Kirurški tretmani za bol

Kirurške metode liječenja bolnih sindroma mogu se podijeliti u tri skupine:

• anatomski;
• destruktivno;
• metode neuromodulacije

Anatomske operacije predstavljene su dekompresijom, transpozicijom i neurolizom. Ako je indicirano, često se izvode u prvoj fazi kirurškog liječenja i u mnogim su slučajevima patogenetski usmjerene. Poznato je da se najpotpuniji funkcionalni rezultat kirurškog liječenja trigeminalne neuralgije postiže mikrovaskularnom dekompresijom korijena trigeminalnog živca. U ovom slučaju, ova operacija je jedina patogenetski opravdana i često omogućuje potpuno uklanjanje sindroma boli. Anatomske operacije pronašle su široku primjenu u kirurškom liječenju tunelskih sindroma. Takve "anatomske" operacije poput meningoradikulolize, eksplorativnih laminektomija s ekscizijom ožiljaka i priraslica, posebno ponovljenih operacija ove vrste, praktički se ne koriste u razvijenim zemljama posljednjih godina. Smatraju se ne samo beskorisnima, već često uzrokuju stvaranje još težih priraslica i ožiljaka.

Destruktivne operacije su intervencije na različitim dijelovima perifernog i središnjeg živčanog sustava, čija je svrha prerezati ili uništiti putove osjetljivosti na bol i uništiti strukture koje percipiraju i obrađuju informacije o boli u leđnoj moždini i mozgu.

Prije se vjerovalo da presijecanje putova boli ili uništavanje struktura koje je percipiraju može spriječiti napredovanje patološke boli. Dugogodišnje iskustvo u korištenju destruktivnih operacija pokazalo je da se, unatoč njihovoj prilično visokoj učinkovitosti u ranom razdoblju, u većini slučajeva sindromi boli ponavljaju. Čak i nakon radikalnih intervencija usmjerenih na uništavanje i presijecanje nociceptivnih putova mozga i leđne moždine, recidiv sindroma boli javlja se u 60-90% slučajeva. Samo uništavanje živčanih struktura može dovesti do stvaranja GPUK-a, a što je još važnije, doprinosi širenju patološke aktivnosti neurona na više "katove" središnjeg živčanog sustava, što u praksi dovodi do recidiva sindroma boli u težem obliku. Osim toga, destruktivne operacije, zbog svoje ireverzibilnosti, u 30% slučajeva uzrokuju teške komplikacije (pareza, paraliza, disfunkcija zdjeličnih organa, bolna parestezija, pa čak i disfunkcija vitalnih funkcija).

Trenutno se u razvijenim zemljama destruktivne operacije koriste samo kod ograničenog broja praktički osuđenih na propast pacijenata s teškim oblicima kronične boli koji ne reagiraju ni na kakve druge metode liječenja. Iznimka od ovog pravila je DREZ operacija. To je selektivna transekcija senzornih vlakana u zoni ulaska stražnjih korijena u leđnu moždinu. Trenutno su indikacije za DREZ operacije ograničene na slučajeve preganglijske rupture primarnih debla brahijalnog pleksusa. Treba naglasiti da je pažljiv odabir pacijenata za ovu operaciju potreban, budući da "centralizacija" boli uz prisutnost izraženih znakova deaferentacije čini prognozu takvih operacija izuzetno nepovoljnom.

Neuromodulacija - metode električnog ili medijatorskog djelovanja na periferni i/ili središnji živčani sustav, koje moduliraju motoričke i senzorne reakcije tijela restrukturiranjem poremećenih mehanizama samoregulacije središnjeg živčanog sustava. Neuromodulacija se dijeli na dvije glavne metode

• neurostimulacija - električna stimulacija (ES) perifernih živaca, leđne moždine i mozga;
• metoda dozirane intratekalne primjene lijekova pomoću programabilnih pumpi (češće se koristi za onkološke sindrome boli ili kada je neurostimulacija neučinkovita).

U liječenju neonkoloških bolnih sindroma najčešće se koriste metode neurostimulacije, koje se mogu podijeliti na:

• električna stimulacija leđne moždine;
• električna stimulacija perifernih živaca;
• električna stimulacija dubokih moždanih struktura;
• električna stimulacija središnjeg (motornog) korteksa mozga.

Najčešća od gore navedenih metoda je kronična stimulacija leđne moždine (KSKS). Mehanizam djelovanja KSKS-a:

1. elektrofiziološka blokada provođenja impulsa boli;
2. proizvodnja antinocicepcijskih medijatora (GABA, serotonin, glicin, norepinefrin itd.) i jačanje silaznih utjecaja antinociceptivnog sustava;
3. periferna vazodilatacija zbog učinaka na simpatički živčani sustav.

Većina autora identificira sljedeće glavne indikacije za neurostimulaciju:

• Sindrom neuspješne operacije kralježnice" (FBSS), što se prevodi kao "sindrom neuspješne operacije kralježnice", naziva se i "sindrom postlaminektomije", "sindrom istrošene operacije kralježnice itd."
• neuropatska bol zbog oštećenja jednog ili više perifernih živaca (nakon manjih ozljeda i oštećenja, operacija, stezanja (kompresije) mekih tkiva ili samih živčanih debla, kao i zbog upalnih i metaboličkih poremećaja (polineuropatija));
• kompleksni regionalni bolni sindrom (CRPS) tipa I i II;
• postherpetična neuralgija;
• bol nakon amputacije panja;
• postoperativni bolni sindromi - nakon torakotomije, nakon mastektomije, nakon laparotomije (osim FBSS-a i nakon amputacije);
• bol u udovima povezana s oštećenom perifernom cirkulacijom (Raynaudova bolest, obliterirajući endarteritis, Buergerova bolest, Lericheov sindrom i drugi);
• angina (implantacija sustava za kroničnu stimulaciju eliminira ne samo bol, već i njezin uzrok - grč koronarnih žila i, shodno tome, ishemiju, često kao alternativa operacijama premosnice);
• u slučaju boli u zdjelici, HSSM metoda je manje učinkovita, međutim, kronična stimulacija (leđne moždine ili grana sakralnog pleksusa) često se pokazuje učinkovitom u slučajevima kada su konzervativne metode nemoćne, a izravna kirurška intervencija na zdjeličnim organima nije indicirana;
• deaferentacijska bol u udovima, na primjer, s postganglijskim lezijama brahijalnog pleksusa ili djelomičnim lezijama leđne moždine. Bol zbog preganglijske rupture grana brahijalnog pleksusa, za razliku od postganglijskih lezija, mnogo je manje podložna električnoj stimulaciji leđne moždine. DREZ operacija u ovom slučaju ostaje učinkovita operacija. Međutim, s obzirom na gore opisane nedostatke destruktivnih intervencija, preporučljivo ju je izvoditi u slučajevima neuspješnih rezultata kronične elektrostimulacije. Daljnji razvoj metoda neurostimulacije i, posebno, pojava metode kronične električne stimulacije središnjeg korteksa mozga dovela je u pitanje upotrebu DREZ operacija ili neučinkovitost HSSM-a.

Trenutno, električna stimulacija motornog korteksa mozga može biti nedestruktivna alternativa DREZ operacijama. Glavni kriteriji za odabir pacijenata su:

• težina sindroma boli i njegov utjecaj na kvalitetu života (na vizualnoj analognoj ljestvici od 5 bodova i više);
• neučinkovitost lijekova i drugih konzervativnih metoda liječenja (više od 3 mjeseca);
• odsutnost indikacija za izravnu kiruršku intervenciju (anatomske operacije);
• pozitivni rezultati testova električne stimulacije.

Glavne kontraindikacije za neurostimulaciju su sljedeće:

• teška istodobna somatska patologija;
• neizlječiva ovisnost o drogama;
• povijest pokušaja samoubojstva koja prati tešku mentalnu patologiju;
• mentalni poremećaji s očitim znakovima somatizacije;
• intelektualni invaliditet pacijenta koji sprječava korištenje sustava za električnu stimulaciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]