Klamidijska infekcija (klamidija)

Klamidijska genitalna infekcija česta je među adolescentima i mladim odraslim osobama u Sjedinjenim Državama. Asimptomatska infekcija javlja se i kod muškaraca i kod žena. Čak i u odsutnosti simptoma, spolno aktivne adolescentkinje trebale bi se godišnje pregledavati na klamidijsku infekciju tijekom rutinskog ginekološkog pregleda.

Također se predlaže probir mladih žena u dobi od 20 do 24 godine na klamidijsku infekciju, posebno onih s novim ili višestrukim seksualnim partnerima i koje ne koriste dosljedno mehaničku kontracepciju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klamidijske infekcije kod adolescenata i odraslih

Klamidijska infekcija kod žena može dovesti do niza komplikacija, od kojih su najozbiljnije upale grlića maternice (PID), izvanmaternična trudnoća i neplodnost. Neke žene s nekompliciranom infekcijom grlića maternice vjerojatno imaju subkliničku bolest gornjeg reproduktivnog sustava. Nedavna klinička ispitivanja pokazala su da probir i liječenje infekcije grlića maternice mogu smanjiti učestalost PID-a.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Klamidijska infekcija kod dojenčadi

Prenatalni probir trudnica može spriječiti klamidijsku infekciju kod djece. Probir se posebno preporučuje trudnicama mlađim od 25 godina s novim ili višestrukim partnerima. Potrebna su periodična istraživanja prevalencije klamidije kako bi se potvrdila valjanost ovih preporuka u specifičnim kliničkim okruženjima.

Infekcija s C. trachomatis u novorođenčadi rezultat je perinatalnog prijenosa s majčinog vrata maternice. Prevalencija klamidijske infekcije u trudnica općenito je veća od 5%, bez obzira na rasni, etnički ili socioekonomski status. Otopine srebrovog nitrata ili antibiotske masti nisu učinkovite u sprječavanju neonatalnog konjunktivitisa uzrokovanog perinatalnim prijenosom klamidijske infekcije s majke na dijete. Međutim, ove mjere sprječavaju razvoj gonokokne oftalmije i trebale bi se koristiti (vidi Prevencija neonatalne oftalmije).

Klamidijska infekcija u početku zahvaća sluznice očiju, orofarinksa, urogenitalnog trakta i rektuma. Infekcija s C. trachomatis kod novorođenčadi često se prepoznaje na temelju simptoma konjunktivitisa koji se razvija 5 do 12 dana nakon rođenja. Klamidija je najčešći uzrok ophthalmije neonatorum. C. trachomatis je također najčešći uzrok subakutne pneumonije bez vrućice koja se razvija u prvom do trećem mjesecu života. Novorođenčad također može imati asimptomatske infekcije orofarinksa, genitalnog trakta i rektuma.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ophthalmia neonatorum uzrokovana C. trachomatis

Sva dojenčad s konjunktivitisom mlađa od 30 dana treba testirati na klamidiju.

Bilješke o dijagnozi klamidije

Osjetljive i specifične metode za dijagnosticiranje klamidijske oftalmije neonatorum uključuju: izolaciju C. trachomatis pomoću testova kulture tkiva i nekulturnih testova - PIF i imunotestova. Giemsa bojenje razmaza je specifična, ali ne i osjetljiva metoda za identifikaciju C. trachomatis. Uzorci za analizu trebaju sadržavati ne samo konjunktivalni eksudat, već i konjunktivalne stanice. Uzorke za kulturne i nekulturne studije treba uzeti s izvijenog kapka štapićem s dakronskim vrhom ili štapićem iz komercijalnog kompleta. Specifična dijagnoza klamidijske infekcije potvrđuje potrebu za antiklamidijskim liječenjem ne samo za novorođenčad, već i za majke i njihove spolne partnere. Očni eksudat dobiven od djece, koji se testira na C. trachomatis, treba testirati i na N. gonorrhoeae.

Preporučena shema

Eritromicin 50 mg/kg/dan oralno, podijeljeno u 4 doze, tijekom 10-14 dana.

Samo lokalni antibiotici nisu adekvatan tretman za klamidijsku infekciju i nisu potrebni ako je propisano sistemsko liječenje.

Naknadno promatranje

Stopa izlječenja eritromicinom je oko 80%; može biti potreban drugi ciklus liječenja. Preporučuje se praćenje djece dok se ne izliječe. Treba imati na umu mogućnost klamidijske pneumonije.

Upravljanje majkama i njihovim seksualnim partnerima

Majke djece s klamidijom i njihove spolne partnere treba pregledati i liječiti (vidi Klamidijska infekcija u adolescenata i odraslih).

[ 18 ], [ 19 ]

Pneumonija u dojenčadi uzrokovana C. trachomatis

Karakteristične značajke klamidijske pneumonije kod djece uključuju česte napade nadražujućeg kašlja, širenje pluća i bilateralne difuzne infiltrate na rendgenskom snimku prsnog koša. Piskanje je rijetko, a vrućica obično nije prisutna. Djeca s klamidijom pneumonijom povremeno imaju eozinofiliju u perifernoj krvi. Budući da se kliničke manifestacije ove bolesti često razlikuju od gore opisanih, sva dojenčad s pneumonijom u dobi između 1 i 3 mjeseca treba imati početno liječenje i dijagnostičko testiranje koje uključuje moguću infekciju s C. trachomatis.

Dijagnostičke bilješke

Testiranje na klamidiju zahtijeva bris nazofarinksa. Kultura tkiva ostaje standardna metoda za dijagnosticiranje klamidijske pneumonije; mogu se koristiti testovi bez kulture, ali njihova osjetljivost i specifičnost su niže za nazofaringealne uzorke nego za uzorke konjunktive. Ako se uzmu trahealni aspirati i biopsije pluća, treba ih testirati na C. trachomatis.

Mikroimunofluorescencija za detekciju antitijela protiv C. trachomatis korisna je, ali nedostupna metoda za većinu laboratorija. Povećanje titra IgM > 1:32 jasno ukazuje na prisutnost klamidijske pneumonije.

Zbog kašnjenja u dobivanju rezultata testa na klamidiju, uključivanje antiklamidnih lijekova u režim liječenja često se mora odlučiti na temelju kliničkih i radiografskih podataka. Rezultati testa pomažu u liječenju bolesnog djeteta i ukazuju na potrebu za liječenjem majke i njezinog spolnog partnera.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Preporučeni režim liječenja

Eritromicin baza 50 mg/kg/dan oralno, podijeljeno u 4 doze, tijekom 10-14 dana.

Naknadno promatranje

Eritromicin je učinkovit u oko 80% slučajeva; možda će biti potreban drugi ciklus liječenja. Potrebno je praćenje kako bi se osiguralo da su se simptomi upale pluća povukli. Neka djeca koja su preboljela klamidijsku upalu pluća imaju naknadne promjene u testovima plućne funkcije.

Upravljanje majkama i njihovim seksualnim partnerima

Majke djece s klamidijom i njihove spolne partnere treba pregledati i liječiti prema režimima preporučenim za odrasle (vidi Klamidijska infekcija u adolescenata i odraslih).

[ 27 ], [ 28 ]

Bebe rođene od majki s klamidijom

Dojenčad rođena od majki s neliječenom klamidijom smatra se visokorizičnom skupinom za bolest, ali preventivno liječenje ne smije se davati jer je njegova učinkovitost nepoznata. Ako se razviju simptomi infekcije, dojenčad treba pregledati i liječiti.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Klamidijska infekcija kod djece

Seksualno zlostavljanje treba smatrati uzrokom klamidijske infekcije kod djece u predpubertetu, iako C. trachomatis može perzistirati u nazofarinksu, urogenitalnom traktu i rektumu dulje od 1 godine nakon perinatalne infekcije (vidi Seksualno zlostavljanje djece i silovanje). Zbog mogućnosti kaznenog progona i kaznenog progona seksualnog zlostavljanja, potrebna je visoko specifična metoda kulture za dijagnosticiranje klamidijske infekcije kod djece u predpubertetu. Rezultate kulture treba potvrditi mikroskopskom identifikacijom karakterističnih citoplazmatskih inkluzija, po mogućnosti s fluorescein-konjugiranim monoklonskim antitijelima protiv C. trachomatis.

Dijagnostičke bilješke

Ne-kulturni testovi za klamidiju ne smiju se koristiti zbog mogućnosti lažno pozitivnih rezultata. Prilikom testiranja uzoraka dišnih putova, lažno pozitivni rezultati mogu biti posljedica unakrsnih reakcija s C. pneumoniae; prilikom testiranja genitalnih i rektalnih uzoraka, lažno pozitivni rezultati mogu biti posljedica unakrsnih reakcija s fekalnom florom.

[ 35 ]

Preporučeni režimi liječenja

Djeca tjelesne težine manje od 45 kg

Eritromicin baza 50 mg/kg/dan oralno, podijeljeno u 4 doze tijekom 10-14 dana.

NAPOMENA: Liječenje eritromicinom je učinkovito u oko 80% slučajeva; možda će biti potreban drugi ciklus liječenja.

Djeca tjelesne težine 45 kg ili više i mlađa od 8 godina

Azitromicin 1 g oralno jednom Djeca u dobi od 8 godina i starija

Azitromicin 1 g oralno jednom ili

Doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 7 dana

Druga razmatranja za liječenje pacijenata

Vidi Seksualno zlostavljanje i silovanje djece.

Naknadno promatranje

Naknadna njega je neophodna kako bi se osigurala učinkovitost liječenja.

[ 36 ]

Liječenje klamidijske infekcije (klamidije)

Liječenje zaraženih pacijenata sprječava rizik prijenosa na spolne partnere i, kod zaraženih trudnica, infekciju fetusa s C. trachomatis tijekom poroda. Liječenje spolnih partnera pomaže u sprječavanju ponovne infekcije kod indeksnog pacijenta i infekcije drugih partnera.

Zbog visoke prevalencije miješane infekcije s C. trachomatis i N. gonorrhoeae, preventivno liječenje klamidije treba provoditi kod pacijenata koji se liječe od gonoreje.

Potpuno izlječenje i nestanak simptoma obično se postiže nakon primjene sljedećih preporučenih ili alternativnih režima liječenja.

Preporučene sheme

Azitromicin 1 g oralno u jednoj dozi,

Ili doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 7 dana,

Alternativne sheme

Eritromicin baza 500 mg oralno 4 puta dnevno tijekom 7 dana

Ili eritromicin etilsukcinat 800 mg oralno 4 puta dnevno tijekom 7 dana

Ili ofloksacin 300 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 7 dana

Studije su pokazale da su doksiciklin i azitromicin podjednako učinkoviti. Klinička ispitivanja su u početku provedena u populacijama gdje se snažno preporučivalo praćenje izlječenja nakon 7-dnevnog režima liječenja. Azitromicin treba davati barem onim pacijentima kod kojih je suradljivost upitna.

U populacijama s niskom stopom korištenja zdravstvene zaštite, slabim pridržavanjem terapije ili lošim praćenjem, azitromicin može biti prikladniji jer se može primijeniti kao jedna doza pod nadzorom liječnika. Azitromicin je odobren za upotrebu kod osoba mlađih od 15 godina. Doksiciklin ima dulju povijest intenzivne upotrebe i prednost je što je jeftiniji. Eritromicin je manje učinkovit od azitromicina ili doksiciklina, a njegove gastrointestinalne nuspojave često sprječavaju pacijente da koriste lijek. Ofloksacin je slične učinkovitosti kao doksiciklin i azitromicin, ali je skuplji i nema prednosti u doziranju. Drugi kinoloni nemaju pouzdanu učinkovitost protiv klamidijske infekcije ili njihova upotreba u liječenju klamidije nije adekvatno proučena.

Kako bi se osiguralo pridržavanje preporučenog režima liječenja, lijekove za klamidijsku infekciju treba davati u klinici, a prvu dozu treba primijeniti pod nadzorom zdravstvenog djelatnika. Kako bi se smanjio rizik od daljnjeg prijenosa, pacijente liječene od klamidije treba uputiti da se suzdrže od spolnog odnosa 7 dana nakon terapije jednom dozom ili nakon završetka 7-dnevnog liječenja. Pacijentima također treba savjetovati da se suzdrže od spolnog odnosa dok se svi partneri ne izliječe, kako bi se smanjio rizik od ponovne infekcije.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Naknadno promatranje

Budući da su ovi lijekovi vrlo učinkoviti, pacijenti ne moraju biti ponovno testirani na klamidiju nakon završetka punog ciklusa doksiciklina ili azitromicina, osim ako simptomi potraju ili se sumnja na ponovnu infekciju. Test izlječenja može se preporučiti 3 tjedna nakon završetka terapije eritromicinom. Pouzdanost klamidijalnih kultura provedenih ranije od 3 tjedna nakon završetka terapije nije utvrđena. Lažno negativni rezultati mogu se pojaviti jer broj klamidija može biti malen i možda se neće otkriti. Osim toga, nekulture provedene ranije od 3 tjedna nakon završetka terapije kod uspješno liječenih pacijenata mogu dati lažno pozitivne rezultate zbog kontinuiranog oslobađanja mrtvih bakterija.

Nekoliko je studija otkrilo visoke stope infekcije kod žena nekoliko mjeseci nakon liječenja, vjerojatno zbog ponovne infekcije. Ponovni probir žena nekoliko mjeseci nakon liječenja može biti učinkovita strategija za otkrivanje bolesti u nekim populacijama, poput adolescenata.

[ 44 ], [ 45 ]

Upravljanje seksualnim partnerima

Pacijentima treba uputiti da pregledaju i liječe svoje seksualne partnere. Budući da su podaci o vremenu infekcije ograničeni, daljnje preporuke su kontroverzne. Seksualne partnere čiji se posljednji spolni kontakt s pacijentom dogodio unutar 60 dana od pojave simptoma ili dijagnoze treba pregledati i liječiti. Ako se posljednji spolni kontakt dogodio prije tog vremena, seksualnog partnera treba liječiti.

Pacijentima treba savjetovati da se suzdrže od spolnih odnosa dok se oni i njihovi partneri potpuno ne izliječe. Budući da se mikrobiološka provjera izlječenja općenito ne preporučuje, treba poticati apstinenciju dok se liječenje ne završi (tj. 7 dana nakon režima s jednom dozom ili nakon završetka 7-dnevnog režima). Brzo liječenje partnera ključno je za smanjenje rizika od ponovne infekcije indeksnog pacijenta.

Posebne napomene

Trudnoća

Doksiciklin i ofloksacin su kontraindicirani kod trudnica. Sigurnost i učinkovitost azitromicina kod trudnica i dojilja nisu utvrđene. Preporučuje se ponovno testiranje, po mogućnosti kulturom, 3 tjedna nakon završetka liječenja prema dolje opisanim režimima, budući da nijedan od ovih režima nije osobito učinkovit, a česte gastrointestinalne nuspojave eritromicina mogu prisiliti pacijenta da prekine liječenje.

Preporučeni režimi za trudnice

Eritromicin baza 500 mg oralno 4 puta dnevno tijekom 7 dana.

Ili Amoksicilin 500 mg oralno 3 puta dnevno tijekom 7-10 dana.

Alternativni režimi za trudnice

Eritromicin baza 250 mg oralno 4 puta dnevno tijekom 14 dana,

Ili eritromicin etilsukcinat 800 mg oralno 4 puta dnevno tijekom 7 dana,

Ili eritromicin etilsukcinat 400 mg oralno 4 puta dnevno tijekom 14 dana,

Ili azitromicin 1 g oralno u jednoj dozi

NAPOMENA: Eritromicin estolat je kontraindiciran tijekom trudnoće zbog hepatotoksičnosti. Preliminarni podaci ukazuju na to da azitromicin može biti siguran i učinkovit. Međutim, nema dovoljno podataka da bi se preporučila njegova rutinska primjena kod trudnica.

HIV infekcija

Pacijenti s HIV infekcijom i klamidijom trebaju primati isti tretman kao i pacijenti bez HIV infekcije.