Kolecistektomija: vrste, metode i komplikacije

Od prve primjene 1882. Godine (S. Langenbuch) do 1987., kolecistektomija je ostala jedini učinkovit tretman za kolelitijazu. Tehnika operacije tijekom ovih godina postigla je savršenstvo.

[1], [2]

Tradicionalna kolecistektomija

Tradicionalna kolecistektomija i rezultati njegove primjene posvećeni su velikom broju publikacija u časopisima i poznatim autoritativnim monografijama. Stoga se kratko prisjetimo glavnih točaka problema koji se razmatra.

Indikacije: bilo koji oblik CSF, koji zahtijeva kirurško liječenje.

Anestezija: moderna višekomponentna endotrahealna anestezija.

Pristup: gornja srednja laparotomija, kosi i kosivi potkožni rezovi Kocher, Fedorov, Biven-Herzen itd. Istodobno, postoji širok pristup HP-u, izvanplazijskim načinima, jetri, gušterači, duodenum. Moguće je ispitati i palpirati gotovo sve organe trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora.

Cijeli program intraoperativne revizije extrahepatskih žučnih kanala obavlja se:

• pregled i mjerenje vanjskog promjera običnog jetrenog kanala i srčanog ventila;
• palpacija supraduodenala i (nakon uporabe Kocherove metode) retroduodenalni i intrapancreativni dijelovi OZP-a;
• transilluminacija supraduodenalnog dijela srca;
• IOKhG;
• IOUZI;
• kolonokotomija s GIHG, ispitivanje terminalnog odjela CAP-a kalibriranom bougiom, kolangiomanometrijom; Moguće su sve opcije za kompletiranje kolotecotomije ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji i indikacije koje su rezultat toga;
• Pri korištenju tradicionalnog pristupa moguće je provesti kombinirane (istovremeno) kirurške zahvate;
• Tradicionalni cholecystectomy je maksimalna siguran način rada izražena u prisutnosti upalnih ili opstruktivnih ožiljaka na području trokuta u Calo hepatoduodenal i ligamenata.

Nedostaci metode:

• operativna ozljeda umjerene težine, što dovodi do razvoja kataboličke faze postoperativnog razdoblja, crijevne pareze, smanjene funkcije vanjskog disanja, ograničavanja tjelesne aktivnosti pacijenta;
• značajna traume prednju trbušnu stijenku konstrukcije (u nekim drugim realizacijama, pristup i poremećaji krvotoka inervacije mišića prednju trbušnu stijenku), značajan broj ranih i kasnih komplikacija rane, posebice postoperativne ventralne kile;
• značajan kozmetički nedostatak;
• dugo razdoblje nakon operacije i postoperativne rehabilitacije i invalidnosti.

Videopalaroskopska kolecistektomija

U načelu, indikacije za laparoskopsku kolecistektomiju ne bi se trebale razlikovati od indikacija za tradicionalnu kolecistektomiju, jer je zadatak tih operacija isti; uklanjanje žučnog mjehura. Međutim, upotreba laparoskopske kolecistektomije ima niz ograničenja.

Indikacije:

• kronični kalkulirani kolecistitis;
• kolesterol RU, polioksi RU;
• asimptomatska kolecistolitijaza;
• akutni kolecistitis (do 48 sati od pojave bolesti);
• kronični acalculous kolecistitis.

Kontraindikacije:

• teški cardiopulmonary disorders;
• neispravljivi poremećaji zgrušavanja krvi;
• difuzni peritonitis;
• upalne promjene u prednjem trbušnom zidu;
• kasna trudnoća (II-III trimestra);
• pretilost IV stupnja;
• akutni kolecistitis nakon 48 sati od pojave bolesti;
• obilježene krematske upalne promjene u vratu žučnog mjehura i jetrenog duodenalnog ligamenta;
• mehanička žutica;
• akutni pankreatitis;
• bilio-probavne i bilio-bilijarne fistule;
• rak žučnog mjehura;
• operacije koje se nalaze na gornjem katu trbušne šupljine.

Mora se reći da su ove dovoljno kontraindikacije relativne kontraindikacije: da prekrivaju pneumoperitoneuma izravna izvođenja laparoscopic cholecystectomy s niskim intra-abdominalnog tlaka i dizanje gasless tehnologijama; savršenstvo operacijske tehnike omogućava sigurno funkcioniranje s izraženim kremama i upalnim promjenama, Mirizijev sindrom, bilio-digestirajuće fistule. Sve više i više informacija o mogućnostima laparoskopske operacije videa na srcu. Stoga poboljšanje kirurških tehnika i pojava novih tehnologija i instrumenata značajno smanjuju popis mogućih kontraindikacija. To je vrlo važno subjektivni faktor: kirurg mora sam odlučiti kako odgovoriti na pitanje je li njegova snaga i kako opravdana primjena u određenom kliničkom situaciju laparoskopske kolecistektomije ili drugih sigurnijih opcija djeluju?

Tijekom laparoskopske kolecistektomije možda morati prenijeti na tradicionalnom rada (konverzija). Takve operacije često posezala u slučaju upalnih infiltrata, guste priraslica, unutarnje lokaciji fistule nedorečenosti anatomskih struktura ne može obavljati holedoholitotomii, pojavu i tijekom operativnog zahvata komplikacija (vaskularne ozljede trbušni zid, krvarenje iz cistične arterije, perforacije šupljeg tijela, oštećenje zajedničke jetre kanala i OZhP, itd.), Čije uklanjanje nije moguće tijekom laparoskopske kirurgije. Postoje i tehnički kvarovi opreme koja zahtijevaju prijelaz na tradicionalnu operaciju. Stopa pretvorbe iznosi od 0.1 do 20% (planirani zahvata - do 10% dodatnog - do 20%).

Prognostički čimbenici su vrlo korisni u smislu mogućeg prevođenja laparoskopske kolecistektomije u tradicionalnu. Smatra se da su najznačajniji faktori rizika su akutni destruktivno Kolecistitis, znatan zadebljanje zida žučnog mjehura ultrazvučnim podataka označenih leukocitoza i povećanje razine alkalne fosfataze. Ako pacijent ne imati bilo koji od ova četiri kriterija (faktora) rizika, vjerojatnost eventualnog prelaska na tradicionalnoj kirurgiji je za 1,5%, a povećava se za 25% ili više, ako postoje svi ovi prognostički nepovoljnih čimbenika.

Međutim, pažljivi preoperativna ispit, točno određivanje indikacije za operaciju, pažljivo razmatranje mogućih kontraindikacija u svakom slučaju, i visoke kvalifikacije kirurga koji obavljaju laparoskopske procedure, dovesti do značajnog smanjenja u udjelu obrnute operacije.

Anestezija je iznimno važan trenutak u laparoskopskoj kolecistektomiji. Koristite opću anesteziju s intubacijom traheje i upotrebom mišićnih relaksanata. Anesteziolog mora razumjeti da je tijekom intervencije potrebna dobra opuštanja mišića i odgovarajuća razina anestezije. Smanjenje dubine neuromuskularnog bloka i stupanj anestezije, pojava nezavisnih pokreta dijafragme, obnova peristaltike itd. Ne samo da otežava vizualnu kontrolu u operativnom području, već također može uzrokovati ozbiljnu štetu na trbušnim organima. Obavezno je umetanje sonde u trbuh nakon intubacije traheje.

Organizacija i tehnika glavnih faza laparoskopske kolecistektomije

Popis osnovnih instrumenata koji se koriste za obavljanje laparoskopske kolecistektomije uključuje:

• monitor s prikazom u boji;
• izvor osvjetljenja s automatskim i ručnim podešavanjem intenziteta svjetlosnog toka;
• automatski insufflator;
• elektrokirurška jedinica;
• uređaj za aspiraciju i tekućinsku injekciju.

Za izvođenje operacije obično se koriste sljedeći alati:

• trocars (obično četiri);
• laparoskopske stezaljke ("meke", "teške");
• škare;
• elektrosurgijska kuka i lopatica;
• aplikator za primjenu isječaka.

Operativni tim sastoji se od tri kirurga (operater i dva pomoćnika), operativna sestra. Poželjno je imati operativnu sestru za kontrolu izvora svjetla, električnog bloka, insuflator, sustava za pranje.

Glavne faze operacije izvode se s glavnim krajem stola podignutom na 20-25 °, naginjajući je lijevu za 15-20 ". Ako pacijent leži na leđima, zajedno s nogama, kirurg i kamera nalaze se lijevo. Ako pacijent leži na leđima s udovima, kirurg se nalazi na strani perineuma.

Većina operatora koristi četiri glavne točke uvođenja trokara u trbušnu šupljinu:

1. "Umbilikalna" izravno iznad ili ispod pupka;
2. "Epigastric" 2-3 cm ispod xiphoid procesa duž srednje linije;
3. na prednjoj aksilarnoj liniji 3-5 cm ispod obodnog luka;
4. na srednjoj crijevnoj liniji 2-4 cm ispod desnog obalnog luka.

Glavne faze laparoskopske kolecistektomije:

• stvaranje pneumoperitoneuma;
• uvođenje prvih i manipulativnih trocara;
• odvajanje arterije mjehura i kanala mjehura;
• presijecanje i križanje kanala mjehura i arterije;
• RW odjeljak od pečenog;
• uklanjanje HP-a iz trbušne šupljine;
• kontrola hemo- i žučnog kanala, drenažu abdominalne šupljine.

Videolaparoskopska operacija omogućava provođenje pregleda i instrumentalne palpacije organa trbušne šupljine, za izvođenje kolecistektomije na dovoljnoj razini sigurnosti. U uvjetima visoko kvalificirane i dobro opremljene kirurške bolnice u nazočnosti indikacija, moguće je provesti program intraoperativnog pregleda i sanacije u nehepatijskom žučnom traktu:

• obaviti pregled i mjerenje vanjskog promjera supraduodenalnog odjela LC;
• ispuniti IOKHG;
• provesti EHIS;
• izvršiti intraoperativnu reviziju extrahepatičkih žučnih kanala i fibrocholedochoscopy kroz cistični kanal, uklanjanje kamena;
• provesti kolotecotomiju, pregled srca i jetrenih kanala s posebnim bilijarnim balonskim kateterima i košuljama, fibrocholedochoscopy, uklanjanje kamena;
• za proizvodnju antegrade transprotective sphincterotomy, ampulare balon dilatacija.

Videolaparoskopske tehnike omogućuju završetak kolotektomije primarnom šavom kanala, vanjskom odvodnjom ili nametanjem holedoduodenoanastomoze. Treba naglasiti da su laparoskopske operacije na LMW izvedivo, ali daleko od jednostavnog izvršenja i ne mogu se smatrati općenito dostupnim. Oni bi trebali biti izvedeni samo u specijaliziranim uredima.

Laparoskopska kolecistektomija čvrsto je osvojila vodeće mjesto u kirurgiji extrahepatičnog žučnog trakta, dok je broj operacija u nekim kirurškim timovima veći od nekoliko tisuća. Istovremeno, vrlo je otkriva da su gotovo svi nedavni međunarodni i ruski kirurški forumi uključivali komplikacije laparoskopske kolecistektomije kao jedno od pitanja na dnevnom redu.

Glavni uzroci komplikacija laparoskopske kolecistektomije

Reakcija tijela na intenzivan pneumoperitoneum:

• trombotske komplikacije - flebotromboza u donjim udovima i malu zdjelicu s rizikom od plućne embolije. Svaka operacija dovodi do Hiperkoagulabilno stanje, ali u laparoskopske kolecistektomije dodatni patološki značaj ima povećanog abdominalnog pritiska, s povišenom položaju pacijenta kraj glave, u nekim slučajevima, dugo trajanje operacija;
• ograničenje plućnih izleta s pneumoperitoneumom;
• refleksna inhibicija motoričke funkcije dijafragme u postoperativnom razdoblju zbog svoje hiperextenzije;
• negativni učinak apsorbiranog ugljičnog dioksida;
• smanjenje srčanog učinka uslijed smanjenja venskog povratka u srce zbog taloženja krvi u donjim donjim ekstremitetima i zdjelici;
• poremećaj mikrocirkulacije organa trbušne šupljine uslijed kompresije pneumoperitoneumom;
• poremećaji protoka krvi u portalu.

Abnormalne reakcije tijela za povećanje intraabdominalnog tlaka pri primjeni karboksperitonea s standardnim LHE unutar 60 minuta izražene su minimalno ili se lako anesteziolozi mogu ispraviti. Međutim, njihova ozbiljnost i opasnost značajno se povećavaju s dugotrajnim radom. Stoga, laparoskopska kolecistektomija koja traje duže od dva sata ne bi se trebala smatrati minimalno invazivnom intervencijom.

Komplikacije uzrokovane potrebom da se superimponira pneumoperitoneum mogu se podijeliti u dvije glavne skupine:

• povezano s dodatnom peritonealnom injekcijom plina;
• povezano s mehaničkim oštećenjem različitih anatomskih struktura.

Insufflation plina u potkožnom tkivu, preperitoneal, u tkivo velikog omentum ne predstavlja ozbiljnu opasnost. S nehotičnim probijanjem posude i ulazom plina u venski sustav može doći do masovne embolije plina.

Među mehaničkim oštećenjima najopasniji su oštećenja velikih posuda i šupljih organa. Njihova učestalost s laparoskopskim kolecistektomijom varira od 0,14 do 2,0%. Vaskularne ozljede prednjeg trbušnog zida i formiranje hematome ili intraabdominal krvarenja dijagnosticirana na laparoskopiju i ne predstavljaju nikakvu opasnost za život pacijenta, mnogo opasniji aorte traume, šuplja vena, ilijačnih plovila kada kašnjenje s djelovanjem može dovesti do smrti.

Najčešće su takve komplikacije javljaju s uvođenjem prve trokara manje igla Veress, u našem iskustvu oštećenja aorte, kad se daju prvi trokar dogodila u mladog pacijenta, koji laparoskopska istrage i moguće operacije obavlja ginekološke indikacije Odmah nakon primjene prve trokara pronađeni masivni krvarenje u trbušnu šupljine, a anesteziolog je zabilježio kritični pad krvnog tlaka. U sljedećem operativnom jedan od autora ovog članka, zajedno s drugim iskusnim kirurg je spreman izvesti još jednu operaciju - to je dozvoljeno gotovo bez odlaganja ispuniti širok središnje laparotomije za otkrivanje oštećenja parijetalni i uzeti u njegovu aortu. Bolesnik je oporavio.

Stručnjaci su razvili niz pravila za preklapanje pneumoperitoneuma:

• test palpiranja aorte omogućuje određivanje lokalizacije aorte i vučjih arterija;
• horizontalni položaj skalpela kada se trbušni zid siječe iznad ili ispod pupka;
• Veresha;
• vakuumski test;
• test usisavanja.

Nakon umetanja laparoskopa, treba pregledati trbušnu šupljinu prije izvršavanja glavnih faza operacije. Značajan interes je ultrazvučno mapiranje adhezivnog procesa na prednjem trbušnom zidu, posebice kada se obavljaju laparoskopske operacije u prethodno operiranim pacijentima. Najučinkovitija metoda prevencije je metoda "otvorene" laparocenteze.

Laparoskopska kolecistektomija - najčešći videolaparoscopic rad, uz, prema literaturi, prosječni broj komplikacija u rasponu od 1-5%, a tzv „velike” komplikacija - do 0.7-2% od broja komplikacija u skupini starijih osoba u djelima nekih autora dob je 23%. Postoji niz klasifikacija komplikacija laparoskopske kolecistektomije, kao i uzroke njihove pojave. S naše točke gledišta, najčešći uzrok komplikacija je ponovna procjena Tehnika značajke kirurg u njegovu učinkovitost i želje da se nužno završiti operaciju laparoskopski. Krvarenje tijekom obavljanja laparoskopske kolecistektomije javlja se kada je arterija mokraćnog mjehura oštećena ili iz jetrenog sloja HP-a. Osim opasnosti od velikog gubitka krvi, krvarenje iz cistične arterije opasnog dodatnim ozljede žučnih kanalića prilikom pokušaja da se zaustavi krvarenje u slučaju nedovoljne izloženosti i smanjene vidljivosti. Iskusni kirurg u većini slučajeva prepušta krvarenju iz arterije vezikula bez prebacivanja na laparotomiju. Početak kirurga, kao i neuspješni pokušaji hemostaze, treba preporučiti bez oklijevanja za izvođenje široke laparotomije.

Mogući uzrok oštećenja šupljih organa u fazi kolecistektomije najčešće je izražen proces ljepila i nepoštivanje pravila koagulacije i vizualne kontrole tijekom unošenja instrumenata u zonu rada. Najveća opasnost je takozvana "skenirana" šteta. U slučaju pravodobnog otkrivanja rane šupljeg organa, šivanje vice endoskopski ne uzrokuje velike poteškoće.

Najozbiljnija komplikacija laparoskopske kolecistektomije je trauma extrahepatičnih žučnih kanala. Izjava da je LHE frekvencija lezija extrahepatičnih žučnih kanala 3-10 puta veća nego kod tradicionalne kirurgije, nažalost, postalo je čest. Istina, neki autori vjeruju da je učestalost lezija extrahepatičnih žučnih kanala s LHE i tradicionalne metode operacije ista. Očigledno, uspostavljanje istinskog stanja na ovom važnom pitanju moguće je kao rezultat daljnjih potencijalnih multicentričnih (interkliničkih) studija.

Između broja izvršenih operacija i učestalosti traume žučnih kanala pronađen je prilično čista korelacija. Ta činjenica svjedoči o nedostatnoj kontroli treninga kirurga za LHE i, nažalost, neprikladnu praksu obuke o "vlastitim" pogreškama prelaska "stranog" žučnog kanala.

Nema mogućnosti ručnih revizija dodijeljeno struktura, anatomska konfiguracijske opcije trakta i krvnih žila žučnih, želja za velike brzine rukovanja, sjecište cjevaste strukture za njihovu punu identifikaciju - to nije potpuni popis uzroka ozbiljnih komplikacija.

Uzroci koji dovode do razvoja intraoperativnih komplikacija mogu se podijeliti u tri skupine.

1. "Opasna anatomija" - razne anatomske opcije za strukturu extrahepatičnog žučnog trakta.
2. „opasne patoloških promjena” - akutni kolecistitis, žučnog mjehura sclerosis, Mirizzi sindroma, ciroze, upalnih bolesti i duodenuma hepatoduodenal ligament
3. "Opasna kirurgija" - netočna vučna sila, što dovodi do neadekvatne izloženosti, zaustavljanja krvarenja "slijepo" itd.

Prevencija intraoperativnih lezija žučnih kanala je najvažniji zadatak laparoskopske kirurgije, što je posljedica sve većeg broja laparoskopske kolecistektomije.

Otvori laparoskopsku kolecistektomiju

U 1901, ruski kirurg-ginekolog Dmitrij Oskarovich Ott ispitao trbušne šupljine kroz mali rez stražnji vaginalni fomiksa uz pomoć duge kuke, ogledala i glava reflektora kao izvor rasvjete Do 1907. Godine neke operacije na prsni organi su provedena koristeći opisanu tehniku. Upravo je to načelo - mali abdominalni rez i stvaranje mnogo veći prostor u trbušnoj šupljini, dostupnost adekvatnog nadzora i manipulacije - postavio temelj za tehniku mini-laparotomija sa „elementima” otvorenom „laparoskopiju” u MUP Prudkovu.

Osnova za razvoj skup „mini-pomoćnika” alat napraviti kružni ranorasshirigel, skup izmjenjivih kuke, ogledala, rasvjeta i posebne kirurške instrumente. Dizajn značajke primijeniti alate (stezaljke, škare, hvataljke, raščlanjivač, vilice za vezanje ligatura duboke rane i sl) su razvijeni uzimajući u obzir specifičnosti operativnog osi djelovanja i imaju dodatne zavoja. Posebni je kanal predviđen za unos optičkih podataka na monitor (otvorena telelaparoskopija). Promjenom kuta ogledala, fiksni s posebnim mehanizmom, moguće je s trbušne stijenke 3-5 cm subhepatic primiti odgovarajući pregled prostora zone i manipulacije dovoljno za obavljanje kolecistektomija i poslovanje na kanalima.

Autori su ovom varijanti kirurgije posvetili znatan broj publikacija, ali ipak smatramo prikladnim dati detaljan opis tehnike kolecistektomije.

Duge refleksije o nazivu tehnike operacije M.I. Prudkov pomoću alata za alat "Mini pomoćnik" doveo je do razvoja pojma MAC - cholecystectomy.

Rez od trbušnog zida je razvedena s radom dva poprečna srednji prst desne bora, od obalne luk vertikalno prema dolje dužine 3-5 cm. Izbjegavajte vrlo male proreze, kao što je to učinjeno previše jake trakcije ogledala, što povećava broj komplikacija postoperativno razdoblje. Koža, potkožno tkivo, vanjski i unutarnji zidovi vagine rectus mišića je secirao i sama ruka je delaminiralo duž osi pristupa istoj dužini. Pažljiva hemostaza je važna. Peritoneum se, u pravilu, odvaja zajedno sa stražnjim zidom vagine iz rectus mišića. Važno je ući u trbušnu šupljinu desno od kružnog ligamenta jetre.

Glavna faza operacije je instalirati sustav kryuchkov- ogledala i rasvjete ( „open” laparoskopiju). Većina pogrešaka i nezadovoljavajuće reference o metodi dolaze iz nedovoljne pozornosti na ovu fazu operacije. Ako su ogledala pravilno instaliran, ne postoji potpuna blokada spremnika, odgovarajuća rasvjeta i vizualnu kontrolu subhepatic prostor manipulacija je teško i opasno, kirurg počne koristiti dodatni, a ne u kompletu, alata, koji se često završava prijelazom na tradicionalnom laparotomije u najboljem slučaju.

Najprije postavite dvije male kuke u smjeru okomito na osi rane. Nazovimo ih "desno" i "lijevo" u odnosu na operatera. Glavni zadatak ovih kuka je da se rana proteže u poprečnom smjeru i učvrstite kružni uvlakač. Kut nagiba pravu kuku treba odabrati na takav način da ne ometa naknadno uklanjanje rane do rane. Lijevi kuka obično je postavljen pod kutom u blizini desne strane. U subhepaticnom prostoru umetnuto je veliko tkivo. Dulja treća kuka je umetnuta u donji kut rane u neuništenom stanju, a zatim, zajedno s tkivom, postavljena u željenom položaju i učvršćena. Kretanje ove kukice nalikuje funkciji ruku asistenta u standardnoj operaciji i otvara operacijski handshake prostor.

Između kuke postaviti ogrnuti dugim „repova” guste lavsanovyh ligature. Ulošci ubrizgava u trbušnu šupljinu u potpunosti i smješten između zrcala kao u TCA: lijevo - za lijevu režnja jetre, lijevo i dolje - za uklanjanje želudac i veću omentuma, desno i dolje - za fiksiranje kut jetre debelog crijeva i tankom crijevu petlje. Najčešće tri ogledala i maramice među njima je dovoljna za adekvatnu operativnoj zoni gotovo u potpunosti razgraničeni od ostatka trbušne šupljine. U gornjem kutu rane postavljena je ogledalo s svjetlosnim vodičem; istodobno djeluje kao hepacijska kuka. U slučaju velikog „prevjes” u desnom režnju jetre zahtijevaju dodatnu ogledalo za njezinu otmicu.

Nakon pravilno instaliranje sustava ogledala kuke, salvete i operator vlakana jasno vidi donju površinu desnom režnju jetre, žučni mjehur, s otmici Hartman džep - hepatoduodenal ligamenta i dvanaesnika. Smatra se da je pozornica otvorene laparoskopije održana.

Izolacija elemenata trokuta Kalo (kolecistektomija iz grlića maternice) prema tehnikama izvršenja razlikuje se od TCE samo zbog nužnosti "udaljene" operacije i nemogućnosti umetanja ruke u trbušnu šupljinu. Posebna značajka alata je kutni pomak njihovog radnog dijela u odnosu na dršku tako da kirurški ruka ne pokriva radno polje.

Ove značajke manipulacije zahtijevaju prilagodbu, ali općenito je postupak mnogo bliži uobičajenom TCE nego LHE, što uvelike olakšava trening kirurga.

Osnovna pravila za obavljanje otvorene laparoskopske kolecistektomije:

• kada se razdvajaju elementi Kahlo trokuta, treba jasno vidjeti zid zajedničkog jetrenog kanala i LC;
• dodijeljene cjevaste strukture ne mogu biti vezane i prešle dok nisu u potpunosti identificirane;
• ako se unutar 30 minuta od početka puštanja HP-a od upalnog infiltrata ili ožiljaka, anatomske veze ostaju nejasne, preporučuje se prijelaz na tradicionalnu kolecistektomiju.

Zadnje pravilo, koje su autori razradili na temelju proučavanja uzroka komplikacija i pretvorbi, vrlo je važno. U praksi, osobito tijekom dana, preporučljivo je pozvati iskusnog kirurga za savjet i odlučiti hoće li se nastaviti operaciju ili preobratiti zajedno.

Nakon odvajanja cističnog kanala, potonji je distalno re-vezan, a tada se intraoperativna kolangiografija može izvesti kroz vezikularni kanal, za koji je u kompletu dostupna posebna kanila.

Nadalje cistična kanala sijeku, a ako mu se panj dvije ligature zavezane sklop Privezivanje odvija preko polužja Vinogradova: čvor je formirana i trbušne šupljine pomoću utikača i potiskuje zategnuti. Prijem, kao i sam instrument, nisu novi do iskusnog kirurga jer se koriste u tradicionalnoj operaciji u teškim situacijama.

Sljedeća faza je izolacija, raskrižje i povezivanje arterije vezikula. Za liječenje kostiju arterije vezikula i cističnog kanala moguće je koristiti rezanje.

Faza odvajanja HP-a od kreveta treba biti što preciznije izvedena. Kao iu klasičnom operacijom, glavni uvjet „u krevet”, a kreće od dna ili od vrata (nakon što je cistična kanala i arterija su prešli, to ne smeta), postupno odvojiti od žučnog mjehura krevet. Obično se koristi disekcija i škare s pažljivom koagulacijom (u kompletu se nalazi poseban elektroakagulator). Kvaliteta i sigurnost izvedbe pozornice u velikoj mjeri ovise o karakteristikama električnog bloka.

Uklanjanje udaljenog RP otvorenog laparoskopske kolecistektomije iz mini pristupa nije nikad teško. Rad se obustavlja dovođenjem silikonske perforirane drenaže u HP kutiju kroz protu-kontrolu. Rana trbušne stijenke je sloj sloja po sloju.

Indikacije za otvorenu laparoskopsku kolecistektomiju:

• kronični kalkuritični kolecistitis, asimptomatska kolecistolitija, polipoza, HP kolesteroza;
• akutni kalkulirani kolecistitis;
• Kolecistolitijaza, kolektoolitijaza, nerazrijeđena endoskopski;
• tehničke poteškoće s LHE.

Kontraindikacije za otvaranje laparoskopske kolecistektomije:

• potreba za revizijom trbušne šupljine;
• difuzni peritonitis;
• ne ispravljivi poremećaji zgrušavanja krvi;
• ciroza jetre;
• RU raka. 

Anestezija: višekomponentna uravnotežena anestezija s IVL.

Prednosti otvorene laparoskopske kolecistektomije iz mini-pristupa:

• minimalna ozljeda prednjeg trbušnog zida;
• adekvatan pristup HP-u, običnom jetrenom kanalu i LUS-u;
• mogućnost obavljanja intervencije kod bolesnika koji su prošli kroz prethodnu operaciju na trbušnoj šupljini;
• mogućnost obavljanja operacije u drugom i trećem tromjesečju trudnoće;
• mala traumatska operacija, nedostatak pneumoperitoneuma;
• značajno smanjenje broja rane i kasne komplikacije rane;
• odsutnost poremećaja u funkciji vanjskog disanja, intestinalna pareza, smanjena potreba za analgeticima, rani oporavak motoričke aktivnosti, brzi oporavak radne sposobnosti;
• kratko razdoblje osposobljavanja vezano uz tehnologiju rada, u blizini tradicionalnih;
• relativno niske cijene opreme.

Mini-laparotomija s elementima „otvoren” laparoskopija obavlja pomoću alatom „mini-pomoćnika”, to omogućuje visok stupanj pouzdanosti i sigurnosti za obavljanje kolecistektomija gotovo sve kliničke oblike calculouse Kolecistitis, intraoperacijske provedbu revizije izvan jetre žučnog kanala, uključujući:

• pregled i mjerenje vanjskog promjera LCA;
• trai-sullification supraduodenal odjel OZHP;
• IOHG putem cističnog kanala;
• IOUZI;
• IOHG putem cističnog kanala.

U nazočnosti indikacija, moguće je ingra-operativna kolotecotomija, uklanjanje konkrementa.

Ako je potrebno, može se izvesti holotoskopija, ispitivanje terminalnog odjela MDC-a kalibriranim bušilima, provođenje revizije kanala s kateterom s napuhanom manšetom,

U kombinaciji i choledocholithiasis terminala dio CBD strikture ili papilarnih fibroduodenoskopii moguće provesti tijekom rada i obavljanja endoskopskih kontroliranog antegrade ili retrogradnog papillosphincterotomy tehnički moguće i prekriti holedohoduodeno- holedohoenteroanastomoza.

Koloroklitotomija se može završiti primarnom šavom kanala, odvodnjom od Keru ili Halstead itd. Drugim riječima, u provedbi OLHE iz mini-pristupa, adekvatna obnova protoka žuči može se ostvariti u velikom broju kliničkih situacija.

Akumulacija iskustva rada prema gore opisanom postupku omogućila je autima da izvedu ponovljene i rekonstruktivne operacije na žučnim kanalima.

Više od 60% od aktivnosti u minijaturnoj izvedbi laparotomije na komplicirane oblike GSD - destruktivnog akutnog opstruktivne kolecistitis, choledocholithiasis, opstruktivne žutice, bilio-digestivnyh i bilio žuči fistule.

Otvoreno laparoscopic cholecystectomy s holedoholitotomiey i naknadne cjelinama završetka choledochotomy (s primarnog na sloja zavariti OVC supraduodenal holedohoduodenoanastomoza) je izvedeno u 17% operiranih pacijenata.

Ponovljeni postupak nakon prethodno kolecistektomije (TCE ili LCE), uključujući i vrata maternice ekscizija žučnog mjehura ostataka kamenaca holedoholitotomiya, choledochoduodenostomy, 74 pacijenata je izvršiti. Rekonstruktivna kirurgija za kravljeg strogosti hepatitis choledocha provedena je u 20 bolesnika.

Komparativna procjena kratkoročnih i dugoročnih rezultata LCE i OLHE mini pristup omogućuje nam da se govori o usporedivosti dva načina rada, kako u pogledu traume i kvalitete života bolesnika operiranih u dugoročno. Metode ne samo da se ne natječu, već se u velikoj mjeri međusobno nadopunjuju, tako da se OLKE može koristiti u slučaju tehničkih poteškoća s LHE i omogućava da se rad dovrši na minimalno invazivan način.

Gotovo isti tehnički uvjeti radi, isključujući palpaciju, nemogućnost da ispita cijelu trbušnu šupljinu tijekom laparoskopske kolecistektomije otvoren, zatvorite indikacije i kontraindikacije, omogućuju nam preporučiti opću algoritam za preoperativnoj procjeni bolesnika s kolelitijaza za minimalne pristup poslovanju.

NAPOMENE Prirodni otvori Transluminal Endoscopic Surgery

Ovo je sasvim novi smjer endoskopije, kada se uvođenje fleksibilnog endoskopa u trbušnu šupljinu provodi kroz prirodne otvore praćene vizcerotomijom. U pokusima na životinjama pristupili su se kroz želudac, rektum, stražnji vaginalni svod i mokraćni mjehur. Potpuno odsutnost ili smanjenje broja šupljina u prednjem trbušnom zidu omogućava smanjenje traumatskog kirurškog zahvata i visoki kozmetički učinak. Ideja korištenja fleksibilnog endoskopa za intra-abdominalne operacije kroz prirodne otvore proizašla je iz iskustva japanskih kirurga koji su otkrili sigurnost perforacije stijenke želuca tijekom endoskopskog uklanjanja tumora. To je dovelo do novog originalnog koncepta transgastralnog pristupa takvim organima u trbušnoj šupljini, poput jetre, dodatka, jetre, slezene, jajovoda itd. Bez rezova u prednjem abdominalnom zidu. U načelu, pristup trbušnoj šupljini može se provesti kroz prirodne otvore - usta, vagina, anusa ili uretre. Nedavno, kroz perforaciju želučanog zida s nožem - iglom, prekogastrični pristup je korišten za relativno jednostavne endoskopske pomagala, uključujući drenažu pankreasnih pseudocista i apscesa. Potpuno uklanjanje nekrotične slezene s transgastričnim endoskopskim pristupom izvršio je Siffert 2000. Godine. Kantsevoy et al. Dr. 2006 izvješća da su prvi opisi kirurških intervencija kroz prirodne otvore dogodio u 2000 tijekom Digestive Deseases Week.

Korištenje fleksibilne endoskopiju za obavljanje poslova translyuminal nyh prirodni otvor ima niz imena, kao što su „rad bez rezanja”, ali je opće prihvaćen pojam treba uzeti u obzir NAPOMENE (Rattner i Kalloo 2006). Pojam znači uvođenje fleksibilnog endoskopskog uređaja kroz prirodne otvore, nakon čega slijedi viscerotomija radi omogućavanja pristupa trbušnoj šupljini i kirurške intervencije. Mogućnosti korištenja ove tehnike operacije su, prije svega, odsutnost bilo kakvih ožiljaka na trbušnom zidu, smanjenje potrebe za postoperativnom analgezijom. Moguće je koristiti tehniku u bolesnika s pretilošću i opstrukcijom tumora, jer je teško pristupiti kroz abdominalnu stijenku i rizik od komplikacija rane je vrlo visok. Postoje izgledi za uporabu u pedijatrijskoj kirurgiji, uglavnom zbog nepostojanja oštećenja abdominalnog zida.

S druge strane, NAPOMENE nosi rizik od mnogih komplikacija povezanih s poteškoćama ispitivanja i manipulacije u daljinskom radu, čak i izraženiji nego kod video-laparoskopske tehnike.

Analiza literature sugerira da, unatoč prilično opsežnom iskustvu poslovanja u zemljama Južne Amerike, tehnike su u razvoju, a komparativna sigurnost operacije još uvijek je na strani laparoskopske kolecistektomije.