Kolera

Kolera je akutna zarazna bolest tankog crijeva koju uzrokuje Vibrio cholerae. Ovaj mikroorganizam luči toksin koji uzrokuje obilni vodenasti (sekretorni) proljev, što dovodi do dehidracije, oligurije i kolapsa. Infekcija se obično javlja putem kontaminirane vode i morskih plodova. Dijagnoza kolere temelji se na kulturi ili serološkom testiranju. Liječenje kolere uključuje intenzivnu rehidraciju i nadoknadu gubitka elektrolita terapijom doksiciklinom.

ICD-10 kodovi

• A00. Kolera.
• A00.0. Kolera uzrokovana Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
• A00.1. Kolera uzrokovana Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
• A00.9. Kolera nespecificirana.

Uzroci kolere

Koleru uzrokuju Vibrio cholerae serogrupa 01 i 0139.

Ovaj organizam je kratki, zakrivljeni, labilni aerobni bacil koji proizvodi enterotoksin. Enterotoksin je protein koji uzrokuje hipersekreciju izotonične otopine elektrolita sluznicom tankog crijeva. I El Tor i klasični biotipovi Vibrio cholerae mogu uzrokovati akutnu bolest. Međutim, blaga ili asimptomatska infekcija mnogo je češća kod El Tor biotipa.

Kolera se širi konzumiranjem vode, morskih plodova i druge hrane kontaminirane izmetom ljudi sa ili bez simptoma infekcije. Kolera je endemska u dijelovima Azije, Bliskog istoka, Afrike, Južne i Srednje Amerike te obale Meksičkog zaljeva Sjedinjenih Država. Infekcije su se proširile na Europu, Japan i Australiju, uzrokujući lokalne epidemije. U endemskim područjima, epidemije kolere obično se javljaju tijekom toplijih mjeseci. Bolest je najčešća kod djece. U područjima s mladima, epidemije kolere mogu se pojaviti u bilo koje doba godine, a osjetljivost na patogen je slična kod djece i odraslih. Blagi oblik gastroenteritisa uzrokovan je vibrijima koji nisu kolera.

Osjetljivost na infekciju može varirati. Veća je kod osoba s krvnom grupom I (ABO). Budući da je vibrio osjetljiv na želučanu kiselinu, hipoklorhidrija i aklorhidrija su predisponirajući čimbenici za razvoj bolesti. Ljudi koji žive u endemskim područjima postupno stječu prirodni imunitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Koji su simptomi kolere?

Kolera ima inkubacijsko razdoblje od 1-3 dana. Kolera može biti subklinička, blage, nekomplicirane epizode proljeva ili fulminantna, potencijalno fatalna. Tipično, početni simptomi kolere su iznenadni, bezbolni, vodenasti proljev i povraćanje. Teška mučnina obično izostaje. Gubitak stolice može doseći 1 L na sat kod odraslih, ali je obično mnogo manji. To dovodi do akutnog gubitka vode i elektrolita, uzrokujući intenzivnu žeđ, oliguriju, grčeve mišića, slabost i značajno smanjenje turgora tkiva, uz udubljenje očnih jabučica i nabiranje vrhova prstiju. Javljaju se hipovolemija, hemokoncentracija, oligurija i anurija, kao i akutna metabolička acidoza s padom razine ioniziranog kalija (koncentracija natrija u krvi ostaje normalna). Ako se kolera ne liječi, može uslijediti cirkulatorni kolaps s cijanozom i stuporom. Dugotrajna hipovolemija može uzrokovati tubularnu nekrozu.

Kako se kolera dijagnosticira?

Dijagnoza kolere postavlja se kulturom stolice i naknadnim serotipiziranjem. Kolera se razlikuje od sličnih bolesti uzrokovanih sojevima E. coli koji proizvode enterotoksin, a povremeno i salmonelom i šigelom. Treba izmjeriti razinu elektrolita, rezidualni urejski dušik i kreatinin.

Kako se liječi kolera?

Kolera se liječi primjenom osnovnog principa nadoknade tekućine. Umjereni slučajevi mogu se liječiti standardnom oralnom nadoknadom tekućine. Brza korekcija hipovolemije je ključna. Prevencija i korekcija metaboličke acidoze i hipokalemije vrlo su važne. Intravenske izotonične otopine indicirane su kod pacijenata s hipovolemijom i akutnom dehidracijom (vidi Nadomjesna terapija za detalje). Voda također treba davati slobodno na usta. KCL 10-15 mEq/L ili KHCO3 1 mL/kg oralno u otopini od 100 g/L četiri puta dnevno može se dodati intravenskoj otopini kako bi se nadoknadio gubitak kalija. Nadoknada kalija posebno je važna kod djece, jer vrlo slabo podnose hipokalemiju.

Kada je potrebna nadoknada volumena, volumen za nadoknadu tekućih gubitaka mora se pažljivo procijeniti na temelju gubitka stolice. Adekvatnost hidratacije potvrđuje se čestim kliničkim procjenama (brzina i snaga pulsa, turgor tkiva, izlučivanje urina). Plazma, ekspanderi plazme i vazopresori ne smiju se koristiti umjesto vode i elektrolita. Oralne otopine glukoze i fiziološke otopine učinkovite su u nadoknadi gubitka stolice. Mogu se koristiti nakon početne intravenske rehidracije, a u endemskim područjima gdje je intravenska tekućina ograničena mogu biti jedini izvor rehidracije. Pacijenti koji su blago ili umjereno dehidrirani i mogu piti mogu se rehidrirati isključivo otopinama glukoze i fiziološke otopine (približno 75 ml/kg tijekom 4 sata). Pacijentima s težom dehidracijom potrebni su veći volumeni otopina, a postavljanje nazogastrične sonde može biti potrebno. Oralna otopina koju preporučuje WHO trebala bi sadržavati 20 g glukoze, 3,5 g NaCl, 2,9 g trostrukog citrata i dihidrata (ili 2,5 g NaHCO₃) i 1,5 g kalijevog klorida na 1 litru vode za piće. Ove recepte treba nastaviti davati koliko god je potrebno {ad libitum) nakon rehidracije u količinama koje odgovaraju gubicima stolicom i povraćanjem. Čvrsta hrana se može dati pacijentu tek nakon što prestane povraćanje i vrati se apetit.

Rano liječenje kolere učinkovitim oralnim antibiotikom iskorjenjuje vibrio, smanjuje gubitke stolicom za 50% i zaustavlja proljev unutar 48 sati. Izbor antibiotika temelji se na testiranju osjetljivosti vibrio kolere, pod uvjetom da je potonji izoliran iz mikrobne zajednice. Lijekovi učinkoviti protiv osjetljivih sojeva uključuju doksiciklin (jedna doza od 300 mg oralno za odrasle), furazolidon (100 mg oralno 4 puta dnevno tijekom 72 sata za odrasle, 1,5 mg/kg 4 puta dnevno tijekom 72 sata za djecu), trimetoprim-sulfametoksazol (2 tablete 2 puta dnevno za odrasle, 5 mg/kg 2 puta dnevno (trimetoprim) za djecu tijekom 72 sata).

Većina pacijenata se oslobodi od V. cholerae unutar 2 tjedna od prestanka proljeva, ali neki postaju kronični bilijarni kliconoše.

Kako se sprječava kolera?

Kolera se sprječava pravilnim odlaganjem ljudskog izmeta i osiguravanjem čistoće vode. Voda za piće treba biti prokuhana ili klorirana, a povrće i riba trebaju biti temeljito termički obrađeni.

Oralno cjepivo protiv kolere s mrtvim cjelostaničnim B-podjedinicama (nije dostupno u Sjedinjenim Državama) pruža 85%-tnu zaštitu protiv seroskupine B tijekom 4 do 6 mjeseci. Zaštita traje do 3 godine kod odraslih, ali brzo nestaje kod djece. Ova zaštita je veća protiv klasičnog biotipa nego protiv El Tor. Ne dolazi do unakrsne zaštite između seroskupina 01 i 0139. Cjepiva s dokazanom učinkovitošću protiv obje skupine nada su budućnosti. Parenteralno cjepivo protiv kolere pruža samo kratkotrajnu djelomičnu zaštitu i stoga se ne preporučuje za upotrebu. Potrebna profilaksa doksiciklinom 100 mg oralno svakih 12 sati kod odraslih (kod djece mlađe od 9 godina, trimetoprim-sulfametoksazol se može koristiti za profilaksu) može smanjiti učestalost sekundarnih slučajeva u kućanstvima s kontaktom s oboljelim od kolere, ali masovna profilaksa kolere nije praktična, a neki sojevi su otporni na ove antibiotike.