Kolelitijaza: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Kolelitijaza se odnosi na prisutnost jednog ili više kamenaca (žučnih kamenaca) u žučnom mjehuru.

U Sjedinjenim Državama, 20% ljudi starijih od 65 godina ima žučne kamence, a većina ekstrahepatičnih poremećaja žučnih putova posljedica je kolelitijaze. Žučni kamenci mogu biti asimptomatski ili uzrokovati žučne kolike, ali ne i dispepsiju. Druge veće komplikacije kolelitijaze uključuju kolecistitis; opstrukciju žučnih putova (kamenci u žučnom vodu), ponekad s infekcijom (kolangitis); i bilijarni pankreatitis. Dijagnoza se obično postavlja ultrazvukom. Ako kolelitijaza uzrokuje komplikacije, može biti potrebna kolecistektomija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Što uzrokuje kolelitijazu?

Faktori rizika za žučne kamence uključuju ženski spol, pretilost, dob, etničku pripadnost (američki Indijanci u Sjedinjenim Državama), zapadnjačku prehranu i obiteljsku anamnezu.

Žučni kamenci i žučni mulj nastaju od različitih vrsta tvari.

Kolesterolski kamenci čine više od 85% žučnih kamenaca u zapadnim zemljama. Za nastanak kolesterolskih žučnih kamenaca potrebna su tri uvjeta.

1. Žuč je prezasićena kolesterolom. Normalno, kolesterol netopljiv u vodi postaje topljiv u vodi kada se kombinira sa žučnim solima i lecitinom. Nastaju miješane micele. Prezasićenost žuči kolesterolom može biti posljedica povećanog lučenja kolesterola (npr. kod dijabetesa), smanjenog lučenja žučnih soli (npr. kod malapsorpcije masti) ili nedostatka lecitina (npr. kod genetskih poremećaja koji uzrokuju oblik progresivne intrahepatične nasljedne kolestaze).
2. Višak kolesterola taloži se iz otopine kao čvrsti mikrokristali. Taloženje ubrzavaju mucin, fibronektin, sukralozni globulin ili imunoglobulin. Apolipoproteini AI i A-II mogu usporiti proces.
3. Mikrokristali tvore komplekse. Proces agregacije olakšavaju mucin, smanjena kontraktilnost žučnog mjehura (što je izravna posljedica viška kolesterola u žuči) i sporiji prolazak sadržaja kroz crijevo, što olakšava bakterijsku transformaciju kolne kiseline u deoksikolnu kiselinu.

Žučni sediment sastoji se od kalcijevog bilirubinata, mikrokristala kolesterola i mucina. Mulj nastaje stagnacijom u žučnom mjehuru, koja se javlja tijekom trudnoće ili potpune parenteralne prehrane (TPN). Mulj je obično asimptomatski i nestaje ako se ukloni prvi uvjet za stvaranje kamenaca. S druge strane, mulj može dovesti do bilijarnih kolika, stvaranja žučnih kamenaca ili pankreatitisa.

Crni pigmentni kamenci su mali i tvrdi, sastavljeni od kalcijevog bilirubinata i anorganskih kalcijevih soli (npr. kalcijevog karbonata, kalcijevog fosfata). Čimbenici koji ubrzavaju stvaranje kamenaca uključuju alkoholizam, kroničnu hemolizu i starost.

Smeđi pigmentni kamenci su mekani i masni, sastavljeni od bilirubinata i masnih kiselina (kalcijev palmitat ili stearat). Nastaju kao posljedica infekcije, parazitske infestacije (npr. jetreni metilj u Aziji) i upale.

Žučni kamenci se povećavaju brzinom od otprilike 1-2 mm godišnje, dosežući veličinu koja može uzrokovati specifične probleme unutar 5-20 godina. Većina žučnih kamenaca nastaje u žučnom mjehuru, ali smeđi pigmentni kamenci mogu se stvoriti u žučnim kanalima. Žučni kamenci mogu migrirati u žučni kanal nakon kolecistektomije ili, posebno u slučaju smeđih pigmentnih kamenaca, nastati preko strikture kao posljedica staze.

Simptomi kolelitijaze

Žučni kamenci su asimptomatski u 80% slučajeva; u preostalih 20% simptomi se kreću od žučnih kolika i znakova kolecistitisa do teškog i životno opasnog kolangitisa. Pacijenti s dijabetesom predisponirani su za posebno teške manifestacije bolesti. Kamenci mogu migrirati u cistični kanal bez kliničkih manifestacija. Međutim, kada je cistični kanal blokiran, obično se javlja bol (žučna kolika). Bol se javlja u desnom hipohondriju, ali često može biti lokalizirana ili se manifestirati u drugim dijelovima trbuha, posebno kod pacijenata s dijabetesom i starijih osoba. Bol se može širiti u leđa ili ruku. Počinje iznenada, postaje sve intenzivnija tijekom 15 minuta do 1 sata, ostaje konstantna sljedećih 1-6 sati, a zatim postupno nestaje nakon 30-90 minuta, poprimajući karakter tupe boli. Bol je obično jaka. Mučnina i povraćanje su česti, ali se ne javljaju ni vrućica ni zimica. Palpacija otkriva umjerenu bol u desnom hipohondriju i epigastriju, ali se ne izazivaju peritonealni simptomi, a laboratorijske vrijednosti su unutar normalnih granica. Između epizoda boli, pacijent se osjeća zadovoljavajuće.

Iako se bolovi tipa bilijarne kolike mogu pojaviti nakon konzumiranja teških obroka, masna hrana nije specifičan okidač. Simptomi dispepsije poput podrigivanja, nadutosti, povraćanja i mučnine nisu točno povezani s bolešću žučnog mjehura. Ovi simptomi mogu se vidjeti kod kolelitijaze, peptičkog ulkusa i funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja.

Težina i učestalost bilijarnih kolika slabo koreliraju s patološkim promjenama u žučnom mjehuru. Bilijarne kolike mogu se razviti čak i u odsutnosti kolecistitisa. Međutim, ako kolike traju dulje od 6 sati, prisutno je povraćanje ili vrućica, postoji velika vjerojatnost razvoja akutnog kolecistitisa ili pankreatitisa.

Dijagnoza kolelitijaze

Žučni kamenci se posumnjaju kod pacijenata s bilijarnom kolikom. Laboratorijski testovi su obično neinformativni. Ultrazvuk abdomena glavna je dijagnostička metoda za kolecistolitijazu, s osjetljivošću i specifičnošću od 95%. Može se otkriti i bilijarni mulj. CT i MRI, kao i oralna kolecistografija (rijetko se danas koriste, ali su prilično informativne) su alternative. Endoskopski ultrazvuk je posebno informativan u dijagnosticiranju žučnih kamenaca manjih od 3 mm kada druge metode daju dvosmislene rezultate. Asimptomatski žučni kamenci često se slučajno otkrivaju tijekom pregleda koji se provode za druge indikacije (npr. 10-15% kalcificiranih nekolesterolnih kamenaca vizualizira se na običnim rendgenskim snimkama).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liječenje kolelitijaze

Asimptomatski žučni kamenci

Kliničke manifestacije asimptomatskih žučnih kamenaca javljaju se u prosjeku u 2% pacijenata godišnje. Većina pacijenata s asimptomatskom kolecistolitijazom ne smatra vrijednim neugodnosti, troškova i rizika kirurške intervencije za uklanjanje organa čija se bolest možda nikada neće klinički manifestirati, unatoč svim mogućim komplikacijama. Međutim, kod pacijenata s dijabetesom asimptomatske žučne kamence treba ukloniti.

Žučni kamenci s kliničkim simptomima

Iako se žučne kolike u većini slučajeva javljaju spontano, znakovi bilijarne patologije ponavljaju se kod 20-40% pacijenata godišnje, a komplikacije poput kolecistitisa, koledoholitijaze, kolangitisa i pankreatitisa razvijaju se kod 1-2% pacijenata godišnje. Dakle, postoje sve indikacije za uklanjanje žučnog mjehura (kolecistektomija).

Otvorena kolecistektomija, koja uključuje laparotomiju, siguran je i učinkovit postupak. Ako se rutinski izvodi prije nego što se razviju komplikacije, ukupna stopa smrtnosti ne prelazi 0,1-0,5%. Međutim, laparoskopska kolecistektomija postala je metoda izbora. Ova vrsta operacije rezultira bržim oporavkom, s malo postoperativne nelagode, boljim kozmetičkim rezultatima i bez pogoršanja postoperativnih komplikacija ili smrtnosti. U 5% slučajeva, zbog poteškoća u potpunoj anatomskoj vizualizaciji žučnog mjehura ili mogućnosti komplikacija laparoskopskom kolecistektomijom, koristi se otvorena operacija. Starija dob općenito povećava rizik od bilo koje vrste intervencije.

Kod pacijenata s bilijarnom kolikom, epizode boli obično nestaju nakon kolecistektomije. Iz neobjašnjivih razloga, kod brojnih pacijenata s dispepsijom i intolerancijom masti prije operacije ovi su simptomi nestali nakon operacije. Kolecistektomija ne uzrokuje nutritivne probleme i nakon operacije nisu potrebna nikakva dijetalna ograničenja. Neki pacijenti razviju proljev, često zbog malapsorpcije žučnih soli.

Kod pacijenata kod kojih je operacija kontraindicirana ili kod kojih je rizik od operacije visok (npr. zbog komorbiditeta ili starije dobi), ponekad se može primijeniti otapanje žučnih kamenaca oralnim žučnim kiselinama tijekom nekoliko mjeseci. Kamenci trebaju biti kolesterolni (radiolucentni na običnoj rendgenskoj snimci abdomena), a žučni mjehur ne smije biti začepljen, što potvrđuje kolescintigrafija ili, ako je moguće, oralna kolecistografija. Međutim, neki kliničari vjeruju da kamenci u vratu cističnog kanala ne uzrokuju začepljenje cističnog kanala te stoga ne preporučuju kolescintigrafiju ili oralnu kolecistografiju. Koristi se ursodiol (ursodeoksikolna kiselina) 8-10 mg/kg/dan oralno u 2-3 podijeljene doze; glavna doza se uzima navečer (npr. 2/3 ili 3/4) smanjuje izlučivanje i zasićenje žuči kolesterolom. Zbog visokog omjera površine i volumena, mali žučni kamenci se brže otapaju (npr. 80% kamenaca <0,5 cm otapa se unutar 6 mjeseci). Kod većih kamenaca, učinkovitost je niža, čak i kod većih doza ursodeoksikolne kiseline (10-12 mg/kg/dan). Kod otprilike 15-20% pacijenata, kamenci <1 cm se otapaju u 40% slučajeva nakon 2 godine liječenja. Međutim, čak i nakon potpunog otapanja, kamenci se ponovno javljaju kod 50% pacijenata unutar 5 godina. Ursodeoksikolna kiselina može spriječiti stvaranje kamenaca kod pretilih pacijenata koji brzo gube na težini kao posljedica gastrične bypass operacije ili nakon niskokalorične dijete. Alternativne metode otapanja kamenaca (injektiranje metil tributil etera izravno u žučni mjehur) ili njihova fragmentacija (ekstrakorporalna valna litotripsija) trenutno se praktički ne koriste, budući da je laparoskopska kolecistektomija liječenje izbora.