Liječenje dijabetesa melitusa kod djece

Glavni zadatak je postići i održati stabilnu kompenzaciju bolesti, a to je moguće samo uz korištenje skupa mjera:

• dijeta;
• terapija inzulinom;
• edukacija pacijenata i samopraćenje;
• izmjerena tjelesna aktivnost;
• prevencija i liječenje kasnih komplikacija.

Dijeta za dijabetes kod djece

Prehrana treba biti fiziološka i uravnotežena u proteinima, mastima i ugljikohidratima kako bi se osigurala normalna stopa rasta i razvoja. Značajke prehrane - isključenje lako probavljivih ugljikohidrata (šećer, med, pšenično brašno, bijele žitarice). Nužni uvjeti;

• upotreba proizvoda koji sadrže dovoljnu količinu dijetalnih vlakana (raženo brašno, proso, zobena kaša, heljda, povrće, voće), budući da dijetalna vlakna pomažu u smanjenju apsorpcije glukoze te ukupnih i lipoproteina niske gustoće u crijevima;
• fiksna raspodjela ugljikohidrata tijekom dana u smislu vremena i količine, ovisno o primljenom inzulinu;
• ekvivalentna zamjena proizvoda ugljikohidratima u skladu s individualnim potrebama (jedna krušna jedinica je 10 g ugljikohidrata sadržanih u proizvodu);
• smanjenje udjela životinjskih masti povećanjem udjela polinezasićenih masti biljnog podrijetla.

Optimalni sadržaj hranjivih tvari u dnevnoj prehrani: 55% ugljikohidrata, 30% masti, 15% proteina. Dnevni režim raspodjele kalorija uključuje tri glavna obroka i tri dodatna obroka (tzv. "međuobroke"). Glavno načelo u nastojanju da se održi normalna razina glukoze je usklađivanje količine i vremena unosa proizvoda koji sadrže ugljikohidrate (krušnih jedinica) s dozom primijenjenog kratkodjelujućeg inzulina. Dnevna potreba za krušnim jedinicama određena je spolom, dobi, razinom tjelesne aktivnosti i prehrambenim navikama obitelji te se kreće od 9-10 za djecu mlađu od 3 godine do 19-21 krušne jedinice za 18-godišnje dječake. Količina inzulina za svaku krušnu jedinicu određuje se na temelju individualne osjetljivosti na inzulin i razlika u probavi različitih komponenti hrane. Jedini način da se utvrdi ova potreba je proučavanje postprandijalne glikemije dnevno ovisno o količini unesenih ugljikohidrata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Terapija inzulinom kod djece

Za pacijente s dijabetesom tipa 1 ne postoji alternativa inzulinskoj terapiji. Danas se najčešće korišteni inzulini su humani rekombinantni inzulini. Analozi inzulina se široko koriste u pedijatrijskoj praksi.

U djetinjstvu je potreba za inzulinom često veća nego u odraslih, što je posljedica veće težine autoimunih procesa, aktivnog rasta djeteta i visokih razina kontrainsularnih hormona tijekom puberteta. Doza inzulina varira ovisno o dobi i trajanju bolesti. U 30-50% slučajeva u prvim mjesecima opaža se djelomična remisija bolesti. Međutim, čak i uz dobru kompenzaciju metabolizma ugljikohidrata u prvoj godini bolesti (tzv. "medeni mjesec" dijabetes melitusa), preporučljivo je propisati male doze inzulina kako bi se rezidualna sekrecija inzulina održala dulje vrijeme. Remisija može trajati od 3 mjeseca do 1-2 godine.

Vrste inzulina i njihovo trajanje djelovanja

Inzulinski lijek

Početak radnje

Vrhunsko djelovanje, h

Trajanje djelovanja, h

Kratko djelovanje

Actrapid NM	0,5-1 sat	1-3	6-8
Humulin R	0,5-1 sat	1-3	6-8
Insuman Rapid	0,5	1-4	7-9

Srednje trajanje djelovanja

Protafan NM	1-2 sata	4-12	18-24
Humulin NPH	1-2 sata	4-12	17-22
Insuman bazal	1 sat	3-4	11-20

Analozi inzulina kratkog djelovanja

Inzulin lispro (Humalog)	0-15 minuta	1	3,5-4
Inzulin aspart (NovoRapid)	0-15 minuta	1-3	3-5

Analozi inzulina dugog djelovanja

Inzulin glargin (Lantus)	1 sat	Ne	24-29
Inzulin detemir (Levemir)	1 sat	Ne	Do 24

Nakon 5 godina od početka dijabetesa, beta stanice potpuno prestaju funkcionirati kod većine pacijenata. Režimi inzulinske terapije predviđaju primjenu lijekova produljenog djelovanja (bazalni inzulin) u kombinaciji s lijekovima kratkog djelovanja (inzulin koji oponaša postalementarnu sekreciju) tijekom dana. Omjer produljenog i kratkog inzulina odabire se individualno u skladu s razinom glukoze u krvnoj plazmi tijekom dana.

Glavni načini inzulinske terapije

• 2 injekcije inzulina dnevno: 2/3 dnevne doze prije doručka i 2/3 dnevne doze prije večere - kombinacija kratkodjelujućeg i srednjedjelujućeg inzulina. Štoviše, 1/3 doze svake injekcije inzulina treba biti kratkodjelujući inzulin, a 2/3 - srednjedjelujući inzulin.
• 3 injekcije inzulina tijekom dana - kombinacija kratkodjelujućeg i srednjedjelujućeg inzulina prije doručka (40-50% dnevne doze), injekcija kratkodjelujućeg inzulina prije večere (10-15% dnevne doze) i injekcija srednjedjelujućeg inzulina prije spavanja (40% dnevne doze).
• Bazalno-bolusna inzulinska terapija - 1-2 injekcije inzulina srednjeg djelovanja ili analoga inzulina dugog djelovanja prije doručka i prije spavanja (30-40% dnevne doze) te injekcije inzulina kratkog djelovanja prije glavnih obroka u skladu s razinom šećera u krvi i planiranim obrocima.
• Primjena inzulina pomoću sustava za kontinuiranu potkožnu primjenu ("inzulinska pumpa"). "Pumpa" koristi analoge inzulina ultra kratkog djelovanja. Bazalni inzulin primjenjuje se određenom brzinom kroz potkožno spojeni kateter prema zadanom programu. "Prehrambeni" inzulin primjenjuje se neposredno prije obroka promjenom brzine njegove primjene. Doza se odabire individualno. Kateter se mijenja u prosjeku jednom svaka tri dana.

Komplikacija inzulinske terapije - hipoglikemija - smanjenje razine glukoze u krvi ispod 3 mmol/l, razvija se pri primjeni prekomjerne doze inzulina ili smanjenim unosom glukoze u tijelo, kao i povećanom potrošnjom glukoze tijekom tjelesne aktivnosti. Hipoglikemija se javlja iznenada ili unutar nekoliko minuta. Prvi simptomi hipoglikemije posljedica su aktivacije simpatoadrenalnog sustava kao odgovor na smanjenje razine glukoze u krvi - tremor udova, tahikardija, pojava hladnog znoja, slabost, glad, bolovi u trbuhu. Zatim se zbog smanjenja sadržaja glukoze u cerebrospinalnoj tekućini javljaju nemotivirani plač, agresija, uznemirenost koja zamjenjuje pospanost, afazija, lokalni ili opći toničko-klonički napadaji, gubitak svijesti.

Ako je dijete pri svijesti, potrebno mu je dati slatki čaj ili bilo koji proizvod koji sadrži ugljikohidrate. U slučaju teške hipoglikemije s gubitkom svijesti indicirana je intramuskularna injekcija glukagona (Glucagen HypoKit, 1 mg). Ako je težina pacijenta manja od 25 kg, doza glukagona koja se primjenjuje je 0,5 mg. Ako je težina pacijenta veća od 25 kg, doza glukagona je 1 mg. U slučaju perzistentne hipoglikemije, otopina glukoze se primjenjuje intravenski.

[ 6 ], [ 7 ]

Samokontrola

Samopraćenje ne znači samo određivanje razine šećera u krvi pomoću individualnog glukometra, već i prilagođavanje doze inzulina ovisno o razini glikemije, promjenama u prehrani i tjelesnoj aktivnosti. Pacijenti i njihovi roditelji uče se principima samopraćenja u školama za dijabetes koristeći posebno razvijene programe obuke.

Kontrola kompenzacije bolesti provodi se određivanjem glikoziliranog hemoglobina - frakcije hemoglobina, čija razina odražava ukupni sadržaj glukoze u krvi tijekom proteklih 6 tjedana. Kriterij za dobru kompenzaciju dijabetesa melitusa 1 su brojke glikoziliranog hemoglobina od 7-8%. Ciljana vrijednost za djecu i adolescente je 7,6%.

Određivanje ketonskih tijela u urinu vrlo je važno i obavezno u slučaju istodobnih bolesti ili prisutnosti stalne hiperglikemije.

Liječenje dijabetičke ketoacidoze

• Pacijentu s dijabetičkom ketoacidozom I. i II. stupnja daje se klistir za čišćenje prije infuzijske terapije (a u III. stupnju nakon poboljšanja stanja).
• Rehidracijska terapija, bez obzira na stadij dijabetičke ketoacidoze, započinje intravenskom primjenom 0,9%-tne otopine natrijevog klorida; ako je glikemija ispod 14 mmol/l, primjenjuje se 5%-tna otopina glukoze s inzulinom (za 5 g suhe tvari glukoze - 1 U inzulina).
• Korekcija razine kalija u krvi potrebna je od drugog sata liječenja inzulinom. Početna doza 7,5% KCL-a iznosi 0,3 ml/kg h. Nakon toga potrebno je održavati razinu kalija u krvi unutar 4-5 mmol/l. Primjena kalijevih pripravaka prekida se kada je njegov sadržaj u krvnom serumu iznad 6 mmol/l.
• Volumen infuzijskih otopina izračunava se uzimajući u obzir fiziološku potrebu, težinu dehidracije i patološke gubitke. Zbog rizika od preopterećenja volumenom i razvoja cerebralnog edema, tekućinu treba davati oprezno: 1. sat - 20 ml/kg, 2. sat - 10 ml/kg, 3. sat i dalje - 5 ml/kg. Maksimalna količina tekućine primijenjene tijekom prvih 24 sata ne smije prelaziti 4 l/m2 ^tjelesne površine.
• Male doze kratkodjelujućeg inzulina treba davati intravenski kao kontinuiranu infuziju. Inzulin se ne smije miješati s primijenjenim tekućinama, već ga treba davati odvojeno brzinom od 0,1 jedinica/(kg h). Cilj je smanjiti razinu glukoze za najviše 4-5 mmol/l na sat, budući da brže smanjenje povlači za sobom razvoj cerebralnog edema.
• Korekcija metaboličke acidoze 4%-tnom otopinom natrijevog bikarbonata provodi se najranije 4 sata od početka terapije ako pH krvi ostane ispod 7,1.
• Potreba za simptomatskom terapijom određuje se individualno.