Kolestaza novorođenčeta

Kolestaza je poremećaj izlučivanja bilirubina koji rezultira povišenim razinama izravnog bilirubina i žuticom. Postoje mnogi poznati uzroci kolestaze, koji se identificiraju laboratorijskim pretragama, snimanjem jetre i žučnih putova, a ponekad i biopsijom jetre i kirurškim zahvatom. Liječenje kolestaze ovisi o uzroku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uzroci neonatalne kolestaze

Kolestaza može biti posljedica ekstrahepatičnih ili intrahepatičnih poremećaja ili kombinacije oboje. Najčešći ekstrahepatični uzrok je bilijarna atrezija. Poznat je velik broj intrahepatičnih poremećaja, koji su ujedinjeni zajedničkim nazivom "sindrom neonatalnog hepatitisa".

Bilijarna atrezija je začepljenje žučnih vodova zbog progresivne skleroze ekstrahepatičnih žučnih vodova. U većini slučajeva, bilijarna atrezija se razvija nekoliko tjedana nakon rođenja, vjerojatno nakon upale i ožiljavanja ekstrahepatičnih (a ponekad i intrahepatičnih) žučnih vodova. Ovo stanje je rijetko kod nedonoščadi ili kod djece odmah nakon rođenja. Uzrok upalnog odgovora nije poznat, ali se smatra da su uključeni infektivni uzroci.

Sindrom neonatalnog hepatitisa (gigantocelularni hepatitis) je upalni proces u jetri novorođenčeta. Poznat je velik broj metaboličkih, infektivnih i genetskih uzroka; neki slučajevi su idiopatski. Metaboličke bolesti uključuju nedostatak alfa1-antitripsina, cističnu fibrozu, neonatalnu hemokromatozu, defekte respiratornog lanca i defekte oksidacije masnih kiselina. Infektivni uzroci uključuju kongenitalni sifilis, ECHO viruse i neke herpesviruse (virus herpes simpleksa, citomegalovirus); virusi hepatitisa su rjeđi. Manje uobičajeni genetski defekti uključuju Allagilleov sindrom i progresivnu familijarnu intrahepatičku kolestazu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patofiziologija neonatalne kolestaze

Kod kolestaze, primarni uzrok je nedovoljno izlučivanje bilirubina, što dovodi do povećanja konjugiranog bilirubina u krvi i smanjenja žučnih kiselina u gastrointestinalnom traktu. Kao posljedica niskog sadržaja žučnih kiselina u gastrointestinalnom traktu razvija se sindrom malapsorpcije masti i vitamina topivih u mastima (A, D, E, K), što dovodi do hipovitaminoze, pothranjenosti i zaostajanja u rastu.

Simptomi neonatalne kolestaze

Simptomi kolestaze otkrivaju se tijekom prva dva tjedna života. Djeca imaju žuticu i često tamnu mokraću (konjugirani bilirubin), akoličnu stolicu i hepatomegaliju. Ako se kolestaza nastavi, razvija se uporan svrbež, kao i simptomi nedostatka vitamina topivih u mastima; krivulja rasta može se smanjiti. Ako uzročna bolest dovede do razvoja fibroze i ciroze jetre, može se razviti portalna hipertenzija, nakon čega slijedi ascites i gastrointestinalno krvarenje iz ezofagealnih varikoziteta.

Dijagnoza neonatalne kolestaze

Svako dojenče sa žuticom nakon 2 tjedna starosti treba procijeniti na kolestazu mjerenjem ukupnog i izravnog bilirubina, jetrenih enzima i drugih testova jetrene funkcije, uključujući albumin, PT i PTT. Kolestaza se dijagnosticira povećanjem ukupnog i izravnog bilirubina; kada se potvrdi dijagnoza kolestaze, potrebna su daljnja istraživanja kako bi se utvrdio uzrok. Ova istraživanja uključuju testove na zarazne agense (npr. toksoplazmozu, rubeolu, citomegalovirus, herpesvirus, infekciju mokraćnog sustava, viruse hepatitisa B i C) i metaboličke poremećaje, uključujući organske kiseline u urinu, aminokiseline u serumu, alfa1 antitripsin, testove znoja na cističnu fibrozu, tvari koje smanjuju količinu urina i testove na galaktozemiju. Također treba provesti snimanje jetre; Izlučivanje kontrasta u crijevo isključuje bilijarnu atreziju, ali neadekvatno izlučivanje može se vidjeti i kod bilijarne atrezije i kod teškog neonatalnog hepatitisa. Ultrazvuk abdomena može biti koristan u procjeni veličine jetre i vizualizaciji žučnog mjehura i glavnog žučnog voda, ali ovi nalazi su nespecifični.

Ako dijagnoza nije postavljena, biopsija jetre se obično izvodi relativno rano. Pacijenti s bilijarnom atrezijom obično imaju povećane portalne trijade, proliferaciju žučnih vodova i povećanu fibrozu. Neonatalni hepatitis karakterizira abnormalna lobularna struktura s multinuklearnim gigantskim stanicama. Ponekad dijagnoza ostaje nejasna, a tada je potrebna kirurška intervencija s operativnom kolangiografijom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje neonatalne kolestaze

Početno liječenje neonatalne kolestaze je konzervativno i sastoji se od osiguravanja odgovarajuće prehrane vitaminima A, D, E i K. Kod dojenčadi hranjene adaptiranim mlijekom treba koristiti formule s visokim udjelom triglicerida srednjeg lanca, jer se bolje apsorbiraju u uvjetima nedostatka žučne kiseline. Treba osigurati dovoljan unos kalorija; dojenčadi može biti potrebno više od 130 kcal/(kg x dan). Kod dojenčadi koja zadržava malu količinu žučne sekrecije, ursodeoksikolna kiselina 10-15 mg/kg jednom ili dva puta dnevno može smanjiti svrbež.

Ne postoji specifičan tretman za neonatalni hepatitis. Djeca sa sumnjom na bilijarnu atreziju zahtijevaju kiruršku procjenu s intraoperativnom kolangiografijom. Ako se dijagnoza potvrdi, izvodi se Kasai portoenterostomija. Idealno bi bilo to učiniti unutar prva dva tjedna života. Nakon tog vremena prognoza je znatno lošija. Nakon operacije, mnogi pacijenti imaju ozbiljne kronične probleme, uključujući perzistentnu kolestazu, rekurentni ascendentni kolangitis i zastoj u napredovanju. Čak i uz optimalno liječenje, mnoga djeca razvijaju cirozu i zahtijevaju transplantaciju jetre.

Kakva je prognoza za neonatalnu kolestazu?

Bilijarna atrezija je progresivna i, ako se ne liječi, dovodi do zatajenja jetre, ciroze s portalnom hipertenzijom unutar nekoliko mjeseci i smrti dojenčeta prije navršene godine dana. Neonatalna kolestaza povezana sa sindromom neonatalnog hepatitisa (osobito idiopatskim) obično se sporo povlači, ali može doći do oštećenja tkiva jetre i smrti.