Kako se liječi reaktivni artritis?

Načela liječenja reaktivnog artritisa:

• razvoj diferencirane terapije uzimajući u obzir otkrivene infekcije, trajanje tečaja i stupanj aktivnosti reaktivnog artritisa;
• monoterapija s antibioticima (makrolidi, tetraciklini kod djece starijih od 10 godina) s akutnim reaktivnim artritisom povezanim s klamidijskom infekcijom;
• imenovanje kombinirane terapije imunomodulatorima i antibioticima (makrolidi, tetraciklini kod djece starijih od 10 godina) s kroničnim tijekovima reaktivnog artritisa protiv trajne klamidijske infekcije;
• primjena antibiotika (aminoglikozida) pacijenata s akutnim i kroničnim tijekovima postinciokalitske varijante reaktivnog artritisa i seroloških markera crijevnih infekcija;
• provođenje antibiotske terapije prije imenovanja imunosupresivnih lijekova. Ako dijete već prima imunosupresivnu terapiju, tijekom vremena antibiotske terapije provodi se privremeno otkazivanje osnovnog liječenja;
• liječenje NSAID-a i intraartikularne injekcije HA se koriste u bolesnika s reaktivnim artritisom kao simptomatsku terapiju po potrebi.

Tri vrste liječenja reaktivnog artritisa.

• Etiotropic.
• Patogenetskih.
• Simptomatsko.

Eticioni tretman reaktivnog artritisa

Zbog činjenice da je Chlamydia unutarstanični parazit, izbor antibakterijskih lijekova ograničen je njihovom sposobnošću nakupljanja unutarstaničnog. Lijekovi izbora: makrolidi, tetraciklini i fluorokinoloni.

Međutim, tetraciklini i fluorokinoloni su toksični, imaju nuspojave koje ograničavaju njihovu uporabu u dječjoj praksi. U tom pogledu, najčešće za liječenje klamidije kod djece koriste makrolide (azitromicin, roksitromicin, spiramicin, josamicin). Adolescenti mogu koristiti doksiciklin (djeca starija od 12 godina).

Liječenje antibioticima učinkovitije je u akutnoj fazi Reiterovog sindroma (klamidija se aktivno množi, a metabolički aktivno retikularno tijelo je osjetljivo na antibakterijske lijekove).

U klamidiji, antibiotici serije penicilina nisu propisani zbog mogućnosti klamidijske prijelaza na L-slične oblike i razvoja kronične perzistentne klamidijske infekcije.

Eticioni tretman reaktivnog artritisa koji je povezan s crijevnom infekcijom

Za reaktivni artritis povezan s crijevnom infekcijom, nema nedvosmislenih preporuka za terapiju antibioticima. Pretpostavlja se da je na početku manifestacije artritisa infekcija već zaustavljena i nema potrebe za liječenjem antibakterijskim sredstvima. Prema nekim reumatolozima, prognoza za reaktivni artritis i njegova moguća pretvorba u kronični oblik, juvenilni spondilitis, psorijatični artritis povezan s genetskom predispozicijom za pacijenta i etiologiji bolesti, a ne ovisi o provodi antibiotika. Sve djece s reaktivni artritis detekciju antitijela na crijevnih bakterija ili za dijagnostičke titra koliformi na bakteriološke ispitivanjem fekalijama je svrhovito antibiotika. Lijekovi koji su odabrani su aminoglikozidi (amikacin).

Antibakterijska terapija omogućuje postizanje serokonverzije, kliničke remisije u većini bolesnika i omogućava propisivanje imunosupresivnih lijekova ako je potrebno.

Patogenetski tretman

Monoterapija s antibioticima nije dovoljna u dugotrajnom i kroničnom tijeku reaktivnog artritisa povezanog s trajnom klamidijskom infekcijom.

Tijekom tog perioda, u pravilu se ponavlja samo zajednički sindrom, a ne cijela trojka simptoma. Uzimajući u obzir osobitosti interakcije mikro i makroorganizma, poželjno je koristiti razne imunomodulacijske agense za liječenje kroničnog klamidijskog artritisa.

U bolesnika s kroničnim upornim klamidijskim infekcijama, imunološki sustav ne funkcionira na odgovarajući način, a neizravni imuni odgovor ne nastaje ili se stvara previše polagano. Zaštitne reakcije dominiraju imunopatološkim reakcijama. S obzirom na te značajke, prikazana je upotreba različitih agensa imunološkog sredstva koja utječu na imuni odgovor makroorganizma. Imunomodulatori aktiviraju imuni odgovor i posredno induciraju aktivnost mikroorganizma, što ga čini dostupnim antibioticima.

Treba napomenuti da pripreme s apsolutnom specifičnosti djelovanja ne postoje. Međutim, ako su postojale, onda zbog višekomponentne i međusobne povezanosti različitih elemenata imunološkog sustava, bilo koji visoko specifičan lijek neizbježno bi izazvao u ovom sustavu kompleks složenih sukcesivnih promjena.

Grupe lijekova ovisno o učincima na sustav imunobiološkog nadzora:

• preparati, uglavnom poticanje nespecifičnih zaštitnih čimbenika: (adaptogeni i pripravci biljnog porijekla, vitamini);
• pripravci, uglavnom stimulirajući monocite / makrofage: (pripravci mikrobnog podrijetla i njihovi sintetički analozi);
• pripravci, uglavnom stimulirajući T-limfocite: (sintetički imunostimulansi, timusni pripravci i njihovi sintetički analozi, IL-2, IL-1b);
• lijekovi koji pretežno stimuliraju B-limfocite.

Za liječenje reaktivnog artritisa klamidijske etiologije kod djece, terapijske sheme razvijene su i testirane korištenjem ekstrakta timusa, azoksima.

Shema kombiniranog tretmana s timusovim ekstraktom (taktivin) i antibiotikom u bolesnika s kroničnim tijekovima reaktivnog artritisa povezanog s klamidijskom infekcijom

Thymus ekstrakt subkutano do 1,0 ml svaki drugi dan, ukupan broj injekcija - 10.

Antibiotik propisuje 5. Dan liječenja, tj. Nakon druge injekcije ekstrakta timusa. Moguće je koristiti bilo koji antibiotik koji ima anti-klamidijski učinak: makrolide (azitromicin, roksitromicin, josamicin) u dobnim dozama. Djeca mlađa od 12 godina mogu koristiti doksiklin. Tijek liječenja antibioticima je 7-10 dana za blokadu 2-3 životnog ciklusa klamidije.

Ekstrakt timusa (do 10 injekcija) nakon završetka tijeka antibakterijskog liječenja.

Ukupno trajanje tijeka kombinirane antiklamidne terapije je 20 dana.

Kontrola općeg krvnog testiranja je poželjno provesti jednom u 7 dana, biokemijski pokazatelji za praćenje prije i nakon početka liječenja.

Shema kombiniranog liječenja glukozaminil muramil dipeptida i antibiotika u bolesnika s kroničnim tijekovima reaktivnog artritisa povezanog s klamidijskom infekcijom

Glukozaminil muramil dipeptid u obliku sublingvalnih tableta. Djeca mlađa od 5 godina treba propisati 1 mg 3 puta dnevno, djeca starija od 5 godina - 2 mg 3 puta dnevno. Tijek liječenja je 24 dana.

Antibiotik 7. Dana uzimanja glukozaminil muramil dipeptida. Moguće je koristiti bilo koji antibiotik koji ima anti-klamidijski učinak: makrolide (azitromicin, roksitromicin, josamicin) u dobnim dozama. U djece starijoj od 8 godina moguće je koristiti doksiklin. Tijek liječenja antibiotikom 7-10 dana za pokrivanje 2-3 životnog ciklusa klamidije.

Glucosaminyl muramyl dipeptide do 24. Dana nakon završetka tijeka antibakterijskog liječenja.

Kontrola općeg krvnog testiranja jednom svakih 7 dana, kontrola biokemijskih parametara prije i nakon tretmana.

Shema kombiniranog liječenja s azoksima (polioksidonija) i antibiotika u bolesnika s kroničnim tijekovima reaktivnog artritisa povezanog s klamidijskom infekcijom

Azoksimer intramuskularno na 0.03 mg po dozi. Lijek se primjenjuje svaki drugi dan, ukupan broj injekcija je 10.

Antibiotik nakon druge injekcije azoksima, to jest 4. Dana liječenja. Moguće je koristiti bilo koji antibiotik s anti-klamidijskim djelovanjem: makrolidi (azitromicin, roksitromicin, josamicin, itd.) U razinama doze (dani gore). U djece starijoj od 8 godina moguće je koristiti doksiklin. Tijek liječenja s antibiotikom najmanje 7-10 dana za pokrivanje 2-3 životnog ciklusa klamidije.

Azoksimer (do 10 injekcija) nakon završetka terapije antibioticima.

Kontrola općeg krvnog testiranja jednom svakih 7 dana, kontrola biokemijskih parametara prije i nakon tretmana.

5-7-dana od početka tretmana imunomodulator u bolesnika s kroničnom reaktivni artritis može povećati zglobne sindrom očituje rastom izlučivanjem u zglobu, povećana bol i oslabljen zajedničko djelovanje. Broj pacijenata također može osjetiti povećanje temperature.

Eksacerbacija zglobnog sindroma može se smatrati prijelazom neaktivne faze životnog ciklusa klamidije na aktivnu aktivnost zbog stimulacije imunološkog odgovora na pozadini tretmana imunomodulatorom. Aktivacija intracelularno lociranih klamidija dovodi do njihove intenzivne podjele, uništavanja makrofaga s kasnijim pogoršanjem zglobnog sindroma. Ovaj fenomen je pozitivan učinak liječenja imunomodulatorom, zbog činjenice da tijekom tog perioda mikroorganizam postaje osjetljiv na učinke antibakterijskih lijekova.

Za ublažavanje akutnih upalnih promjena u zglobovima, intraartikularno davanje rjhnbrjcnthjbljd, preporučuje se primjena NSAID-ova u dobnim dozi.

Kontrola djelotvornosti patogenog i etiotropnog liječenja vrši se najranije 1 mjesec kasnije, optimalno - 3 mjeseca nakon tretmana.

Ako je tijek kombiniranog liječenja neučinkovit, preporučuje se ponovljeni postupak liječenja zamjenom imunomodulatornih i antibiotika.

U nekim slučajevima, nakon uspješnog liječenja, moguće je ponovno infekcije, što zahtijeva ponovno imenovanje antiklamidne terapije.

Važan čimbenik u uspješnom liječenju djeteta s reaktivnim artritisom povezanim s klamidijskim infekcijama je dijagnoza i liječenje članova obitelji pacijenta.

Simptomatsko liječenje

Za liječenje artritisa s reaktivnim artritisom koriste se NSAID.

U okviru liječenja odabire se najučinkovitiji lijek s najboljom tolerancijom. Kada koristite NSAID u reumatologiji, treba imati na umu da razvoj protuupalnog učinka zaostaje za analgeticima. Anestezija se javlja u prvim satima nakon primanja, dok se protuupalni učinak pojavljuje tek na 10-14. Dan redovitog, regularnog unosa NSAID-a.

Liječenje počinje s minimalnom dozom, povećavajući je nakon 2-3 dana uz dobru podnošljivost. U posljednjih nekoliko godina došlo je tendencija povećanja pojedinačne i dnevne doze lijekova karakterizira dobrom tolerancijom, zadržavajući ograničenja na maksimalnu dozu acetilsalicilne kiseline, indometacin, piroksikam.

Kod produljenog liječenja, NSAID se uzimaju nakon jela (u reumatologiji). Da bi se dobio brz analgetski i antipiretički učinak, NSAID se propisuje 30 minuta prije jela ili 2 sata nakon jela, s 0,5-1 čašom vode. Nakon uzimanja NSAID-a 15 minuta, preporuča se da ne leći kako biste spriječili ezofagitis. Vrijeme uzimanja lijeka određeno je vremenom najizrazitije simptomatologije, uzimajući u obzir kronofarmakologiju lijekova, što omogućuje postizanje većeg učinka pri nižoj dnevnoj dozi. U jutarnjoj krutosti, najprimjerniji unos brzo apsorbiranih NSAID-a ili imenovanje dugotrajnih lijekova za noć je prikladno.

Nesteroidni protuupalni lijekovi koji se koriste u pedijatrijskoj praksi i preporučene doze

Lijek	Doza mg / kg dnevno	Maksimalna doza	Broj prijema
Diklofenak natrij	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproksen	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Mcloksikam	0.3-0.5	15	1
Kako učiti	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glyukokortikoidы

Kortikosteroidi su najsnažniji protuupalni lijekovi koji se koriste u liječenju reaktivnog artritisa u akutnom razdoblju i razdoblju pogoršanja zglobnog sindroma. Međutim, njihova primjena ograničena je prvenstveno na intraartikularnu primjenu.

Intra-artikularna primjena kortikosteroida s produljenim otpuštanjem važna je komponenta složenog tretmana reaktivnog artritisa. Metilprednizolon i betametazon imaju izrazito lokalno protuupalno djelovanje.

Trenutno, kortikosteroidi su sintetizirani za intraartikularnu primjenu; njihova upotreba značajno je povećala učinkovitost i sigurnost lokalne terapije. Formulacije s produljenim otpuštanjem: metilprednisolon acetat - prosječno trajanje djelovanja lijeka, betametazon acetat + betametazon natrijev fosfat i betametazon propionat + betametazon natrijev fosfat - dugim djelovanjem sredstva.

Kortikosteroidi ubrizgani u zglobnu šupljinu imaju brzi lokalni i sustavni protuupalni učinak. To je indicirano statistički značajnim smanjenjem upalnih promjena u probijenih i nesparenih zglobova, broju i težini ekstra-zglobnih manifestacija kod svih pacijenata već u prvih 12-24 sata nakon primjene lijeka. Opći protuupalni učinak lokalne terapije glukokortikosteroidima posljedica je sistemske apsorpcije hormona uvedenih u zglob, što je 30-90%. Brz terapeutski učinak lokalne primjene produženih glukokortikosteroida omogućava da se akutne upalne promjene kontroliraju u reaktivnom artritisu.

Glukokortikosteroidi se ubrizgavaju u zglobnu šupljinu ili oko nje samo na znakovima izlučivanja. Prednost se daje metilprednizolonu. Kada je nedovoljna djelotvornost ili kratko trajanje djelovanja, kako bi se postigla izraženiji i trajan učinak optimalno korištenje betametazon sadrži brzinu i polako apsorbira frakciju betametazon (neposredan učinak rasta i njegovu produljenje respektivno).

S visokom terapijskom učinkovitošću, lokalna kortikosteroidna terapija nema značajne nuspojave.

Nuspojave zbog kršenja pravila primjene za lokalnu terapiju glukokortikosteroida:

• atrofija kože, potkožnog tkiva, mišića kada se lijek injektira subkutano;
• Cushingov sindrom;
• hormonska ovisnost, hormonska rezistencija;
• infektivne komplikacije koje krše pravila asepsije i antiseptike tijekom artrocentezije;
• proliferativne reakcije.

Nuspojave, tradicionalne za sve glukokortikosteroide, razvijaju se s čestom, nekontroliranom intra-artikularnom injekcijom lijekova. Oni su najizraženija kada se koristi betametazon, što se odnosi na jak glukokortikosteroid s dugotrajnim djelovanjem.

Učestalost primjene glukokortikosteroida određuje aktivnost zglobnog sindroma, ali ne češće od 1 puta mjesečno.

Imunosupresivna terapija

Imunosupresivna terapija se koristi u kronični artritis znakova spondilitis, osobito HLA-B27 pozitivnih pacijenata kod visokih ESR laboratorijskih parametara, koncentracija seruma C-reaktivnog proteina, IgG. Lijek izbora je sulfasalazin, rjeđe metotreksat.

Sulfasalazin se koristi kod pacijenata s akutnim i kroničnim tijekom reaktivni artritis, prijeti razvojem spondiloartritis, HLA-B27 pozitivnih pacijenata s kliničkim znakovima interesa u zajedničkom sakroilijačnih i kralježnice. Glavni farmakološki učinci lijeka su protu-upalni i antibakterijski (bakteriostatički). U djece s rizikom od razvoja mladenačkog spondilitisa, sulfasalazin se koristi kao lijek koji modificira bolest (osnovna terapija). Sulfazalazin je lijek izbora kod spondiloartropatija povezanih s kroničnim upalnim procesom u crijevima (ulcerativni kolitis i Crohnova bolest). Lijek se preporuča za upotrebu u oligoartikularnim i poliartikularnim varijantama zglobnog oblika reumatoidnog artritisa mladih.

Ako postoje indikacije i spriječiti pojavu nuspojava, potrebno je započeti s malim dozama - 250 mg dnevno (125 mg dva puta dnevno). Doza se pomalo povećavala pod kontrolom kliničkih laboratorijskih parametara (broj leukocita, eritrocitima, trombocitima, serumski kreatinin, uree, razine transaminaza, serumski bilirubin) 125 mg 5-7 dana do terapeutske doze. Preporučene doze od 30-40 mg / kg tijela 1 puta dnevno na 60 mg / kg 2 puta dnevno tijekom obroka ili nakon jela, oprane mlijekom. Klinički učinak dolazi do 4.-8. Tjedna liječenja.

Trenutna i prognoza

U većini djece, reaktivni artritis rezultira potpunim oporavkom. Ovaj je rezultat tipično u slučaju razvoja reaktivnog artritisa povezanog s iersinozom i infekcijom s campylobakterijom. U nekim pacijentima epizode reaktivnog artritisa se ponavljaju, postoje znakovi spondiloartritisa, osobito kod HLA-B27 pozitivnih bolesnika. U literaturi postoje podaci da se u 3 od 5 bolesnika, pozitivnih za HLA-B27, nakon što pati od reaktivnog artritisa izazvanog salmonelozom, razvija psorijaza. Prema našim podacima, kod nekih pacijenata s reaktivnim artritisom tijekom promatranja dolazi do transformacije u tipični reumatoidni artritis mladih, uz sve relevantne kliničke i radiološke promjene.

[1], [2], [3]