava samo održivost tkiva (reverzibilne promjene miokarda). Moguće je da se radi o zaštitnom mehanizmu - održavanju održivosti miokarda po cijenu naglog smanjenja kontraktilnosti. Scintigrafija miokarda s talijem-201 pokazuje ulazak talija u područja reverzibilne disfunkcije miokarda (za razliku od ožiljnog tkiva), održivost miokarda se također detektira pomoću pozitronske emisijske tomografije, a ventrikulografija može pokazati poboljšanje regionalne kontraktilnosti na pozadini infuzije dobutamina. Takvi pacijenti pokazuju poboljšanje nakon revaskularizacije: aortokoronarnog bypassa ili koronarne angioplastike. Zanimljivo je da pacijenti s "uspavanim" miokardom možda neće pokazivati nikakve promjene na EKG-u.

"Ishemijska kardiomiopatija" ("posljednji stadij ishemijske bolesti srca"). Vrlo česta lezija koronarnih arterija, ponovljene epizode ishemije miokarda, uključujući i s post-ishemijskim "ošamućenjem", mogu uzrokovati nekrozu miokarda s naknadnim ožiljcima. Kod difuzne koronarne bolesti srca dolazi do sporo progresivnog difuznog oštećenja miokarda, sve do razvoja stanja gotovo nerazlučivog od dilatativne kardiomiopatije. Prognoza je vrlo loša, često čak i gora nego kod dilatativne kardiomiopatije. Liječenje, uključujući koronarni bypass, je neučinkovito ili neučinkovito, budući da gotovo da nema održivog miokarda.

Neki pacijenti doživljavaju ponovljene epizode akutnog zatajenja lijeve klijetke (srčana astma, plućni edem) uzrokovane prolaznom ishemijom papilarnog mišića, s razvojem disfunkcije papilarnog mišića i akutne mitralne regurgitacije ili zbog poremećene dijastoličke relaksacije miokarda tijekom epizoda ishemije.

Zanimljiva su izvješća o nekom zaštitnom učinku ponovljenih epizoda ishemije. Taj se fenomen naziva ishemijsko "prekondicioniranje" - nakon epizode ishemije povećava se otpornost miokarda na naknadnu okluziju koronarne arterije, tj. miokard se trenira ili prilagođava ponovljenoj izloženosti ishemiji. Na primjer, ponovljenim napuhivanjem balona tijekom koronarne angioplastike, visina elevacije ST segmenta smanjuje se svaki put tijekom okluzije koronarne arterije.