Kolecistektomija: vrste, tehnika i komplikacije

Od prve upotrebe 1882. (C. Langenbuch) do 1987., kolecistektomija je ostala jedina učinkovita metoda liječenja žučnih kamenaca. Tehnika operacije je tijekom godina dostigla svoje savršenstvo.

[ 1 ], [ 2 ]

Tradicionalna kolecistektomija

Veliki broj publikacija u periodičnim publikacijama i poznatim autoritativnim monografijama posvećen je tradicionalnoj kolecistektomiji i rezultatima njezine primjene. Stoga ćemo se samo ukratko podsjetiti na glavne odredbe razmatranog problema.

Indikacije: bilo koji oblik kolelitijaze koji zahtijeva kirurško liječenje.

Ublažavanje boli: moderna višekomponentna endotrahealna anestezija.

Pristupi: gornja srednja laparotomija, kosi transverzalni i kosi subkostalni rezovi Kochera, Fedorova, Beaven-Herzena itd. Time se omogućuje širok pristup žučnom mjehuru, ekstrahepatalnim žučnim kanalima, jetri, gušterači, dvanaesniku. Moguće je pregledati i palpirati gotovo sve organe trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora.

Cijeli program intraoperativne revizije ekstrahepatičnih žučnih vodova je izvediv:

• pregled i mjerenje vanjskog promjera zajedničkog jetrenog kanala i CBD-a;
• palpacija supraduodenalnog i (nakon korištenja Kocherovog manevra) retroduodenalnog i intrapankreatičnog dijela glavnog žučnog voda;
• transiluminacija supraduodenalnog dijela zajedničkog žučnog voda;
• IOHG;
• IOUS;
• koledohotomija s IOCG-om, pregled terminalnog dijela glavnog žučnog voda kalibriranim bužirima, kolangiomanometrija; moguće su sve opcije za dovršetak koledohotomije ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji i indikacijama koje iz nje proizlaze;
• pri korištenju tradicionalnog pristupa moguće je izvesti kombinirane (simultane) kirurške intervencije;
• Tradicionalna kolecistektomija je najsigurnija metoda operacije u prisutnosti izraženih upalnih ili ožiljnih promjena u subhepatičkoj regiji, u području Calotovog trokuta i hepatoduodenalnog ligamenta.

Nedostaci metode:

• umjerena kirurška trauma koja dovodi do razvoja kataboličke faze postoperativnog razdoblja, crijevne pareze, oštećene respiratorne funkcije i ograničenja tjelesne aktivnosti pacijenta;
• značajna trauma struktura prednjeg trbušnog zida (kod nekih opcija pristupa dolazi do poremećaja opskrbe krvlju i inervacije mišića prednjeg trbušnog zida), značajan broj ranih i kasnih komplikacija rana, posebno postoperativnih ventralnih hernija;
• značajan kozmetički nedostatak;
• dugo razdoblje postanestezijske i postoperativne rehabilitacije te invaliditeta.

Videolaparoskopska kolecistektomija

U načelu, indikacije za izvođenje laparoskopske kolecistektomije ne bi se trebale razlikovati od indikacija za tradicionalnu kolecistektomiju, jer je cilj ovih operacija isti: uklanjanje žučnog mjehura. Međutim, primjena laparoskopske kolecistektomije ima niz ograničenja.

Indikacije:

• kronični kalkulozni kolecistitis;
• kolesteroza žučnog mjehura, polipoza žučnog mjehura;
• asimptomatska kolecistolitijaza;
• akutni kolecistitis (do 48 sati od početka bolesti);
• kronični akalkulozni kolecistitis.

Kontraindikacije:

• teški kardiopulmonalni poremećaji;
• nepopravljivi poremećaji zgrušavanja krvi;
• difuzni peritonitis;
• upalne promjene u prednjem trbušnom zidu;
• kasne faze trudnoće (II-III trimestar);
• pretilost četvrtog stupnja;
• akutni kolecistitis nakon 48 sati od početka bolesti;
• izražene cikatricijalne upalne promjene u području vrata žučnog mjehura i hepatoduodenalnog ligamenta;
• mehanička žutica;
• akutni pankreatitis;
• bilio-digestivne i bilio-bilijarne fistule;
• rak žučnog mjehura;
• prethodne operacije na gornjem dijelu trbušne šupljine.

Treba napomenuti da su navedene kontraindikacije prilično relativne: kontraindikacije za nametanje pneumoperitoneuma eliminiraju se izvođenjem laparoskopske kolecistektomije pri niskom intraabdominalnom tlaku ili podizanjem bezplinskim tehnologijama; poboljšanje kirurških tehnika omogućuje prilično sigurne operacije u slučajevima teških ožiljnih i upalnih promjena, Mirizzijevog sindroma, biliodigestivnih fistula. Pojavljuje se sve više informacija o mogućnostima videolaparoskopskih operacija na zajedničkom žučovodu. Dakle, poboljšanje kirurških tehnika i pojava novih tehnologija i instrumenata značajno smanjuju popis mogućih kontraindikacija. Subjektivni faktor je vrlo važan: sam kirurg mora donijeti odluku, odgovarajući na pitanje je li sposoban i koliko je opravdana primjena laparoskopske kolecistektomije u datoj kliničkoj situaciji ili su druge kirurške opcije sigurnije?

Tijekom laparoskopske kolecistektomije može biti potrebno preći na tradicionalnu operaciju (konverzija). Takvim se operacijama najčešće pribjegava u slučaju otkrivanja upalnog infiltrata, gustih priraslica, unutarnjih fistula, nejasnog položaja anatomskih struktura, nemogućnosti izvođenja koledoholitotomije, pojave intraoperativnih komplikacija (oštećenje krvnih žila trbušne stijenke, krvarenje iz cistične arterije, perforacija šupljeg organa, oštećenje zajedničkog jetrenog kanala i žučnog kanala itd.), čije otklanjanje nije moguće tijekom laparoskopske operacije. Mogući su i tehnički kvarovi opreme, što zahtijeva prelazak na tradicionalnu operaciju. Učestalost konverzije je od 0,1 do 20% (planirana operacija - do 10%, hitna - do 20%).

Čini se da su prognostički čimbenici izuzetno korisni u smislu moguće konverzije laparoskopske kolecistektomije u tradicionalnu. Smatra se da su najpouzdaniji čimbenici rizika akutni destruktivni kolecistitis, značajno zadebljanje stijenki žučnog mjehura prema ultrazvučnim podacima, izražena leukocitoza i povišene razine alkalne fosfataze. Ako pacijent nema nijedan od četiri navedena kriterija (čimbenika) rizika, tada je vjerojatnost mogućeg prijelaza na tradicionalnu operaciju 1,5%, ali se povećava na 25% ili više ako su prisutni svi gore navedeni prognostički nepovoljni čimbenici.

Istodobno, temeljit predoperativni pregled, ispravno određivanje indikacija za operaciju, pažljivo razmatranje mogućih kontraindikacija u svakom konkretnom slučaju, kao i visoka kvalifikacija kirurga koji izvode laparoskopske intervencije, dovode do značajnog smanjenja udjela invertiranih operacija.

Anestezija je izuzetno važna točka kod laparoskopske kolecistektomije. Koristi se opća anestezija s trahealnom intubacijom i mišićnim relaksansima. Anesteziolog mora razumjeti da je tijekom cijele intervencije potrebna dobra relaksacija mišića i odgovarajuća razina anestezije. Smanjenje dubine neuromuskularnog bloka i razine anestezije, pojava neovisnih pokreta dijafragme, obnova peristaltike itd. ne samo da komplicira vizualnu kontrolu u operacijskom području, već može uzrokovati i teška oštećenja trbušnih organa. Obavezno je umetnuti sondu u želudac nakon trahealne intubacije.

Organizacija i tehnika izvođenja glavnih faza laparoskopske kolecistektomije

Popis osnovnih instrumenata koji se koriste za izvođenje laparoskopske kolecistektomije uključuje:

• monitor u boji;
• izvor svjetlosti s automatskim i ručnim podešavanjem intenziteta svjetlosnog toka;
• automatski insuflator;
• elektrokirurški uređaj;
• uređaj za aspiraciju i ubrizgavanje tekućine.

Za izvođenje operacije obično se koriste sljedeći alati:

• trokari (obično četiri);
• laparoskopske stezaljke ("mekane", "tvrde");
• škare;
• elektrokirurška kuka i špatula;
• aplikator za nanošenje kopči.

Operativni tim sastoji se od tri kirurga (operater i dva asistenta) i kirurške medicinske sestre. Poželjno je da kirurška medicinska sestra bude prisutna kako bi kontrolirala izvor svjetla, električnu jedinicu, insuflator i sustav za ispiranje.

Glavne faze operacije izvode se s uzglavljem stola podignutim za 20-25° i nagnutim ulijevo za 15-20". Ako pacijent leži na leđima sa spojenim nogama, kirurg i kamera nalaze se lijevo od njega. Ako pacijent leži na leđima s razdvojenim nogama, kirurg se nalazi na perinealnoj strani.

Većina operatera koristi četiri glavne točke uvođenja trokara u trbušnu šupljinu:

1. "pupčani" odmah iznad ili ispod pupka;
2. "epigastrični" 2-3 cm ispod xiphoidnog nastavka duž srednje linije;
3. duž prednje aksilarne linije 3-5 cm ispod rebarnog luka;
4. duž srednjeklavikularne linije 2-4 cm ispod desnog rebarnog luka.

Glavne faze laparoskopske kolecistektomije:

• stvaranje pneumoperitoneuma;
• uvođenje prvog i manipulacijskog trokara;
• izolacija cistične arterije i cističnog kanala;
• klipsiranje i transekcija cističnog kanala i arterije;
• odvajanje žučnog mjehura od jetre;
• uklanjanje žučnog mjehura iz trbušne šupljine;
• kontrola hemo- i kolestaze, drenaža trbušne šupljine.

Videolaparoskopska kirurgija omogućuje inspekciju i instrumentalnu palpaciju trbušnih organa te izvođenje kolecistektomije na dovoljno sigurnoj razini. U visokokvalificiranoj i dobro opremljenoj kirurškoj bolnici, ako je indicirano, moguće je provesti program intraoperativnog pregleda i sanitacije nehepatičkih žučnih vodova:

• provesti pregled i mjerenje vanjskog promjera supraduodenalnog dijela zajedničkog žučnog voda;
• izvršiti MOK;
• provesti IOUS;
• izvršiti intraoperativnu reviziju ekstrahepatičnih žučnih vodova i fibrokoledokoskopiju kroz cistični vod, uklanjanje kamenaca;
• izvesti koledohotomiju, pregled glavnog žučnog voda i jetrenih vodova posebnim bilijarnim balonskim kateterima i košarama, fibrokoledokoskopiju, uklanjanje kamenaca;
• izvesti antegradnu transduktalnu sfinkterotomiju i ampularnu balonsku dilataciju.

Videolaparoskopske tehnike omogućuju dovršetak koledohotomije primarnim šivanjem kanala, vanjskom drenažom ili koledohoduodenoanastomozom. Treba naglasiti da su laparoskopske operacije na žučnom ždrijelu izvedive, ali daleko od jednostavnih za izvođenje i ne mogu se smatrati općenito dostupnima. Trebale bi se izvoditi samo u specijaliziranim odjelima.

Laparoskopska kolecistektomija čvrsto je zauzela vodeće mjesto u kirurgiji ekstrahepatičnih žučnih vodova, s brojem operacija u nekim kirurškim timovima koji prelazi nekoliko tisuća. Istovremeno, prilično je indikativno da je na gotovo svim nedavnim međunarodnim i ruskim kirurškim forumima jedno od pitanja na dnevnom redu bilo komplikacije laparoskopske kolecistektomije.

Glavni uzroci komplikacija laparoskopske kolecistektomije

Reakcija tijela na tenzijski pneumoperitoneum:

• trombotičke komplikacije - flebotromboza u donjim ekstremitetima i zdjelici s rizikom od razvoja plućne embolije. Svaka kirurška intervencija dovodi do hiperkoagulacije, ali kod laparoskopske kolecistektomije, povećani intraabdominalni tlak, položaj pacijenta s podignutim krajem glave, a u nekim slučajevima i dugo trajanje operacije imaju dodatno patološko značenje;
• ograničenje plućne ekskurzije u pneumoperitoneumu;
• refleksna inhibicija motoričke funkcije dijafragme u postoperativnom razdoblju zbog njenog prekomjernog istezanja;
• negativan utjecaj apsorbiranog ugljičnog dioksida;
• smanjeni srčani minutni volumen zbog smanjenog venskog povratka u srce zbog taloženja krvi u venama donjih ekstremiteta i zdjelice;
• poremećaji mikrocirkulacije trbušnih organa zbog kompresije tijekom pneumoperitoneuma;
• poremećaji portalnog protoka krvi.

Navedene patološke reakcije tijela na povećani intraabdominalni tlak prilikom primjene karboksiperitoneuma tijekom standardne LCE unutar 60 minuta minimalno su izražene ili ih anesteziolog lako ispravlja. Međutim, njihova težina i opasnost značajno se povećavaju tijekom dugotrajne operacije. Stoga se laparoskopska kolecistektomija koja traje dulje od dva sata teško može smatrati minimalno invazivnom intervencijom.

Komplikacije koje proizlaze iz potrebe za nametanjem pneumoperitoneuma mogu se podijeliti u dvije glavne skupine:

• povezano s ekstraperitonealnim ubrizgavanjem plina;
• povezane s mehaničkim oštećenjem različitih anatomskih struktura.

Ubrizgavanje plina u potkožno tkivo, preperitonealno, u tkivo velikog omentuma ne predstavlja ozbiljnu opasnost. U slučaju slučajne punkcije žile i ulaska plina u venski sustav, može uslijediti masivna plinska embolija.

Među mehaničkim ozljedama, najopasnije su ozljede velikih krvnih žila i šupljih organa. Njihova učestalost tijekom laparoskopske kolecistektomije kreće se od 0,14 do 2,0%. Ozljede krvnih žila prednjeg trbušnog zida i stvaranje hematoma ili intraabdominalnog krvarenja dijagnosticiraju se tijekom laparoskopije i ne predstavljaju prijetnju životu pacijenta; mnogo opasnija je ozljeda aorte, šuplje vene i ilijakalnih krvnih žila, kada odgađanje aktivnih radnji može dovesti do smrti.

Najčešće se takve komplikacije javljaju prilikom umetanja prvog trokara, rjeđe Veressove igle. U našoj praksi, oštećenje aorte prilikom umetanja prvog trokara dogodilo se kod mlade pacijentice, koja je podvrgnuta laparoskopskom pregledu i mogućem kirurškom zahvatu iz ginekoloških razloga. Odmah nakon umetanja prvog trokara otkriveno je masivno krvarenje u trbušnu šupljinu, a anesteziolog je zabilježio kritičan pad krvnog tlaka. U susjednoj operacijskoj sali, jedan od autora ovih redaka, zajedno s još jednim iskusnim kirurgom, pripremao se za izvođenje još jedne operacije - to nam je omogućilo da gotovo odmah izvedemo široku medijalnu laparotomiju, otkrijemo parijetalno oštećenje aorte i zašijemo je. Pacijentica se oporavila.

Stručnjaci su razvili niz pravila za nametanje pneumoperitoneuma:

• palpacijski test aorte omogućuje određivanje lokacije aorte i ilijakalnih arterija;
• horizontalni položaj skalpela prilikom reza na trbušnoj stijenci iznad ili ispod pupka;
• Vereshov test opruge igle;
• vakuumsko ispitivanje;
• aspiracijski test.

Nakon umetanja laparoskopa, prije glavnih faza operacije, potrebno je pregledati trbušnu šupljinu. Od značajnog je interesa ultrazvučno mapiranje procesa priraslica u prednjoj trbušnoj stijenci, posebno pri izvođenju laparoskopskih operacija na prethodno operiranim pacijentima. Najučinkovitija metoda prevencije je tehnika "otvorene" laparocenteze.

Laparoskopska kolecistektomija je najčešća videolaparoskopska operacija, koju, prema literaturi, prate prosječne stope komplikacija od 1-5%, a tzv. "velike" komplikacije - u 0,7-2% slučajeva. U radovima nekih autora, broj komplikacija u skupini starijih osoba doseže 23%. Postoji niz klasifikacija komplikacija laparoskopske kolecistektomije, kao i razlozi njihovog nastanka. S našeg gledišta, najčešći uzrok razvoja komplikacija je kirurgovo precjenjivanje mogućnosti metode u njezinoj provedbi i želja da se operacija sigurno dovrši laparoskopski. Krvarenje tijekom laparoskopske kolecistektomije javlja se s oštećenjem cistične arterije ili iz jetrenog korita žučnih putova. Osim prijetnje masovnim gubitkom krvi, krvarenje iz cistične arterije opasno je zbog dodatne traume žučnih vodova pri pokušaju zaustavljanja krvarenja u uvjetima nedovoljne izloženosti i ograničene vidljivosti. Iskusni kirurg može zbrinuti krvarenje iz cistične arterije bez pribjegavanja laparotomiji u većini slučajeva. Kirurzi početnici, kao i oni čiji su pokušaji hemostaze bili neuspješni, trebaju biti savjetovani da bez oklijevanja izvedu široku laparotomiju.

Najčešći mogući uzrok oštećenja šupljih organa u fazi kolecistektomije je izražen proces adhezije i nepoštivanje pravila koagulacije i vizualne kontrole tijekom uvođenja instrumenata u kirurško područje. Najveću opasnost predstavljaju takozvane "previđene" ozljede. U slučaju pravovremenog otkrivanja rane na šupljem organu, endoskopsko šivanje defekta ne uzrokuje velike poteškoće.

Najozbiljnija komplikacija laparoskopske kolecistektomije je ozljeda ekstrahepatičnih žučnih vodova. Tvrdnja da je učestalost ozljede ekstrahepatičnih žučnih vodova tijekom LCE 3-10 puta veća nego tijekom tradicionalne operacije, nažalost je postala općeprihvaćena. Međutim, neki autori smatraju da je učestalost ozljede ekstrahepatičnih žučnih vodova tijekom LCE i tradicionalne operacije ista. Očito se pravo stanje stvari u ovom važnom pitanju može utvrditi kao rezultat daljnjih prospektivnih multicentričnih (interkliničkih) studija.

Utvrđena je prilično jasna korelacija između broja izvršenih operacija i učestalosti ozljeda žučnih vodova. Ta činjenica ukazuje na nedovoljnu kontrolu nad obukom kirurga za LCE i, nažalost, neiskorijenjivu praksu učenja na „vlastitim“ greškama pri prelasku preko „tuđeg“ žučnog voda.

Nedostatak mogućnosti ručne revizije izoliranih struktura, anatomske varijacije u konfiguraciji žučnih kanala i krvnih žila, želja za brzom operacijom, presjek tubularnih struktura prije njihove potpune identifikacije - to je daleko od potpunog popisa uzroka ozbiljnih komplikacija.

Razlozi koji dovode do razvoja intraoperativnih komplikacija mogu se uvjetno podijeliti u tri skupine.

1. "Opasna anatomija" - razne anatomske varijante strukture ekstrahepatičnih žučnih kanala.
2. "Opasne patološke promjene" - akutni kolecistitis, skleroatrofični žučni mjehur, Mirizzijev sindrom, ciroza jetre, upalne bolesti hepatoduodenalnog ligamenta i duodenuma
3. "Opasna operacija" - neispravna trakcija koja dovodi do neadekvatne ekspozicije, "slijepo" zaustavljanje krvarenja itd.

Prevencija intraoperativnih ozljeda žučnih vodova najvažniji je zadatak laparoskopske kirurgije, što je posljedica sve raširenije primjene laparoskopske kolecistektomije.

Otvorena laparoskopska kolecistektomija

Godine 1901. ruski ginekolog kirurg Dmitrij Oskarovič Ott pregledao je trbušne organe kroz mali rez u stražnjem vaginalnom forniksu koristeći dugačka kukasta zrcala i reflektor za glavu kao izvor osvjetljenja. Do 1907. već je izveo neke operacije na zdjeličnim organima koristeći opisanu tehniku. Upravo taj princip - mali rez u trbušnoj stijenci i stvaranje mnogo veće zone u trbušnoj šupljini, dostupne za adekvatan pregled i manipulaciju - čini osnovu tehnike mini-laparotomije s "elementima 'otvorene' laparoskopije" prema M. I. Prudkovu.

Razvijeni set instrumenata "Mini-Asistent" temelji se na retraktoru u obliku prstena, setu zamjenjivih kuka-zrcala, sustavu rasvjete i posebnim kirurškim instrumentima. Dizajnerske značajke korištenih instrumenata (stezaljke, škare, pinceta, disektor, vilica za vezanje ligatura u dubini rane itd.) razvijene su uzimajući u obzir značajke osi kirurškog djelovanja i imaju dodatne zavoje. Osiguran je poseban kanal za prikaz optičkih informacija na monitoru (otvorena telelaparoskopija). Promjenom kuta zrcala fiksiranog posebnim mehanizmom moguće je dobiti adekvatnu zonu pregleda i manipulacije u subhepatičnom prostoru s rezom dugim 3-5 cm u trbušnoj stijenci, dovoljnom za izvođenje kolecistektomije i intervencija na kanalima.

Autori su posvetili značajan broj publikacija ovoj vrsti kirurškog zahvata, ali ipak smatramo prikladnim dati detaljan opis tehnike kolecistektomije.

Duga razmišljanja o nazivu kirurške tehnike prema M. I. Prudkovu korištenjem seta instrumenata „Mini-Assistant“ dovela su do razvoja termina MAC – kolecistektomija.

Rez prednje trbušne stijenke pravi se uvlačenjem 2 poprečna prsta desno od srednje linije, počevši od rebarnog luka okomito prema dolje s duljinom od 3-5 cm. Treba izbjegavati vrlo male rezove, jer to stvara preveliku trakciju zrcalima, što povećava broj komplikacija rane u postoperativnom razdoblju. Diseciraju se koža, potkožno tkivo, vanjska i unutarnja stijenka ovojnice rektusa, a sam mišić se stratificira duž pristupne osi na istu duljinu. Važna je pažljiva hemostaza. Peritoneum se obično disecira zajedno sa stražnjom stijenkom ovojnice rektusa. Važno je ući u trbušnu šupljinu desno od okruglog ligamenta jetre.

Glavna faza operacije je ugradnja sustava kuka-ogledalo i sustava osvjetljenja ("otvorena" laparoskopija). Većina pogrešaka i nezadovoljavajućih referenci o metodi nastaje zbog nedovoljne pažnje posvećene ovoj fazi operacije. Ako su ogledala nepravilno ugrađena, nema potpune fiksacije retraktora, odgovarajuće vizualne kontrole i osvjetljenja subhepatičnog prostora, manipulacije su teške i opasne, kirurg počinje koristiti dodatne instrumente koji nisu uključeni u komplet, što često u najboljem slučaju završava prijelazom na tradicionalnu laparotomiju.

Prvo se ugrađuju dvije male kuke u smjeru okomitom na os rane. Nazovimo ih "desna" i "lijeva" u odnosu na operatera. Glavni zadatak ovih kuka je istezanje rane u poprečnom smjeru i fiksiranje retraktora u obliku prstena. Kut desne kuke treba odabrati tako da ne ometa naknadno uklanjanje žučnog mjehura u ranu. Lijeva kuka se obično ugrađuje pod kutom bliskim pravom kutu. Velika ubrus se ubacuje u subhepatični prostor. Dulja treća kuka se ubacuje u donji kut rane u nefiksiranom stanju, a zatim se, zajedno s ubrusom, ugrađuje u željeni položaj i fiksira. Pokret ove kuke podsjeća na funkciju ruke asistenta tijekom standardne operacije i otvara subhepatični prostor za operatera.

Kirurške zavjese s dugim "repovima" izrađenim od debelih lavsan ligatura postavljaju se između kuka. Zavjese se u potpunosti umetnu u trbušnu šupljinu i postave između zrcala kao kod TCE: lijevo - ispod lijevog režnja jetre, lijevo i dolje - za retrakciju želuca i velikog omentuma, desno i dolje - za fiksiranje jetrenog kuta debelog crijeva i petlji tankog crijeva. Najčešće su samo tri zrcala i zavjese između njih dovoljne za stvaranje adekvatnog kirurškog područja, gotovo potpuno odvojenog od ostatka trbušne šupljine. Ogledalo sa svjetlovodom postavlja se u gornji kut rane; istovremeno djeluje kao kuka za jetru. U slučaju velikog "previsećeg" desnog režnja jetre, potrebno je dodatno zrcalo za njegovo retrakciju.

Nakon ispravne instalacije sustava kuka-ogledala, salveta i svjetlovoda, operater jasno vidi donju površinu desnog režnja jetre, žučni mjehur, kada se on uvuče iza Hartmanove vrećice - hepatoduodenalni ligament i duodenum. Faza otvorene laparoskopije može se smatrati završenom.

Izolacija elemenata Calotovog trokuta (kolecistektomija s vrata) razlikuje se od TCE u tehnici samo po potrebi za "udaljenom" operacijom i nemogućnosti umetanja ruke u trbušnu šupljinu. Značajka instrumenata je kutni pomak njihovog radnog dijela u odnosu na dršku, tako da kirurgova ruka ne prekriva kirurško polje.

Ove manipulacijske značajke zahtijevaju određenu prilagodbu, ali općenito je kirurška tehnika mnogo bliža uobičajenoj TCE nego LCE, što značajno pojednostavljuje proces obuke kirurga.

Osnovna pravila za izvođenje otvorene laparoskopske kolecistektomije:

• pri izolaciji elemenata Calotovog trokuta, stijenka zajedničkog jetrenog kanala i CBD trebaju biti jasno vidljivi;
• Izolirane tubularne strukture ne smiju se podvezivati ili rezati dok se u potpunosti ne identificiraju;
• Ako unutar 30 minuta od početka izolacije žučnog mjehura od upalnog infiltrata ili ožiljnih priraslica anatomski odnosi ostanu nejasni, preporučljivo je prijeći na tradicionalnu kolecistektomiju.

Posljednje pravilo, koje su autori razvili na temelju proučavanja uzroka komplikacija i konverzije, vrlo je važno. U praksi, posebno tijekom dana, preporučljivo je pozvati iskusnog kirurga na konzultacije i zajedno odlučiti o nastavku operacije ili potrebi za konverzijom.

Nakon što je cistični duktus izoliran, on se distalno ligira, i u tom trenutku se kroz cistični duktus može izvesti intraoperativna kolangiografija, za što komplet uključuje posebnu kanilu.

Zatim se cistični duktus prekriži i njegov panj se podveže s dvije ligature. Čvor se veže Vinogradovim štapićem: čvor se formira izvan trbušne šupljine te se spušta i zateže vilicom. Tehnika, kao i sam instrument, nisu novi za iskusnog kirurga, budući da se koriste u tradicionalnoj kirurgiji u teškim situacijama.

Sljedeći korak je izolacija, transekcija i ligacija cistične arterije. Klipiranje se može koristiti za liječenje panja cistične arterije i cističnog kanala.

Faza odvajanja žučnog mjehura od ležišta treba se izvesti s maksimalnom preciznošću. Kao i u klasičnoj kirurgiji, glavni uvjet je "ući u sloj" i, krećući se od dna ili od vrata (nakon što se prekriže cistični kanal i arterija, to nije važno), postupno odvojiti žučni mjehur od ležišta. U pravilu se koriste disektor i škare s pažljivom koagulacijom (set uključuje poseban elektrokoagulator). Kvaliteta i sigurnost faze uvelike ovise o karakteristikama električne jedinice.

Vađenje odstranjenog žučnog mjehura tijekom otvorene laparoskopske kolecistektomije iz mini-pristupa nikada ne uzrokuje poteškoće. Operacija se završava umetanjem silikonske perforirane drenaže u korito žučnog mjehura kroz kontra-otvor. Rana na trbušnoj stijenci se čvrsto šiva u slojevima.

Indikacije za otvorenu laparoskopsku kolecistektomiju:

• kronični kalkulozni kolecistitis, asimptomatska kolecistolitijaza, polipoza, kolesteroza žučnog mjehura;
• akutni kalkulozni kolecistitis;
• kolecistolitijaza, koledoholitijaza, neriješena endoskopski;
• tehničke poteškoće tijekom LHE-a.

Kontraindikacije za otvorenu laparoskopsku kolecistektomiju:

• potreba za revizijom trbušnih organa;
• difuzni peritonitis;
• nepopravljivi poremećaji zgrušavanja krvi;
• ciroza;
• rak žučnog mjehura. 

Ublažavanje boli: višekomponentna uravnotežena anestezija uz korištenje umjetne ventilacije.

Prednosti otvorene laparoskopske kolecistektomije iz mini-pristupa:

• minimalna trauma prednjeg trbušnog zida;
• adekvatan pristup žučnom mjehuru, zajedničkom jetrenom kanalu i CBD-u;
• mogućnost izvođenja intervencije kod pacijenata koji su prethodno podvrgnuti operaciji abdomena;
• mogućnost izvođenja operacije u drugom i trećem tromjesečju trudnoće;
• niska trauma operacije, odsutnost pneumoperitoneuma;
• značajno smanjenje broja ranih i kasnih komplikacija rana;
• odsutnost poremećaja u funkciji vanjskog disanja, crijevne pareze, smanjena potreba za analgeticima, rano vraćanje motoričke aktivnosti, brzo vraćanje radne sposobnosti;
• kratko razdoblje obuke zbog operativne tehnologije koja je bliska tradicionalnoj;
• relativno niska cijena opreme.

Mini-laparotomija s elementima "otvorene" laparoskopije, izvedena pomoću seta instrumenata "Mini-Assistant", omogućuje visok stupanj pouzdanosti i sigurnosti u izvođenju kolecistektomije u gotovo svim kliničkim oblicima kalkuloznog kolecistitisa, te izvođenje intraoperativne revizije ekstrahepatičnih žučnih vodova, uključujući:

• pregled i mjerenje vanjskog promjera OZP-a;
• transiluminacija supraduodenalnog dijela zajedničkog žučnog voda;
• IOCG kroz cistični kanal;
• IOUS;
• IOCG kroz cistični kanal.

Ako je indicirano, moguća je intraoperativna koledohotomija i uklanjanje kamenaca.

Po potrebi je moguće izvesti koledokoskopiju, pregled završnog dijela glavnog žučnog voda kalibriranim bužirima i reviziju kanala kateterom s napuhavajućom manžetom.

U slučaju kombinacije koledoholitijaze i strikture završnog dijela glavnog žučnog voda ili glavne duodenalne papile, moguće je tijekom operacije izvesti fibroduodenoskopiju i endoskopski kontroliranu antegradnu ili retrogradnu papilosfinkterotomiju; tehnički je moguće nametnuti koledohoduodeno- i koledohoenteroanastomozu.

Koledoholitotomija se može dovršiti primarnim šivanjem kanala, drenažom prema Kehru ili Halstedu itd. Drugim riječima, pri izvođenju OLCE-a iz mini-pristupa, adekvatna obnova otjecanja žuči može se postići u velikoj većini kliničkih situacija.

Akumulacija iskustva u operiranju korištenjem gore opisane tehnike omogućila je autorima izvođenje ponovljenih i rekonstruktivnih operacija na žučnim kanalima.

Više od 60% operacija iz mini-laparotomskog pristupa izvedeno je zbog kompliciranih oblika kolelitijaze - akutnog destruktivnog opstruktivnog kolecistitisa, koledoholitijaze, mehaničke žutice, biliodigestivnih i biliobilijarnih fistula.

Otvorena laparoskopska kolecistektomija s koledoholitotomijom i naknadnim opcijama za dovršetak koledohotomije (od primarnog šava glavnog žučnog voda do nametanja supraduodenalne koledohoduodenoanastomoze) provedena je u 17% operiranih pacijenata.

Ponovljene operacije nakon prethodno podvrgnutih kolecistektomija (TCE ili LCE), uključujući eksciziju ostataka vrata žučnog mjehura s kamencima, koledoholitotomiju, koledohoduodenostomiju, izvedene su kod 74 pacijenta. Rekonstruktivne operacije zbog ožiljnih striktura hepatikoholedokusa izvedene su kod 20 pacijenata.

Komparativna procjena neposrednih i udaljenih rezultata LCE i OLCE iz mini-pristupa omogućuje nam da govorimo o usporedivosti obje kirurške metode, kako u smislu stupnja traume, tako i kvalitete života operiranih pacijenata u udaljenom razdoblju. Metode ne samo da se ne natječu, već se i značajno nadopunjuju: stoga se OLCE može koristiti u slučaju tehničkih poteškoća tijekom LCE i omogućuje minimalno invazivan postupak.

Gotovo identični tehnički uvjeti operacije, isključujući palpaciju, nemogućnost pregleda cijele trbušne šupljine tijekom otvorene laparoskopske kolecistektomije, slične indikacije i kontraindikacije, omogućuju nam da preporučimo zajednički algoritam za preoperativni pregled pacijenata s kolelitijazom za operacije s malim pristupom.

NAPOMENE Transluminalna endoskopska kirurgija prirodnog otvora

Ovo je potpuno novi smjer endoskopske kirurgije, kada se uvođenje fleksibilnog endoskopa u trbušnu šupljinu radi izvođenja operacija provodi kroz prirodne otvore s naknadnom viscerotomijom. U pokusima na životinjama korišteni su pristupi kroz želudac, rektum, stražnji vaginalni forniks i mokraćni mjehur. Potpuna odsutnost ili smanjenje broja uboda prednje trbušne stijenke osigurava smanjenje traume operacije i visok kozmetički učinak. Ideja korištenja fleksibilnog endoskopa za intraabdominalne operacije kroz prirodne otvore proizašla je iz iskustva japanskih kirurga koji su otkrili sigurnost perforacije želučane stijenke tijekom endoskopskog uklanjanja tumora. To je dovelo do novog originalnog koncepta transgastričnog pristupa organima u trbušnoj šupljini kao što su jetra, slijepo crijevo, žučni mjehur, slezena, jajovodi itd. bez reza na prednjoj trbušnoj stijenci. U načelu, pristup trbušnoj šupljini može se provesti kroz prirodne otvore - usta, vaginu, anus ili uretru. Nedavno se transgastrični pristup perforacijom želučane stijenke nožem-iglom koristi za relativno jednostavne endoskopske postupke, uključujući drenažu gušteračinih pseudocista i apscesa. Potpuno uklanjanje nekrotične slezene transgastričnim endoskopskim pristupom izveo je Siffert 2000. godine. Kantsevoy i sur. 2006. izvijestili su da su se prvi opisi kirurških intervencija kroz prirodne otvore dogodili 2000. godine tijekom Tjedna probavnih bolesti.

Korištenje fleksibilne endoskopije za izvođenje transluminalnih operacija kroz prirodne otvore ima mnogo naziva, poput "kirurgije bez reza", ali općeprihvaćeni termin je NOTES (Rattner i Kalloo 2006). Termin se odnosi na uvođenje fleksibilnog endoskopskog uređaja kroz prirodne otvore, nakon čega slijedi viscerotomija kako bi se osigurao pristup trbušnoj šupljini i izvela operacija. Navodne prednosti korištenja ove kirurške tehnike su, prije svega, odsutnost bilo kakvih ožiljaka na trbušnoj stijenci, smanjenje potrebe za postoperativnom analgezijom. Tehnika se može koristiti kod pacijenata s morbidnom pretilošću i opstrukcijom tumora, budući da im je pristup kroz trbušnu stijenku otežan, a rizik od komplikacija rane vrlo visok. Postoje izgledi za korištenje u dječjoj kirurgiji, uglavnom povezani s odsutnošću oštećenja trbušne stijenke.

S druge strane, NOTES nosi rizik mnogih komplikacija povezanih s poteškoćama pregleda i manipulacije tijekom daljinske kirurgije, koje su još izraženije nego kod videolaparoskopskih tehnika.

Analiza literature omogućuje nam da kažemo da su, unatoč prilično opsežnom iskustvu operacija u južnoameričkim zemljama, metode još uvijek u fazi razvoja, a komparativna sigurnost izvođenja operacije i dalje je na strani laparoskopske kolecistektomije.