Kongenitalna faringealna fistula: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Kongenitalne faringealne fistule mogu biti potpune ili nepotpune. Prve su prolazne prirode: vanjski otvor u koži prednje ili bočne površine vrata, druge su slijepe prirode: ili otvor samo u koži s fistulnim putem koji završava u tkivima vrata, ili obrnuto, samo otvor iz ždrijela, također sa slijepim fistulnim putem u tkivima vrata. Fistulni putevi mogu biti različitih duljina i oblika. Lokalizacija njihovih vanjskih otvora izuzetno je raznolika. Mogu se nalaziti počevši od područja ispred vanjskog ruba sternokleidomastoidnog mišića, do područja hioidne kosti ili prema dolje do sternuma. U potonjem slučaju, takav otvor se najčešće nalazi 1-2 cm iznad sternoklavikularnog zgloba. Rjeđe se takvi fistulni putevi javljaju u razini grkljana i vrlo rijetko - u medijalnom dijelu vrata, češće s desne strane. Prave medijalne fistule nalaze se strogo duž srednje linije, kao i njihov fistulni put. To su slijepe fistule koje završavaju vrećicom (cistom) povezanom s hioidnom kosti. Gotovo sve faringealne fistule su sekundarne, odgovaraju branhijalnim cistama štitnjače. Također se opažaju potpune medijalne fistule čiji se unutarnji otvor nalazi u području slijepog otvora jezika; ove fistule predstavljaju rudimentarnu formaciju embrionalnog tireoglosalnog kanala. Opisane su i fistule smještene iznad hioidne kosti (postoje i slijepe fistule ušne školjke čiji se otvori otvaraju na glavnom uvojku - coloboma auris).

Kongenitalne primarne potpune fistule su prave branhijalne (bronhiogene) fistule smještene ispod i lateralno od hioidne kosti. U pravilu, ovi kožni otvori vanjskih fistula su pojedinačni i vrlo uski. Prekriveni su krastom, ispod koje se ponekad uočava mala točka granulacijskog tkiva.

Lokacija unutarnjeg otvora potpune fistule je konstantnija i gotovo uvijek se nalazi u području nepčanih krajnika, iza stražnjeg nepčanog luka ili rjeđe u razini faringealnog udubljenja. Vrlo je uzak i vizualno se praktički ne određuje. Komunikacija između dva otvora prolazne (potpune) fistule je vijugava i sadrži šupljine, što sprječava njezino sondiranje. Tanka sonda može prodrijeti do hioidne kosti ili do kuta mandibule. Prilikom sondiranja vanjskog otvora koji se nalazi iznad hioidne kosti, sonda nailazi na prepreku na pregibu fistulnog puta, koji je gotovo uvijek u razini ove kosti. Putanja puta, počevši od kože iznad hioidne kosti, prolazi debljinu dermisa i površinske aponeuroze vrata, produbljuje se ispod sternokleidomastoidnog mišića, dolazi do hioidne kosti, zatim ulazi ispod stražnjeg trbuha digastričnog mišića i završava u području nepčanih krajnika. Stiloglosus i stiloglosusni mišići površinski prelaze fistulu. Prolazi između vanjske i unutarnje karotidne arterije, spaja se s koritom tih krvnih žila, zatim prelazi hipoglosalni i glosofaringealni živac, iz kojeg prima živčana vlakna.

Što se tiče same strukture fistulnog trakta, on ima vanjsku fibroznu membranu koja u nekim slučajevima sadrži mišićna vlakna ili hrskavično tkivo. U stijenkama medijalnih fistula, koje potječu iz embrionalnog tireoglosalnog kanala, često se može naći parenhimatozno tkivo štitnjače. Unutarnja površina fistulnog trakta, koja prekriva vanjski fibrozni sloj, sastoji se od slojevitog pločastog keratinizirajućeg epitela ili slojevitog nekeratinizirajućeg epitela tipa oralne sluznice, ili čak od stupčastog epitela sa ili bez cilija tipa embrionalne faringealno-ezofagealne sluznice.

Dijagnoza kongenitalnih faringealnih fistula. Jedini simptom kongenitalnih faringealnih fistula s vanjskim otvorom koji zabrinjava pacijenta jest ispuštanje kapljice prozirne vodenaste ili blago viskozne tekućine, slične slini, iz fistulnog kanala. Međutim, tijekom obroka ovaj iscjedak postaje obilan i dovodi do iritacije kože oko otvora fistule. U rijetkim slučajevima, kod potpunih fistula, kroz njih se mogu ispuštati tekući prehrambeni proizvodi. Tijekom menstruacije ovaj iscjedak može postati krvav. Ponekad je moguće palpirati fistulni kanal kao gustu vrpcu koja se proteže od vanjskog otvora do hioidne kosti. Prilikom sondiranja fistulnog kanala tankom fleksibilnom sondom, obično doseže hioidnu kost, uzrokujući kašalj ili otežano disanje. Ponekad se fistula može otkriti između tonzile i stražnjeg luka, što se manifestira kapljicom mukopurulentnog iscjetka.

Uvođenje metilenskog plavog, mlijeka ili tekućina s određenim okusnim svojstvima (otopine kuhinjske soli, šećera, kinina) u fistulu može, u slučaju potpune fistule, dospjeti do ždrijela i detektirati se vizualno ili pojavom određenog osjeta okusa kod ispitanika.

Uz pomoć radiografije s kontrastnim sredstvima moguće je identificirati fistulni trakt kod potpunih fistula, međutim, nepotpuni duboki fistulni traktovi praktički se ne otkrivaju ovom metodom.

Liječenje kongenitalnih faringealnih fistula. Prethodno korištena nekirurška metoda, koja se sastojala od uvođenja sklerozirajućih tekućina (otopine joda, srebrov nitrat itd.) u fistulu, elektrokauterizacije, elektroforeze itd., nije donijela željene rezultate. Jedina učinkovita metoda liječenja je potpuno uklanjanje fistule. Međutim, takva kirurška intervencija je vrlo teška, zahtijeva odgovarajuće vještine i dobro poznavanje anatomije vrata, budući da kirurg na svom putu susreće velike krvne žile i živce. U slučaju fistula tireoglosalnog kanala, oko kojeg se tijekom embriogeneze razvija hioidna kost (transhioidna fistula), izvodi se resekcija tijela ove kosti. Međutim, često posljedice takve operacije u obliku ožiljnih deformacija ždrijela i vrata uzrokuju više nelagode pacijentu nego sama fistula.

[ 1 ]