Kako se liječi kronični glomerulonefritis?

Ciljevi kroničnog liječenja glomerulonefritisa

Terapijski Upravljanje kroničnog glomerulonefritisa u djece uključuju patogenu liječenje glukokortikoidima i, ukoliko je potrebno, imunosupresivima, i simptomatske terapije diureticima, antihipertenzivi, ispravljanje komplikacija bolesti.

U djece s kongenitalnim ili infantilnim nefrotičkim sindromom prije upotrebe glukokortikoidne i imunosupresivne terapije potrebna je nefrobiopatija. Rano otkrivanje uzroka kongenitalnog i infantilnog nefrotičkog sindroma omogućava izbjegavanje nerazumnog imuniteta imunosupresivne terapije. Ako sumnjate genetska bolest u djece s prirođenim i infantilne nefrotski sindrom pokazuje molekularno genetičke studije identificirati moguće mutacije gena koji sudjeluju u formiranju mokraćnog sustava, uključujući kodiraju proteine s prorezima, dijafragmu.

Indikacije za hospitalizaciju

U kroničnom glomerulonefritisu kod djece, preporučuje se hospitalizacija u sljedećim slučajevima.

• U CHRNS ili steroidni ovisni nefrotski sindrom za imunosupresivnu terapiju za uklanjanje prednizolona i korekciju toksičnih komplikacija.
• Za SRNS radi provođenja nefrobiopsije za uspostavljanje morfološke varijante kroničnog glomerulonefritisa, kao i za provođenje patogene imunosupresivne terapije s individualnim odabirom doze lijeka.
• Uz nekontroliranu prirodu arterijske hipertenzije, koja zahtijeva dnevno praćenje krvnog tlaka s individualnim odabirom kombinirane antihipertenzivne terapije.
• Uz smanjenje funkcionalnog stanja bubrega za diferencijalnu dijagnozu s različitim mogućnostima za kronični glomerulonefritis, nefroprotektivnu terapiju.
• Za praćenje aktivnosti kroničnog glomerulonefritisa i funkcionalnog stanja bubrega pomoću imunosupresivne terapije kako bi se procijenila učinkovitost i sigurnost liječenja.

Ne-liječenje kroničnog glomerulonefritisa

U prisutnosti nefritisa ili nefrotičnog sindroma bolesnici s kroničnim glomerulonefritisom moraju se pridržavati ležaja u krevetu sve do normalizacije krvnog tlaka, nestanka ili značajnog smanjenja edematičkog sindroma. Uz poboljšanje dobrobiti, snižavanje krvnog tlaka i nestajućih edema, režim se postupno proširuje.

U istom vremenskom razdoblju prehrana je ograničena tekućinom i soli kako bi se smanjio edem i hipertenzija. Tekućina se propisuje za diurezu prethodnog dana, uzimajući u obzir gubitke izvan bubrega (oko 500 ml za djecu školske dobi). Normalizacijom krvnog tlaka i nestankom edematous sindroma postupno povećava unos soli, počevši od 1,0 g / dan. Bolesnici sa simptomima akutnog perioda zatajenja bubrega i ograničiti unos životinjskih proteina za razdoblje od ne više od 2-4 tjedna kako bi se smanjila azotemijom, proteinurije i hiperfiltraciju.

Kada malosimptomno tijek kroničnog glomerulonefritisa kod djece s hematuric oblik kroničnog glomerulonefritisa obično nije potrebno ograničiti režim i dijetu. Koriste tablete jetre (dijeta br. 5 prema Pevzneru).

Gluten-free dijeta s izuzetkom hrane bogate bjelančevina žitarice gluten (sve vrste kruha, tjestenina, krupica, zob, proso, pšenica žitarica, pšenice i raženog brašna, slatkiši) se može koristiti u bolesnika s IgA nefropatije samo u prisutnosti antitijela na antigene gliadinsoderzhaschih ( gusti proizvodi). Tako neuvjerljiv izražen pozitivan učinak na funkciju bubrega.

Liječenje lijekova za kronični glomerulonefritis

Terapiju kroničnog glomerulonefritisa ovisi o kliničkom, osjetljivost na prisutnost glukokortikosteroidima nefrotski sindrom, morfološke varijante patologija i stupnja bubrežne funkcije.

Kod djece s različitim morfološkim varijantama kroničnog glomerulonefritisa, osobito kod SRNS-a, potrebno je provesti terapiju sindromom; to je zbog čestog razvoja edematous sindroma i hipertenzije. Kako bi se ispravio edematousni sindrom, furosemid se daje oralno, intramuskularno, intravenozno u dozi od 1-2 mg / kg 1-2 puta dnevno, ako je potrebno, povećati dozu do 3-5 mg / kg. S furosemidnim refraktornim edemom kod djece s nefrotičnim sindromom, intravenozna kapljica otopine albumina od 20% izračunava se iz proračuna od 0,5-1 g / kg tijekom 30-60 minuta. Spironolakton (veroshpiron) također se primjenjuje oralno na 1-3 mg / kg (do 10 mg / kg) 2 puta dnevno u drugoj polovici dana (od 16 do 18 sati). Diuretski učinak javlja se ranije nego na 5.-7. Danu liječenja.

Kao antihipertenzivne terapije u djece s hipertenzijom zbog kroničnog glomerulonefritisa, propisane ACE inhibitori poželjno produljeno djelovanje (enalapril unutar od 5-10 mg dnevno, u 2 ili sat sur.). Naširoko koristi Blokatori kalcijevih kanala (nifedipin polagano na 5 mg 3 puta dnevno, adolescenti mogu povećati dozu 20 mg tri puta na dan, amlodipin unutra do 5 mg po 1 puta dnevno). Kao antihipertenzivi u adolescenata kronični glomerulonefritis dostupno blokatorima receptora angiotenzina II: Cozaar (losartan) - 25-50 mg 1 puta dnevno, Diovan (valsartan) - po 40-80 mg po 1 puta dnevno. Mnogo rjeđe u djece s kronični glomerulonefritis koristi kardioselektivnim beta-blokatore (atenolol unutra na 12.5-50 mg 1 puta dnevno).

Svrha antitrombotika indiciran za sprečavanje tromboze djece s kronični glomerulonefritis s teškim hipoalbuminemije NA najmanje 20-15 g / l, povećanu razinu trombocita (> 400h10 ⁹ / l) i fibrinogena (> 6 g / l) u krvi. Kao sredstva protiv trombocita obično koristi dipiridamol oralno u dozi od 5-7 mg / kg dnevno u 3 sata na 2-3 mjeseci. Dodijeliti heparina pod kožu trbušne stijenke brzinom od 200-250 IU / kg na dan, podijeljeno u 4 injekcije, tijek - 4-6 tjedna. Također se koriste heparini niske molekulske mase: fraksiparin (s.c. 1 puta dnevno, 171 IU / kg ili 0.1 ml / 10 kg, brzina - 3-4 tjedna) ili Fragmin (s.c. 1 puta dnevno, na 150-200 IU / kg, pojedinačna doza ne smije biti veća od 18 000 ME, tečaj - 3-4 tjedna).

Kada manifestacija nefrotskog sindroma [bez kongenitalna (infantilni nefrotski sindrom) i nefrotični sindrom povezan s nasljednih bolesti ili sindroma genetske] odrediti oralno prednisolon 2 mg / kg dnevno u jednoj 60 mg / m ² (<80 mg / dan) dan u 3-4 doze (2/3 doze ujutro) tijekom 8 tjedana; Zatim se prevede u naizmjeničnog toku izračuna prihvatnih glukokortikoidima 1,5 mg / kg, svaki drugi dan - 6 tjedana; nakon - postupno smanjenje doze do potpunog povlačenja u roku od 1-2 mjeseca. Sa smanjenjem trajanja liječenjem glukokortikoidima, većina djece s SCHNS manifestacije relapsa bolesti u narednih 6 mjeseci nakon prestanka kortikosteroida, što ukazuje na visoku vjerojatnost razvijanja TRCF sljedeće 3 godine.

Liječenje relapsno rijetko SCHNS obuhvaća davanje oralno prednisolon u dozi od 2 mg / kg na dan, ili 60 mg / m ² (<80 mg / dan), dana 3-4 sata (2/3 doza ujutro) do nestanka proteinurije u 3 uzastopna urina, zatim su prenesene u naizmjeničnog toku prednizolon sat izračunati 1,5 mg / kg svaki drugi dan kroz 4 tjedna, nakon čega slijedi sužava i prekinuta 2-4 tjedna.

Bolesnici s TRCF i SZNS koja u većini slučajeva su izrazili steroidni toksičan komplikacija, a postizanje remisije uz korištenje kortikosteroida na pozadini se izmjenjuju tečajeve prednisolona daje imunosupresivnih lijekova, koji doprinose produljenje remisiji bolesti. Nakon toga, dozu prednizolona postupno se smanjuje do potpunog povlačenja unutar 2-4 tjedna. Preporučuju strogo reguliraju pripravke doze naravno, koji se ne smije prekoračiti najveći dozvoljeni (za klorambucil - 10-11 mg / kg za ciklofosfamid - 200 mg / kg). Uz porast ovih doza, potencijalni rizik razvoja dugotrajnih komplikacija, osobito gonadotoksičnih, oštro se povećava.

• Klorbutin se koristi od izračuna od 0,15-0,2 mg / kg dnevno tijekom 8-10 tjedana pod kontrolom kliničkog krvnog testa da se isključi citopenički učinak.
• Ciklofosfamid se interno primjenjuje u dozi od 2,5-3 mg / kg dnevno tijekom 8-10 tjedana pod kontrolom koncentracije crvenih krvnih stanica.
• Ciklosporin A daje oralno u iznosu od 5 mg / kg dnevno u 2 sata kontrolirano koncentracija lijeka u krvi (ciljane razine - 80-160 ng / ml) za prebacivanje na prijem naizmjenično prednizon tijekom 3 mjeseca. Zatim se dozu ciklosporina A postupno smanjuje na 2,5 mg / kg dnevno i nastavljam terapiju do 9 mjeseci (ponekad i duže). Otkazivanje lijeka se provodi postupno, smanjujući dozu lijeka pri 0,1 mg / kg tjedno.
• Mikofenolat mofetil se interno koristi od izračuna 1-2 grama dnevno u dvije doze tijekom 6 mjeseci, a učinkovitost liječenja traje i do 12 mjeseci. U usporedbi s ostalim imunosupresivima, najmanji je spektar toksičnih nuspojava mikofenolata mofetil.
• Kao lijek izbora za djecu s TRCF i SZNS čiji pogoršanje nefrotski sindrom pokreću SARS, levamisol koristi u dozi od 2,5 mg / kg svaki drugi dan za 6-12 mjeseci. Korištenje ovog lijeka može smanjiti učestalost recidiva i eliminirati glukokortikosteroide u oko polovice bolesnika. Pri uzimanju levamisola obavljaju se tjedni krvni testovi. Kada se detektira leukopenija (<2500 u ml), doza lijeka je prepolovljena ili je lijek privremeno otkazan dok se broj bijelih krvnih stanica ne obnovi. Na relapsa u bolesnika koji su primali nefrotski sindrom levamisol prednizolon na uobičajeni način, levamisol privremeno otkazati i ponovno imenovani prilikom prebacivanja na izmjenične tijek prednizolon.

Izbor imunosupresivne terapije kod bolesnika sa SRNS ovisi o funkciji bubrega i morfologiji izvedbi glomerulonefritisa, ozbiljnosti i tubulo-intersticijski fibroplastic komponente u bubrežnom tkivu. Većina randomiziranih kontroliranih ispitivanja učinkovitosti različitih imunosupresivnih lijekova u SRNS u djece provedena su s MI i FSSS.

Lijekove koji se koriste su svi imunosupresivni u SRNS, primjenjuju obično na pozadini izmjenične predmeta oralne prednizolon u dozi od 1 mg / kg svaki drugi dan (<60 mg po 48 sata) na 6-12 mjeseci sa sužuje do potpunog poništenja.

Slijedeće se često koriste režimi patogenetske terapije SRNS-a.

• Ciklofosfamid primjenjuje intravenozno ili bolus polako 10-12 mg / kg 1 puta u 2 tjedna (puta), zatim s 15 mg / kg, 1 puta tjedno 3-4 mjeseci 6-12 (ukupna doza naravno - 200 mg / kg).
• Ciklofosfan se primjenjuje interno na 2-2,5 mg / kg dnevno tijekom 12 tjedana.
• Ciklosporin A koristi se unutar 5 mg / kg dnevno u 2 sata kontrolirano koncentracija lijeka u krvi (ciljane razine u točki C ₀ - 80-160 ng / ml) u trajanju od 3 mjeseca na pozadini naizmjeničnog sata prednisolona, a zatim 2.5 mg / kg na dan tijekom 9 mjeseci ili više uz postupno smanjenje doze od 0,1 mg / kg tjedno do potpunog povlačenja ili dugačke doze od 2,5 mg / kg dnevno.
• Miofenolat mofetil je interno propisan 1-2 grama dnevno u dvije doze na pozadini alternativnog unosa prednizolona najmanje 6 mjeseci, a učinkovitost liječenja traje i do 12-18 mjeseci. Da bi se kontrolirali mogući toksični učinci, početna doza mikofenolat mofetil u prva 1-2 tjedna terapije trebala bi biti 2/3 ukupne terapijske doze.

Izračun početnih i terapeutskih doza mikofenolat mofetil za liječenje kroničnog glomerulonefritisa kod djece

Tjelesna težina, kg	Početna doza, mg		Ukupna doza, mg		Ukupna doza,
	Ujutro	Večer	Ujutro	Večer	Mg / kg dnevno
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
55 funti	500	500	1000	1000	<36

• Takrolimus (Prograf) daje oralno u dozi od 0.1 mg / kg po danu i po sata prednizolon pozadini naizmjence sa posljedičnim moguće povećanje doze kontroliranog koncentracija lijeka u krvi (koncentracija ciljne 5-10 ng / ml). Kada SRNS i FSGS prema EBM smjernice optimalno raspored ciklosporina A i kao monoterapiju i u kombinaciji sa tijeku oralnog naizmjenično sata prednisolona ili u kombinaciji s terapijom metilprednisolon pulsa. Metilprednisolon daje intravenozno u 5% -tnoj otopini glukoze za 20-40 minuta (maksimalna doza za primjenu ne bi trebala prelaziti 1 g / 1,73m ² ).

Pulsna terapija metilprednizolonom prema Waldo FB shemi (1998)

Tjedan	Methylpre-positolon, 30 mg / kg IV	Prednizolon	Ciklosporin A
1-2	3 puta tjedno	-	-
3-8	1 put u tenisicu	2 mg / kg svaki drugi dan	6 mg / kg dnevno
9-29	-	1 mg / kg svaki drugi dan	3 mg / kg dnevno
30-54	-	0,5 mg / kg svaki drugi dan	3 mg / kg dnevno

U SRNS-u je također moguće kombinirano korištenje pulsne terapije s metilprednizolonom i oralnom primjenom prednizolona i ciklofosfamida.

Pulsna terapija metilprednizolonom prema programu Mendoza SA (1990)

Tjedan	Methylpre-positolon pri 30 mg / kg IV	Broj ulaza	Prednizolon 2 mg / kg svaki drugi dan	Ciklofosfamid na 2-2,5 mg / kg po danu per os
1-2	U jednom danu (3 puta tjedno)	6	Nemoj imenovati	-
3-10	1 puta tjedno	8	+	-
18/11	1 put u 2 tjedna	4	+	+
19-50	1 raevmes	8	Usporiti pad	-
51-82	1 put u 2 mjeseca	4	Usporiti pad	-

Kada je izolirana membranozna nefropatija s proteinuriju (<3 g dnevno), bez znakova nefrotski sindrom bubrežne funkcije pogodan budnim čekaju imenovanju imunosupresivne lijekove zbog visoke učestalosti spontane remisije. U ovom razdoblju propisani su samo ACE inhibitori.

Kada su membranozna nefropatija s nefrotski sindrom ili izolirane proteinurije s oslabljenom funkcijom bubrega mogu kombinirati korištenje impulsa terapije s metilprednisolona oralnim unosom prednisolona i klorambucil sljedeći Ponticelli (1992): metilprednisolon intravenski 30 mg / kg 1 puta dnevno 3 dana, a zatim prednisolon unutar 0,4 mg / kg na dan tijekom 27 dana, nakon čega slijedi unutra klorambucil 0,2 mg / kg na dan za sljedeći mjesec. Tijekom liječenja - 6 mjeseci u promjenjivoj: Mjesec steroidi (metilprednizolon intravenski i prednizolon per os) i klorambucil mjesec - samo provesti 3 ciklusa.

Uz nedjelotvornost imunosupresivne terapije kod bolesnika sa SRNS nefroprotektivna kako trajno propisane ACE inhibitora u monoterapiji ili u kombinaciji s blokatorima angiotenzin II receptora (u starijim djece i adolescenata).

• Captopril oralno u 0,5-1,0 mg / kg dnevno u 2-3 sesije.
• Enalapril se daje oralno 5-10 mg dnevno u 1-2 doze.
• Valsartan (diovan) za 40-80 mg dnevno za uzimanje.
• Losartan (Cozar) iznutra na 25-50 mg u sobi za prijem.

Ti lijekovi pomažu u smanjenju težine arterijske hipertenzije i proteinurije, čak iu normotenzivnim pacijentima, smanjujući brzinu progresije bolesti.

Kada brzo napreduju tijekom kronični glomerulonefritis koristi Plazmafereza i propisati kombiniranu terapiju puls metilprednizolon i ciklofosfamid za dobivanje oralnog prednisolon pozadine oralno u dozi od 1 mg / kg na dan za 4-6 tjedana, nakon čega slijedi 1 mg / kg svakog drugog dana - 6-12 mjeseci s naknadnim postupnim smanjenjem doze do potpune otkazivanja.

Djeca s hematuric obliku kronični glomerulonefritis (obično MzPGN i IgA nefropatija), teče proteinurije od manje od 1 g na dan, ili s izoliranim hematuriju i očuvanom funkcijom bubrega, liječenje je dugotrajno (godine) koristi kao nefroprotektorov ACE inhibitorima.

Pacijenata s IgA nefropatija s proteinurije izraženi više od 3 g dnevno ili nefrotski sindrom i bubrežnu funkciju netaknutog primijenjeni kortikosteroide (prednizolon unutar 12 mg / kg na dan, a najviše 60 mg po danu, za 6-8 tjedana, pa 1,5 mg / kg, svaki drugi dan s postupnim smanjenjem doze, ukupna brzina - 6 mjeseci) u kombinaciji sa imunosupresivima (ciklofosfamid, mikofenolat mofetil) i prihvat ACE inhibitora i / ili blokatori receptora angiotenzina II.

U IgA nefropatija, teče s teškim proteinurije većim od 3 g na dan, a uz smanjenje bubrežne funkcije (GFR <70 ml / min), zaštitni provodi Renu terapije ACE inhibitorima i polinezasićene masne kiseline - omega-3 1 kapsula 2-3 puta dnevno; naravno - ne manje od 3 mjeseca. Polinezasićene masne kiseline mogu doprinijeti usporavanje pada GFR zbog smanjene sinteze posrednika glomerularne oštećenja i agregacije trombocita u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega ne utječe na proteinuriju.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kirurško liječenje kroničnog glomerulonefritisa

Provođenje tonzilektomije je potrebno samo kada je jasna veza pogoršanja kroničnog angina ili angina s aktivacije kronični glomerulonefritis, pojavu bruto hematuria, povećanje ASO titra u krvi u dinamike bolesti, prisutnost patogenih organizama u testu od grla.

Tonsillectomija može dovesti do smanjenja učestalosti epizoda hematurije, smanjenja hematurije bez značajnog utjecaja na funkcionalno stanje bubrega.

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

Kod ustrajne arterijske hipertenzije preporuča se konzultirati oftalmologa za ispitivanje fundusa radi isključivanja angiopatije retinalnih žila. Kada je udruga prirođene i dječje nefrotski sindrom, SRNS s brojnim kongenitalnih malformacija drugih organa (oči, reproduktivni sustav, itd) treba konzultirati genetičara kako bi se uklonili nasljedne bolesti ili genetski sindrom. Konzultacije liječnika ENT-a potrebne su u slučaju sumnje na kronični tonzilitis, adenoiditis za rješavanje pitanja prirode terapije (konzervativno, kirurško). Ako dijete ima karijesne zube, potrebno je konzultirati stomatolog da bi sanificirao usnu šupljinu.

Pogled

U djece s kroničnom glomerulonefritis prognozi ovisi o kliničkom obliku bolesti, morfološke varijanta patologiji funkcije bubrega i učinkovitosti patogenog terapije. U djece s kronični glomerulonefritis, teče u izoliranom obliku hematuria MzPGN ili bez SCHNS renalne disfunkcije i povoljne prognozu bez hipertenzije. Za kronični glomerulonefritis s SRNS karakterizira progresivan tijek bolesti s kroničnim nedostatkom razvoja u više od polovice bolesnika u roku od 5-10 godina.

Čimbenici nepovoljne prognoze MZPGN - izražena proteinurija, razvoj nefrotičnog sindroma i hipertenzija.

Tečaj IGOS-a je progresivan, približno 50% djece razvije kronično zatajenje bubrega u roku od 10 godina, a samo 20% djece ima funkciju bubrega već 20 godina. Relapsi bolesti se vrlo često promatraju u transplantiranom bubrezima.

Prognoza membranskog glomerulonefritisa je relativno povoljna, moguće su spontane remisije (do 30%).

U bolesnika s FSSS-om, prosječno razdoblje od pojave proteinurije do razvoja kroničnog zatajenja bubrega je 6-8 godina. Više od 50% bolesnika s FSCS-om razvija recidiv bolesti u roku od 2 godine nakon transplantacije bubrega.

Karakteristika usporavaju progresiju bolesti za IgA nefropatija: 5 godina od početka bolesti, kroničnog zatajenja bubrega razvija u 5% djece, 10 - 6%, 15 - 11%. Čimbenici koji upućuju na nepovoljnu prognozu bolesti su arterijska hipertenzija, izražena proteinurija, obiteljski karakter bolesti i smanjena funkcija bubrega u prvim manifestacijama bolesti. Morfološki znakovi nepovoljnog tijeka IgA-nefropatije uključuju:

• patuljak-insekticijskofibroz;
• glomerulosklerozu;
• hialinska arterioskleroza;
• stanični semiluni (> 30%).

Nakon transplantacije bubrega, recidiva IgA nefropatije javljaju se u 30-60% odraslih primatelja, a gubitak presatka nastaje u više od 15% bolesnika.

BPGN prognoza određuje se prema učestalosti oštećenja i, iznad svega, broj glomerula polumjesečasti. U nazočnosti polumjeseca u više od 50% glomerula BPGN rijetko podložno remisiji i bez posebnog liječenja bubrežne stopa preživljavanja je manje od 6-12 mjeseci. U lezijama manje od 30%, posebno kada glomerula raslojavanje polumjeseci na postojeću glomerulonefritis, kao što je IgA nefropatija-, bubrežna funkcija se može vratiti pravovremeno odgovarajuće terapije. S umjerenim oštećenjem (30-50% glomerula), gubitak funkcije bubrega je sporiji, ali bez terapije, dolazi do terminalnog kroničnog zatajenja bubrega.

[7], [8], [9], [10],