Kongenitalna krivulja stopala.

Kongenitalna deformacija stopala (equino-cava-varus deformitet) jedan je od najčešćih razvojnih nedostataka mišićno-koštanog sustava, koji, prema različitim autorima, čini 4 do 20% svih deformiteta.

ICD-10 kod

Q66. Kongenitalne deformacije stopala.

Epidemiologija

Deformacija je nasljedna kod 30% pacijenata. Krivo stopalo se najčešće nalazi kod dječaka. Stopa nataliteta djece s kongenitalnom krivuljom stopala je 0,1-0,4%, dok se u 10-30% slučajeva javlja kombinacija s kongenitalnom dislokacijom kuka, tortikolisom, sindaktilijom i nezatvaranjem tvrdog i mekog nepca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Što uzrokuje kongenitalnu klupastu stopu?

Kongenitalna deformacija stopala razvija se kao rezultat utjecaja endogenih i egzogenih patoloških čimbenika (spajanje amniona s površinom embrija i pritisak amnionskih niti, pupkovine, mišića maternice; toksikoza tijekom trudnoće, virusna infekcija, toksoplazmoza, toksični učinci, nedostatak vitamina itd.) tijekom embriogeneze i ranog fetalnog razdoblja razvoja fetusa.

Postoje različite teorije o nastanku equino-cava-varus deformiteta stopala - mehaničke, embrionalne, neurogene. Prema brojnim istraživačima, klupasto stopalo je nasljedna bolest uzrokovana mutacijom gena. Većina autora smatra da vodeću ulogu u patogenezi kongenitalnih deformiteta stopala i naknadnog recidiva nakon kirurškog liječenja ima živčani sustav - poremećaj provođenja živčanih impulsa i mišićna distonija.

Kongenitalna deformacija stopala može biti i neovisna razvojna mana i pratiti niz sistemskih bolesti, poput artrogripoze, dijastrofične displazije, Freeman-Sheldonovog sindroma, Larsenovog sindroma, a također ima neurološku osnovu u razvojnim manama lumbosakralne kralježnice, teškoj spondilomijelodisplaziji.

Kako se manifestira kongenitalna klupa stopala?

Kongenitalna klupa stopala očituje se promjenama na zglobnim površinama kostiju gležnja, posebno talusa, zglobne kapsule i ligamentnog aparata, tetiva i mišića - njihovim skraćivanjem, nerazvijenošću, pomicanjem točaka pričvršćivanja.

Nepravilan položaj stopala kod djeteta određuje se od trenutka rođenja. Deformacija kod kongenitalnog krivog stopala sastoji se od sljedećih komponenti:

• plantarna fleksija stopala (pes equinus);
• supinacija - rotacija plantarne površine prema unutra sa spuštanjem vanjskog ruba (pes varus);
• adukcija prednjeg dijela (pes adductus);
• povećanje uzdužnog svoda stopala (pes excavates).

S godinama se povećava deformacija stopala, dolazi do hipotrofije mišića potkoljenice, unutarnje torzije kostiju potkoljenice, hipertrofije vanjskog maleola, izbočenja glave talusa s vanjsko-dorzalne strane stopala, naglog smanjenja unutarnjeg maleola, varus devijacije prstiju. Zbog deformacije stopala, djeca kasno počinju hodati. Kongenitalna deformacija stopala karakterizira se tipičnim hodom s osloncem na dorzalno-vanjsku površinu stopala, s jednostranom deformacijom - hromošću, s bilateralnom - hodom s malim koracima, geganjem kod djece od 1,5-2 godine, kod starije djece - s prelaskom preko suprotnog deformiranog stopala. Do dobi od 7-9 godina djeca se počinju žaliti na brzi umor i bol pri hodanju. Osigurati im ortopedske cipele izuzetno je teško.

Ovisno o mogućnosti pasivne korekcije deformiteta stopala, razlikuju se sljedeći stupnjevi kongenitalnog deformiteta stopala:

• I stupanj (blagi) - komponente deformacije su lako savitljive i mogu se eliminirati bez puno napora;
• II stupanj (umjerena težina) - pokreti u gležnjačkom zglobu su ograničeni; tijekom korekcije otkriva se opružni otpor, uglavnom iz mekih tkiva, što sprječava uklanjanje nekih komponenti deformacije;
• III. stupanj (teški) - pokreti u gležnjačkom zglobu i stopalu su znatno ograničeni, korekcija deformiteta rukom je nemoguća.

Klasifikacija kongenitalne klupaste noge

Krivo stopalo može biti bilateralno ili jednostrano. Kod jednostranog krivo stopala primjećuje se skraćivanje stopala do 2 cm, ponekad i do 4 cm. Do adolescencije razvija se skraćivanje potkoljenice, što ponekad zahtijeva korekciju njezine duljine.

Struktura deformacije je adukcija prednjeg dijela, varus deformacija stražnjeg dijela, ekvinusni položaj talusa i petne kosti, supinacija cijelog stopala i povećanje uzdužnog luka (kavus deformacija), što određuje latinski naziv patologije - ekvin-kava-varus deformacija stopala.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kako se prepoznaje kongenitalna klupa stopala?

Pregled započinje općim pregledom djeteta. Kongenitalna deformacija stopala često se kombinira s poremećajima mišićno-koštanog sustava - kongenitalnim ili instalacijskim tortikolisom, displazijom zglobova kuka različite težine, displazijom lumbosakralne kralježnice. Kongenitalne trake na potkoljenici nalaze se u 0,1% pacijenata.

Prilikom početnog pregleda obraća se pozornost na položaj djetetove glave u odnosu na skeletnu os, prisutnost retrakcija, telangiektazija u lumbalnom području, stupanj abdukcije i rotacijskih pokreta u zglobovima kuka. Također je potrebno uočiti prisutnost torzije kostiju potkoljenice.

Ako postoje bilo kakva odstupanja od norme, preporučuje se dodatni pregled - ultrazvuk vratne, lumbalne kralježnice i zglobova kuka.

U slučaju smanjene funkcije ekstenzora prstiju, hipotrofije mišića dorzuma noge i stopala, potreban je neurološki pregled, dopunjen elektromiografijom mišića donjih ekstremiteta.

Predložene su različite klasifikacije za određivanje stupnja deformacije, ali najpraktičnija je klasifikacija F. R. Bogdanova.

• Tipični oblik - blagi, umjereni i teški.
• Pogoršani oblik je klupasto stopalo s amnionskim trakama, artrogripozom, ahondroplazijom, kongenitalnim defektima kostiju stopala i potkoljenice, izraženom torzijom kostiju potkoljenice i neurogenim oblikom deformacije.
• Recidivni oblik - klupasto stopalo koje se razvija nakon liječenja pogoršanog ili teškog stupnja klupasto stopalo.

Prikazani tipični oblik kongenitalnog deformiteta stopala treba razlikovati od atipičnih kod artrogripoze, amnionske trake noge, spina bifida aperta kod mijelodisplazije.

• Kod artrogripoze, uz deformaciju stopala tipa klupa od rođenja, primjećuju se kontrakture i deformacije zglobova koljena i kuka, često s dislokacijom kuka, fleksijske kontrakture gornjeg uda, češće zgloba ručnog zgloba.
• Amnionske trake nastaju kada se amnion spoji s raznim dijelovima fetusa, često uzrokujući spontane amputacije udova ili formirajući, na primjer, duboke kružne retrakcije i deformacije distalnog dijela (na potkoljenici, poput klupaste noge) s funkcionalnim i trofičkim poremećajima u području potkoljenice.
• Kod spina bifida aperta, praćene spinalnom hernijom i mijelodisplazijom, nastaje deformacija tipa klupaste noge kao posljedica mlitave paralize ili pareze donjeg uda. Otkrivaju se neurološki simptomi (hiporefleksija, hipotonija s mišićnom hipotrofijom uda) i disfunkcija zdjeličnih organa.

Kako ispraviti kongenitalnu krivulju stopala?

Liječenje bez lijekova

Kongenitalnu krivulju stopala treba ispravljati od prvih dana djetetova života konzervativnim metodama. Osnova konzervativnog liječenja je manualna korekcija deformacije i održavanje postignute korekcije. Manualna korekcija deformacije sastoji se od sljedećih radnji:

• prekvalifikacijska gimnastika, masaža za klupasto stopalo;
• sekvencijalna korekcija komponenti deformacije stopala: adukcije, supinacije i ekvinusa.

U slučaju blage deformacije, korektivna gimnastika se izvodi prije hranjenja djeteta 3-5 minuta, završavajući masažom potkoljenice i stopala, ponavljajući 3-4 puta dnevno. Nakon gimnastike, stopalo se drži u ispravljenom položaju mekim zavojem od flanelske tkanine (duljina zavoja je 1,5-2 m, širina 5-6 cm) prema Fink-Ettingen metodi. Ponekad se javlja cijanoza prstiju koja bi trebala nestati nakon 5-7 minuta. U suprotnom, ud treba ponovno previti, olabavivši zavoje zavoja.

U slučaju umjerenih i teških stupnjeva deformacije, gore spomenuta terapija vježbama za deformitet stopala treba se koristiti kao pripremna faza za liječenje postupnim korektivnim gipsanim zavojima. Liječenje deformiteta stopala provodi ortopedski liječnik u klinici, počevši od dobi od dva tjedna. Prvi gipsani zavoj se nanosi od vrhova prstiju do koljenskog zgloba bez korekcije deformacije. Nakon toga, sa svakom promjenom gipsanog zavoja nakon 7-10 dana, dosljedno se eliminira supinacija i adukcija, a zatim plantarna fleksija stopala.

Za korekciju deformiteta stopala, dijete se stavlja na trbuh, noga se savija u koljenskom zglobu i fiksira za petu i donju trećinu potkoljenice jednom rukom. Drugom rukom, laganim, nenasilnim pokretom, polako, postupno istežući meka tkiva i ligamente, provodi se korekcija. Na nogu se stavlja gipsani zavoj s podstavom od pamučne gaze. Zavoji gipsanog zavoja izvode se slobodno, kružnim pokretima suprotno od smjera deformacije, od vanjske strane stopala prema dorzalnoj površini prema unutra uz pažljivo modeliranje zavoja. Važno je pratiti stanje prstiju. Uklanjanje deformacije postiže se nakon 10-15 faza, ovisno o stupnju deformiteta stopala. Zatim se u hiperkorekcijskom položaju stopala stavlja gipsana čizma tijekom 3-4 mjeseca, mijenjajući je mjesečno. Nakon skidanja gipsane čizme preporučuju se masaža, terapijske vježbe, fizioterapija (tople kupke, aplikacije parafina ili ozokerita). Cipele za deformitet stopala izgledaju kao da imaju pronator podstavljen cijelom površinom potplata. Za držanje stopala u ispravljenom položaju, noću se stavlja gipsani ili polimerni materijal (na primjer, polywick) tutor.

Odmah po otpustu iz rodilišta, dijete se mora poslati u specijaliziranu ustanovu gdje će se izvršiti postupne gipsane korekcije kako bi se ispravila deformacija stopala.

Liječenje započeto što je ranije moguće ima znatno veće šanse za postizanje potpune korekcije stopala konzervativnim putem nego odgođeno liječenje.

Kirurško liječenje

Indikacije

Ako konzervativno liječenje ne uspije kod djece starije od 6 mjeseci, kao i u slučajevima kasnog liječenja, indicirano je kirurško liječenje - tenoligamentno-tokalsulotomija prema metodi T. S. Zatsepina.

Tehnika operacije

Na donju trećinu bedra stavlja se hemostatski i hemostopijski podvez. Operacija se izvodi kroz četiri reza:

• 2-3 cm dug rez kože duž plantarno-medijalne površine stopala. Plantarna aponeuroza se određuje palpacijom, za što je asistent isteže, pritiskajući na glavu metatarzalne kosti i petu. Ispod plantarne aponeuroze uvodi se žljebljena sonda i skalpelom se izvodi fasciotomija. Na kožu se nanose nodalni katgutni šavovi;
• Rez kože dug 4 cm duž medijalne površine stopala iznad glave prve metatarzalne kosti. Tetiva abduktorskog mišića se mobilizira i produljuje u obliku slova Z. Na kožu se primjenjuju nodalni katgutni šavovi:
• rez kože koji se proteže od sredine medijalne plantarne površine stopala kroz sredinu unutarnjeg maleolusa do srednje trećine potkoljenice. Koža se mobilizira. Lakunarni ligament se disecira, a tetiva ovojnice stražnjeg tibijalnog mišića i dugog fleksora prstiju otvara se duž užljebljene sonde. Izvodi se Z-oblikovano produljenje tetiva ovih mišića. Medijalni, stražnji (pažljivo - vaskularno-živčani snop) i prednji ligamenti supratalarnog i subtalarnog zgloba seciraju skalpelom. Rana se ne šiva.
• 6-8 cm dug rez kože prema van od Ahilove tetive (pažljivo prema saphena parvel). Koža se mobilizira. Tetivna ovojnica se otvara duž sonde i izvodi se Z-oblikovani ekstenzija Ahilove tetive u sagitalnoj ravnini, ostavljajući vanjsku polovicu tetive na peti. Disecirana tetiva se retrahira, a duboki list fascije noge otvara se u dubini rane duž srednje linije. Tetiva dugog fleksora prvog prsta se mobilizira.

Distalno prateći tetivu (pažljivo - prema unutra prema vaskularno-živčanom snopu), disecirati stražnje ligamente supratalarnog i subtalarnog zgloba. Stopalo se dovodi u srednji položaj s udom ispravljenim u koljenskom zglobu i drži se u tom položaju. Na izdužene tetive nanose se nodalni šavovi. Podvez se uklanja. Na ovojnicu tetive, potkožno masno tkivo i kožu nanose se nodalni katgutni šavovi.

Komplikacije

Potrebno je nastojati ostaviti širi "kožni most" između trećeg i četvrtog reza, jer je kod uskog režnja i njegove proširene mobilizacije moguća nekroza u postoperativnom razdoblju.

Neke klinike koriste modificiranu tehniku. Operacija se izvodi iz jednog reza. Počinje iznad glave prve metatarzalne kosti, ide uz granicu s plantarnom površinom stopala do projekcije kalkaneusa, a zatim prema gore uz projekciju vaskularno-živčanog snopa (sredina između unutarnjeg maleolusa i Ahilove tetive). Koža i vaskularno-živčani snop se mobiliziraju. Potonji se prihvaća na gumene držače.

Zatim se gore spomenute mišićne tetive produžuju te se otvaraju supratalarni i subtalarni zglobovi. Deformacija se eliminira. Operacija se dovršava kako je gore opisano. Predložena metoda operacije omogućuje široko otvaranje kirurškog polja i izbjegavanje oštećenja vaskularno-živčanih struktura na stopalu i potkoljenici. U postoperativnom razdoblju nestaje rizik od nekroze "kožnog mosta" između gležnja i Ahilove tetive.

Stavlja se aseptični gazni flaster. Kružni gipsani zavoj se stavlja od stopala do srednje trećine bedra. Gips se reže duž prednje površine. Nakon što se uklone šavovi, čvrsti gipsani zavoj se stavlja 12. do 14. dana. Mjesec dana nakon operacije, gips se zamjenjuje gipsanom čizmom, koja omogućuje pokret u koljenskom zglobu. Ukupno razdoblje imobilizacije u gipsu je 4 mjeseca. Kasnije se djetetu stavljaju udlage i prolaze rehabilitacijski tečajevi (masaža, terapija vježbanjem, fizioterapija).

Rano konzervativno liječenje omogućuje postizanje povoljnih ishoda do 90%. Potpuno izlječenje patologije poput kongenitalnog deformiteta stopala moguće je procijeniti tek nakon 5 godina. Dispanzersko promatranje potrebno je do 7-14 godina.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]