Papilomatoza grkljana

Papilomatoza grkljana (papilom) je benigni tumor koji se razvija iz ravnog ili prijelaznog epitela i strši iznad njegove površine u obliku papile. Papilomatoza je patološki proces karakteriziran stvaranjem višestrukih papiloma na bilo kojem području kože ili sluznice. Papilomi grkljana gotovo su jednako česti kao i polipi grkljana. Rezultat su proliferativnog procesa koji se razvija u epitelu i elementima vezivnog tkiva sluznice grkljana.

Solitarni papilomi su vrlo rijetki, u velikoj većini slučajeva to su višestruke formacije koje se mogu pojaviti ne samo u grkljanu, već i istovremeno na mekom nepcu, tonzilama, usnama, koži i sluznici dušnika. Vjerojatno se zbog posebne predispozicije epitela papilomi vrlo često ponavljaju, zbog čega se ova bolest naziva papilomatoza.

Papilomi se najčešće javljaju u ranom djetinjstvu, a rijetko u odraslima. Opisani su slučajevi kongenitalnih papiloma.

U većini slučajeva, papilomi imaju virusnu etiologiju, što je dokazao niz autora koji su uspjeli reproducirati ovaj tumor autoinokulacijom njegovog filtrata. Također se smatra da je papilomatoza vrsta dijateze, koja se manifestira samo kod nekih osoba s individualnom predispozicijom za nju. Uloga androgenih hormona u nastanku ove bolesti ne može se isključiti, što vjerojatno može objasniti njezinu pojavu samo kod dječaka. Brojni autori u patogenezi papilomatoze vide neravnomjeran razvoj različitih tkiva povezan sa starenjem, koji čine morfološku osnovu papiloma.

Strukturno, papilomi su formacije koje se sastoje od dva sloja - papilarnog vezivnog tkiva i epitelnog. Kod multiplih papiloma djece prevladava vezivno tkivo, obilno vaskularizirani elementi, dok kod "starijih" papiloma kod adolescenata i odraslih prevladavaju elementi pokrovnog epitela, a sloj vezivnog tkiva je manje vaskulariziran. Takvi papilomi, za razliku od prvih ružičastih ili crvenih, imaju bjelkasto-sivu boju.

ICD-10 kod

D14.1 Papiloma grkljana.

[ 1 ]

Epidemiologija papilomatoze grkljana

U strukturi benignih tumora, papilomi čine 15,9-57,5%, prema različitim autorima. Bolest može započeti i u djetinjstvu i u odrasloj dobi. Juvenilna papilomatoza je češća (87%), čiji se simptomi pojavljuju u prvih pet godina života.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Uzroci papilomatoze grkljana

Uzročnik bolesti je humani papiloma virus koji sadrži DNA iz obitelji papiloma virusa tipova 6 i 10. Do danas je identificirano oko 100 tipova ovog virusa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza papilomatoze grkljana

Bolest karakterizira brz tijek, sklonost recidivu, često popraćena stenozom grkljana. Kod odraslih se papilom razvija u dobi od 20-30 godina ili u starijoj dobi. Česti recidivi zahtijevaju ponovljene kirurške zahvate, zbog kojih se u većini slučajeva kod pacijenata razvijaju ožiljne deformacije grkljana, što ponekad dovodi do sužavanja lumena i pogoršanja glasovne funkcije. Kod djece se može razviti bronhopneumonija, a širenje papiloma na dušnik dijagnosticira se u 17-26% slučajeva, na bronhije i pluća - u 5% slučajeva. Potonje se smatra nepovoljnim prognostičkim znakom za malignost.

Bolest je popraćena smanjenjem općeg i lokalnog imuniteta, kršenjem njegove humoralne veze te promjenama u hormonalnom i metaboličkom statusu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomi laringealne papilomatoze

Glavni klinički znak papilomatoze grkljana je promuklost i problemi s disanjem. Težina bolesti posljedica je čestih recidiva, što može dovesti do stenoze grkljana, mogućnosti širenja papiloma u dušnik i bronhe s naknadnim razvojem plućne insuficijencije i malignosti.

Simptomi papilomatoze grkljana određeni su dobi pacijenta, lokalizacijom i prevalencijom tumora. Difuzni oblici češći su kod male djece, dok se papilomi s ograničenijom lokalizacijom (papillomatosis circumscripta) javljaju kod starije djece. Papilomi na glasnicama, karakterizirani hiperkeratozom, češći su kod odraslih.

Glavni simptom i kod djece i kod odraslih je sve veća promuklost glasa, koja doseže potpunu afoniju. Kod djece se također pojačavaju problemi s disanjem, kratkoća daha tijekom fizičkog napora i drugi simptomi hipoksične hipoksije. Pojačavaju se simptomi dispneje, javljaju se grčevi grkljana, stridor i sindrom gušenja, što može rezultirati smrću djeteta ako se ne poduzmu hitne mjere.

U nekim slučajevima, napadi gušenja javljaju se iznenada tijekom banalne interkurentne upalne bolesti grkljana, razvijajući se s popratnim edemom. Što je dijete mlađe, to su ovi napadi opasniji, što je zbog značajnog razvoja labavog vezivnog tkiva u subglotičnom prostoru, male veličine dišnih putova i činjenice da je kod male djece papilomatoza difuzna i vrlo brzo se razvija. Sve ove čimbenike rizika za gušenje treba imati na umu prilikom promatranja takve djece. Kod odraslih se napadi gušenja ne opažaju, a jedini simptom koji ukazuje na prisutnost formacije koja zauzima prostor u području glotisa je promuklost glasa.

Klasifikacija papilomatoze grkljana

Postoji nekoliko histoloških i kliničkih klasifikacija papilomatoze. Prema vremenu početka bolesti, postoje:

• maloljetnički, koji nastaje u djetinjstvu;
• ponavljajući respiratorni poremećaji.

Prema klasifikaciji D. G. Chireshkina (1971.), prema prevalenciji procesa razlikuju se sljedeći oblici papilomatoze:

• ograničeni (papilomi su lokalizirani na jednoj strani ili se nalaze u prednjoj komisuri s glotisom zatvorenim za najviše 1/3);
• rašireni (papilomi su lokalizirani na jednoj ili obje strane i protežu se izvan unutarnjeg prstena grkljana ili se nalaze u području prednje komisure sa zatvaranjem glotisa za 2/3);
• brišući.

Prema tijeku bolesti, papilomatoza se dijeli na:

• rijetko se ponavlja (ne više od jednom svake 2 godine);
• često se ponavlja (1-3 puta godišnje ili više).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Probir

Svim pacijentima s promuklošću i stridorom potrebna je laringoskopija i endofibrolaringoskopija.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Dijagnoza papilomatoze grkljana

Laringoskopska slika može biti vrlo raznolika.

U rjeđim slučajevima opažaju se izolirane male formacije veličine zrna prosa do graška, smještene na jednoj od glasnica ili u prednjoj komisuri, crvenkaste boje. U drugim slučajevima, papilomi imaju izgled pijetlovih krijesta smještenih na gornjoj i donjoj površini glasnica; takvi oblici su češći kod odraslih. Kod male djece, kod koje je papilomatoza grkljana najčešća, opažaju se difuzni oblici ove formacije, kod kojih papilomi imaju izgled konusnih formacija koje prekrivaju ne samo stijenke dišnog otvora, već i susjedne površine grkljana, čak se protežu i izvan njegovih granica u dušnik i ždrijelo. Ovi oblici papilomatoze su dobro vaskularizirani i karakterizira ih brz razvoj i recidiv. Kod značajnih veličina, dijelovi papiloma mogu se odlomiti tijekom napadaja kašlja i iskašljati sputumom, blago obojenim krvlju.

Evoluciju bolesti karakterizira progresija proliferativnog procesa s prodiranjem u sve slobodne šupljine grkljana i, u neliječenim slučajevima, završava napadima akutnog gušenja, što zahtijeva hitnu traheotomiju.

Dijagnoza kod djece nije teška, dijagnoza se postavlja izravnom laringoskopijom na temelju karakterističnih vanjskih znakova tumora. Za diferencijalnu dijagnozu provodi se obavezna biopsija. Kod djece se papilomatoza larinksa razlikuje od difterije, lažnog krupa, stranog tijela i kongenitalnih malignih tumora. U slučaju papiloma larinksa u odraslih osoba treba biti na oprezu s onkološkim problemima, budući da takvi papilomi, posebno takozvani tvrdi papilomi bjelkasto-sive boje, imaju tendenciju maligniteta.

Prilikom prikupljanja anamneze treba obratiti pozornost na učestalost recidiva bolesti.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Laboratorijska istraživanja

Opće kliničke studije provode se u skladu s planom pripreme pacijenta za kiruršku intervenciju, a procjenjuje se i imunološki status.

[ 28 ], [ 29 ]

Instrumentalno istraživanje

Svi pacijenti trebaju podvrgnuti endofibrolaringotraceobronhoskopiji radi otkrivanja papilomatoze dušnika i/ili bronha, kao i rendgenskom i tomografskom pregledu pluća.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diferencijalna dijagnostika

Mikrolaringoskopija pokazuje vrlo karakterističnu sliku papilomatoze - formacija izgleda kao ograničene, često višestruke papilarne izrasline s finozrnatom površinom i izgledom podsjeća na dud. Njezina boja ovisi o prisutnosti krvnih žila, debljini sloja i keratinizaciji epitela, pa papilom može mijenjati boju u različitim razdobljima svog razvoja od crvene, blijedoružičaste do bijele. Diferencijalna dijagnostika provodi se s tuberkulozom i rakom grkljana. Znakovi malignosti su ulceracija papiloma, promjene u vaskularnom uzorku, oštro ograničenje pokretljivosti glasnica u odsutnosti ožiljnog procesa, immerzivni rast, keratoza. Teškoće u diferencijalnoj dijagnostici predstavljaju papilomi kod starijih pacijenata i pacijenata s velikim brojem kirurških zahvata u anamnezi. Konačna dijagnoza postavlja se histološkim pregledom.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Preporučuje se konzultacija s imunologom.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Liječenje papilomatoze grkljana

Ciljevi liječenja

• Uklanjanje stenoze dišnih putova.
• Smanjenje broja recidiva bolesti.
• Sprječavanje širenja procesa,
• Obnavljanje glasovne funkcije.

Indikacije za hospitalizaciju

Hospitalizacija se provodi radi kirurškog liječenja.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Neliječenje papilomatoze larinksa

Nedavno se fotodinamička terapija široko koristila.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Liječenje papilomatoze larinksa lijekovima

Važnu ulogu igra liječenje postoperativnog laringitisa - antibiotska terapija, lokalna i opća protuupalna terapija. Prihvatljiva je lokalna primjena citostatika, antivirusnih lijekova i lijekova koji utječu na razinu metabolita estrogena itd. Na temelju proučavanja imunološkog statusa provodi se imunokorekcija.

[ 59 ], [ 60 ]

Kirurško liječenje papilomatoze larinksa

Glavna metoda liječenja papilomatoze larinksa je kirurška. Endolaringealno uklanjanje papiloma moguće je pod općom ili lokalnom anestezijom izravnom ili neizravnom mikrolaringoskopijom, korištenjem lasera ili ultrazvuka. Potrebno je pažljivo i nježno uklanjanje papiloma. Broj kirurških zahvata treba svesti na minimum zbog rizika od razvoja ožiljaka na larinksu.

Prema N. Costinescuu (1964.) i brojnim drugim autorima, budući da je etiologija bolesti uglavnom na razini hipoteza, brojni prijedlozi za nekirurško liječenje papilomatoze grkljana pokazali su se ili neučinkovitima ili štetnima. Do kraja 20. stoljeća nije razvijen niti jedan apsolutno učinkovit etiotropni tretman, dok se postojeće metode, učinkovite uglavnom samo u rukama autora, kada se koriste u masovnim razmjerima, u najboljem slučaju pokazuju samo kao odgađanje razvoja papilomatoze, ali ne i njezino uklanjanje. Većina ovih metoda može se klasificirati kao pomoćne, koje se koriste nakon upotrebe destruktivnih tehnika usmjerenih na fizičko uklanjanje tumora. Međutim, "krvava" ekstirpacija papiloma nema za cilj izliječiti ovu bolest, već samo stvoriti uvjete za manje ili više zadovoljavajuće funkcioniranje grkljana i, posebno, spriječiti opstrukciju dišnih putova kod djece i asfiksiju. Ponovljeni kirurški zahvati izvode se u slučaju recidiva, koji se javljaju češće i intenzivnije što je dijete mlađe. Sredinom 20. stoljeća. Papilomi su uklonjeni pomoću posebno prilagođenih pinceta tijekom indirektne (kod odraslih) i izravne (kod djece) laringoskopije. Razvojem mikrokirurške video tehnologije kirurške intervencije postale su nježnije i učinkovitije, ali ova metoda ne sprječava recidive. Razvojem laserske kirurgije liječenje papilomatoze grkljana postalo je znatno učinkovitije, a recidivi su rjeđi i manje intenzivni.

Prema preporuci V. Steinera i J. Wernera, prije laserske operacije, snop se može lagano defokusirati radi blažeg energetskog utjecaja na strukture grkljana. U tu svrhu koristi se niskoenergetski ugljikov dioksidni laser. Kirurška intervencija treba biti ograničena na lokalizaciju tumora, a otoci normalne sluznice koji se nalaze između pojedinačnih uklonjenih papiloma trebaju se sačuvati kao središta buduće epitelizacije. Papilome treba ukloniti prilično radikalno, ali u granicama njihove "fuzije" s temeljnim tkivima kako bi se smanjio rizik od recidiva. Poseban oprez treba biti pri operaciji bilateralnih papiloma smještenih u prednjoj komisuri, budući da su tu mogući adhezivni procesi koji dovode do fuzije prednjih dijelova glasnica. Autori preporučuju, posebno kod operacija djece, ostavljanje malih područja papiloma u tom području kako bi se smanjio rizik od adhezivnog procesa. Pacijent se može ekstubirati odmah nakon anestezije, čak i nakon uklanjanja velikih papiloma. Kako bi se spriječio postoperativni edem, autori preporučuju jednokratnu primjenu određene doze kortikosteroida, na primjer, 3 mg/kg prednizolona.

Među preporukama za adjuvantnu terapiju u postoperativnom razdoblju, pažnju zaslužuju antibiotici širokog spektra, estrogeni i pripravci arsena. Također je primijećeno da primjena metionina nakon operacije u dozi od 0,5 g 3 puta dnevno tijekom 3-4 tjedna sprječava recidive. Neki autori postigli su zadovoljavajuće rezultate potkožnom primjenom ekstrakta posteljice, dok su drugi autori koristili metodu tkivne terapije prema Filatovljevoj metodi, implantirajući transplantat u subglotički prostor putem trahealnog pristupa. Mnogi autori ne preporučuju radioterapiju zbog mogućeg oštećenja tkiva grkljana zračenjem, kao i rizika od maligniteta papiloma.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Daljnje upravljanje

Pacijenti s papilomatozom podliježu obveznom liječničkom pregledu ovisno o učestalosti recidiva bolesti, ali ne rjeđe od jednom svaka tri mjeseca.

Kod kirurškog liječenja, razdoblje nesposobnosti za rad je 7-18 dana. S razvojem ožiljne deformacije grkljana i dušnika, moguća je invalidnost.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Informacije za pacijenta

Ako se otkrije papilomatoza grkljana, potrebno je pridržavati se uvjeta ambulantnog promatranja, izbjegavati infekcije gornjih dišnih putova, vokalno naprezanje i rad u prašnjavim, plinom zagađenim prostorijama.

[ 70 ], [ 71 ]

Prevencija papilomatoze grkljana

Preventivne mjere ograničene su na dinamičko praćenje pacijenta, pacijentovo poštivanje blagog glasovnog režima, uklanjanje profesionalnih opasnosti, liječenje istodobne patologije gastrointestinalnog trakta (refluksni ezofagitis) i dišnih putova, upalnih bolesti uha, grla i nosa.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Prognoza za papilomatozu grkljana

Prognoza je obično povoljna, čak i uz ponovljeno kirurško liječenje s pojavom postoperativnih recidiva, budući da kako pacijent sazrijeva, recidivi postaju rjeđi i manje intenzivni, a zatim potpuno prestaju. Kod odraslih, papilom se može degenerirati u rak ili sarkom, a tada prognoza ne ovisi o primarnoj bolesti, već o njezinoj komplikaciji.

Prognoza bolesti ovisi o prevalenciji i učestalosti recidiva procesa. U pravilu nije moguće potpuno vratiti glasovnu funkciju. Prognoza bolesti je lošija nakon traheostomije i terapije zračenjem. Papilomatoza grkljana smatra se prekanceroznom bolešću, malignost se javlja u 15-20% slučajeva, ali je moguća spontana remisija.

[ 79 ], [ 80 ]