Kriptorhizam - Pregled informacija

Kriptorhizam (od grčkog kryptos - skriven, orchis - testis) je kongenitalna urološka bolest kod koje se jedan ili oba testisa do rođenja nisu spustila u skrotum.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Relevantnost ove bolesti posljedica je visoke učestalosti neplodnih brakova kod pacijenata s različitim oblicima kriptorhizma, koja iznosi 15-60%. Prema različitim autorima, kriptorhizam se javlja u 3% slučajeva kod novorođenih dječaka rođenih u terminu, a do 30% slučajeva kod prijevremeno rođene djece.

Prema literaturi, desnostrani kriptorhizam javlja se u 50% slučajeva, bilateralni kriptorhizam u 30%, a lijevostrani kriptorhizam u 20% slučajeva.

Proces spuštanja testisa je uglavnom neistražen aspekt spolne diferencijacije, kako s obzirom na prirodu sila koje uzrokuju kretanje testisa, tako i na hormonalne čimbenike koji reguliraju taj proces.

Uobičajeno je razlikovati pet faza migracije testisa:

• oznaka gonada;
• migracija testisa s mjesta formiranja gonada do ulaza u ingvinalni kanal;
• stvaranje otvora u ingvinalnom kanalu (vaginalni nastavak) kroz koji testis izlazi iz trbušne šupljine;
• prolazak testisa kroz ingvinalni kanal u skrotum;
• obliteracija vaginalnog nastavka peritoneuma.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Uzroci kriptorhizam

Proces spuštanja testisa je uglavnom neistražen aspekt spolne diferencijacije, kako s obzirom na prirodu sila koje uzrokuju kretanje testisa, tako i na hormonalne čimbenike koji reguliraju taj proces.

Uobičajeno je razlikovati pet faza migracije testisa:

• oznaka gonada;
• migracija testisa s mjesta formiranja gonada do ulaza u ingvinalni kanal;
• stvaranje otvora u ingvinalnom kanalu (vaginalni nastavak) kroz koji testis izlazi iz trbušne šupljine;
• prolazak testisa kroz ingvinalni kanal u skrotum;
• obliteracija vaginalnog nastavka peritoneuma.

Proces migracije testisa iz trbušne šupljine u skrotum započinje u 6. tjednu intrauterinog fetalnog razvoja. Testisi dosežu unutarnji prsten ingvinalnog kanala otprilike do 18. do 20. tjedna, a do rođenja gonade se nalaze na dnu skrotuma. Ako transabdominalni put migracije testisa ne ovisi o razini androgena, već je moguće posredovan intraabdominalnim tlakom i parakrinim utjecajem peptida rasta lokalnog ili testikularnog podrijetla, tada prolaz testisa kroz ingvinalni kanal u dovoljnoj mjeri ovisi o koncentraciji androgena koje proizvodi embrionalni testis. Međutim, vodeća uloga u ovoj fazi pripada LH, koji aktivno proizvodi hipofiza fetusa u posljednjem tromjesečju trudnoće.

Mnoge kongenitalne anomalije povezane s defektom u biosintezi testosterona, disfunkcijom Sertolijevih stanica koje luče anti-Müllerov faktor i nedovoljnom proizvodnjom gonadotropina popraćene su kriptorhizmom (Kallmannov, Klinefelterov, Prader-Willijev, Noonanov sindrom itd.). Osim toga, kriptorhizam je jedan od simptoma genetskih poremećaja koji uzrokuju višestruke razvojne anomalije (Carnelius de Langeov, Smith-Lepley-Opitzov sindrom itd.). Međutim, neki pacijenti s kriptorhizmom nemaju primarne poremećaje gonadotropnih i gonadnih funkcija, posebno u njegovom unilateralnom obliku. Očito je da je kriptorhizam posljedica multifaktorijalnih poremećaja u kojima hormonski nedostatak ne igra uvijek glavnu ulogu. Vodeću ulogu u razvoju kriptorhizma vjerojatno igraju genetski poremećaji koji dovode do nedostatka parakrinih faktora koje proizvode i testisi i stanice krvnih žila, sjemenovoda i ingvinalnog kanala.

Glavna posljedica kriptorhizma je kršenje germinativne funkcije testisa. Histološki pregled testisa otkriva smanjenje promjera sjemenih kanala, smanjenje broja spermatogonija i žarišta intersticijske fibroze. Slični poremećaji kod nespuštenih testisa nalaze se u 90% djece starije od 3 godine. Literatura sadrži podatke o strukturnim promjenama Leydigovih i Sertolijevih stanica kod kriptorhizma kod starijih dječaka. Pitanje jesu li te promjene posljedica kriptorhizma ili njegov uzrok ostaje predmet rasprave. Postoje mišljenja da su promjene u testisu kod kriptorhizma primarne. To potvrđuje i činjenica da se kod pacijenata s nespuštenim testisima patološke promjene u tubularnom epitelu ne javljaju s godinama. Oštećena plodnost, čak i uz pravovremeno spuštanje testisa, primjećuje se kod 50% pacijenata s bilateralnim i 20% pacijenata s jednostranim kriptorhizmom.

Rizik od testikularne neoplazije u bolesnika s kriptorhizmom je 4-10 puta veći nego u muškaraca u općoj populaciji. Od svih dijagnosticiranih testikularnih seminoma, 50% se nalazi u nespuštenim testisima. Testisi smješteni u trbušnoj šupljini podložniji su malignitetu (30%) nego, na primjer, oni smješteni u ingvinalnom kanalu. Spuštanje testisa ne smanjuje rizik od maligniteta, ali omogućuje pravovremenu dijagnozu neoplazme. U 20% slučajeva tumori u bolesnika s jednostranim kriptorhizmom razvijaju se u kontralateralnom testisu. Osim seminoma, muškarci s kriptorhizmom imaju visoku incidenciju gonocitoma i karcinoma. Činjenica da se razvija ova vrsta tumora također može podržati teoriju o primarnoj disgenezi nespuštenog testisa.

Trenutno većina istraživača predlaže podjelu pacijenata s kriptorhizmom u dvije skupine. Prva skupina uključuje pacijente s kratkom sjemenskom vrpcom. Glavni uzroci bolesti uključuju genetske, hormonalne, receptorske i parakrine uzroke. Druga skupina uključuje pacijente s različitim oblicima ektopije muške gonade (ingvinalne, perinealne, femoralne, pubične i heterolateralne), koji se temelje na mehaničkoj teoriji poremećaja migracije testisa.

Podjela u skupine s različitom patogenezom posljedica je fundamentalno drugačijeg pristupa taktici liječenja pacijenata s ovom bolešću. U prvoj skupini, gdje problem započinje retencijom testisa (zastoj gonada na putu migracije u skrotum), potrebna je preoperativna priprema gonadotropinima. Svrha hormonske terapije je produljenje vaskularnog snopa muške gonada, što omogućuje spuštanje testisa u skrotum uz minimalnu napetost. Napetost vaskularnog snopa dovodi do smanjenja promjera žila koje hrane gonada i, shodno tome, do pogoršanja trofizma organa. Žile koje hrane stijenke glavnih žila sjemenske vrpce također pate, uzrokujući edem stijenke žile, smanjujući njezin promjer, što opet negativno utječe na protok krvi, doprinoseći ishemiji tkiva testisa.

Negativan utjecaj kratkotrajne ishemije na tkivo testisa sada je dokazan. Nakon tri sata ishemije gonada, tijekom torzije sjemenske vrpce dolazi do difuzne nekroze u tkivu testisa. Nakon 6-8 sati od trenutka torzije, gotovo cijela gonada podliježe nekrozi.

Dakle, jedan od najvažnijih zadataka s kojima se suočava kirurg jest minimiziranje ishemije tkiva testisa tijekom kirurške korekcije kriptorhizma. Sukladno tome, treba koristiti cijeli arsenal poznatih kirurških tehnika uzimajući u obzir patogenezu sekundarne neplodnosti povezane s oštećenom trofikom gonada.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi kriptorhizam

Prilikom pregleda pacijenta s pretpostavljenom dijagnozom kriptorhizma potrebno je zapamtiti da je u nekim slučajevima moguće identificirati djecu s lažnim kriptorhizmom ili s pojačanim kremasteričnim refleksom. Kod takve djece skrotum je obično dobro razvijen. Prilikom palpacije u području prepona, u smjeru od unutarnjeg prstena ingvinalnog kanala prema vanjskom prstenu, gonada se može spustiti u skrotum. Roditelji takvog djeteta često primjećuju da se tijekom kupanja u toploj vodi testisi sami spuštaju u skrotum. Simptomi kriptorhizma kod djece s pravim oblikom su da se testis ne može spustiti u skrotum.

U ovom slučaju, jedna ili obje polovice skrotuma su hipoplastične, a gonada se palpira u ingvinalnoj, femoralnoj, pubičnoj, perinealnoj regiji ili u suprotnoj polovici skrotuma. Od posebnog je interesa testis palpiran u ingvinalnoj regiji, budući da je u tom slučaju potrebna diferencijalna dijagnoza ingvinalne ektopije gonada s ingvinalnom retencijom. Kod bilo kojeg oblika ektopije gonada praktički nema potrebe za hormonskom preoperativnom pripremom, budući da su elementi sjemenske vrpce dobro definirani i imaju dovoljnu duljinu za slobodno spuštanje u skrotum kirurškim zahvatom.

Međutim, kod ingvinalne retencije, gonada se nalazi u ingvinalnom kanalu, a testikularne žile nisu dovoljno duge za slobodno spuštanje. Zbog toga pacijentice s ingvinalnom retencijom gonada trebaju preoperativnu hormonsku terapiju.

Nažalost, treba napomenuti da hormonska terapija nije uvijek uspješna. Prema jednoj verziji, razlog može biti blokada androgenih receptora testikularnih žila, koja može biti potpuna ili djelomična. Možda se time može objasniti učinkovitost hormonske terapije za određenu skupinu pacijenata, neznatan učinak kod pacijenata s djelomičnom blokadom receptora i potpuni nedostatak dinamike - s njihovom potpunom blokadom. Treba napomenuti da je hormonska terapija najmanje učinkovita kod pacijenata čiji se testisi nalaze u trbušnoj šupljini. Vjerojatno stupanj disgeneze i aktivnost receptora izravno ovise o težini patološkog procesa.

Često je moguće razlikovati ingvinalnu ektopiju od ingvinalne retencije provođenjem palpatornog pregleda. U slučajevima kada se palpirana gonada u ingvinalnoj regiji pomiče isključivo duž kanala, ponavljajući njegov anatomski tok, tj. ograničena je stijenkama ingvinalnog kanala, moguće je s visokim stupnjem sigurnosti utvrditi retenciju testisa. I, naprotiv, pomicanje gonada u gotovo svim smjerovima ukazuje na ingvinalnu ektopiju.

Najteža skupina su pacijenti s abdominalnom retencijom, kako s dijagnostičkog tako i s terapijskog gledišta. Prije svega, potrebno je utvrditi spol pacijenta sa sindromom "nepalpabilnog testisa", isključujući kromosomske poremećaje spola. U ovom slučaju, diferencijalnu dijagnostiku treba provesti prvenstveno s miješanom gonadnom disgenezom.

Mješovita gonadna disgeneza je stanje u kojem fenotipski muškarci ili žene imaju testis na jednoj strani i jajovod, ligament (vezivno tkivo), a ponekad i rudimentarnu maternicu na drugoj strani. Vrpca (ligament) je tanka, blijeda, izdužena struktura, često ovalnog oblika, smještena ili u širokom ligamentu ili na stijenci zdjelice, a sastoji se od strome jajnika.

Kariotipizacija otkriva mozaicizam 45XO/46XY kod 60% pacijenata s ovom anomalijom, a 46XY kod 40% pacijenata s muškim tipom. Najčešće, genitalije pacijenta s ovom anomalijom imaju biseksualnu strukturu. U slučajevima kada dominira muški fenotip, pacijentima se dijagnosticira jedan od oblika hipospadije i, u pravilu, neplodnost.

U takvim slučajevima pacijentu se dodjeljuje ženski spol i izvode se feminizirajuće operacije s uklanjanjem rudimentarnih unutarnjih spolnih organa. Mnogo rjeđe, obično iz socijalnih razloga, spol se ostavlja muški. U tu svrhu se izvodi laparoskopsko uklanjanje maternice, jajovoda i skrotuma, a testis se ili uklanja, prebacujući dijete u budućnosti na hormonsku nadomjesnu terapiju, ili se spušta u skrotum, a roditelji djeteta se upozoravaju na visoku vjerojatnost maligniteta gonada, čija učestalost kod pacijenata s miješanom disgenezom gonada doseže 20-30%.

Algoritam pregleda za pacijente sa sindromom "nepalpabilnog testisa" uključuje ultrazvučno skeniranje trbušne šupljine, ali ova dijagnostička metoda, nažalost, nije uvijek pouzdana.

Suvremene visoke medicinske tehnologije omogućuju korištenje radioizotopskih metoda, angiografije, CT MRI itd. za dijagnosticiranje teških oblika kriptorhizma. Međutim, laparoskopski pregled je trenutno najobjektivnija i najpouzdanija metoda za dijagnosticiranje ove bolesti. Omogućuje procjenu stanja gonadnih žila, točno određivanje lokacije testisa i procjenu stanja gonada vanjskim znakovima. U slučaju teške testikularne displazije izvodi se orhifunikulektomija. U sumnjivim slučajevima izvodi se biopsija gonada.

Hormonsko liječenje gonadotropinima ne daje uvijek željeni rezultat, ali kod nekih pacijenata ipak je moguće postići produljenje testikularnih žila. Odlučujući znak učinkovitosti terapije je pomicanje gonada na suprotni prsten ingvinalnog kanala tijekom ponovljene dijagnostičke laparoskopije.

Ponovljena laparoskopija se izvodi 1-3 tjedna nakon hormonskog liječenja. U slučajevima kada se pozitivan učinak postiže u većoj ili manjoj mjeri, odmah nakon procjene duljine gonadnih žila, koristi se otvorena metoda kirurškog spuštanja testisa.

[ 18 ]

Liječenje kriptorhizam

Liječenje kriptorhizma lijekovima

Liječenje kriptorhizma provodi se pripravcima korionskog gonadotropina. Unatoč činjenici da se hormonska terapija kriptorhizma široko koristi više od 30 godina, informacije o njezinoj učinkovitosti izuzetno su kontradiktorne. S gledišta endokrinologa, učinkovitost hormonske terapije određuje se u skupini pacijenata kod kojih su se testisi prethodno nalazili u skrotumu. U liječenju pravog kriptorhizma učinkovitost ne prelazi 5-10%. Učinkovitost znači pomicanje gonada u skrotum pod utjecajem hormonske terapije, ali istovremeno se ne procjenjuje duljina testikularnih žila.

Postoje različiti režimi doziranja i učestalost primjene humanog korionskog gonadotropina u liječenju kriptorhizma, ali nema pouzdanih razlika u rezultatima korištenja različitih režima liječenja. Standardni režim primjene pripravaka humanog korionskog gonadotropina: injekcije 2 puta tjedno tijekom 5 tjedana intramuskularno. Liječenje treba započeti nakon što dijete navrši godinu dana, koristeći sljedeće doze humanog korionskog gonadotropina: 1,5 2 godine 300 IU po injekciji; 2,5 6 godina - 500 IU; 7-12 godina 1000 IU. Analozi luteinizirajućeg hormona koji oslobađa hormon (LHRH), koji se primjenjuju u pulsirajućem načinu rada, također se koriste za liječenje kriptorhizma. Učinkovitost ovog liječenja ne razlikuje se od učinkovitosti liječenja humanim korionskim gonadotropinom.

Operacije

Unatoč velikom kliničkom iskustvu u liječenju bolesti kao što je kriptorhizam, operacije se izvode bez pridržavanja određenog vremenskog okvira. Većina kliničara preporučuje početak liječenja što je ranije moguće: W. Issеndort i S. Hofman (1975.). R. Petit i Jennen (1976., C. Waaler (1976.) - s 5 godina; AG Pugachev i AM Feldman (1979.) - s 3 godine; NL Kush (1970.) - s 2 godine; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Voložhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007.) - u 1. godini; C. Herker (1977.) - na 4.-5. dan života.

Udaljeni rezultati operacije pokazuju da se neplodnost razvija u 50-60% pacijenata operiranih zbog kriptorhizma u dobi starijoj od 5 godina. U eri konzervativnog liječenja kriptorhizma hormonskom terapijom, vjerovalo se da je ovaj tretman prilično učinkovit bez operacije. Međutim, u 90% slučajeva kriptorhizam nije popraćen prekomjernim rastom vaginalnog nastavka peritoneuma. Kod takvih pacijenata, nakon migracije testisa u skrotum, potrebno je izvesti operacije kako bi se spriječio razvoj ingvinalne hernije i hidrocele.

Kliničari se često susreću sa situacijom u kojoj se, nakon nekoliko mjeseci hormonske terapije, gonada ponovno povuče do razine ingvinalnog kanala. Ova okolnost još jednom svjedoči o potrebi operacije kriptorhizma kako bi se podvezao vaginalni nastavak peritoneuma i izvršila orhiopeksija.

Sve poznate operacije za kriptorhizam podijeljene su u dvije skupine: jednofazne i dvofazne. Jednofazne metode uključuju operacije koje omogućuju izolaciju i podvezivanje vaginalnog nastavka peritoneuma na unutarnjem prstenu ingvinalnog kanala, mobilizaciju elemenata sjemenske vrpce, spuštanje testisa u skrotum i provođenje privremene ili trajne fiksacije gonada. Dvofazne metode, pak, također se mogu podijeliti u dvije podskupine:

• operacije za kriptorhizam, izvedene s umjerenim nedostatkom duljine gonadnih žila;
• operacije za kriptorhizam, koje se izvode u slučajevima teškog nedostatka duljine gonadnih žila.

Prvu operaciju kriptorhizma izveo je Koch iz Münchena 1820. godine. Po savjetu Cheliusoija, otvorio je skrotum, provukao ligaturu kroz vaginalnu membranu i primijenio pelot u nadi da će naknadno zatezanje ligature spustiti testis u skrotum. Ova je operacija rezultirala smrću pacijenta kao posljedicom peritonitisa. Prvu uspješnu operaciju kriptorhizma izveo je Annandale 1879. godine na trogodišnjem dječaku s perinealnom ektopijom s desne strane. Annandale je zašio testis na dno skrotuma potkožnim šavom od ketguta.

Među najčešćim metodama liječenja, u prvu skupinu spadaju metode Petriwalaskyja (1932.), Schoemakerja (1931.), Ombredannea (1910.), Welcha (1972.), Рerronea, Signorellija (1963.). U novije vrijeme najšire korištena metoda je Schoemaker-Petriwalaskyjeva metoda koja omogućuje optimalno spuštanje gonada u skrotum i fiksiranje u potkožnom džepu na dnu skrotuma.

Zanimljiva ostaje ideja Ombredannea, Welcha, Perronea, Signorellija, koja se temelji na fiksaciji spuštene gonada na interskrotalni septum. Metode se međusobno razlikuju samo u odnosu gonada prema septumu. Nedostatak metode kod kriptorhizma je nemogućnost izvođenja ove intervencije zbog izraženog nedostatka duljine sjemenske vrpce.

Temeljna prednost ovih tehnologija je izravna orijentacija vaskularnog snopa testisa bez umjetno stvorenih pregiba. Ova tehnika omogućuje minimiziranje stupnja ishemije gonada uzrokovane pregibom sjemenske vrpce.

Prva podskupina dvostupanjskih tehnologija uključuje Keatley-Baile-Torek-Gertsen metodu. Prva faza metode za kriptorhizam temelji se na ligaciji vaginalnog nastavka peritoneuma, mobilizaciji vaskularnog snopa i fiksaciji gonada na široki ligament bedra stvaranjem femoroskrotalne anastomoze. Nakon tri mjeseca, femoroskrotalna anastomoza se presijeca, gonada se izolira i odvaja od širokog ligamenta uranjanjem u skrotum. Nedostaci metode:

• slučajevi s izraženim nedostatkom duljine spermatične vrpce, kada ova tehnologija nije izvediva;
• savijanje spermatične vrpce na razini vanjskog prstena ingvinalnog kanala (može doprinijeti kršenju hemodinamike u gonadi);
• Cikatricijalni proces koji se javlja perifokalno u području implantacije testisa vrlo vjerojatno dovodi do nepovratnih promjena u gonadi.

Druga podskupina uključuje operacije za kriptorhizam, kod kojih izraženi nedostatak duljine sjemene vrpce ne dopušta spuštanje gonada u skrotum. U tim slučajevima provodi se postupno spuštanje. Tijekom prve faze tretira se vaginalni nastavak peritoneuma i testis se fiksira u točki maksimalnog spuštanja. Nakon toga, 3-6 mjeseci nakon prve faze operacije za kriptorhizam, gonada se izolira od okolnog tkiva i spušta u skrotum. Nedostatak ove metode je izražen ožiljni proces koji se formira oko spuštene gonada nakon prve faze operacije, što dugoročno može negativno utjecati na funkciju organa.

U istu skupinu treba uvrstiti i operaciju za kriptorhizam "duga petlja kanala" koju su razvili i implementirali R. Fowler i FD Stephens 1963. godine. Princip operacije sastoji se u križanju krvnih žila testisa uz očuvanje kolateralnih grana i krvnih žila sjemenovoda.

Učestalost smanjene plodnosti kod pacijenata s kriptorhizmom ne ovisi uvijek o stupnju gonadalne disgeneze. Često uzrok neplodnosti može biti patogenetski neopravdana metoda operacije kriptorhizma, što dovodi do ishemije tkiva testisa.

Metoda koju je razvio Mixter (1924.) povezana je s operacijom kriptorhizma primjenom principa privremene fiksacije testisa. Operacija započinje istim rezom kao i kod herniotomije. Aponeuroza vanjskog kosog mišića se otkriva sloj po sloj. Prednja stijenka ingvinalnog kanala se disecira i provodi se njezina revizija. Najčešće se testis nalazi uz ingvinalni kanal ili na njegovom vanjskom prstenu. U nekim slučajevima, s ingvinalnom retencijom testisa, on može lutati, nalazeći se ili u trbušnoj šupljini ili u ingvinalnom kanalu. Zbog toga nije uvijek moguće palpirati gonada u ingvinalnom kanalu. U slučajevima kada se testis nalazi u trbušnoj šupljini, prvo se izvlači, a zatim se izolira hernijalna vrećica.

Pri korištenju mikrokirurških instrumenata i optičkog povećanja, vaginalni nastavak se optimalno izolira otvorenom metodom. Moguće je koristiti hidropreparaciju tkiva. Izolirana hernijalna vrećica se šiva i ligira na unutarnjem prstenu ingvinalnog kanala, nakon čega se počinju mobilizirati elementi sjemenske vrpce.

Važna točka u operaciji kriptorhizma testikularnog spuštanja je maksimalna izolacija elemenata sjemenske vrpce disekcijom vlaknastih niti koje prate krvne žile, što omogućuje značajno povećanje duljine vaskularno-živčanog snopa. Po potrebi se mobilizacija provodi retroperitonealno dok testis ne dosegne skrotum. Ponekad, unatoč preoperativnoj hormonskoj pripremi, krvne žile testisa i dalje ostaju kratke. U toj situaciji se provodi disekcija donjih epigastričnih krvnih žila. Ovu vrstu intervencije predložio je Prentiss (1995.). Princip ove manipulacije je smanjenje udaljenosti od početka krvnih žila testisa do skrotuma smanjenjem kuta u shemi spermatskog kirurškog trokuta. Testis se također može provući kraćim putem, čuvajući epigastrične krvne žile. U tu svrhu se stvara otvor u stražnjoj stijenci ingvinalnog kanala pomoću zakrivljene Bilrothove stezaljke na tup način. Stezaljka se provlači ispod epigastričnih žila, hvata se za membrane ili za ostatke Hunterove vrpce i prolazi kroz novonastali otvor u stražnjoj stijenci ingvinalnog kanala.

Princip fiksacije reduciranog testisa u skrotumu prema Miksteru sastoji se od nanošenja šavne ligature izvedene kroz kožu skrotuma i fiksirane na kožu bedra. Fiksirajuća ligatura provodi se u području prijelaza proteinske ovojnice u vlastitu ovojnicu testisa, na donjem polu. Izbor distalne točke fiksacije određuje se prethodnim "isprobavanjem" kako bi se spriječila izražena napetost elemenata sjemene vrpce. Zatim se ingvinalni kanal šiva od vrha do dna. Vanjski prsten ingvinalnog kanala ne smije komprimirati elemente sjemene vrpce. U tu svrhu, posljednji šav na prednjoj stijenci ingvinalnog kanala nanosi se pod kontrolom vrha prsta. Rana se čvrsto šiva u slojevima. Fiksirajuća ligatura i kožni šavovi uklanjaju se na

7. dan nakon operacije. Keetley-Torek operacija kriptorhizma razlikuje se od ove tehnologije fiksiranjem testisa na široku fasciju bedra stvaranjem femoroskrotalne anastomoze. Nakon obrade vaginalnog nastavka peritoneuma i mobilizacije gonada, na ostatke Hunterove vrpce primjenjuje se ligatura uzice. Skrotum se secira na najnižoj točki, praveći rez duljine 2-3 cm. Kroz rez se provlači Bilrothova stezaljka, hvata se ligatura i testis se izvlači. Metoda "probanja" određuje razinu fiksacije gonada na unutarnju površinu bedra. Zatim se na bedru pravi poprečni rez, slično rezu na skrotumu.

Prema Keetleyjevoj tehnici, testis se ne vadi iz skrotuma, već se fiksira odvojenim šavovima na ostatke Hunterove vrpce do široke fascije bedra. Rubovi reza kože skrotuma prišivaju se na rubove reza kože bedra, tvoreći femoroskrotalnu anastomozu. Prema Torekjevoj metodi, na skrotumu se stvara ležište za testis, a zatim se gonada fiksira na široku fasciju bedra, nakon čega se nanosi femoroskrotalna anastomoza. Rana u području prepona se šiva gore opisanom metodom.

Nakon 6-8 tjedana, anastomoza se odvaja i testis se postavlja u skrotum.

Fowlerova metoda (1972.) smatra se jednim od pokušaja napuštanja metoda krute fiksacije gonada za bedro. Princip operacije za kriptorhizam je provlačenje fiksirajuće ligature kroz donji dio skrotuma i nanošenje perinealnog šava iza skrotuma tako da prilikom vezanja nema izražene trakcije na testikularne žile. Prilikom fiksacije prema Fowleru, testis se uvijek lagano povlači na stražnju površinu skrotuma, bez da se dobije karakteristično izbočenje njegovih kontura. Fiksirajuća ligatura i kožni šavovi uklanjaju se 7. dana.

Princip fiksacije gonada prema Bevan metodi (1899.) jest da se oba kraja fiksirajuće ligature izvedu kroz kožu skrotuma i vežu na cijev. Cijev i konac se uklanjaju 7. dana.

Prolazak fiksirajuće ligature kroz kožu skrotuma karakteristika je orhiopeksije Sokolovljevom metodom. Ligatura se zatim povlači prema gore i veže na valjak, a krajevi konca vežu se za gumeni kraj pričvršćen za udlagu na suprotnom bedru. Ligatura i kožni šavovi uklanjaju se 7. dana.

U slučajevima kada nije moguće spustiti testis u skrotum u jednoj fazi, koristi se princip postupnog transfera gonada. Tijekom prve faze, testis se fiksira ispod kože, u pubičnom području, na ingvinalni ligament ili u gornjem dijelu skrotuma. Obavezni uvjet je minimalna napetost testikularnih žila kako bi se spriječila ishemija tkiva testisa. Pokušaj premještanja gonada u skrotum provodi se nakon 6-12 mjeseci.

Operacije za kriptorhizam korištenjem principa trajne fiksacije. Operacija Schoemaker (1931.) i Petriwalsky (1931.) postala je raširena u cijelom svijetu zbog svoje originalne metode fiksiranja gonada u skrotumu. Za razliku od mnogih gore navedenih metoda, ova tehnologija omogućuje "nježnu" trakciju gonada.

Operacija kriptorhizma izvodi se ingvinalnim pristupom, otvara se ingvinalni kanal, tretira se vaginalni nastavak peritoneuma i elementi sjemene vrpce mobiliziraju se korištenjem gore opisane tehnologije. Metoda fiksiranja gonada u skrotumu je bitno drugačija. U tu svrhu kažiprst se provlači do dna skrotuma, stvarajući tunel kroz koji se potom prolazi gonada. U srednjoj trećini skrotuma, u visini vrha prsta, pravi se poprečni rez duljine oko 10 mm. Dubina reza ne smije prelaziti debljinu same kože skrotuma. Zatim se pomoću stezaljke za komarce zakrivljene u sagitalnoj ravnini stvara šupljina između kože i mesnate membrane skrotuma. Volumen nastale šupljine treba odgovarati volumenu gonada koji se spušta.

Zatim se prstom iz rane u skrotumu u ingvinalnu kiruršku ranu provuče stezaljka tipa komarca, hvataju se membrane gonada i izvlače se kroz skrotalni rez, tako da otvor u dartosu slobodno prolazi kroz elemente sjemene vrpce. Ova tehnika omogućuje stvaranje dodatnog mehanizma za zadržavanje testisa, koji djeluje kao prigušivač s umjerenom napetošću na gonada. Testis se fiksira s dva ili tri šava za ostatke vaginalnog nastavka na dartos.

Sljedeći korak je uklanjanje hidatida i postavljanje testisa u vaginalnu vrećicu, koja se zašije na sjemensku vrpcu. Gonada se uroni u formirano ležište; koža skrotuma se zašije nodalnim ili kontinuiranim šavom. Rana u ingvinalnom području zašiva se sloj po sloj. Prilikom formiranja vanjskog prstena ingvinalnog kanala potrebno je imati na umu moguću kompresiju elemenata sjemenske vrpce.

Operacija za kriptorhizam Ombredanna

Prednja stijenka ingvinalnog kanala otvara se rezom u području prepona i mobilizira se sjemenska vrpca. Kažiprst se provlači kroz donji kut rane u skrotum, a koža na suprotnoj strani se provlači kroz njezinu pregradu. Zatim se koža prereže i skrotalna pregrada se prereže iznad vrha prsta. Testis se izvlači kroz rez pomoću ligature prethodno prošivene kroz ostatke Hunterove vrpce. Rez u pregradi se zašije na sjemensku vrpcu, a testis se uroni u skrotum. Ingvinalni kanal se zašije kao kod herniotomije. Rana skrota se čvrsto zašije.

Operacija za kriptorhizam Čukrienko-Ljulko

Rez se pravi kao kod herniotomije. Nakon mobilizacije sjemene vrpce, vaginalni nastavak se secira poprečno. Proksimalni dio nastavka koji vodi u trbušnu šupljinu se ušije torbicom i podveže kontinuiranim lavsan šavom. Zatim se na prednjoj površini odgovarajuće polovice skrotuma pravi površinski rez kože duljine do 6 cm. Dartos se tupo odvaja od kože skrotuma. U gornjem kutu skrotuma pravi se rez na dartosu, kroz koji se provlači testis. Rana dartosa se šiva lavsan šavovima. Dodatno, dartos se fiksira lavsan šavom na suprotnu stijenku skrotuma, počevši od sjemene vrpce i do dna skrotuma. Testis se fiksira na tako formiranu gustu stijenku slobodnim krajevima niti kojima se ušiva distalni dio vaginalnog nastavka. Inguinalni kanal i rana skrotuma se šivaju. Kao rezultat toga, testis je fiksiran u najnižem dijelu skrotuma između kože i dvostruke stijenke dartos-a.

Operacija za kriptorhizam Vermuten

Ležište za testis se ne stvara širenjem skrotuma, već pomoću stezaljke. Konci kojima su prošiveni ostaci Hunterove vrpce izvode se kroz formirano ležište skrotuma pomoću ravnih igala i vežu. Elastična trakcija se uspostavlja na unutarnju površinu suprotnog bedra, kao kod Grossove operacije, ili na stranu operacije, kao kod Sokolovljeve orhiopeksije. Testis se fiksira u najnižem dijelu skrotuma između mesnate membrane i kože skrotuma.

Trenutno, operacije za kriptorhizam - funikulopeksija - postaju sve raširenije.

Spuštanje testisa u skrotum s formiranjem nove arteriovenske peteljke (autotransplantacija testisa prema Kirpatovskom). Izvodi se rezanjem testikularne vaskularne peteljke, ali, za razliku od Fowlerove i Stephensove metode, formira se nova vaskularna peteljka. Za to se žile spajaju na novi izvor opskrbe krvlju, što su obično donje epigastrične žile, zbog čega se novonastala vaskularna peteljka produžuje. Jedina razlika između ove operacije i tipične transplantacije za kriptorhizam je u tome što se sjemovod ne presijeca i ne formiraju se vazo-vazalne anastomoze, budući da je njegova duljina dovoljna za spuštanje testisa. Transplantacija testisa na arteriovensku peteljku koristi se kod najtežih oblika kriptorhizma u uvjetima visoke abdominalne retencije. Kada se testis nalazi na donjem polu bubrega na kratkoj glavnoj vaskularnoj peteljci ili umjesto glavne žile postoji samo arterijska mreža.

U ovom slučaju, operacija kriptorhizma svodi se na presjek testikularne arterije i vene, a sjemovod se mobilizira cijelom svojom duljinom do ulaza u malu zdjelicu. Testis se vadi iz trbušne šupljine kroz umjetno stvoren otvor u području medijalne ingvinalne jame i uranja u skrotum kroz površinski otvor ingvinalnog kanala. U ingvinalnom kanalu izoliraju se donje epigastrične žile - arterija i vena, koje se križaju, a njihovi središnji krajevi transponiraju se u ingvinalni kanal. Opskrba krvlju u spuštenom testisu obnavlja se spajanjem testikularne arterije i vene s donjim epigastričnim žilama mikrokirurškim tehnikama.

Korištenje mikrokirurških tehnika omogućuje spuštanje testisa u skrotum autotransplantacijom u slučajevima kada nedovoljna duljina vaskularne peteljke testisa isključuje mogućnost orhidopeksije. Poželjnije je spojiti testikularnu arteriju i venu s donjom epigastričnom arterijom, odnosno venom. A. Haertig i sur. (1983.) preporučuju ograničavanje postupka na nametanje arterijske anastomoze, smatrajući venski odljev kroz v. deferentialis dovoljnim. TI Shioshvili smatra ovo prisilnom mjerom, na primjer, u slučaju anomalije v. testicularis, budući da se u postoperativnom razdoblju može razviti periorhitis.

Van Kote (1988.) smatra da je autotransplantacija testisa obećavajuća samo kod 20% pacijenata s abdominalnim kriptorhizmom. Optimalna dob smatra se dvije godine, ali takva operacija za kriptorhizam do sada je uspješno izvedena samo kod dva dječaka u dobi od 2 godine. Mikrokirurška autotransplantacija testisa smještenog u trbušnoj šupljini do druge godine života je otežana zbog male veličine testikularnih žila promjera od 0,4 do 0,6 mm.

Osim toga, potrebno je zapamtiti anatomsku značajku trofizma testisa. Očito nije slučajno da se testikularna arterija odvaja od bubrežne arterije s lijeve strane, a od abdominalne aorte s desne strane, te da neposredno prije ulaska u gonadu, testikularna arterija ima vijugav tok. Dugi glavni put i višestruka zakrivljenost žile svojevrsni su prigušivač koji omogućuje održavanje optimalnog temperaturnog režima gonada. Trenutno nije poznato kako umjetne promjene protoka krvi utječu na funkcionalni značaj gonada.

Posljednjih godina pojavili su se radovi koji opisuju endoskopske metode orhiopeksije. Operacija se izvodi laparoskopski kod djece s abdominalnim kriptorhizmom.

Najčešće korištena endoskopska metoda je orhiopeksija po Fowler-Stephensu. Izvodi se kada se testis nalazi visoko u trbušnoj šupljini, a kontralateralni testis nedostaje ili je nepotpun. Ove operacije za kriptorhizam izvode se u dvije faze. Anatomski preduvjet za uspjeh orhiopeksije za kriptorhizam po Fowler-Stephensu je duga petlja sjemenovoda i kratki vaskularni snop.

Nakon što se tijekom laparoskopije utvrdi lokalizacija testisa i njegovo stanje, ugrađuju se hemostatske kopče kojima se unutarnje spermatične žile podvezuju na udaljenosti. Time se završava prva faza operacije. JA Pascuale i sur. (1989.) su u eksperimentu otkrili da se prilikom podvezivanja spermatičnih žila protok krvi u testis smanjuje za 80% u prvom satu, ali se normalizira do 30. dana. Šest mjeseci nakon laparoskopskog podvezivanja žila, pacijent se podvrgava drugoj fazi orhiopeksije. Spermatične žile se podvezuju i proksimalno odvajaju od kopči. Zatim se iz peritoneuma testisa i sjemenovoda izolira široka manžeta, a taj se kompleks, nakon mobilizacije, spušta u skrotum. Važan aspekt je široka izolacija paratestikularnog lista peritoneuma. Prvo, ova tehnika nam omogućuje isključivanje torzije gonada u procesu spuštanja u skrotum; drugo, očuvana je mogućnost opskrbe krvlju gonada na jednoj arteriji vas deferensa. U slučaju atrofije testisa koji se nalazi u trbušnoj šupljini, izvodi se laparoskopska orhiektomija.

Prevencija rađanja djece s kriptorhizmom i dalje je usmjerena na isključivanje ometača iz prehrane trudnica i razvoj strogih indikacija za primjenu hormonske terapije tijekom trudnoće.