Kako se liječi akutni zatajenje bubrega?

Terapijske mjere u oliguri trebaju započeti s uvođenjem katetera za otkrivanje opstrukcije donjeg urinarnog trakta, dijagnoze refluksa, skupljanje urina za analizu i praćenje urina. U nedostatku intrarenalne opstrukcije i kongenitalne bolesti srca kao uzroka oligurija, potrebno je sumnjati na prerenal akutno zatajenje bubrega i započeti uvođenje tekućine.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Uzorak s vodenim opterećenjem

Ako sumnjate prerenal akutno zatajenje bubrega u djece, liječenje treba započeti što je prije moguće, bez čekanja na laboratorijske rezultate. Kako bi se sakupio BCC preporučuje opterećenje infuzijsku izotonična otopina natrij klorida ili 5% otopinu glukoze u volumenu od 20 ml / kg tijekom 2 sata. Otapalo opterećenja služi kao dijagnostičkog i terapijskog postupka. Kada hipovolemije - jedini razlog za promatrane oligoanuria, diureza se normalizira, obično u roku od nekoliko sati. U odsutnosti mokrenja i održavanja hipovolemije [središnji venski tlak (CVP) manju od 10-20 cm stupca vode, hipotenzija, tahikardija] infuziju liječenje treba nastaviti s korištenjem FFP ili škroba otopine u volumenu od 20 ml / kg tijekom 2 sata. Povećanje diurezija označava prerenal oliguriju. Odsutnost diurezu kada normovolemia (18-24 sata) pokazuje organskog akutno zatajenje bubrega. Provođenje infuzije bez odgovarajuće kontrole i neadekvatnog volumena za pozadinsku Organski Oostroy zatajenja bubrega može uzrokovati tekućine preopterećenja tijelo (plućni edem, mozga, hipertenziju, kongestivno zatajenje srca).

Potrebno je pravodobno ispravljanje prerenalnih poremećaja u akutnim uvjetima i adekvatne kirurške taktike za postrenalne uzroke, održavanje normalnih parametara homeostaze za završetak reparativnih procesa u bubrezima.

Kasni dolazak pacijenta u bolnici (a oligurija i azotemijom više od 24-48 sati) su više vjerojatno svjedoči tijekom dijete, posebno one starije, bubrega akutno zatajenje bubrega.

Renal Renal Therapy

Uporište za liječenje pacijenata sa organskim akutnog zatajenja bubrega - nadomjesnom terapijom, uključujući, intermitentna hemodijalizom, hemofiltration hemodijafiltracije, kontinuiranog protoka niska izvantjelesnim tehnikama peritonealnoj dijalizi. Najvažniji čimbenici koji utječu na izbor tipa dijalize su indikacije za dijalizu i opće stanje pacijenta.

Apsolutne indikacije za početak liječenja dijalizom su organski (bubrežni) zatajenje bubrega, čiji je klinički znak anurija.

Indikacije za hitnu dijalizu

• Anuria je više od 1 dan.
• Oliguria, komplicirano:
  • hiperhidracija s plućnim edemom i / ili respiratorne insuficijencije, nekontroliranu arterijsku hipertenziju;
  • poremećaji središnjeg živčanog sustava;
  • zatajenje srca;
  • hiperkalemija veća od 7.5 mmol / 1;
  • dekompenzirana metabolička acidoza (BE <12 mmol / l);
  • povećanje kreatinina više od 120 μmol / dan.
• Potreba za adekvatnom prehranom s dugom oligurijom.

Dializa je neophodna kada konzervativno liječenje nije u mogućnosti dati korekciju ovih poremećaja.

Stoga, odluka o početku dijalize ne ovisi toliko o kriterijima kao što su urea ili kreatinin u plazmi, već se prvenstveno oslanja na opće stanje pacijenata, uzimajući u obzir klinički tijek akutnog zatajenja bubrega. Ti simptomi ne upućuju samo na potrebu za renalnom nadomjesnom terapijom, već služe kao signal za zaustavljanje intenzivne infuzijske terapije i stimuliranje diureze, budući da njegov nastavak može biti opasno po život.

Osnovna načela liječenja i prevencije akutnog zatajenja bubrega

• Identificiranje djece s povećanim rizikom od razvoja akutnog zatajenja bubrega i pružanje odgovarajućeg unosa tekućine, kardiovaskularne i respiratorne potpore, stvarajući optimalnu mikroklima oko djeteta (udobnost temperature i oksigenacija).
• Uklanjanje uzroka smanjene perfuzije bubrega - normalizacija BCC, hemodinamike, te s kongestivnim zatajivanjem srca - ponašanje ultrafiltracije.
• U slučaju pozitivnog uzorka s tekućim opterećenjem (tj. Uz povećanje diureze), nastavak mjera za kompenziranje manjkavih tekućina uz smanjenje brzine infuzije pod kontrolom CVP-a.
• Kod liječenja preranog dojenčadi potrebno je uzeti u obzir da imaju hemodinamske "interese" bubrega i mozak suprotno. Terapijske mjere za poboljšanje bubrežne perfuzije (davanje dopamina, brzog povećanja BCC, transfuzijom koloidne otopine), može dovesti do pucanja krvnih žila u germenativnogo matriksa i krvarenje u šupljinu mozga klijetke.
• Odsutnost diureze povećava se nakon tekućeg opterećenja u novorođenčeta s normalnim srčanim izlaskom, a time i normalna perfuzija bubrega ukazuje na prisutnost parenhimalnog oštećenja bubrega, stoga je potrebna hemodijaliza.
• Održavanje ravnoteže tekućine temelj je za liječenje bolesnika u razdoblju prije dialize i kada je nemoguće provesti. Težina pacijenta treba smanjiti za 0,5-1% dnevno (rezultat gubitka kalorija, a ne neadekvatna infuzijska terapija).
• Pri procjeni potreba djeteta u tekućini, potrebno je uzeti u obzir fiziološke gubitke, metaboličke potrebe i prethodnu tekuću ravnotežu. Infuzije strogo kontrolirana postići normovolemia, koji kriteriji - CVP normalizaciju krvnog tlaka, brzine, eliminacija suhoće kože i sluznice, tkiva i normalizaciju turgora diureze oporavka. U budućnosti, protok tekućine u zbroju mora biti jednak neskladom plus izmjerenih gubitaka (s urinom, stolicom, drenažom itd.). Gubici koji nisu zapisani normalno su 1/3 procijenjene potrošnje tekućine, mogu se odrediti na temelju energetskih potreba, na primjer, 30-35 ml po 100 kalorija dnevno. Međutim, pacijenti koji primaju vlaži zraka kroz cijev za intubaciju ili inhaliranje pare imaju smanjenu potrebu za nestalim gubitcima. Ako pacijent ima visoku temperaturu ili se nalazi ispod grijalice ili u kiveti, izgubljeni gubitci bit će mnogo veći od izračunatih.
• Kada je stanje ozbiljno, ti se čimbenici brzo mijenjaju kod novorođenčadi, što zahtijeva dinamički pristup infuzijskoj terapiji. Nakon uvođenja količine tekućeg postolja tijekom 4-8 sati, ovisno o prirodi patologije ocijeniti liječenje učinkovitost temelju indikatora diureza, koncentracija urina i urina biokemijskih parametara i krvi, ravnoteže tekućine i odredio odgovor na tretman, nadalje tekući teret izračunata za sljedeću 4- 8 sati. Pravilnom primjenom volumena ubrizgane tekućine, razina natrija u plazmi treba ostati stabilna (130-145 mmol / 1). Brzo mršavljenje, povećana natrijeva plazma pokazuju neadekvatnu infuzijsku terapiju. Dodavanje težine u kombinaciji s smanjenjem razine natrijeve plazme ukazuje na povećanje hiperhidracije.
• Ispravak nedostatak u volumen anurija potrebno provesti vrlo pažljivo i one komponente koje su najizraženiji manjak (pakiran crvenih krvnih stanica u teške anemije - hemoglobin <70 g / L, u FFP DIC, itd).
• Zbog češća kod akutnog zatajenja bubrega, hiperkalijemiju treba imati na umu da je razina kalija u plazmi nije točna mjera kalija u tijelu, tumačenje tog pokazatelja moguće je samo uzimajući u obzir pacijenta CBS. Tako, koncentracija u plazmi kalija, 7,5 mmol / l, a manje je opasan metabolička acidoza (npr pri pH od 7,15 i bikarbonata razinu 8 mmol / l) od alkalosis (npr, na pH 7,4 i bikarbonata 25mmol / l).
• U akutnom zatajenju bubrega može se razviti hiponatremija i metabolička acidoza. Smanjuje količinu seruma natrija ispod 130 mmol / L je obično rezultat pretjeranog gubitka natrija ili hyperhydration rasta, te uvođenje koncentrirane otopine natrijevog nije prikazana zbog mogućnosti povećanja intravaskularnog volumena, razvoj hipertenzije i kongestivnog zatajenja srca. Metabolička acidoza je neizbježna posljedica oštećene funkcije bubrega zbog kašnjenja u ionima vodika, sulfatima, fosfatima. Obično mehanizmi dišnog sustava mogu nadoknaditi lagani stupanj acidoze. Ako je sposobnost respiratorne kompenzacije smanjena, potreban je poseban tretman za zatajenje dišnog sustava.
• Zatajenje srca kod akutne insuficijencije bubrega razvija zbog preopterećenja ili toksični miokarditis i uzrokuje značajno smanjenje srčanog proizvodnje, prema potrebi inotropno podršku tijekom dijalize te interdialytic perioda (dopamin, dobutamin, epinefrin hidroklorid). Tradicionalni diuretici mogu se koristiti za liječenje zatajenja srca čak i sa overhydration i hipovolemije zbog ANURIJOM. Srčani glikozidi može odrediti uzimajući u obzir težinu oštećenja bubrega, ali njihova učinkovitost je obično niska.
• Arterijska hipertenzija se često događa s akutnim zatajenjem bubrega, osobito u pozadini akutnog glomerulonefritisa i hemolitičko-uremskog sindroma. Glavni lijekovi za liječenje hipertenzije su ACE inhibitori i periferni vazodilatatori (hidralazin). Ako je potrebno, blokatori trom kalcijevskih kanala se dodaju, a ako je prvenstveno povećan dijastolički krvni tlak (> 100 mm Hg), racionalno je dodati beta ili adrenergičke blokatore. Obično kombinacija tih lijekova može postići smanjenje krvnog tlaka u odsustvu edema. Nemogućnost postizanja učinka je indikacija za provođenje ultrafiltracije.

• Razvoj zatajenja disanja u djece s encefalopatije miješanog podrijetla (srednetyazholoy i teških oblika) s pripadajućim hydrocephalic hipertenzije i konvulzivnih poremećaja ukazuje na potrebu za mehaničku ventilaciju.
• Hyperhydration u djece s akutnim bubrežnim zatajivanjem često dovodi do intersticijskog edema pluća - "krutog pluća", potrebno je provjetravanje.
• U djece s hemolitičkim-uremskim sindromom, mikrotromboza malih grana plućne arterije može dovesti do neravnoteže ventilacije i perfuzije, što zahtijeva ventilaciju.
• Prehrana djece s akutnim zatajenjem bubrega izuzetno je važna zbog prevalencije katabolizma. Potrebna je adekvatna količina kalorija za poboljšanje metabolizma energije. Istodobno, ograničavanje unosa tekućine u bolesnika s teškom oligurijom smanjuje unos kalorija i hranjivih tvari. Intravenska primjena esencijalnih aminokiselina (Aminosteril, amin, neframina) i glukoze dovodi do pozitivnog ravnoteže dušika, poboljšati popravak, održavanje smanjenje težine i ublažavanje simptoma urea uremičnih pacijenata sa akutno zatajenje bubrega.
• Farmakokinetika svih lijekova koji se eliminiraju s urinom značajno se mijenja u anurističkoj fazi akutnog zatajenja bubrega, što određuje potrebu za promjenama doze i učestalosti primjene lijeka. Kada je liječenje dijalizom također potrebno za prilagodbu doze onih lijekova koji mogu prodrijeti kroz dijalizersku membranu.
• Antibakterijski tretman za akutno zatajenje bubrega koristi se s oprezom, uzimajući u obzir nefrotoksičnost većine antibiotika. U slučaju razvoja akutnog zatajenja bubrega na pozadini septičkih stanja ili bakterijske infekcije, odabrana je doza antibiotika uzimajući u obzir klirens endogenog kreatinina, ovisno o članstvu u grupi antibakterijskog lijeka. Ove preporuke mogu biti samo indikativne i doza treba odabrati pojedinačno, budući da eliminacija tijekom hemodijalize ili hemofiltracije nije dobro poznata za sve lijekove, au većini slučajeva razlike u tehnici dijalize nisu uzete u obzir. Preventivni recept antibiotika prihvatljiv je na početku peritonealne dijalize na pozadini tijeka crijevne infekcije.

[7], [8]

Procjena učinkovitosti liječenja artritisa kod djece

Učinkovito liječenje akutnog zatajenja bubrega naznačeno je obnavljanjem diureze, normalizacijom razina produkata metabolizma dušika, elektrolitima u krvi i DZS, odsutnosti ili uklanjanja komplikacija, poboljšanjem općeg stanja pacijenata.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Najčešće pogreške i nerazumne imenovanja

• Imenovanje furosemida na pozadini nekonfinirajućeg BCC-a.
• Trajno povećanje doza furosemida u odsustvu učinka.
• Imenovanje manitola.
• Intenzivna i nekontrolirana infuzijska terapija protiv oligoanurije.
• Nastavak konzervativnog liječenja u nazočnosti indikacija za dijalizu.
• Upotreba blokatora ganglija (azametonij bromid (pentamin)) s antihipertenzivnom svrhom.

Prognoza za akutno zatajenje bubrega kod djece

Ishod akutnog zatajenja bubrega ovisi o mnogim čimbenicima. Vrlo je važno priroda temeljne bolesti. Smrtnost u akutnom zatajenju bubrega veća je kod djece koja su prošla operaciju srca, s sezom, zatajivanjem višestrukih organa i s kasnom pojavom liječenja (do 50%).

Visoka smrtnost kod novorođenčadi s kongenitalnim zatajenjem srca ili s abnormalnim razvojem mokraćnog sustava, s malom djecom s reverzibilnim stanjima, poput hipoksije ili šoka. Od preživjelih novorođenčadi s akutnim zatajenjem bubrega, više od 40% imalo je smanjenje GFR i tubularne disfunkcije. Uz urološke abnormalnosti, učestalost rezidualne funkcije bubrega povećava se na 80%.

Radovi morphologists pokazala da nakon akutnog zatajenja bubrega, kompletan strukturni obnova bubrega ne dogodi, a tu su uvijek žarišta sklerotične promjene. Prognoza kod neoliguricheskoy akutno zatajenje bubrega obično je bolje nego u akutno zatajenje bubrega s oligurijom: potpuna obnova funkcije bubrega se javlja u više od polovice pacijenata, a ostatak - Razvoj intersticijski nefritis. Neoliguricheskaya akutno zatajenje bubrega, očito pokazuje umjereno oštećenje bubrega. Pravodobno liječenje dijalizom značajno poboljšava prognozu i smanjuje smrtnost.