Cholestasia

Kolestaza - zagušenja i smanjiti Dolazna 12-dvanaesnika izlučivanje žuči zbog povrede zbog patoloških procesa u bilo kojem dijelu hepatocita na Vater bradavice. Dugotrajna kolestaza dovodi do razvoja bilijarne ciroze jetre nekoliko mjeseci ili godina. Formiranje ciroze ne prati oštre promjene kliničke slike. Dijagnoza žučna ciroza je morfološka, postavljen uz regeneraciju-čvorova ciroze jetre i takvih simptoma kao encefalopatije, jetre ili zadržavanja tekućine.

Funkcionalno, kolestaza znači smanjenje tubularnog protoka žuči, izlučivanje jetre i organskih aniona (bilirubin, žučne kiseline).

Morfološki, holestaza znači nakupljanje žuči u hepatocitima i žučnim kanalima.

Klinički, kolestaza znači kašnjenje u krvi komponenti koje se normalno izlučuju u žuči. Povećava koncentraciju žučnih kiselina u krvnom serumu. Klinički znakovi su svrbež kože (ne uvijek), povećanje razine alkalne fosfataze (bilijalni izoenzim), GGTP u serumu.

[1], [2], [3], [4],

Uzroci kolestaza

Kršenje prolaza žuči može se promatrati na bilo kojoj razini, od intrahepatičnih kanala do ampule Faterove bradavice. Uzroci intrahepatične kolestaze uključuju hepatitis, toksične učinke lijekova i alkoholnu bolest jetre. Rijetki uzroci uključuju primarnu bilijarnu cirozu, trudnu kolestazu i metastatski rak.

Extrahepatični uzroci kolestaze uključuju konkretne bolesti zajedničkog žučnog kanala i raka gušterače. Manje uobičajene su stenovi uobičajenog žučnog kanala (obično povezani s prethodnom operacijom), rak duktora, pankreatitis, pankreatični pseudocist i sklerozirajući kolangitis.

Uzroci kolestaza

[5], [6]

Kako se kolestaza razvija?

Mehanizmi razvoja kolestaza složeni su, čak i uz mehaničku opstrukciju. Patofiziološki mehanizam odražavaju odsutnost žučne elemenata (najvažnije - bilirubin, žučne soli i lipida) u crijevima i resorpcije, što dovodi do njihovog uvođenja u sistemsku cirkulaciju. Stolica je najčešće obezbojen zbog malog unosa bilirubina u crijeva. Odsustvo žučnih soli može dovesti do spru, steatorrhea i uzrokuje nedostatak masti topljivih vitamina (posebno A, R i D); Nedostatak vitamina K može dovesti do smanjenja razine protrombina. Uz produljeni tijek kolestaze, popratna malapsorpcija vitamina D i kalcija može uzrokovati osteoporozu ili osteomalazu.

Kršenje prolaza bilirubina dovodi do razvoja miješane hiperbilirubinemije. Određena količina konjugiranog bilirubina ulazi u urin i daje tamnu boju. Uz visoku razinu soli žučnih kiselina koji cirkuliraju u krvi, izgled pruritusa vjerojatno je povezan. Povećanje razine kolesterola i fosfolipida dovodi do hiperlipidemije, iako masti malapsorpcijom (to doprinosi povećanju jetre sinteze kolesterola i smanjenje u krvnoj plazmi esterifikacije); ne dolazi do značajne promjene razine triglicerida. Lipidi cirkuliraju u krvi kao poseban, atipični lipoprotein niske gustoće, nazvan lipoprotein X.

Kolestaza patogeneze

Neollectrična konjugirana hiperbilirubinemija

Poremećaji metabolizma bilirubina koji uzrokuju konjugiranu hiperbilirubinemija bez kolestaze javljaju se bez kliničkih simptoma i komplikacija, s izuzetkom žutice. Za razliku od nekonjugirane hiperbilirubinemije u Gilbertovom sindromu, bilirubin se može pojaviti u urinu. Razine aminotransferaza i alkalne fosfataze ostaju unutar normalnih granica. Liječenje nije potrebno.

Simptomi kolestije

Dubin-Johnsonov sindrom

Ova rijetka autosomna recesivna bolest dovodi do oštećenja glukoronida izlučivanja bilirubina. Bolest se obično dijagnosticira biopsijom jetre; dok je jetra značajno pigmentirana kao posljedica intracelularne akumulacije tvari slične melaninu, ali inače histološka struktura jetre je normalna.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotorov sindrom

Ovo je rijetka bolest koja prolazi klinički poput Dubin-Johnsonovog sindroma, ali pigmentacija jetre nije zabilježena, iako postoje druge suptilne metaboličke razlike.

Konkonjugirana hiperbilirubinemija je kršenje metabolizma bilirubina, što se sastoji od povećane sinteze ili poremećaja konjugacije.

Hemoliza

Hemoliza eritrocita je najčešći i klinički važan razlog povećane sinteze bilirubina. Unatoč činjenici da zdrava jetra može vezati višak bilirubina, hemoliza može dovesti do nekontroliranog povećanja. Međutim, čak i kod intenzivne hemolize, serumski bilirubin rijetko doseže vrijednosti veće od 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Istovremeno, hemoliza protiv bolesti jetre može uzrokovati značajno povećanje razine bilirubina; u tim slučajevima, duktalni izlučivanje žuči također je oštećen, što dovodi u nekim slučajevima konjugiranu hiperbilirubinemiju.

Gilbertov sindrom

Gilbertov sindrom je vjerojatno bolest s asimptomatskim putem i umjerena nekonjugirana hiperbilirubinemija tijekom cijelog života; može se uzeti za kronični hepatitis ili druge bolesti jetre. Gilbertov sindrom javlja se u 5% populacije. Prati se obiteljska povijest, ali je teško uspostaviti jasnu sliku nasljeđivanja.

Patogeneza uključuje kompleks složenih poremećaja u metabolizmu bilirubina u jetri. Istodobno, aktivnost glukuroniltransferaze se smanjuje, iako ne tako značajno kao kod tipa II Kriegler-Nayarovog sindroma. Mnogi bolesnici su također malo ubrzali uništavanje crvenih krvnih stanica, ali to ne objašnjava hiperbilirubinemija. Histološka struktura jetre je unutar normalnih granica.

Gilbert sindrom često otkrivenih slučajnost mladih u otkrivanju povišene razine bilirubina, koji se obično kreće između 2 i 5 mg / dL (34-86 mol / L) i ima tendenciju povećati tijekom gladovanja i stresa.

Gilbert sindrom obično se razlikuje od hepatitisa istraživanja bilirubina frakcije koje pokazuju prevlast nevezanog bilirubin, normalne razine funkcije jetre i odsutnost bilirubina u mokraći. Odsutnost anemije i retikulocitoze omogućuje isključivanje hemolize. Nije potrebno posebno liječenje.

Kriegler-Nayarov sindrom

Ovo je rijedak, nasljedni sindrom, povezan s nedostatkom enzima glukuroniltransferaze. U bolesnika s autosomno recesivno tipa I (u cijelosti) bolest postoji izražen hyperbilirubinemia. Obično umiru od bilirubinskih encefalopatija u dobi od 1 godine, ali mogu živjeti do odrasle dobi. Liječenje uključuje NLO i transplantaciju jetre. Pacijenti s autosomno dominantno tipa II (djelomično) bolest (koja ima promjenjivu pojavnosti) hiper manje izražen [<20 mg / dl (<342 mmol / l)]. Oni imaju tendenciju da žive do odrasle dobi bez neuroloških poremećaja. Može biti učinkovita fenobarbital (1.5 2.0 mg / kg oralno 3 puta na dan), koji inducira hepatocita mikrosomalnih enzima.

Primarna obilaznica giperbilirubinemija. Ovo je rijetka obiteljska dobroćudna stanja povezana s hiperprodukcijom ranog biljegom označenog bilirubina.

Klasifikacija kolestaza

Kolestaza je podijeljena na ekstra- i intrahepatičnu, kao i na akutne i kronične.

Extrahepatic kolestaza razvija se mehaničkom opstrukcijom žučnih kanala, obično izvan jetre; istodobno se može pripisati i opstrukcija kolangiokarcinoma vrata jetre koja klija glavne intrahepatične kanale. Najčešći uzrok extrahepatične kolestije je kamen zajedničkog žučnog kanala; Drugi uzroci uključuju karcinom gušterače i kobne bradavice, benigni stenozi kanala i kolangiokarcinom.

[12], [13],

Dijagnoza kolestaza

Evaluacija se temelji na anamnezi, fizičkom pregledu i dijagnostičkim testovima. Izgleda vrlo važna diferencijalna dijagnostika između intrahepatskih i izvanhepatičkih uzroka.

Kolestaza dovodi do žutice, zamračivanja urina, obezbojenosti stolice i opće svrbežne kože. Ako kolestaza ima kronični, naravno, mogu se razviti prekomjernog krvarenja (zbog malapsorpcije vitamina K) ili bol u kostima (zbog osteoporoze zbog malapsorpcije vitamina D i kalcija). Bolovi u trbuhu i opći simptomi (npr. Anoreksija, povraćanje, vrućica) odražavaju temeljni uzrok i ne manifestiraju se izravno kao kolestaza. Znakovi hepatitisa zbog zloupotrebe alkohola ili uzimanja potencijalno opasnih s gledišta razvoja lijekova za kolestaza pretpostavljaju prisutnost intrahepatične kolestaze. Hepatici ili bolovi, tipični za bolesti gušterače (npr. Rak gušterače), uključuju extrahepatsku kolestazu.

[14], [15], [16], [17]

Fizički pregled

U kroničnom tijeku kolestaze može se primijetiti pigmentacija tamne kože, oporavak (zbog svrbeža) ili kožne naslage lipida (ksanthelazam ili ksantom). Simptomi kroničnih hepatocelularnih bolesti (na primjer, pauk vene, splenomegalija, ascites) ukazuju na prisutnost intrahepatične kolestaze. Simptomi kolecistitisa ukazuju na extrahepatsku kolestazu.

Laboratorijsko istraživanje

Bez obzira na etiologiju, karakteristično povećanje razine alkalne fosfataze odražava viši stupanj njegove sinteze od smanjenja izlučivanja. Razine aminotransferaze obično se umjereno povećavaju. Razina bilirubina varira. Kako bi se pojasnio uzrok povećane alkalne fosfataze, pod uvjetom da su ostali testovi u krvi unutar normalnih granica, potrebno je odrediti razinu gamma-glutamil-transpcptidaze (GGT). Ako postoji sumnja na zatajenje jetre, potrebno je definirati PV (obično se koristi MHO). Nažalost, ni razina alkalne fosfataze i GGT niti razina bilirubina ne odražavaju uzrok kolestaza.

Ponekad se drugi laboratorijski testovi pomažu u razjašnjavanju uzroka kolestaza. Povećanje razine aminotransferaza sugerira hepatocelularne poremećaje, ali njihovo povećanje često se opaža čak i kod ekstrahepatske kolestaze, posebice kod akutnih opstrukcija zajedničkog žučnog kanala s kamenom. Visoka razina serumske amilaze je nespecifični indeks, ali sugerira potpunu opstrukciju zajedničkog žučnog kanala. Ispravljanje produženog PV ili MHO nakon unosa vitamina K sugerira extrahepatsku opstrukciju, ali to se može primijetiti u hepatocelularnim poremećajima. Detekcija antimikondrijskih protutijela specifično označava primarnu bilijarnu cirozu jetre.

Instrumentalne studije žučnog trakta su obvezne. Ultrazvuk, CT i MRI može otkriti dilatacija zajedničkog žučovoda, koja se obično javlja u roku od nekoliko sati nakon pojave simptoma mehaničke opstrukcije. Rezultati tih studija mogu utvrditi glavni uzrok opstrukcije; općenito, žučni kamenci dobro su dijagnosticirani ultrazvukom i oštećenja gušterače - s CT. Ultrazvuk je obično poželjniji zbog nižih troškova i nedostatka ionizirajućeg zračenja. Ako se u ultrasonografiji utvrdi extrahepatska opstrukcija, ali ne i njegov uzrok, prikazuje se više informativna studija, obično endoskopska ili magnetska rezonancijska kolangiopankreatografija (ERCPG, MRCPG). Rijetko se koristi dijagnostička laparoskopija ili laparotomija, samo u slučaju progresije extrahepatske opstrukcije i ako je nemoguće ustanoviti uzrok drugim instrumentalnim metodama. Biopsija jetre pokazuje sumnja Intrahepaticni kolestazu, ako dijagnoza nije postavljena neinvazivnih dijagnostičkih metoda. Budući da ova manipulacija uključuje oštećenje bilijarnog stabla koje može dovesti do peritonitis, biopsiju treba prethoditi dilatacija žučnog trakta (ultrazvuk ili CT).

Dijagnoza kolestaza

Kolestaza liječenja

Extrahepaticna opstrukcija boli zahtijeva mehaničku dekompresiju. U drugim slučajevima potrebno je liječenje osnovnog uzroka, manifestacija i komplikacija (npr. Malapsorpcija vitamina).

Dekompresija žučnog trakta obično zahtijeva laparotomiju, endoskopiju (na primjer, za uklanjanje kamenih kanala) ili ugradnju zidova i odvodnju sa strogom i djelomičnom opstrukcijom. Kada opstrukcija operirati maligne bolesti stenta obično postavljena transhepatic ili endoskopski kako bi se osigurala adekvatna drenaža.

Kolestaza liječenja

Svrbež obično nestaje nakon eliminacije od glavnih uzroka kolestaza ili prijam kolestiramina u dozi od 2-8 g oralno 2 puta dnevno. Kolestiramin veže žučne soli u crijevu. Međutim, kolestiramin je nedjelotvoran u potpunoj opijatnoj opstrukciji. Ako hepatocelularnog poremećaji nisu izraženi hipoprotrombinemija obično kompenzirati pomoću pripravaka vitamina K. Dodavanja kalcija i vitamina D, sa ili bez bisfosfonata, samo malo usporiti napredovanje osteoporoze u dugo vrijeme i nepovratne kolestaza. Vitamin A iz nosa kako bi se spriječilo nedostatak i simptome teškog steatorrhea može minimizirati zamjenom prehrambene masti (srednjeg lanca) trigliceride.