Kromoendoskopija jednjaka i želuca

Kromoendoskopija je metoda endoskopskog pregleda gastrointestinalnog trakta (GIT) bojenjem raznim bojama sigurnim za ljude sumnjivih patoloških površinskih promjena u sluznici organa koji se pregledavaju, što omogućuje identifikaciju i diferencijaciju minimalnih patoloških promjena u epitelu sluznice pomoću sveobuhvatnog vizualnog pregleda endofibroskopom i histološkog pregleda ciljanih biopsijskih materijala. Ponekad se metoda kromoendoskopije definira kao metoda bojenja epitelnih struktura GIT-a, koja se koristi pri pregledu pacijenata tijekom endoskopskog pregleda.

Kako bi se povećala učinkovitost dijagnostike raka, kao i diferencijalne dijagnostike benignih i malignih lezija jednjaka i želuca tijekom endoskopskih pregleda ovih organa, liječnici iz različitih zemalja, uz vizualni pregled stanja sluznice i višestruke ciljane biopsije radi dobivanja točnijeg materijala za histološki i/ili citološki pregled, sada sve više koriste takozvane „vitalne“ boje, pribjegavajući dodatnoj metodi pregleda pacijenata - kromoendoskopiji.

Već 1966. godine na Prvom svjetskom kongresu gastroenterologa predstavljeno je izvješće čija je bit bila naglasiti svrsishodnost korištenja kromoendoskopije u pregledu pacijenata prskanjem metilenskog plavog bojila na površinu vjerojatnih patoloških promjena sluznice tijekom gastroskopije s naknadnom sveobuhvatnom procjenom tih promjena u želučanoj sluznici. Kasnije se kromoendoskopski pregled jednjaka i želuca počeo razmatrati kao dodatak uobičajenom endoskopskom pregledu, a sve se više koristio i pri pregledu drugih organa gastrointestinalnog trakta. Trenutno se kromoendoskopija gastrointestinalnog trakta sve više širi u praksi pregleda pacijenata.

Obično se pri izvođenju kromoendoskopije, ovisno o raspoloživim mogućnostima i kontraindikacijama za upotrebu različitih bojila pri pregledu određenih pacijenata, za dijagnosticiranje gastrointestinalnih lezija, uključujući jednjak i/ili želudac, koriste Lugolove otopine, metilensko plavo, toluidinsko plavo, kongo crveno ili fenol crveno i druge, među kojima se ponekad razlikuju apsorbirajuće boje i reagensi.

Apsorbirajuće boje (Lugolova otopina, metilensko plavo, toluidinsko plavo) hvataju se posebnim epitelnim stanicama, što omogućuje otkrivanje patološki promijenjenih područja gastrointestinalne sluznice. Upotreba kontrastnih boja (Kongo crveno, fenol crveno) pri pregledu pacijenata s gastrointestinalnim traktom omogućuje u značajnom broju slučajeva razlikovanje patološki promijenjenih područja epitela od nepromijenjenih područja gastrointestinalne sluznice; ove se boje najčešće koriste u endoskopiji koja se izvodi s povećanjem. Reaktivne tvari omogućuju otkrivanje određenih varijanti sekreta, s kojima stupaju u kemijsku reakciju, što dovodi do promjene boje sluznice.

Kromoendoskopija jednjaka omogućuje otkrivanje pločastocelularnog karcinoma jednjaka, adenokarcinoma u distalnom dijelu jednjaka (tzv. "Barrettov rak"), u želucu - ranog raka u rizičnim skupinama (kod pacijenata s pernicioznom anemijom, kod pacijenata s anamnezom pločastocelularnog karcinoma ORL organa, s ahalazijom kardije, s kemijskim opeklinama jednjaka, kao i među osobama s "operiranim" želucem). Kromoendoskopija je također indicirana u dijagnostici ranog raka prije endoskopske mukozektomije kako bi se točno odredile granice tumora. U takvim slučajevima najopravdanije je koristiti Lugolovu otopinu kao bojilo. Lugolova vodena otopina (10 ml 1-4% otopine kalijevog jodida) reagira s glikogenom normalnog pločastog višeslojnog epitela sluznice jednjaka i mijenja mu boju. Apsorpcija Lugolove otopine normalnim stanicama koje sadrže glikogen pomaže u razlikovanju granica zdravog tkiva, displastičnih i neoplastičnih stanica koje ne sadrže glikogen i stoga se ne boje ovom bojom. Prije izvođenja kromoendoskopije preporučljivo je isprati organ koji se pregledava vodom kako bi se isprala sluz, a zatim nanijeti korištenu otopinu na sluznicu.

Nepromijenjeni, ne-keratinizirani epitel nakon nanošenja boje poprima crnu, tamnosmeđu ili zelenkastosmeđu boju nakon 2-3 sekunde. Struktura nepromjenjive sluznice je "naborana". Područja lokalizacije leukoplakije postaju tamnosmeđa kada se boje. Nakon 5-10 minuta, obojena područja sluznice (u nedostatku dodatnih učinaka na nju) blijede. Potrebno je zapamtiti da se boje samo zdrave stanice pločastog epitela jednjaka, a stanice s izraženom upalom (kod ezofagitisa), displazijom i/ili rakom se ne boje. Zbog toga bojenje Lugolovom otopinom omogućuje identifikaciju nepromijenjenog pločastog epitela sluznice (pozitivno bojenje) na pozadini malignog epitela (bez bojenja). Odsutnost bojenja mukoznog epitela ukazuje na smanjenje glikogena u stanicama ne-keratinizirajućeg epitela kod teške upale, displazije, metaplazije i ranog raka. Žljezdani epitel ili metaplazija epitela Barrettovog jednjaka također se ne boje Lugolovom otopinom. Ova metoda povećava osjetljivost, specifičnost i točnost endoskopske detekcije Barrettovog jednjaka za 89, 93 odnosno 91%.

Međutim, potrebno je zapamtiti da diferencijalna dijagnostika upale, displazije i raka samo na temelju bojenja nije moguća. Stoga je nakon kromoskopije indicirana višestruka ciljana biopsija otkrivenih patoloških područja sluznice (bez obzira na organ koji se pregledava).

Indikacije za kromoendoskopiju jednjaka: sumnja na Barrettov jednjak; kontrolni pregled pacijenata s Barrettovim jednjakom radi otkrivanja mogućih žarišta displazije i raka (prvenstveno pacijenti iz visokorizičnih skupina: planocelularni karcinom jednjaka, planocelularni karcinom ORL organa u anamnezi, ahalazija kardije). Kontraindikacije za primjenu Lugolove otopine - alergijska reakcija na jod, hipertireoza; nuspojave - alergijske reakcije, iritacija grla (u obliku peckanja, trnaca, boli).

Metilensko plavo je boja koja u plavo boji apsorpcijske epitelne stanice sluznice tankog i debelog crijeva, područja nepotpune i potpune crijevne metaplazije u jednjaku i želucu, osim metaplazije srčanog tipa cilindričnog epitela. Glavna indikacija za upotrebu ove boje je dijagnoza Barrettovog jednjaka.

Metilensko plavo ne boji nepromijenjeni ravni višeslojni epitel jednjaka, ali neravnomjerno ili nedovoljno ravnomjerno boji displaziju i rak unutar aktivno apsorbirajućeg epitela. U pravilu, nakon bojenja sluznice u Barrettovom jednjaku otkriva se mozaična slika cilindričnog epitela srčanog tipa i crijevne metaplazije. Treba imati na umu da se Barrettov rak razvija uglavnom u području lokalizacije crijevne metaplazije.

Za postizanje potpunih rezultata pri izvođenju kromoendoskopije s metilenskim plavilom, postoji nekoliko mogućnosti za "pripremu" sluznice jednjaka i želuca prije nanošenja otopine metilenskog plavila. Prvo, želudac treba očistiti od sluzi, koja se također može obojiti metilenskim plavilom. U tu svrhu, 2 sata prije endoskopskog pregleda, pacijentima se preporučuje uzimanje 1,5-2 g sode bikarbone otopljene u 50 ml tople vode, zatim 1 sat prije pregleda - 50 ml 0,25%-tne vodene otopine metilenskog plavila. Nakon toga se izvodi ezofagogastroskopija (EGDS) uobičajenom metodom. Prilikom izvođenja endoskopskog pregleda preporučljivo je pažljivo procijeniti prisutnost ili odsutnost obojenja sluznice jednjaka, želuca, utvrditi intenzitet obojenja, mjesto i granice obojenih područja sluznice želuca i jednjaka.

Prema drugoj metodi pripreme želučane sluznice pacijenata za kromoendoskopiju, prvo se nanosi otopina acetilcisteina za uklanjanje površinske sluzi, čije je vrijeme djelovanja 2 minute, zatim se nanosi 0,5%-tna otopina metilenskog plavog. Prema sljedećoj varijanti, kromoendoskopija s metilenskim plavilom može se uspješno provesti nakon prskanja mukolitičkim otopinama za ispiranje želučane sluzi, kao i za uklanjanje viška boje.

Metoda endoskopske kromoskopije korištenjem 0,5% otopine metilenskog plavog je prilično informativna, posebno nakon što je endoskopist pripremljen za takvu studiju i s njegovom upornom željom da identificira i prepozna prirodu patoloških promjena u sluznici jednjaka i želuca u svakom konkretnom slučaju.

Prilikom pripreme pacijenta za kromoendoskopiju jednjaka, umjesto mukolitika (pronaze), kroz kateter se može raspršiti 20 ml (na svakih 5 cm jednjaka) 10%-tne otopine N-azetilusteina. Zatim je preporučljivo uvesti 0,5%-tnu otopinu metilenskog plavog. Višak boje treba isprati s 50-120 ml vode ili fiziološke otopine nakon 2 minute. Bojenje sluznice smatra se pozitivnim kada se pojavi plava ili ljubičasta boja koja traje unatoč naknadnom ispiranju viška boje fiziološkom otopinom ili vodom. Nakon toga se provodi endoskopski pregled pregledanog organa i ciljane biopsije patoloških područja sluznice.

Bit mehanizma bojenja sluznice je prodiranje metilenskog plavog na značajnu dubinu kroz šire međustanične kanale tumorskog tkiva (u usporedbi s nepromijenjenom sluznicom). Prskanje metilenskog plavog po sluznici rezultira plavim bojenjem područja raka, jasno ih ističući na pozadini neobojene sluznice organa koji se pregledava. Potrebno je zapamtiti da metilensko plavo može obojiti i područja crijevne metaplazije želučane sluznice.

Bojenje sluznice jednjaka metilenskim plavilom omogućuje posumnjavanje na prisutnost specijaliziranog cilindričnog epitela crijevnog tipa na pozadini slojevitog pločastog epitela jednjaka (na temelju rezultata histološkog pregleda fragmenata ciljanih biopsija s pozitivnim bojenjem sluznice), otkrivanje displazije i/ili ranog raka na temelju materijala histološkog pregleda fragmenata ciljanih biopsija (sa slabim, heterogenim bojenjem ili u odsutnosti bojenja metilenskim plavilom u području lokalizacije specijaliziranog cilindričnog epitela na sluznici jednjaka).

Metilensko plavo selektivno boji specijalizirani stupčasti epitel, što omogućuje dijagnosticiranje Barrettovog jednjaka čak i kod pacijenata s vrlo kratkim segmentima lezije. U Barrettovom jednjaku, nakupljanje metilenskog plavog stanicama može biti fokalno ili difuzno (više od 75-80% sluznice Barrettovog jednjaka obojeno je plavo). Većina sluznice jednjaka u pacijenata s dugim segmentom (više od 6 cm) u Barrettovom jednjaku obično je difuzno obojena.

Teška displazija ili endoskopski nedetektabilni adenokarcinom na temelju vizualnog pregleda putem endofibroskopa u Barrettovom jednjaku može se otkriti histološkim pregledom materijala iz više ciljanih biopsija dobivenih iz svjetlijih područja bojenja na plavoj pozadini nakupljanja boje sluznicom jednjaka. Pouzdani morfološki znakovi sluznice Barrettovog jednjaka su prisutnost specijaliziranog prizmatskog epitela u obliku kripti ili resica prekrivenih prizmatičnim stanicama koje luče sluz i vrčastih stanica u sluznici jednjaka. Ova metoda je učinkovitija u razlikovanju benignih i malignih lezija sluznice jednjaka i želuca, u kompleksnoj upotrebi otopina metilenskog plavog i kongo crvenog za bojenje sluznice.

Unatoč činjenici da je metilensko plavo netoksičan spoj s trajanjem djelovanja od 3 minute, ipak je preporučljivo upozoriti pacijente na mogućnost pojave plavo-zelene boje urina i stolice (nuspojava) 24 sata nakon pregleda.

Toluidin plavo se koristi kao 1%-tna otopina pri pregledu pacijenata s lezijama sluznice jednjaka i želuca. Prije izvođenja kromoendoskopije (prije bojenja 1%-tnom vodenom otopinom toluidin plavog), sumnjiva područja sluznice na kojima se sumnja na patološke promjene poprskaju se 1%-tnom otopinom octene kiseline koja ima mukolitički učinak, nakon čega slijedi ispiranje viška boje.

Toluidinsko plavo se koristi u pregledu pacijenata s Barrettovim ezofagusom za otkrivanje područja metaplazije u sluznici jednjaka. Međutim, treba imati na umu da prilikom bojenja sluznice jednjaka ovom bojom nije moguće vizualno razlikovati želučanu metaplaziju od crijevne metaplazije putem endofibroskopa. Bojenje periulcerozne zone sluznice u plavu boju može pomoći u razlikovanju benignog ulkusa od ulceriranog "ulceroznatog" raka.

Kongo crveno je indikator pH vrijednosti. Tijekom kromoendoskopskog pregleda želuca, ova se boja koristi kao 0,3-0,6%-tna otopina, a može se koristiti samostalno ili u kombinaciji s metilenskim plavilom. Ove se boje koriste sekvencijalno pri pregledu pacijenata. Prvo se želučana sluznica boji Kongo crvenilom kako bi se identificirala područja atrofije sluznice s područjima "nepravilno reguliranog" reljefa sluznice. Zatim se sluznica boji metilenskim plavilom kako bi se utvrdila crijevna metaplazija koja akumulira boju. Kongo crveno kao 0,1%-tna otopina i 20 ml 5%-tne otopine natrijevog bikarbonata nanose se na površinu sluznice, zatim se intramuskularno primjenjuje tetragastrin, a nakon 15 i 30 minuta provodi se endoskopski pregled želučane sluznice (nakon što prestanu daljnje promjene boje sluznice). Rani rak želuca definira se kao "izbijeljeno" područje sluznice koje nije obojeno dvjema gore spomenutim bojama.

Fenol crveno se koristi kao 0,1%-tna otopina tijekom želučane kromoendoskopije. Tijekom endoskopskog pregleda, 1,1%-tna otopina fenol crvenog i 5%-tna urea ravnomjerno se raspoređuju po površini želučane sluznice, rezultat se procjenjuje 2-4 minute nakon nanošenja boje. Klinička primjena ove boje je otkrivanje kontaminacije želučane sluznice bakterijom Helicobacter pylori (HP), na temelju sposobnosti određivanja HP-a povećanjem razine ureaze koju proizvodi HP. Promjena boje sluznice iz žute u crvenu ukazuje na prisutnost HP-a, dok područja želučane metaplazije ne mijenjaju boju.

Indigo karmin je boja koja se ne apsorbira već se taloži u udubljenjima nabora sluznice, što stvara kontrastnu površinu. Zbog toga se poboljšava vidljivost heterogenosti promijenjenih područja. Prije kromoendoskopije s indigo karminom, sluznica se prethodno ispere vodom kako bi se uklonila sluz, zatim se na sluznicu organa koji se pregledava nanosi 0,1-1% otopina indigo karmina, nakon čega se provodi endoskopski pregled sluznice s naknadnim (ako je potrebno) ciljanim biopsijama. Glavne indikacije za biopsije: otkrivanje ili sumnja na rani rak želuca; otkrivanje atrofije resica dvanaesnika kod celijakije; otkrivanje patoloških promjena u sluznici jednjaka.

Takozvana "Zoom endoskopija" (endoskopija s povećanjem) korisna je pri pregledu pacijenata radi preciznije endoskopske revizije sumnjivih područja, posebno nakon bojenja sluznice. Povećanje kontrasta sluznice moguće je prethodnom primjenom octene kiseline (prije bojenja) na sluznicu.

Nažalost, prema našim zapažanjima, kromoendoskopija ne pruža uvijek više informacija o stanju ljudskog gastrointestinalnog trakta nego konvencionalni endoskopski pregled. Očito je stoga, nakon vizualnog pregleda stanja sluznice pregledanog gastrointestinalnog organa, preporučljivo provesti ciljanu biopsiju kako bi se dobio materijal za histološki ili citološki pregled. Do određene mjere, određeni "negativan" stav endoskopista prema kromoendoskopiji posljedica je i potrebe za uključivanjem dodatnog medicinskog osoblja, što dovodi do povećanja trajanja endoskopskog pregleda pacijenata.

Prof. Yu. V. Vasiljev. Kromoendoskopija jednjaka i želuca // International Medical Journal - br. 3 - 2012.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]