Kako se liječi reaktivni artritis?

Principi liječenja reaktivnog artritisa:

• razvoj diferencirane terapije uzimajući u obzir identificirane infekcije, trajanje tijeka i stupanj aktivnosti reaktivnog artritisa;
• provođenje monoterapije antibioticima (makrolidi, tetraciklini kod djece starije od 10 godina) za akutni reaktivni artritis povezan s klamidijom;
• imenovanje kombinirane terapije imunomodulatorima i antibioticima (makrolidi, tetraciklini kod djece starije od 10 godina) za kronični reaktivni artritis na pozadini perzistentne klamidijske infekcije;
• propisivanje antibiotika (aminoglikozida) pacijentima s akutnim i kroničnim postenterokolitičkim reaktivnim artritisom i serološkim markerima crijevnih infekcija;
• provođenje antibakterijske terapije prije propisivanja imunosupresivnih lijekova. Ako dijete već prima imunosupresivnu terapiju, osnovni tretman se privremeno prekida za vrijeme trajanja antibakterijske terapije;
• Liječenje NSAID-ima i intraartikularna primjena GC-a koriste se u bolesnika s reaktivnim artritisom kao simptomatska terapija po potrebi.

Tri vrste liječenja reaktivnog artritisa.

• Etiotropno.
• Patogenetski.
• Simptomatski.

Etiotropno liječenje reaktivnog artritisa

Budući da je klamidija unutarstanični parazit, izbor antibakterijskih lijekova ograničen je njihovom sposobnošću akumulacije unutar stanice. Lijekovi izbora: makrolidi, tetraciklini i fluorokinoloni.

Međutim, tetraciklini i fluorokinoloni su toksični i imaju nuspojave koje ograničavaju njihovu upotrebu u pedijatrijskoj praksi. U tom smislu, makrolidi (azitromicin, roksitromicin, spiramicin, josamicin) se najčešće koriste za liječenje klamidije u djece. Doksiciklin se može koristiti u adolescenata (djeca starija od 12 godina).

Liječenje antibioticima je učinkovitije u akutnoj fazi Reiterovog sindroma (klamidije se aktivno razmnožavaju, a metabolički aktivno retikularno tijelo je osjetljivo na antibakterijske lijekove).

U slučaju klamidije, penicilinski antibiotici se ne propisuju zbog mogućnosti prijelaza klamidije u L-slične oblike i razvoja kronične perzistentne klamidijske infekcije.

Etiotropno liječenje reaktivnog artritisa povezanog s crijevnom infekcijom

Ne postoje jasne preporuke za antibakterijsku terapiju reaktivnog artritisa povezanog s crijevnom infekcijom. Pretpostavlja se da je do trenutka kada se artritis manifestira infekcija već zaustavljena i da nema potrebe za antibakterijskim liječenjem. Prema nekim reumatolozima, prognoza reaktivnog artritisa i mogućnost njegove transformacije u kronični oblik, juvenilni spondiloartritis, psorijatični artritis povezani su s nasljednom predispozicijom pacijenta i etiologijom bolesti, ali ne ovise o antibakterijskoj terapiji. Antibakterijska terapija preporučljiva je za svu djecu s reaktivnim artritisom ako se u dijagnostičkim titrima otkriju antitijela na crijevne bakterije ili se crijevne bakterije otkriju tijekom bakteriološkog pregleda stolice. Lijekovi izbora su aminoglikozidi (amikacin).

Antibakterijska terapija omogućuje serokonverziju i kliničku remisiju kod većine pacijenata te omogućuje propisivanje imunosupresivnih lijekova ako je potrebno.

Patogenetsko liječenje

Monoterapija antibioticima nije dovoljna u slučaju produljenog i kroničnog reaktivnog artritisa povezanog s perzistentnom klamidijom.

Tijekom tog razdoblja, u pravilu, ponavlja se samo artikularni sindrom, a ne cijela trijada simptoma. S obzirom na osobitosti interakcije mikro- i makroorganizama, preporučljivo je koristiti različite imunomodulatorne agense za liječenje kroničnog klamidijalnog artritisa.

Kod pacijenata s kroničnom perzistentnom klamidijom, imunološki sustav funkcionira neadekvatno, te se ne formira potpuni imunološki odgovor ili se formira presporo. Imunopatološke reakcije prevladavaju nad zaštitnim reakcijama. S obzirom na te značajke, indicirana je primjena različitih imunomodulatornih sredstava koja utječu na imunološki odgovor makroorganizma. Imunomodulatori aktiviraju imunološki odgovor i neizravno potiču aktivnost mikroorganizma, što ga čini dostupnim djelovanju antibiotika.

Treba napomenuti da lijekovi s apsolutnom specifičnošću djelovanja ne postoje. Međutim, čak i kad bi takvi postojali, zbog višekomponentne prirode i međusobnog odnosa različitih elemenata imunološkog sustava, svaki visoko specifičan lijek neizbježno bi izazvao kompleks složenih sekvencijalnih promjena u ovom sustavu.

Skupine lijekova ovisno o utjecaju na imunobiološki nadzorni sustav:

• lijekovi koji prvenstveno stimuliraju nespecifične obrambene čimbenike: (adaptogeni i biljni pripravci, vitamini);
• lijekovi koji primarno stimuliraju monocite/makrofage: (lijekovi mikrobnog podrijetla i njihovi sintetski analozi);
• lijekovi koji primarno stimuliraju T-limfocite: (sintetski imunostimulansi, pripravci timusa i njihovi sintetski analozi, IL-2, IL-1b);
• lijekovi koji primarno stimuliraju B-limfocite.

Za liječenje reaktivnog artritisa klamidijske etiologije u djece razvijeni su i testirani režimi liječenja koji koriste ekstrakt timusa i azoksimer.

Shema kombiniranog liječenja ekstraktom timusa (taktivin) i antibiotikom u bolesnika s kroničnim reaktivnim artritisom povezanim s klamidijom

Ekstrakt timusa subkutano 1,0 ml svaki drugi dan, ukupan broj injekcija - 10.

Antibiotik se propisuje 5. dana liječenja, tj. nakon druge injekcije ekstrakta timusa. Moguće je koristiti bilo koji antibiotik s antiklamidijskim djelovanjem: makrolide (azitromicin, roksitromicin, josamicin) u dozama primjerenim dobi. Kod djece starije od 12 godina može se koristiti doksiciklin. Tijek liječenja antibioticima je 7-10 dana kako bi se blokirala 2-3 životna ciklusa klamidije.

Ekstrakt timusa (do 10 injekcija) nakon završetka antibakterijskog liječenja.

Ukupno trajanje kombinirane antiklamidijske terapije je 20 dana.

Preporučljivo je pratiti opću krvnu sliku jednom svakih 7 dana, te pratiti biokemijske parametre prije i nakon početka liječenja.

Shema kombiniranog liječenja glukozaminil muramil dipeptidom i antibioticima u bolesnika s kroničnim reaktivnim artritisom povezanim s klamidijom

Glukozaminil muramil dipeptid u obliku sublingvalnih tableta. Za djecu mlađu od 5 godina preporučljivo je propisati 1 mg 3 puta dnevno, za djecu stariju od 5 godina - 2 mg 3 puta dnevno. Tijek liječenja je 24 dana.

Antibiotik 7. dana uzimanja glukozaminil muramil dipeptida. Moguće je koristiti bilo koji antibiotik s antiklamidijskim djelovanjem: makrolide (azitromicin, roksitromicin, josamicin) u dozama primjerenim dobi. Kod djece starije od 8 godina može se koristiti doksiciklin. Tijek liječenja antibioticima je 7-10 dana kako bi se pokrila 2-3 životna ciklusa klamidije.

Glukozaminil muramil dipeptid do 24 dana nakon završetka antibakterijskog liječenja.

Kompletna krvna slika jednom svakih 7 dana, biokemijski parametri prije i poslije početka liječenja.

Shema kombiniranog liječenja azoksimerom (polioksidonijem) i antibioticima u bolesnika s kroničnim reaktivnim artritisom povezanim s klamidijom

Azoksimer intramuskularno u dozi od 0,03 mg po injekciji. Lijek se primjenjuje svaki drugi dan, ukupan broj injekcija je 10.

Antibiotik nakon 2. injekcije azoksimera, tj. 4. dana liječenja. Moguće je koristiti bilo koji antibiotik s antiklamidijskim djelovanjem: makrolide (azitromicin, roksitromicin, josamicin itd.) u dozama primjerenim dobi (navedeno gore). Kod djece starije od 8 godina može se koristiti doksiciklin. Tijek liječenja antibioticima je najmanje 7-10 dana kako bi se pokrila 2-3 životna ciklusa klamidije.

Azoksimer (do 10 injekcija) nakon završetka antibakterijske terapije.

Kompletna krvna slika jednom svakih 7 dana, biokemijski parametri prije i poslije početka liječenja.

5.-7. dana od početka liječenja imunomodulatorom, pacijenti s kroničnim reaktivnim artritisom mogu osjetiti pogoršanje zglobnog sindroma, što se manifestira povećanjem eksudacije u zglobu, pojačanjem sindroma boli i oštećenjem funkcije zgloba. Kod određenog broja pacijenata može se javiti i povišena temperatura.

Pogoršanje artikularnog sindroma može se smatrati prijelazom iz neaktivne faze životnog ciklusa klamidije u aktivnu fazu zbog stimulacije imunološkog odgovora na pozadini liječenja imunomodulatorom. Aktivacija unutarstanične klamidije dovodi do njihove intenzivne diobe, uništavanja makrofaga s naknadnim pogoršanjem artikularnog sindroma. Ovaj fenomen je pozitivan učinak liječenja imunomodulatorom, zbog činjenice da tijekom tog razdoblja mikroorganizam postaje osjetljiv na učinke antibakterijskih lijekova.

Za ublažavanje akutnih upalnih promjena u zglobovima preporučljivo je primijeniti rjhnbrjcnthjbljd intraartikularno i koristiti NSAID-e u dozama primjerenim dobi.

Praćenje učinkovitosti patogenetskog i etiotropnog liječenja provodi se najranije 1 mjesec, optimalno 3 mjeseca nakon liječenja.

Ako je tijek kombiniranog liječenja neučinkovit, preporučuju se ponovljeni ciklusi liječenja s promjenom imunomodulatora i antibiotika.

U nekim slučajevima, nakon uspješnog liječenja, moguća je ponovna infekcija, što zahtijeva ponovljenu primjenu antiklamidijske terapije.

Važan faktor uspješnog liječenja djeteta s reaktivnim artritisom povezanim s klamidijom je dijagnoza i liječenje članova obitelji pacijenta.

Simptomatsko liječenje

NSAID-i se koriste za liječenje zglobnog sindroma kod reaktivnog artritisa.

Kao dio liječenja odabire se najučinkovitiji lijek s najboljom podnošljivošću. Prilikom korištenja NSAID-a u reumatologiji potrebno je imati na umu da razvoj protuupalnog učinka zaostaje za analgetskim učinkom. Ublažavanje boli javlja se u prvim satima nakon primjene, dok se protuupalni učinak pojavljuje tek 10.-14. dana stalne, redovite upotrebe NSAID-a.

Liječenje započinje minimalnom dozom, povećavajući je nakon 2-3 dana ako se dobro podnosi. Posljednjih godina postoji tendencija povećanja pojedinačnih i dnevnih doza lijekova koji se karakteriziraju dobrom podnošljivošću, uz zadržavanje ograničenja maksimalnih doza acetilsalicilne kiseline, indometacina i piroksikama.

Kod dugotrajnog liječenja, NSAID-i se uzimaju nakon obroka (u reumatologiji). Za postizanje brzog analgetskog i antipiretičkog učinka, NSAID-i se propisuju 30 minuta prije obroka ili 2 sata nakon obroka, s 0,5-1 čašom vode. Nakon uzimanja NSAID-a, preporučljivo je ne ležati 15 minuta kako bi se spriječio ezofagitis. Vrijeme uzimanja lijeka određuje se prema vremenu najizraženijih simptoma, uzimajući u obzir kronofarmakologiju lijekova, što omogućuje veći učinak uz nižu dnevnu dozu. U slučaju jutarnje ukočenosti, preporučljivo je što ranije uzimati brzo apsorbirane NSAID-e ili propisati dugodjelujuće lijekove noću.

Nesteroidni protuupalni lijekovi koji se koriste u pedijatrijskoj praksi i preporučene doze

Priprema	Doza, mg/kg dnevno	Maksimalna doza	Broj prijema
Diklofenak natrij	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproksen	15-20	750	2
Piroksicam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloksikam	0,3-0,5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glukokortikoidi

Kortikosteroidi su najsnažniji protuupalni lijekovi koji se koriste u liječenju reaktivnog artritisa u akutnom razdoblju i razdoblju pogoršanja artikularnog sindroma. Međutim, njihova je primjena ograničena uglavnom na intraartikularni put primjene.

Intraartikularna primjena kortikosteroida s produljenim oslobađanjem važna je komponenta kompleksnog liječenja reaktivnog artritisa. Metilprednizolon i betametazon imaju izražen lokalni protuupalni učinak.

Trenutno su sintetizirani kortikosteroidi za intraartikularnu primjenu; njihova upotreba značajno je povećala učinkovitost i sigurnost lokalne terapije. Lijekovi produljenog djelovanja: metilprednizolon acetat je lijek srednjeg djelovanja, betametazon acetat + betametazon natrijev fosfat i betametazon propionat + betametazon natrijev fosfat su dugodjelujući agensi.

Kortikosteroidi ubrizgani u zglobnu šupljinu imaju brz lokalni i sistemski protuupalni učinak. To se dokazuje statistički značajnim smanjenjem upalnih promjena u punktiranim i neprobodenim zglobovima, broja i težine ekstraartikularnih manifestacija kod svih pacijenata već tijekom prvih 12-24 sata nakon primjene lijeka. Opći protuupalni učinak lokalne glukokortikosteroidne terapije posljedica je sistemske apsorpcije hormona ubrizganih u zglob, koja iznosi 30-90%. Brzo postignuti terapijski učinak lokalne primjene produljenih glukokortikosteroida omogućuje zaustavljanje akutnih upalnih promjena kod reaktivnog artritisa.

Glukokortikosteroidi se ubrizgavaju u zglobnu šupljinu ili oko nje samo ako postoje znakovi eksudacije. Prednost se daje metilprednizolonu. Ako je nedovoljno učinkovit ili ima kratko trajanje djelovanja, za postizanje izraženijeg i trajnijeg učinka optimalno je koristiti betametazon koji sadrži brzo i sporo apsorbiranu frakciju betametazona (trenutni razvoj učinka i njegovo produljenje).

Unatoč visokoj terapijskoj učinkovitosti, lokalna kortikosteroidna terapija nema značajnih nuspojava.

Nuspojave koje proizlaze iz kršenja pravila primjene tijekom lokalne terapije glukokortikosteroidima:

• atrofija kože, potkožnog tkiva, mišića kada se lijek primjenjuje potkožno;
• Cushingov sindrom;
• hormonska ovisnost, hormonska rezistencija;
• zarazne komplikacije zbog kršenja pravila asepse i antisepse tijekom artrocenteze;
• proliferativne reakcije.

Nuspojave, tradicionalne za sve glukokortikosteroidi, razvijaju se čestom, nekontroliranom intraartikularnom primjenom lijekova. Najizraženije su pri primjeni betametazona, koji je snažan glukokortikosteroid dugog djelovanja.

Učestalost primjene glukokortikosteroida određena je aktivnošću zglobnog sindroma, ali ne više od jednom mjesečno.

Imunosupresivna terapija

Imunosupresivna terapija se koristi kod kroničnog artritisa, pojave znakova spondiloartritisa, posebno kod HLA-B27 pozitivnih pacijenata s visokim laboratorijskim pokazateljima ESR-a, serumske koncentracije C-reaktivnog proteina, IgG. Lijek izbora je sulfasalazin, rjeđe metotreksat.

Sulfasalazin se koristi kod pacijenata s akutnim i kroničnim reaktivnim artritisom, pacijenata s rizikom od spondiloartritisa, HLA-B27 pozitivnih pacijenata, s kliničkim znakovima zahvaćenosti sakroilijačnog zgloba i kralježnice. Glavni farmakološki učinci lijeka su protuupalni i antibakterijski (bakteriostatski). Kod djece s rizikom od razvoja juvenilnog spondiloartritisa, sulfasalazin se koristi kao lijek koji modificira tijek bolesti (osnovna terapija). Sulfasalazin je lijek izbora za spondiloartropatije povezane s kroničnim upalnim procesom u crijevima (ulcerozni kolitis i Crohnova bolest). Lijek se preporučuje za primjenu kod oligoartikularnih i poliartikularnih varijanti zglobnog oblika juvenilnog reumatoidnog artritisa.

Ako je indicirano i kako bi se spriječile nuspojave, potrebno je započeti liječenje niskim dozama - 250 mg dnevno (125 mg 2 puta dnevno). Doza lijeka se postupno povećava pod kontrolom kliničkih i laboratorijskih parametara (broj leukocita, eritrocita, trombocita; koncentracija uree u serumu, kreatinina, razine transaminaza, bilirubina u serumu) za 125 mg svakih 5-7 dana do terapijske doze. Preporučene doze su 30-40 mg/kg tjelesne težine jednom dnevno do 60 mg/kg 2 puta dnevno tijekom ili nakon obroka, ispere se mlijekom. Klinički učinak nastupa do 4.-8. tjedna liječenja.

Tijek i prognoza

U većine djece reaktivni artritis završava potpunim oporavkom. Ovaj ishod je tipičan u slučaju reaktivnog artritisa povezanog s infekcijom Yersinia i Campylobacter. U nekih pacijenata epizode reaktivnog artritisa ponavljaju se, pojavljuju se znakovi spondiloartritisa, posebno kod HLA-B27 pozitivnih pacijenata. U literaturi postoje podaci da 3 od 5 pacijenata pozitivnih na HLA-B27 nakon reaktivnog artritisa uzrokovanog salmonelozom razviju psorijazu. Prema našim podacima, kod nekih pacijenata s reaktivnim artritisom, tijekom promatranja, dolazi do transformacije u tipični juvenilni reumatoidni artritis, sa svim odgovarajućim kliničkim i radiološkim promjenama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]