Kolestaza: simptomi

Vodeći simptomi kolestije (akutni i kronični) su svrbež kože i malapsorpcija. Kronične kolestaza uočeno bolesti kostiju (jetreni osteodistrofiju), kolesterola (naslage, ksantoma xanthelasma) i pigmentaciju kože uslijed nakupljanja melanina. Za razliku od bolesnika s hepatocelularnim bolestima, slabost i umor su neuobičajeni. U objektivnim istraživanjima jetra se, u pravilu, povećava, glatkom rubom, kondenziranom, bezbolnom. Splenomegalija je neuobičajena ako nema bilijarne ciroze i portalne hipertenzije. Izmet je obezbojen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Svrab kože i žutice

Svrbež kože i žutice pojavljuju se s vrlo izraženim oštećenjem funkcije izlučivanja hepatocita.

Svrbež kože s kolestatičkim sindromom uzrokuju sintetizirani pruritogeni u jetri, kao i endogeni opijatni spojevi koji utječu na mehanizme središnjeg neurotransmitera. Vjerojatno je određena uloga u pojavi šuga kože akumulacija žučnih kiselina u krvi i iritacija živčanih završetaka kože. Međutim, ne postoji stroga izravna korelacija između intenziteta svrbeža kože i razine žučnih kiselina u krvi. Svrbež kože u sindromu kolestaza može biti vrlo izražen, čak i bolan, pacijenti su razdražljivi, poremećuje spavanje i stalno vas ogrebotina. Koža grebanje određuju više, ogrebotine, koje mogu inficirati, obložen kože postaje suha (što doprinosi vitamina masti topljivi A nedostatak, apsorpciju koji kolestaza povrijeđeno).

Pretpostavlja se da pruritus s kolestazom uzrokuje spojeve koji normalno izlučuju u žuči i eventualno sintetiziraju u jetri (u prilog tome nestanak svrab u terminalnoj fazi zatajivanja jetre). Uporaba kolestiramina je učinkovita, ali lijek ima sposobnost vezanja mnogih spojeva, što ne dopušta izolaciju određenog agensa odgovornog za razvoj pruritusa.

Povećana pozornost privlači spojeve koji mogu uzrokovati svrbež kože djelujući na središnje mehanizme neurotransmitera. Podaci iz eksperimentalnih istraživanja na životinjama i rezultati ispitivanja lijeka upućuju na ulogu endogenih opioidnih peptida u razvoju pruritusa. Kod životinja s kolestazom, stanje analgezije se razvija zbog akumulacije endogenih opijata, što može biti uklonjeno naloksonom. Ozbiljnost svrbeža u bolesnika s kolestazom se smanjuje kada se liječi naloksonom. Antagonist receptora 5-HT3-serotonina ondansetron također smanjuje svrbež u bolesnika s kolestazom. Daljnja istraga je potrebna za patogenezu svrbeža kože i potragu za učinkovite i sigurne metode za borbu protiv ovog bolnog, ponekad slabog simptoma kolestaze.

Žutica se može pojaviti istodobno s kolestazom, a ponekad se pridružuje i kasnije. Glavni uzrok žutice je kršenje izlučivanja bilirubina i njegovog ulaska u krv. Višak bilirubina u krvi uzrokuje odgovarajuće bojenje kože. S produljenim sindromom kolestaza, žutica može dobiti zelenkastu ili tamnu maslinu. U pravilu, vidljiva žutica kože i vidljive sluznice pojavljuje se na razini bilirubina u krvi od 50 μmol / l i više.

U rijetkim slučajevima, s takozvanom disocijacijom kolestaze, izlučivanje bilirubina ne može biti uznemireno, a nema žutice.

Xanthoma koža

Xanthoma kože - prilično česta i karakteristična oznaka kolestaza. Xantomi su ravni ili malo podignuti iznad kože formiranja žute meke konzistencije. Obično se nalaze oko očiju (gornji kapak - ksantelazam), u palmaričnim nabore, ispod mliječnih žlijezda, na vratu, prsima i leđima. Xanthoma u obliku tuberkula mogu se nalaziti na ekstenzorskoj površini velikih zglobova, na stražnjici. Možda i poraz živaca, školjke tetiva, kosti. Xantomi su uzrokovani odgađanjem lipida u tijelu, hiperlipidemijom i taloženjem lipida u koži. Obično se pojavljuju ksantomi s hiperkolesterolemijom koja prelazi 11 mmol / l i postojeće 3 mjeseca ili više. Kod uklanjanja uzroka kolestaze i normalizacije razine kolesterola, ksantomi mogu nestati.

Xanthoma kože razvija se razmjerno razini lipida u serumu. Pojava xanthoma prethodi produljenom (više od 3 mjeseca) porast razine serumskog kolesterola od više od 11,7 μmol / l (450 mg%). Xanthomi nestaju pri razlučivosti kolestaze i normalizaciji razine kolesterola ili u terminalnoj fazi zatajenja jetre.

Ahoia calla i steatorea

Sindrom kolestaza kal postaje obezbojen, bijela (acholia), s obzirom na odsutnost njemu sterkobilinogena koja je formirana u debelom crijevu zbog odsutnosti u žuč Dolazna 12-duodenuma. Istovremeno poremećen i apsorpciju masti u tankom crijevu (zbog nedostatka žučnih kiselina), što dovodi do steatorrhea ( „masti” cal).

Steatorrhea uzrokovane nedostatkom soli žučne kiseline u crijevnom lumenu potrebnih za apsorpciju masti i mliječne masti topljivih vitamina A, D, E, K i odgovara težini žutice. Nema adekvatnog micelarnog otapanja lipida. Stolica postaje tekućina, malo obojena, voluminozna i uvredljiva. Prema boji izmeta moguće je procijeniti dinamiku opstrukcije bilijarnog trakta (potpuna, isprekidana, rješavanja).

Izražena i dugotrajna kršenja apsorpcije masti pridonosi razvoju gubitka težine.

[6], [7]

Nedostatak vitamina topljivih u mastima

U sindromu kolestaze, apsorpcija vitamina A, D, E, K topljivih u mastima je smanjena i pojavljuju se klinički znakovi odgovarajuće hipovitaminoze.

Nedostatak vitamina D dovodi do razvoja takozvane osteodistrofije jetre. To je također olakšano istodobnim oštećenjem apsorpcije kalcija u crijevima. Jetre osteodistrofija očituje lezije na kostima, difuzna razvoj osteoporoze, koje karakterizira bol u kostima kralježnice, pojavljuju se lako slomljenih kosti, posebno rebra, frakture kralježnice kompresije.

Razvoj osteoporoze uključuje ne samo nedostatak vitamina D i povredu apsorpcije kalcija, ali i čimbenika, kao što su prekomjernom paratiroidnog hormona, neodgovarajuće sekreciju kalcitonin, smanjenje proliferacije osteoblasta pod utjecajem viška bilirubina.

Nedostatak vitamina K očituje se smanjenjem razine protrombina u krvi i hemoragičnom sindromu.

Nedostatak vitamina E očituje disfunkcije cerebelumu (cerebralna ataksija), periferne neuropatije (ukočenost, peckanje u nogama, slabost mišića nogu, smanjenje osjetljivosti i tetive refleksa), degeneracija mrežnice.

Klinički znakovi nedostatka vitamina E najčešće se opažaju kod djece i znatno rjeđe kod odraslih osoba.

Nedostatak vitamina A očituje se suhom i skaliranjem kože (osobito u dlanu) i oštećenjem vida u mraku (smanjenje tamne prilagodbe - "noćna sljepoća").

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Stvaranje kamenja u bilijarnom traktu

Oblik kamenja u žučnom traktu može se opaziti s produljenim postojanjem kolestaza. Klinička i instrumentalna dijagnostika. Moguća komplikacija kolelitijaje s bakterijskim kolangitisom, čiji glavni simptomi su bol u desnom gornjem kvadrantu, groznica s zimicama, povećanje jetre).

Hepatska osteodistrofija

Poraz kostiju je komplikacija kroničnih bolesti jetre, osobito kolestatičnog, u kojem se najčišće proučava. Postoje bolovi u kostima i prijelomima. Mogući uzroci toga su osteomalazija i osteoporoza. Studije s primarnom bilijarnom cirozom i primarni sklerozivni kolangitis pokazali su da je u većini slučajeva oštećenje kosti uzrokovano osteoporozom, iako osteomalazija također ima određenu vrijednost.

Oštećenje koštane srži manifestira bol u leđima (obično u prsima ili lumbalnoj kralježnici), smanjeni rast, kompresiju kralješaka, lomove s minimalnim ozljedama, osobito rebrima. Radiografija kralježnice omogućuje nam otkrivanje smanjenja gustoće i fraktura kompresije kralješaka.

Gustoća minerala koštanog tkiva može se odrediti metodom dvostruke apsorpcijske fotometrije. U 31% od 123 žena s primarnom bilijarnom cirozom, ova metoda je korištena za otkrivanje teških oštećenja kostiju. U budućnosti, 7% je pokazalo prijelome. Smanjenje mineralne gustoće kosti otkriveno je također u bolesnika s dalekosežnim primarnim sklerozirajućim kolangitisom s povećanom razinom bilirubina.

Patogeneza oštećenja kostiju nije potpuno određena. Uključeno je nekoliko čimbenika. Normalna struktura koštanog tkiva održava se ravnotežom dvaju različito usmjerenih procesa: resorpcije kostiju uz pomoć osteoklasta i stvaranja nove kosti osteoblasta. Rekonstrukcija koštanog tkiva započinje smanjenjem broja stanica neaktivnih kostiju. Osteoklasti, resorbirajući kost, formiraju lacune. Kasnije se ove stanice pomiješaju s osteoblastima, koji ispunjavaju lacun s novom košticom (osteoid), kolagenom i drugim proteinima matriksa. Zatim se javlja mineralizacijom osteoida koji ovisi o kalciumu, a ovisi o vitaminu D. Poremećaji metabolizma kosti uključuju dva glavna oblika: osteomalazija i osteoporoza. U osteoporozi se opaža gubitak koštanog tkiva (matrica i mineralnih elemenata). Osteomalazija utječe na mineralizaciju osteoida. Potvrđivanje koštanih poremećaja u kroničnoj kolestija provedeno je uz pomoć biopsije i proučavanja koštanog tkiva pomoću posebnih tehnika.

Istraživanja su pokazala da je u većini slučajeva hepatična osteodistrofija predstavljena osteoporozom. U kroničnim kolestatskim bolestima otkriveno je i smanjenje formiranja nove kosti i povećanje resorpcije koštanog tkiva. Pretpostavlja se da u ranom pre-cirrotičkom stadiju lezije dolazi do poremećaja u procesu stvaranja kostiju, dok se u cirozi povećava resorpcija. Kod žena koje nemaju bolest jetre, u menopauzi se pojačavaju procesi stvaranja novih kostiju i resorpcije koštanog tkiva s prevladavanjem potonjeg. Može igrati ulogu u oštećenju koštane mase u primarnoj bilijarnoj cirozi kod žena u menopauzi.

Uzrok osteoporoze u kroničnim kolestatskim bolestima jetre nije u potpunosti utvrđen. Patogenetski značaj može imati mnogo čimbenika uključenih u metabolizam koštanog tkiva: vitamin D, kalcitonin, paratiroidni hormon, hormon rasta, spolni hormoni. Stanje kostiju u bolesnika s kroničnom kolestazom pod utjecajem su takvih vanjskih čimbenika kao što su ograničena mobilnost, slaba ishrana, smanjenje mišićne mase. Razina vitamina D je smanjena zbog kršenja apsorpcije, neadekvatnog unosa hrane, neadekvatnog izlaganja suncu. Međutim, liječenje vitaminom D ne utječe na stanje koštanog tkiva. Procesi aktivacije vitamina D u jetri (25-hidroksilacija) i bubrega (1-hidroksilacija) nisu prekršeni.

U novijim istraživanjima je pokazano smanjenje proliferacije osteoblasta plazmom dobivenim od pacijenata s žuticom; s inhibicijskim učinkom nekonjugiranog bilirubina, ali ne žučnih kiselina | 451. Ovi podaci omogućuju nam da objasnimo poremećaje u formiranju koštanog tkiva u kroničnoj kolestazi, ali zahtijevaju daljnju potvrdu.

Liječenje ursodeoksikolnom kiselinom ne zaustavlja gubitak koštane mase u bolesnika s primarnom bilijarnom cirozom. Nakon transplantacije jetre, gustoća kostiju raste tek nakon 1-5 godina. Tijekom prve godine, spontane frakture su često zabilježene u 35% bolesnika s primarnim sklerozirajućim kolangitisom. Možda je jedan od razloga za visoku učestalost prijeloma upotreba kortikosteroida u svrhu imunosupresije. Razina vitamina D se ne vraća u normalu nekoliko mjeseci nakon transplantacije. U tom smislu preporuča se supstitucijska terapija.

Određivanje razine vitamina D u bolesnika s kroničnom kolestazom od velike je važnosti, budući da je osteomalazija, unatoč rijetkosti, lako liječljiva. U istraživanju izoenzima serumske alkalne fosfataze, pored jetre, može se povećati i koštana frakcija enzima. Prema razini kalcija i fosfora u serumu, nemoguće je predvidjeti razvoj promjena kostiju. Radiografija otkriva promjene koje su karakteristične za osteomalazu: pseudo-frakture, Loozer zone. Radiografija ruku otkriva rijetkost koštanog tkiva. Kada se biopsija kostiju identificiraju široke nealcificirane osteoidne mase oko trabekula. Razlozi za smanjenje razine vitamina D su brojni. Pacijenti s kroničnom kolestazom ne troše dovoljno vremena u zraku pod sunčevim zrakama, promatrajte neadekvatnu prehranu. Steatorrhea, smanjena apsorpcija može se pogoršati produljenom upotrebom kolestiramina.

Druga manifestacija koštane patologije je bolna osteoartropatija gležnjeva i zglobova - nespecifična komplikacija kroničnih bolesti jetre.

Metabolički poremećaji bakra

Otprilike 80% apsorbiranog bakra normalno se izlučuje žučom i uklanja se izmetom. U svim oblicima, ali kolestaza kronične (npr primarne bilijarne ciroze, primarnog skleroznog kolangitisa, Bilijarna atrezija) je akumulacija bakra u jetri kao koncentracija tipičnih za Wilsonovu bolest ili čak iznad. U rijetkim slučajevima može se pronaći prsten pigmentiranog rožnice naliku Kaiser-Fleischer prstenu.

Bakarni naslage u jetri otkriveni su tijekom histokemijskog ispitivanja (bojanje s rodanom) i mogu se kvantificirati biopsijom. Bakar-vezujući protein detektira se obojenjem orseina. Ove metode neizravno potvrđuju dijagnozu kolestaze. Bakar, akumulirajući se u kolestazi, očigledno nema hepatotoksični učinak. Elektronska mikroskopija detektira bakar u elektronima gustim lizosomima, ali promjene organa povezane s djelovanjem citosolnog bakra nisu karakteristične za Wilsonovu bolest. Kod kolestaze, bakar se nakuplja u hepatocitu u netoksičnom obliku.

Razvoj hepatocelularne insuficijencije

Nedovoljna jetra se razvija polako, funkcija jetre sa kolestazom ostaje dugo. Neuspjeh jetre je povezan s trajanjem žutice 3-5 godina; To se očituje u brzom porastu žutice, pojavi ascitesa, edema, smanjenju razine albumina u serumu. Kutni svrab se smanjuje, krvarenje se ne može liječiti parenteralnom primjenom vitamina K. U terminalnoj fazi se javlja hepatička encefalopatija.

Mikrosomna oksidacija lijekova. U bolesnika s intrahepatičnom kolestazom, smanjenje sadržaja citokroma P450 proporcionalno je ozbiljnosti kolestaza.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Extrahepatični simptomi kolestije

Pored ovakvih svijetlih značajke kao žutica, svrab, kolestaza uočene kod drugih, manje značajnih manifestacija studirali su uglavnom u bilijarne opstrukcije. Ozbiljne komplikacije mogu se pojaviti ako je pacijent oslabljen (dehidracija, gubitak krvi, operacije, medicinski dijagnostičke manipulacije). Djelovanje kardiovaskularnog sustava se mijenja, vaskularne reakcije se krše kao odgovor na arterijsku hipotenziju (vazokonstrikcija). Povećava se osjetljivost bubrega na štetan učinak arterijske hipotenzije i hipoksije. Obuzela je obrambene reakcije tijela za sepsu, zacjeljivanje rana. Porast protrombinskog vremena korigira se uvođenjem vitamina K, ali uzrok koagulacijskih poremećaja može biti disfunkcija trombocita. Sluznica želuca postaje sklona ulceraciji. Razlozi takvih promjena su različiti. Mokraćne kiseline i bilirubin ometaju metabolizam i funkciju stanica. Promjena u sastavu lipida u serumu utječe na strukturu i funkciju membrana. Endotoksemija može imati štetan učinak. Dakle, metaboličkih i funkcionalnih abnormalnosti u bolesnika s teškim žutica i kolestaza, pod određenim uvjetima (kirurgija, medicinska dijagnostika manipulacije) mogu dovesti do akutnog zatajenja bubrega, krvarenja, u pratnji loše zarastanje rana i visokim rizikom razvoja sepse.

Rijetke nasljedne oblike kolestaza su Sumerskillov sindrom i bolest (sindrom) od Bylera.

Sammerskilla sindrom - benigni relaps obiteljska kolestaza karakteriziraju ponovljene epizode holsstaticheskoy žuticu, od ranog djetinjstva i povoljnog tečaja (bez ishoda u ciroze).

Bolesti (sindrom) Baylera - progresivna obiteljska intrahepatičnog kolestaza zbog patologije gena na kromosomu XVIII, naznačen fatalnih s ranim stvaranjem bilijarne ciroze i smrti.

Intrahepatična kolestaza trudnica je benigna bolest koja se razvija tijekom trudnoće, a manifestira ga sindrom kolestaza.

Patogeneza bolesti uzrokovana je povećanom sekrecijom progesterona, estrogena, placentnih hormona i visokom sintezom kolesterola u jetri. Moguće je da trudnoća predisponira pojavu prethodno postojećih genetskih defekata izlučivanja žuči. Intrahepatična kolestaza trudnica razvija se u posljednjim mjesecima trudnoće i manifestira se žuticom, svrbežom kože i laboratorijskim znakovima kolestaze. 

Histološki pregled jetre otkriva centrolobularnu kolestazu bez nekroze hepatocita.

Posljednjih godina raspravlja se o sindromu "ugroženih žučnih kanala". To uključuje bolesti karakterizirane smanjenjem žučnih kanala:

• primarna bilijarna ciroza jetre;
• primarni sklerozirajući kolangitis;
• autoimunološki holangitis (klinički i morfološki odgovara na primarnu bilijarnu cirozu, ali se razlikuje od toga u odsutnosti antimikondrijskih protutijela);
• Cholangitis poznate etiologije (s citomegalovirusnom infekcijom, kriptosporidioza, protiv stanja imunodeficijencije, uključujući AIDS);
• recidivirajući bakterijski kolangitis s infekcijom cista intrahepatičnih kanala (s Carolijevom bolešću);
• kongenitalna atresija ili hipoplazija žučnih kanala;
• Kolestaza primovikroze i isaroidoza.

[20], [21], [22]