Kongenitalni hipotireoidizam: uzroci, patogeneza, posljedice, prognoza

Bolest uzrokovana genetskim čimbenicima i povezana s insuficijencijom štitnjače je kongenitalni hipotireoidizam. Razmotrimo značajke ove patologije, metode liječenja.

Kompleks kliničkih i laboratorijskih znakova koji se javljaju od rođenja zbog nedostatka hormona štitnjače je kongenitalni hipotireoidizam. Prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti 10. revizije ICD-10, bolest spada u kategoriju IV Bolesti endokrinog sustava, poremećaji prehrane i metabolički poremećaji (E00-E90).

Bolesti štitnjače (E00-E07):

• E02 Subklinički hipotireoidizam uzrokovan nedostatkom joda.
• E03 Drugi oblici hipotireoze:
  • E03.0 Kongenitalna hipotireoza s difuznom gušom. Guša (netoksična), kongenitalna: NEC, parenhimska. Isključuje: prolaznu kongenitalnu gušu s normalnom funkcijom (P72.0).
  • E03.1 Kongenitalni hipotireoidizam bez gušavosti. Aplazija štitnjače (s miksedemom). Kongenitalni: atrofija štitnjače, hipotireoidizam NEC.
  • E03.2 Hipotireoza uzrokovana lijekovima i drugim egzogenim tvarima.
  • E03.3 Postinfektivni hipotireoidizam.
  • E03.4 Atrofija štitnjače (stečena) Isključuje: kongenitalnu atrofiju štitnjače (E03.1).
  • E03.5 Miksedemska koma.
  • E03.8 Drugi specificirani hipotireoidizam.
  • E03.9 Hipotireoza, nespecificirana, miksedem n.d.

Štitnjača je jedan od organa endokrinog sustava koji obavlja mnoge funkcije odgovorne za pravilno funkcioniranje i razvoj cijelog tijela. Proizvodi hormone koji stimuliraju hipofizu i hipotalamus. Glavne funkcije žlijezde uključuju:

• Kontrola metaboličkih procesa.
• Regulacija metabolizma: masti, proteini, ugljikohidrati, kalcij.
• Formiranje intelektualnih sposobnosti.
• Kontrola tjelesne temperature.
• Sinteza retinola u jetri.
• Snižavanje razine kolesterola.
• Stimulacija rasta.

Od rođenja, organ utječe na rast i razvoj djetetovog tijela, posebno kostiju i živčanog sustava. Štitnjača proizvodi hormon tiroksin T4 i trijodtironin T3. Nedostatak ovih tvari negativno utječe na funkcioniranje cijelog tijela. Hormonski nedostatak dovodi do sporijeg mentalnog i fizičkog razvoja, rasta.

S kongenitalnom patologijom, novorođenče dobiva prekomjernu težinu, ima problema sa srčanim ritmom i krvnim tlakom. U tom kontekstu, energija se smanjuje, pojavljuju se problemi s crijevima i povećana krhkost kostiju.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Prema medicinskoj statistici, prevalencija kongenitalnog hipotireoidizma je 1 slučaj na 5000 dojenčadi. Bolest je otprilike 2,5 puta češća kod djevojčica nego kod dječaka. Što se tiče sekundarnog oblika, najčešće se dijagnosticira nakon 60 godina. Oko 19 od 1000 žena ima dijagnozu. Dok je među muškarcima samo 1 od 1000 bolesnih.

Istodobno, ukupan broj stanovništva s nedostatkom hormona štitnjače iznosi oko 2%. Opasnost od patološke bolesti leži u njezinim mutnim simptomima, što komplicira dijagnostički proces.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Uzroci kongenitalni hipotireoidizam

Genetske abnormalnosti glavni su faktor koji izaziva insuficijenciju štitnjače. Mogući uzroci bolesti također uključuju:

• Nasljedna predispozicija – poremećaj je usko povezan s genskim mutacijama, pa se može razviti in utero.
• Hormonska neravnoteža – nastaje zbog smanjene osjetljivosti štitnjače na jod. U tom kontekstu može doći do poremećaja transporta korisnih tvari potrebnih za sintezu hormona.
• Patologije hipotalamusa – središta živčanog sustava koje regulira funkcioniranje endokrinih žlijezda, uključujući štitnjaču.
• Smanjena osjetljivost na hormone štitnjače.
• Autoimune bolesti.
• Tumorske lezije štitnjače.
• Smanjen imunitet.
• Predoziranje lijekovima. Uzimanje antitireoidnih lijekova tijekom trudnoće.
• Virusne i parazitske bolesti.
• Liječenje pripravcima radioaktivnog joda.
• Nedostatak joda u tijelu.

Osim navedenog, postoje mnogi drugi uzroci kongenitalne patologije. U većini slučajeva uzrok bolesti ostaje nepoznat.

[ 8 ]

Faktori rizika

U 80% slučajeva, disfunkcija štitnjače uzrokovana je malformacijama njezina razvoja:

• Hipoplazija.
• Distopija (pomak) u retrosternalni ili sublingvalni prostor.

Glavni čimbenici rizika za kongenitalni hipotireoidizam uključuju:

• Nedostatak joda u ženskom tijelu tijekom trudnoće.
• Izloženost ionizirajućem zračenju.
• Zarazne i autoimune bolesti pretrpljene tijekom trudnoće.
• Negativan utjecaj lijekova i kemikalija na fetus.

U 2% slučajeva patologiju uzrokuju mutacije u genima: PAX8, FOXE1, TITF2, TITF1. U ovom slučaju beba ima kongenitalne srčane mane, rascjep usne ili tvrdo nepce.

Oko 5% slučajeva bolesti povezano je s nasljednim patologijama koje uzrokuju poremećaje u lučenju hormona štitnjače ili njihovoj međusobnoj interakciji. Takve patologije uključuju:

• Pendredov sindrom.
• Defekti hormona štitnjače.
• Organizacija joda.

U drugim slučajevima, čimbenici koji mogu izazvati hipotireozu su:

• Ozljede pri porodu.
• Tumorski procesi u tijelu.
• Asfiksija novorođenčeta.
• Poremećaji razvoja mozga.
• Aplazija hipofize.

Djelovanje gore navedenih čimbenika dovodi do razvoja sindroma rezistencije. To jest, štitnjača može proizvesti dovoljnu količinu hormona štitnjače, ali ciljni organi potpuno gube osjetljivost na njih, uzrokujući simptome karakteristične za hipotireozu.

Patogeneza

Mehanizam razvoja abnormalnosti štitnjače uzrokovan je smanjenom biosintezom i smanjenom proizvodnjom hormona koji sadrže jod (tiroksin, trijodtironin). Patogeneza kongenitalnog hipotireoidizma zbog problema s proizvodnjom hormona štitnjače povezana je s djelovanjem različitih patoloških čimbenika u različitim fazama:

• Defekt skladištenja joda.
• Neuspjeh procesa dijodiranja jodiranih tironina.
• Prijelaz monojodotironina i dijodotironina u trijodotironin i tiroksin te druge hormone.

Razvoj sekundarnog oblika bolesti povezan je sa sljedećim čimbenicima:

• Nedostatak hormona koji stimulira štitnjaču.
• Smanjena koncentracija jodida u štitnjači.
• Sekretna aktivnost epitela folikula organa, smanjenje njihovog broja i veličine.

Polietiološka bolest izaziva poremećaj metaboličkih procesa u tijelu:

1. Metabolizam lipida – usporavanje apsorpcije masti, inhibicija katabolizma, povećanje razine kolesterola u krvi, triglicerida i β-lipoproteina.
2. Metabolizam ugljikohidrata – usporavanje procesa apsorpcije glukoze u gastrointestinalnom traktu i smanjenje njezine iskoristivosti.
3. Izmjena vode – povećani hidratacijski kapacitet mucina i poremećaj koloidne hidrofilnosti dovode do zadržavanja vode u tijelu. U tom kontekstu, diureza i količina izlučenih klorida se smanjuju. Razina kalija se povećava, a količina natrija u srčanom mišiću se smanjuje.

Gore spomenute metaboličke patologije dovode do patologija u razvoju mozga i središnjeg živčanog sustava.

[ 9 ]

Simptomi kongenitalni hipotireoidizam

U većini slučajeva, simptomi kongenitalne disfunkcije štitnjače postaju očiti unutar nekoliko mjeseci nakon rođenja. Međutim, neke bebe odmah pokazuju prve znakove bolesti.

Simptomi genetske patologije uključuju:

• Težina novorođenčeta je veća od 4 kg.
• Dugotrajna žutica nakon rođenja.
• Plava diskoloracija nazolabijalnog trokuta.
• Oticanje lica.
• Poluotvorena usta.
• Promjena tona glasa.

Ako gore navedeni simptomi ostanu bez liječničke pomoći, počinju napredovati. Nakon 3-4 mjeseca, hipotireoza se manifestira sljedećim simptomima:

• Poremećaj apetita i procesa gutanja.
• Ljuštenje i bljedilo kože.
• Suha i lomljiva kosa.
• Sklonost zatvoru i nadutosti.
• Niska tjelesna temperatura, hladni ekstremiteti.

Postoje i kasniji, ali očiti znakovi bolesti koji se razvijaju godinu dana nakon rođenja djeteta:

• Kašnjenje u fizičkom i mentalnom razvoju.
• Kasni izgled zuba.
• Nizak tlak.
• Promjena izraza lica.
• Uvećano srce.
• Rijedak puls.

Navedene kliničke manifestacije kompliciraju dijagnostički proces, stoga je indiciran rani probir za otkrivanje bolesti. Postupak se provodi kod sve djece unutar tjedan dana nakon rođenja.

[ 10 ]

Komplikacije i posljedice

Smanjena funkcija štitnjače karakterizira se djelomičnim ili potpunim nedostatkom hormona. Bolest je opasna zbog ozbiljnih razvojnih poremećaja kod novorođenčeta. Posljedice i komplikacije utječu na sve organe djetetovog sustava, za čije normalno funkcioniranje je odgovorna štitnjača:

• Formiranje i rast kostura i zuba.
• Kognitivne sposobnosti, pamćenje i pažnja.
• Asimilacija vitalnih mikroelemenata iz majčinog mlijeka.
• Funkcioniranje središnjeg živčanog sustava.
• Ravnoteža lipida, vode i kalcija.

Kongenitalni hipotireoidizam dovodi do sljedećih problema:

• Odgođeni razvoj mozga, leđne moždine, unutarnjeg uha i drugih struktura.
• Nepovratno oštećenje živčanog sustava.
• Kašnjenje u psihomotornom i somatskom razvoju.
• Zastoj u rastu i težini.
• Gubitak sluha i gluhoća zbog oticanja tkiva.
• Gubitak glasa.
• Kašnjenje ili potpuni prestanak spolnog razvoja.
• Povećanje štitnjače i njezina maligna transformacija.
• Stvaranje sekundarnog adenoma i „prazne“ sella turcica.
• Gubitak svijesti.

Kongenitalni hormonski nedostatak u kombinaciji s razvojnim poremećajima dovodi do kretenizma. Ova bolest je jedan od najtežih oblika psihomotornog razvojnog kašnjenja. Djeca s ovom komplikacijom zaostaju za svojim vršnjacima fizički i intelektualno. U rijetkim slučajevima, endokrina patologija dovodi do hipotireoidne kome, što predstavlja fatalni rizik u 80%.

[ 11 ], [ 12 ]

Prevencija

Kongenitalni hipotireoidizam razvija se tijekom trudnoće i u većini slučajeva iz razloga koji su izvan kontrole žene (anomalije u razvoju fetalnih organa, genske mutacije). No, unatoč tome, postoje preventivne mjere koje mogu smanjiti rizik od rađanja bolesnog djeteta.

Prevencija hipotireoze sastoji se od sveobuhvatne dijagnostike i tijekom planiranja trudnoće i tijekom gestacije.

1. Prije svega, potrebno je odrediti razinu hormona štitnjače i koncentraciju specifičnih antitijela na tireoglobulin i tireoidnu peroksidazu. Normalno, antitijela su odsutna ili cirkuliraju u prosječnoj količini do 18 U/ml za AT-TG i 5,6 U/ml za AT-TPO. Povišene vrijednosti ukazuju na razvoj autoimunih upalnih procesa u štitnjači. Povišena antitijela na tireoglobulin povećavaju rizik od onkološke degeneracije tkiva organa.

• Ako je bolest dijagnosticirana prije trudnoće, tada se provodi liječenje. Terapija započinje uzimanjem sintetičkih hormona i drugih lijekova za vraćanje normalne sinteze hormona i vraćanje funkcije štitnjače.
• Ako se patologija otkrije nakon začeća, pacijentu se propisuju maksimalne doze hormona štitnjače. Liječenje traje sve dok se ne nadoknadi nedostatak hormona štitnjače.

1. Hipotireoza se može razviti zbog nedostatka joda. Za normalizaciju ravnoteže joda i sprječavanje nedostatka ove tvari u tijelu preporučuju se sljedeći lijekovi:

• Jodomarin

Jodni pripravak s aktivnom tvari - kalijevim jodidom 131 mg (čisti jod 100/200 mg). Koristi se za liječenje i sprječavanje bolesti štitnjače. Mikroelement je neophodan za normalno funkcioniranje organa. Nadoknađuje nedostatak joda u tijelu.

• Indikacije za uporabu: sprječavanje bolesti štitnjače uzrokovanih nedostatkom joda u tijelu. Sprječavanje nedostatka joda kod osoba kojima je potrebna povećana konzumacija ove tvari: trudnice, dojilje, djeca i adolescenti. Sprječavanje stvaranja gušavosti u postoperativnom razdoblju ili nakon terapije lijekovima. Liječenje difuzne netoksične gušavosti, difuzne eutireoidne gušavosti.
• Način primjene: doziranje ovisi o dobi pacijenta i indikacijama za uporabu. U prosjeku se pacijentima propisuje od 50 do 500 mg dnevno. Preventivna primjena je dugotrajna - 1-2 godine u tečajevima ili kontinuirano. U posebno teškim slučajevima, prevencija nedostatka joda provodi se tijekom cijelog života.
• Nuspojave: razvijaju se s nepravilno odabranom dozom. Moguć prijelaz latentne hiperkeratoze u manifestni oblik, hiperkeratoza izazvana jodom, razne alergijske reakcije. Predoziranje ima slične simptome.
• Kontraindikacije: hipertireoza, intolerancija na pripravke joda, toksični adenom štitnjače, Duhringov dermatitis herpetiformis. Primjena lijeka tijekom trudnoće i dojenja nije zabranjena.

Jodomarin je dostupan u obliku tableta u bočicama od 50, 100 i 200 kapsula.

• JodAktivni

Nadoknađuje nedostatak joda u tijelu. Kada postoji manjak ovog mikroelementa, on se aktivno apsorbira, a kada postoji višak, izlučuje se iz tijela i ne ulazi u žlijezdu. Lijek se propisuje za liječenje i prevenciju bolesti povezanih s nedostatkom joda u tijelu.

IodActive je kontraindiciran kod pacijenata s preosjetljivošću na njegove sastojke. Lijek se uzima 1-2 kapsule jednom dnevno, neovisno o unosu hrane. Trajanje liječenja određuje liječnik.

• Ravnoteža joda

Anorganski spoj joda koji nadoknađuje nedostatak joda u tijelu. Normalizira sintezu glavnih hormona štitnjače. Smanjuje stvaranje neaktivnih oblika hormona štitnjače. 1 kapsula lijeka sadrži aktivnu tvar kalijev jodid 130,8 mg ili 261,6 mg, što je jednako 100 odnosno 200 mg joda.

Aktivni sastojak obnavlja i stimulira metaboličke procese u središnjem živčanom sustavu, mišićno-koštanom, kardiovaskularnom i reproduktivnom sustavu. Potiče normalizaciju intelektualnih i mnestičkih procesa, održava homeostazu.

• Indikacije za uporabu: sprječavanje stanja nedostatka joda tijekom trudnoće i dojenja. Postoperativno razdoblje nakon operacije štitnjače. Sprječavanje gušavosti, kompleksno liječenje eutireoidnog sindroma u novorođenčadi i odraslih pacijenata.
• Način primjene: dnevnu dozu određuje liječnik, pojedinačno za svakog pacijenta. Najčešće se pacijentima propisuje 50-200 mg dnevno. Ako se lijek propisuje novorođenčadi, tada se radi lakše upotrebe tablete otope u 5-10 ml prokuhane tople vode.
• Nuspojave: alergijske reakcije, tahikardija, aritmija, poremećaji spavanja i budnosti, povećana razdražljivost, emocionalna labilnost, pojačano znojenje, gastrointestinalni poremećaji.
• Kontraindikacije: hipertireoza, Duhringov dermatitis, solitarne ciste štitnjače, nodularna toksična struma. Hipertireoza koja nije uzrokovana nedostatkom joda, rak štitnjače. Ne propisuje se pacijentima s kongenitalnim nedostatkom laktaze i galaktaze.

Iodbalance je dostupan u tabletama za oralnu upotrebu.

3. Još jedna važna preventivna mjera je prehrana s dovoljno joda. Tijekom trudnoće razina hormona štitnjače u ženskom tijelu naglo se smanjuje. Bez dodatne opskrbe tijela ovim mikroelementom postoji rizik od razvoja hipotireoze.

Nutritivne preporuke:

• Redovito koristite jodiranu sol.
• Proizvodi koji doprinose stvaranju gušavosti trebaju se toplinski obraditi: brokula, cvjetača i prokulice, proso, gorušica, soja, repa, špinat.
• Jedite hranu bogatu vitaminom B i E: orašaste plodove i maslinovo ulje, mliječne proizvode, jaja, meso, plodove mora.
• U prehranu uključite namirnice s beta-karotenom: bundevu, mrkvu, svježi sok od krumpira.
• Zamijenite kavu zelenim ili crnim čajem. Napitak sadrži fluoride koji reguliraju rad štitnjače.

Sve gore navedene preporuke su vrlo važne i svaka žena koja planira postati majka u bliskoj budućnosti trebala bi znati za njih. Štitnjača djeteta postavlja se u 10-12 tjedana intrauterinog razvoja, tako da majčino tijelo mora sadržavati dovoljnu količinu hranjivih tvari i biti spremno ih nadoknaditi.

[ 13 ], [ 14 ]

Prognoza

Ishod kongenitalnog oblika hipotireoze ovisi o pravovremenoj dijagnozi patologije i vremenu početka hormonske nadomjesne terapije. Ako je liječenje započeto u prvim mjesecima života, tada intelektualne sposobnosti i psihofizički razvoj djeteta nisu narušeni. Liječenje djece starije od 3-6 mjeseci omogućuje zaustavljanje razvojnih kašnjenja, ali postojeće intelektualne teškoće ostat će zauvijek.

• Ako je patologija uzrokovana Hashimotovom bolešću, radioterapijom ili odsutnošću štitnjače, tada će pacijent morati podvrgnuti se doživotnoj terapiji.
• Ako je hipotireoza uzrokovana drugim bolestima i poremećajima tijela, tada će se nakon uklanjanja uzročnih čimbenika stanje pacijenta normalizirati.
• U slučaju bolesti uzrokovane lijekovima, sinteza hormona se obnavlja nakon prestanka uzimanja lijekova.
• Ako je patologija latentna, tj. subklinička, tada liječenje možda neće biti potrebno. Ali pacijent treba redovito posjećivati liječnika kako bi pratio opće stanje i identificirao znakove progresije bolesti.

Ako je bolest dijagnosticirana kasno, propušteno je vrijeme za početak nadomjesne terapije ili lijekovi nikada nisu započeti, prognoza za kongenitalni hipotireoidizam se pogoršava. Postoji rizik od razvoja teških komplikacija bolesti: mentalne retardacije, kretenizma i invaliditeta.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Invaliditet

Prema medicinskoj statistici, invaliditet kod kongenitalnog hipotireoidizma iznosi 3-4%. Djelomični ili potpuni gubitak radne sposobnosti opaža se u uznapredovalim stadijima bolesti i kod teških oblika patologije koji ometaju puni život.

Pacijent s disfunkcijom štitnjače postaje hormonski ovisan, što negativno utječe ne samo na zdravlje već i na način života. Osim toga, određene faze bolesti komplicirane su istodobnim patologijama, što dodatno pogoršava stanje pacijenta.

Za utvrđivanje invaliditeta, pacijent se upućuje na medicinsko-socijalni pregled i liječničku savjetodavnu komisiju. Glavne indikacije za podvrgavanje liječničkoj komisiji su:

• Hipotireoza 2 ili 3 stupnja.
• Endokrina kardiomiopatija.
• Paratireoidna insuficijencija.
• Izražene mentalne promjene i poremećaji.
• Perikardijalni izljev.
• Smanjene performanse.
• Potreba za promjenom radnih uvjeta.

Da bi se potvrdila invalidnost, pacijent mora proći niz dijagnostičkih postupaka:

• Hormonski krvni testovi za TSH, TG.
• Analiza elektrolita i triglicerida.
• Ultrazvuk i elektromiografija.
• Proučavanje antitijela na tireoglobulin.
• Razina šećera u krvi i kolesterola.

Na temelju rezultata testova, pacijent dobiva potvrdu o invaliditetu.

Invaliditet ima nekoliko kategorija, od kojih svaka ima svoje karakteristike:

Stupanj	Značajke kršenja	Ograničenja	Grupa s invaliditetom	Zabranjeni rad
Ja	Blagi somatski poremećaji. Povećani umor i pospanost. Manje smanjenje psihomotornog razvoja. Usporavanje rasta. Razina hormona je normalna ili blago povišena.	Nema ograničenja u životnim aktivnostima	Ograničenje na VKK liniji	U noćnoj smjeni. Povezano s živčanim i mentalnim preopterećenjem. Povezano s izloženošću otrovnim tvarima i kemikalijama. Rad na velikim visinama. U ekstremnim uvjetima. S čestim selidbama.
Drugi	Umjereni somatski poremećaji. Umor i pospanost. Oteklina. Labilnost krvnog tlaka. Simptomatski kompleks sličan neurozi. Neuropatija, zaostajanje u rastu. Blaga demencija. Razina hormona je umjereno smanjena.	I stupanj ograničenja: Samoposluživanje Pokret. Komunikacija. Raditi. Orijentacija. Obrazovanje. Kontrola ponašanja.	Grupa III	Vožnja automobila. Tjelesna aktivnost. Intenzivna mentalna aktivnost. Rad na transportnoj traci.
III.	Teški somatski poremećaji. Bradikardija i miopatija. Usporavanje rasta i gubitak pamćenja. Seksualna disfunkcija. Dugotrajna konstipacija. Hipotireoidni poliserozitis. Mentalna retardacija. Teški hormonski poremećaji.	II stupanj ograničenja: Samoposluživanje Pokret. Komunikacija. Rad - III stupanj Orijentacija. Obrazovanje. Kontrola ponašanja.	II. grupa	Nesposobnost
IV.	Teški somatski poremećaji. Teške patologije kardiovaskularnog sustava. Gastrointestinalni poremećaji. Poremećaji mokraćnog sustava. Neuropsihijatrijske patologije. Usporavanje rasta. Teška ili umjerena mentalna retardacija. Značajni hormonalni poremećaji.	III stupanj ograničenja: Samoposluživanje Pokret. Komunikacija. Raditi. Orijentacija. Obrazovanje. Kontrola ponašanja.	Grupa I	Nesposobnost

Kongenitalni hipotireoidizam je ozbiljna patologija endokrinog sustava, koja bez pravovremene medicinske skrbi prijeti brojnim komplikacijama i pogoršanjem kvalitete života. U teškim oblicima bolesti, invaliditet je nužna mjera za ublažavanje stanja pacijenta i poboljšanje kvalitete njegovog života.