Laringealna papillomatoza

Liječnikova papillomatoza (papiloma) je benigni tumor koji se razvija iz ravnog ili prijelaznog epitela i strši iznad njegove površine u obliku papile. Papillomatoza je patološki proces karakteriziran formiranjem višestrukih papiloma u bilo kojem dijelu kože ili sluznice. Papilomi grla nalaze se gotovo jednako često kao i polipi grkljana. Oni su rezultat proliferativnog procesa koji se razvija u epitelnim i vezivnim elementima tkiva laringealne sluznice.

Solitarni papilomi su vrlo rijetki, u golemoj većini slučajeva postoje višestruke formacije koje se mogu pojaviti ne samo u grkljanu, nego i istovremeno na mekom nepcu, palatinalnim tonzilama, usnama, koži, trahejnoj sluznici. Vjerojatno se zbog posebne predispozicije epitela papiloma vrlo često ponavljaju zbog toga što je ova bolest dobila ime papilomatoze.

Papilomi se najčešće javljaju u ranom djetinjstvu, a rijetko u odraslih. Opisani su slučajevi kongenitalnih papila.

U većini slučajeva papilome imaju virusnu etiologiju, što je dokazano brojnim autorima koji su uspjeli reproducirati taj tumor auto-inokulacijom svog filtrata. Za papillomatozu se također vjeruje da je neka vrsta dijateze koja se očituje samo kod nekih pojedinaca s individualnom predispozicijom. Nemoguće je isključiti u pojavu ove bolesti i ulogu androgenih hormona, koji vjerojatno mogu objasniti njegovu pojavu samo kod dječaka. Brojni autori u patogenezi papilomatoze vide neujednačen starosni razvoj različitih tkiva koji čine morfološku osnovu papiloma.

Strukturno, papilome su strukture koje se sastoje od dva sloja - papilarnog vezivnog tkiva i epitelnog. Kod višestrukih papiloma, vezivno tkivo obilato je vaskularizirano, dok elementi epitela prevladavaju u "starijim" papiloma u dječaka i odraslih, a sloj vezivnog tkiva je manje vaskulariziran. Takvi papilomi, za razliku od prve ružičaste ili crvene boje, imaju bjelkasto-sivu boju.

ICD-10 kod

D14.1 Papiloma grkljana.

[1]

Epidemiologija laringealne papillomatoze

U strukturi benignih tumora papilomi prema mišljenju različitih autora iznose 15,9-57,5%. Bolest može započeti iu djetinjstvu iu odrasloj dobi. Češći je juvenilni papillomatoza (87%), čiji se simptomi pojavljuju u prvih pet godina života.

[2], [3], [4], [5], [6],

Uzroci laringealne papillomatoze

Uzročnik je humani papiloma virus koji sadrži DNA i šesti i deseti tip papovavirusa. Do danas je identificirano oko 100 vrsta ovog virusa.

[7], [8], [9]

Patogeneza papilarne laringeoze

Bolest je karakterizirana brzim tijekom, tendencija do relapsa često je praćena stenozom lumena grkljana. Kod odraslih se papiloma razvija u 20-30 godina ili u starosti. Česti razvoj recidiva prisiljava na ponovljene kirurške zahvate, u vezi s tim u većini slučajeva kod bolesnika nastaju rubni deformiteti grkljana, što ponekad dovodi do suženja lumena i pogoršanja vokalne funkcije. Djeca mogu razviti bronhopneumoniju, s širenjem papiloma u dušniku dijagnosticiraju se u 17-26%, u bronhima i plućima - u 5% slučajeva. Potonji se smatra nepovoljnim prognostičkim znakom za malignitet.

Bolest je praćena smanjenjem općeg i lokalnog imuniteta, kršenjem njegove humoralne veze, te promjenama u hormonskom i metaboličkom statusu.

[10], [11], [12], [13]

Simptomi papilomatoze grkljana

Glavni klinički znak laringealne papillomatoze je promuklost glasa i respiratorni poremećaji. Težina bolesti uzrokovana je čestim recidivima, što može dovesti do stenoze grkljana, mogućnosti širenja papila na traheju i bronhije, nakon čega slijedi razvoj plućne insuficijencije i malignosti.

Simptomi laringealne papillomatoze određeni su dobi pacijenta, lokalizacijom i učestalošću tumora. Mlađa djeca imaju veću vjerojatnost da imaju difuzne oblike, dok starija djeca imaju papilome s ograničenom lokalizacijom (papillomatosis circumscripta). U odraslih, papilome su češće na vokalnim naborima koje karakterizira hiperkeratoza.

Glavni simptom kod djece i odraslih je pojačana promuklost glasa, dostizanje pune afonije. U djece se istovremeno povećavaju i respiratorni poremećaji, kratak dah tijekom fizičkog napora i druge hipoksične hipoksije. Pojava dispneje raste, javljaju se grčevi grkljana, stridora i sindroma gušenja, u kojima, ako se ne poduzmu hitne mjere, dijete može umrijeti.

U nekim slučajevima, napadi asfiksije javljaju se iznenada tijekom banalne interkurentne upalne bolesti grkljana, koja se razvija s popratnim edemom. Što je dijete manje, opasniji su ti napadi, zbog značajnog razvoja labavog vezivnog tkiva u pod-skladišnom prostoru, male veličine respiratornog trakta i činjenice da je kod male djece papilomatoza difuzna i razvija se vrlo brzo. Sve ove čimbenike rizika za gušenje treba imati na umu pri promatranju takve djece. U odraslih, napadi astme nisu uočeni, a jedini simptom koji ukazuje na prisutnost lezije u glotisu je promuklost.

Klasifikacija laringealne papillomatoze

Postoji nekoliko histoloških i kliničkih klasifikacija papilomatoze. Do trenutka nastanka bolesti razlikuju se:

• maloljetni, nastao u djetinjstvu;
• rekurentni respiratorni.

Prema prevalenciji procesa, prema klasifikaciji DG Chireshkin (1971), razlikuju se sljedeći oblici papilomatoze:

• ograničen (papilome su lokalizirane na jednoj strani ili se nalaze u prednjoj komisuri s zatvaranjem glotisa ne većim od 1/3);
• česte (papilome su lokalizirane na jednoj ili dvije strane i protežu se izvan unutarnjeg prstena grkljana, ili se područja prednje komisure nalaze s zatvorenim glotisom 2/3);
• uništavamo.

Tijek papilomatoze dijeli se na:

• rijetko se ponavlja (ne više od jednom svake dvije godine);
• često se ponavlja (1-3 puta godišnje ili više).

[14], [15], [16], [17], [18]

Probir

Svi bolesnici s promuklostima i stridorom moraju proći laringoskopiju i fibrofolaringotroheskopiju.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Dijagnoza papilomatoze grkljana

Laringoskopska slika može biti vrlo raznolika.

U rijetkim slučajevima, izolirane male formacije veličine od prosenog zrna do graška, smještene na jednoj od glasnica ili u prednjoj komisuri, crvenkaste su boje. U drugim slučajevima, papilomi imaju izgled kurjih opeklina smještenih na gornjim i donjim površinama glasnica; takvi oblici su češći u odraslih. Kod male djece, kod kojih se najčešće javlja laringealna papillomatoza, opažaju se difuzni oblici ove formacije, kod kojih papilomi imaju pojavu stožastih formacija koje dotiču ne samo stijenke respiratornog otvora, već i susjedne površine grkljana, čak i izvan granica traheje i ždrijela. Ovi oblici papilomatoze su dobro vaskularizirani i karakterizirani su brzim razvojem i recidivom. Sa značajnim veličinama, dijelovi papiloma mogu ispasti i iskašljati se iskašljajem, blago obojenim krvlju za vrijeme kašlja.

Evoluciju bolesti karakterizira napredovanje proliferativnog procesa s prodiranjem u sve slobodne šupljine grkljana i, u neliječenim slučajevima, završava napadima akutnog gušenja koji zahtijevaju hitnu traheotomiju.

Dijagnoza kod djece ne uzrokuje poteškoće, dijagnoza se postavlja izravnom laringoskopijom prema karakterističnim vanjskim znakovima tumora. Za diferencijalnu dijagnozu proizvesti obveznu biopsiju. Kod djece se papilomatoza grkljana razlikuje od difterije, lažnog sapi, stranog tijela, kongenitalnih malignih tumora. U laringealnih papiloma u osoba zrele dobi treba promatrati onkološku budnost, budući da takvi papilomi, posebno tzv. Tvrdi bjelkasto-sivi papilomi, imaju sklonost ka malignitetu.

Pri prikupljanju povijesti treba obratiti pozornost na učestalost ponavljanja bolesti.

[25], [26], [27]

Laboratorijski testovi

Opće kliničke studije provode se u skladu s planom pripreme pacijenta za kiruršku intervenciju, procjenom imunološkog statusa.

[28], [29]

Instrumentalne studije

Svi bolesnici trebaju proći endofibrolaringotroheobronhoskopiju kako bi se identificirala traheja i / ili bronhijalna papillomatoza, kao i rendgensko i tomografsko ispitivanje pluća.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diferencijalna dijagnostika

Kod mikrolaringoskopije je karakteristična slika papilomatoze - formacija ima pojavu ograničenih, često višestrukih papilarnih izraslina s fino zrnatom površinom i izgleda nalik na bobicu bobice. Boja ovisi o prisutnosti krvnih žila, debljini sloja i keratinizaciji epitela, tako da papiloma može promijeniti boju u različitim razdobljima njezina razvoja od crvene, blijedo ružičaste do bijele. Diferencijalna dijagnoza provodi se s tuberkulozom i karcinomom grkljana. Znakovi malignosti - ulceracija papiloma, promjene u vaskularnom uzorku, oštra restrikcija pokretljivosti glasnica u odsutnosti rukotvornog procesa, rast imerzije, keratoza. Poteškoće diferencijalne dijagnoze su papilomi u starijih bolesnika i pacijenti s velikim brojem kirurških intervencija u povijesti. Konačna dijagnoza se utvrđuje histološkim pregledom.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Indikacije za savjetovanje s drugim stručnjacima

Potrebna je konzultacija s imunologom.

[45], [46], [47], [48]

Liječenje laringealne papillomatoze

Ciljevi liječenja

• Eliminacija stenoze dišnih putova.
• Smanjenje broja recidiva bolesti.
• Spriječite širenje procesa
• Vraćanje glasovne funkcije.

Indikacije za hospitalizaciju

Hospitalizacija se provodi s ciljem kirurškog liječenja.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]

Liječenje papilomatoze grkljana bez lijekova

Nedavno je fotodinamička terapija postala vrlo česta pojava.

[55], [56], [57], [58]

Liječenje papilarne larvene grla

Važnu ulogu igra liječenje postoperativnog laringitisa - antibiotske terapije, lokalne i opće protuupalne terapije. Prihvatljiva je lokalna primjena citostatika, antivirusnih lijekova i lijekova koji utječu na razinu metabolita estrogena, itd. Na temelju proučavanja imunološkog statusa provodi se imunokorrekcija.

[59], [60]

Kirurško liječenje laringealne papillomatoze

Glavna metoda liječenja papilarne laringealne kirurgije. Endolaryngeal uklanjanje papiloma moguće je pod općom anestezijom ili lokalnom anestezijom izravnom ili neizravnom mikrolaringoskopijom pomoću lasera ili ultrazvuka. Pažljivo i nježno uklanjanje papiloma je potrebno. Broj kirurških intervencija treba smanjiti na najmanju moguću mjeru zbog rizika od ožiljka larinksa.

Prema N.Costinescu (1964) i nekoliko drugih autora, budući da je etiologija bolesti uglavnom na razini hipoteza, brojni prijedlozi za neoperativno liječenje laringealne papillomatoze bili su ili nedjelotvorni ili štetni. Do kraja XX. Stoljeća. Nije razvijeno niti jedno apsolutno učinkovito etiotropno liječenje, postojeće metode, od kojih je većina djelotvorna samo u rukama autora, uz masovnu uporabu, u najboljem slučaju, samo usporavaju razvoj papilomatoze, ali je ne eliminiraju. Većina tih metoda može se pripisati pomoćnim sredstvima koja se koriste nakon primjene destruktivnih metoda usmjerenih na fizičko uklanjanje tumora. Međutim, "krvava" ekstirpacija papiloma ima za cilj ne izliječiti bolest, već samo stvoriti uvjete za manje ili više zadovoljavajuće davanje funkcija grkljana, a posebno kako bi se spriječila opstrukcija respiratornog jaza u djece i asfiksija. Ponovljene kirurške intervencije izvode se u relapsima, koji se javljaju češće i intenzivnije od mlađeg djeteta. Sredinom XX. Stoljeća. Papilomi su uklonjeni pomoću posebno prilagođenih pinceta za neizravnu (u odraslih) i izravnu (u djece) laringoskopiju. Razvojem metode mikrokirurške video tehnologije kirurški zahvati postali su nježniji i učinkovitiji, međutim, ova metoda ne sprječava recidiva. Razvojem laserske kirurgije, liječenje papilarnih laringeatoze postalo je mnogo učinkovitije, a recidivi - rjeđi i ne tako intenzivni.

Prema preporukama V. Steinera i J. Wernera, prije postupka laserske operacije, snop se može lagano defokusirati za mekši utjecaj energije na strukture grkljana. Za to se koristi niskoenergetski ugljični dioksidni laser. Kirurgija bi trebala biti ograničena na lokalizaciju tumora, a otoci normalne sluznice između pojedinačnih uklonjenih papiloma trebali bi se održavati kao središta buduće epitelizacije. Papilome treba ukloniti radikalno, ali unutar granica njihove "fuzije" s temeljnim tkivom kako bi se smanjio rizik od recidiva. Posebno pažljivo treba djelovati bilateralni papilomi smješteni u prednjoj komisuri, jer su ovdje moguće adhezije koje dovode do spajanja prednjih dijelova glasnica. Autori preporučuju, osobito kada se radi na djeci, ostaviti male mrlje papiloma u ovom području kako bi se smanjio rizik od procesa ljepljenja. Možete izlučiti pacijenta nakon anestezije odmah nakon operacije, čak i nakon uklanjanja opsežnih papila. Da bi se spriječio postoperativni edem, autori preporučuju jednu injekciju specifične doze kortikosteroida, na primjer 3 mg / kg prednizolona.

Od preporuka o adjuvantnoj terapiji u postoperativnom razdoblju, pažnju zaslužuju antibiotici širokog spektra, estrogeni i arseni. Također je primijećeno da primjena metionina 0,5 g 3 puta dnevno tijekom 3-4 tjedna nakon operacije sprječava pojavu recidiva. Neki autori su postigli zadovoljavajuće rezultate s potkožnim davanjem ekstrakta posteljice, drugi autori koristili su metodu tkivnog liječenja prema Filatovljevoj metodi, stavljajući presadak u pod-skladišni prostor s trahejskim pristupom. Mnogi autori ne preporučuju zračenje zbog mogućeg zračenja oštećenja tkiva grkljana, kao i zbog rizika od malignih papiloma.

[61], [62], [63], [64], [65]

Daljnje upravljanje

Bolesnici s papilomatozom podliježu obveznom liječničkom pregledu, ovisno o učestalosti ponavljanja bolesti, ali ne manje od jednom svaka tri mjeseca.

U kirurškoj terapiji period invalidnosti je 7-18 dana. S razvojem cicatricial deformiteta grkljana i dušnika moguće invalidnosti

[66], [67], [68], [69]

Informacije za pacijenta

Prilikom otkrivanja papilomatoze grkljana, potrebno je promatrati uvjete praćenja, izbjegavati infekcije gornjih dišnih putova, glasovno opterećenje, rad u prašnjavim prostorima s plinovima.

[70], [71],

Prevencija laringealne papillomatoze

Preventivne mjere svodi se na dinamičko promatranje pacijenta, usklađenost pacijenta s nježnim načinom glasa, eliminaciju profesionalnih opasnosti, liječenje prateće patologije gastrointestinalnog trakta (refluks ezofagitis) i respiratornog trakta, upalne bolesti uha, nosa i grla.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78],

Prognoza za laringealnu papillomatozu

Prognoza je obično povoljna, čak i kod ponovljenog kirurškog liječenja s pojavom postoperativnih recidiva, jer s dozrijevanjem pacijenta recidivi postaju sve rjeđi i ne tako intenzivni, a zatim se potpuno zaustavljaju. U odraslih se može pojaviti papiloma degeneracija u rak ili sarkom, a onda prognoza ne ovisi o primarnoj bolesti, nego o njenoj komplikaciji.

Prognoza bolesti ovisi o učestalosti i učestalosti recidiva. Potpuno vraćanje glasovne funkcije, u pravilu, ne uspijeva. Prognoza je lošija nakon traheostomije i radioterapije. Liječnikova papillomatoza smatra se prekanceroznom bolešću, malignizacija se javlja u 15-20% slučajeva, ali je moguća spontana remisija.

[79], [80],