Liječenje dijabetičke nefropatije

Osnova učinkovitog liječenja dijabetičke nefropatije je rana dijagnoza i liječenje koje se provodi u skladu sa stadijem bolesti. Primarna prevencija dijabetičke nefropatije ima za cilj spriječiti pojavu mikoalbuminurije, tj. utjecati na njezine promjenjive čimbenike rizika (razina kompenzacije metabolizma ugljikohidrata, stanje intraglomerularne hemodinamike, poremećaji metabolizma lipida, pušenje).

Osnove liječenja dijabetičke nefropatije

Glavni principi prevencije i liječenja dijabetičke nefropatije u stadijima I-III uključuju:

• glikemijska kontrola;
• kontrola krvnog tlaka (razina krvnog tlaka treba biti < 135/85 mmHg u bolesnika sa šećernom bolešću u odsutnosti mikroalbuminurije, < 130/80 mmHg u prisutnosti mikroalbuminurije i < 120/75 mmHg u bolesnika s proteinurijom);
• kontrola dislipidemije.

Hiperglikemija je okidač za strukturne i funkcionalne promjene u bubrezima. Dvije velike studije - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993.) i UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998.) - pokazale su da intenzivne taktike kontrole glikemije dovode do pouzdanog smanjenja učestalosti mikroalbuminurije i albuminurije u bolesnika s dijabetesom tipa 1 i tipa 2. Optimalna kompenzacija metabolizma ugljikohidrata, koja omogućuje sprječavanje razvoja vaskularnih komplikacija, pretpostavlja normalne ili blizu normalnih glikemijskih vrijednosti i razinu HbA1c _< 7%.

Kontrola krvnog tlaka kod dijabetesa melitusa osigurava prevenciju nefropatije i usporava brzinu njezina napredovanja.

Neliječenje arterijske hipertenzije uključuje:

• ograničavanje unosa natrija hranom na 100 mmol/dan;
• povećati tjelesnu aktivnost;
• održavanje optimalne tjelesne težine,
• ograničavanje unosa alkohola (manje od 30 g dnevno);
• prestanak pušenja,
• smanjenje unosa zasićenih masti u prehrani;
• smanjenje mentalnog stresa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Antihipertenzivna terapija za dijabetičku nefropatiju

Pri odabiru antihipertenzivnih lijekova za liječenje bolesnika sa šećernom bolešću treba uzeti u obzir njihov utjecaj na metabolizam ugljikohidrata i lipida, tijek drugih odstupanja šećerne bolesti i sigurnost u slučaju bubrežne disfunkcije, prisutnost nefroprotektivnih i kardioprotektivnih svojstava.

ACE inhibitori imaju izražena nefroprotektivna svojstva, smanjuju težinu intraglomerularne hipertenzije i mikroalbuminurije (prema studijama BRILLIANT, EUCLID, REIN itd.). Stoga su ACE inhibitori indicirani za mikroalbuminuriju ne samo s povišenim, već i s normalnim arterijskim tlakom:

• Kaptopril oralno 12,5-25 mg 3 puta dnevno, kontinuirano ili
• Perindopril oralno 2-8 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Ramipril oralno 1,25-5 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Trandolapril oralno 0,5-4 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Fosinopril oralno 10-20 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Kvinapril oralno 2,5-10 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Enalapril oralno 2,5-10 mg 2 puta dnevno, stalno.

Uz ACE inhibitore, antagonisti kalcija iz skupine verapamila imaju nefroprotektivne i kardioprotektivne učinke.

Antagonisti receptora angiotenzina II igraju važnu ulogu u liječenju arterijske hipertenzije. Njihova nefroprotektivna aktivnost kod dijabetesa tipa 2 i dijabetičke nefropatije dokazana je u tri velike studije - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Ovi lijekovi se propisuju u slučaju razvoja nuspojava ACE inhibitora (osobito kod bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2):

• Valsartan oralno 80-160 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Irbesartan oralno 150-300 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Kondesartan cileksetil oralno 4-16 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Losartan oralno 25-100 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Telmisatran oralno 20-80 mg jednom dnevno, kontinuirano.

Preporučljivo je koristiti ACE inhibitore (ili blokatore receptora angiotenzina II) u kombinaciji s nefroprotektorom sulodeksidom, koji obnavlja narušenu propusnost glomerularnih bazalnih membrana bubrega i smanjuje gubitak proteina mokraćom.

• Sulodekside 600 LE intramuskularno jednom dnevno 5 dana u tjednu s pauzom od 2 dana, 3 tjedna, zatim oralno 250 LE jednom dnevno, 2 mjeseca.

Preporučuje se provođenje ovog tretmana dva puta godišnje.

Za visoki krvni tlak preporučljivo je koristiti kombiniranu terapiju.

Terapija dislipidemije kod dijabetičke nefropatije

70% pacijenata sa šećernom bolešću s dijabetičkom nefropatijom stadija IV i više ima dislipidemiju. Ako se otkriju poremećaji metabolizma lipida (LDL> 2,6 mmol/l, TG> 1,7 mmol/l), obavezna je korekcija hiperlipidemije (dijeta za snižavanje lipida); ako je neučinkovita, koriste se hipolipidemijski lijekovi.

Ako je LDL > 3 mmol/l, indicirana je kontinuirana primjena statina:

• Atorvastatin - oralno 5-20 mg jednom dnevno, trajanje terapije određuje se individualno ili
• Lovastatin oralno 10-40 mg 1 put dnevno, trajanje terapije određuje se individualno ili
• Simvastatin oralno 10-20 mg jednom dnevno, trajanje terapije određuje se individualno.
• Doze statina se prilagođavaju kako bi se postigle ciljne razine LDL <2,6 mmol/l, TG <1,7 mmol/l.
• Kod izolirane hipertrigliceridemije (> 6,8 mmol/l) i normalnog SCF-a, fibrati su indicirani:
• Fenofibrat oralno 200 mg 1 put dnevno, trajanje se određuje individualno ili
• Ciprofibrat oralno 100-200 mg/dan, trajanje terapije određuje se individualno.

Obnova poremećene intraglomerularne hemodinamike u fazi mikroalbuminurije može se postići ograničavanjem konzumacije životinjskih proteina na 1 g/kg/dan.

Liječenje teške dijabetičke nefropatije

Ciljevi liječenja ostaju isti. Međutim, potrebno je uzeti u obzir pad bubrežne funkcije i tešku, teško kontroliranu arterijsku hipertenziju.

Hipoglikemijska terapija

U fazi izražene dijabetičke nefropatije, izuzetno je važno postići optimalnu kompenzaciju metabolizma ugljikohidrata (HbA1c _< 7%). Kod pacijenata s dijabetesom melitusom tipa 2 koji su primali PSSS, pojava proteinurije uvodi niz ograničenja u izboru lijekova, budući da se povećava rizik njihovog nefrotoksičnog učinka. Najsigurniji u tom pogledu su lijekovi s niskim postotkom bubrežne ekskrecije, posebno neki PSMS druge generacije (glikvidon, gliklazid) i meglitinidi (repaglinid):

• Glicvidon oralno 15-60 mg 1-2 puta dnevno ili
• Gliklazid oralno 30-120 mg 1 put dnevno ili
• Repaglinid oralno 0,5-3,5 mg 3-4 puta dnevno.

Primjena ovih lijekova moguća je čak i u početnoj fazi kroničnog zatajenja bubrega (razina kreatinina u serumu do 250 μmol/l) pod uvjetom da je glikemija adekvatno kontrolirana. Kod SCF < 30 ml/min obvezno je prebaciti pacijente na primjenu inzulina.

Antihipertenzivna terapija

Ako monoterapija antihipertenzivima nije dovoljno učinkovita, propisuje se kombinirana terapija:

• Kaptopril oralno 12,5-25 mg 3 puta dnevno, kontinuirano ili
• Perindopril oralno 2-8 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Ramipril oralno 1,25-5 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Trandolapril oralno 0,5-4 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Fosinopril oralno 10-20 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Kvinapril oralno 2,5-40 mg 1 put dnevno, stalno
• Enalapril 2,5-10 mg 2 puta dnevno, stalno.

+

• Amlodipin oralno 5-10 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Atenolol oralno 25-50 mg 2 puta dnevno, stalno ili
• Bizoprolol oralno 5-10 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Verapamil oralno 40-80 mg 3-4 puta dnevno, stalno ili
• Diltiazem oralno 60-180 mg 1-2 puta dnevno, kontinuirano ili
• Indapamid oralno 2,5 mg 1 put dnevno (ujutro na prazan želudac), kontinuirano ili
• Metoprolal oralno 50-100 mg 2 puta dnevno, stalno ili
• Moksonidin oralno 200 mcg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Nebivolol oralno 5 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Furosemid oralno 40-160 mg ujutro na prazan želudac 2-3 puta tjedno, stalno.

Moguće su i kombinacije nekoliko lijekova, na primjer:

• Kaptopril oralno 12,5-25 mg 3 puta dnevno, kontinuirano ili
• Perindopril oralno 2-8 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Ramipril oralno 1,25-5 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Trandolapril oralno 0,5-4 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Fosinopril oralno 10-20 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Kvinapril oralno 2,5-40 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Enalapril oralno 2,5-10 mg 2 puta dnevno, stalno

+

• Amlodipin oralno 5-10 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Indapamid oralno 2,5 mg 1 put dnevno (ujutro na prazan želudac), kontinuirano ili
• Furosemid oralno 40-160 mg na prazan želudac 2-3 puta tjedno, stalno

+

• Atenolol oralno 25-50 mg 2 puta dnevno, stalno ili
• Bizoprolol oralno 5-10 mg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Metoprolol oralno 50-100 mg 2 puta dnevno, kontinuirano ili
• Moksonidin oralno 200 mcg 1 put dnevno, kontinuirano ili
• Nebivolol oralno 5 mg jednom dnevno, kontinuirano.

Ako je razina kreatinina u serumu < 300 μmol/l, doza ACE inhibitora se smanjuje za polovicu. Također, kako se smanjuje SCF, a razina kreatinina i uree u krvi povećava, preispituje se unos većine drugih antihipertenzivnih lijekova. Ako je razina kreatinina > 300 μmol/l, ACE inhibitori se prekidaju prije dijalize.

Korekcija metaboličkih i elektrolitskih poremećaja kod kroničnog zatajenja bubrega

Kada se pojavi proteinurija, propisuje se dijeta s niskim udjelom proteina i soli, ograničavajući unos životinjskih proteina na 0,6-0,7 g/kg tjelesne težine (u prosjeku do 40 g proteina) uz dovoljan kalorijski sadržaj hrane (35-50 kcal/kg/dan), ograničavajući unos soli na 3-5 g/dan.

Pri razini kreatinina u krvi od 120-500 μmol/l provodi se simptomatska terapija kroničnog zatajenja bubrega, uključujući liječenje bubrežne anemije, osteodistrofije, hiperkalemije, hiperfosfatemije, hipokalcemije itd. Razvojem kroničnog zatajenja bubrega nastaju određene poteškoće u kontroli metabolizma ugljikohidrata povezane s promjenama u potrebi za inzulinom. Ova kontrola je prilično složena i treba se provoditi individualno.

Za hiperkalemiju (> 5,5 mEq/L), pacijentima se propisuje:

• Hidrokrotiazid oralno 25-50 mg ujutro na prazan želudac ili
• Furosemid oralno 40-160 mg ujutro na prazan želudac 2-3 puta tjedno.

+

• Natrijev polistiren sulfonat oralno 15 g 4 puta dnevno dok se ne postigne i ne održava razina kalija u krvi na najviše 5,3 meq/l.

Nakon što razina kalija u krvi dosegne 14 mEq/L, lijek se može prekinuti.

Ako je koncentracija kalija u krvi veća od 14 mEq/L i/ili postoje znakovi teške hiperkalemije na EKG-u (produljenje PQ intervala, proširenje QRS kompleksa, zaglađivanje P valova), hitno se provodi sljedeće pod EKG monitoringom:

• Kalcijev glukonat, 10%-tna otopina, 10 ml intravenski mlazom tijekom 2-5 minuta jednom; u odsutnosti promjena na EKG-u, injekcija se može ponoviti.
• Topljivi inzulin (humani ili svinjski) kratkotrajnog djelovanja 10-20 U u otopini glukoze (25-50 g glukoze) intravenski mlaznim putem (u slučaju normoglikemije); u slučaju hiperglikemije primjenjuje se samo inzulin u skladu s razinom glikemije.
• Natrijev bikarbonat, 7,5%-tna otopina, 50 ml intravenski mlaznim putem, unutar 5 minuta (u slučaju istodobne acidoze), ako nema učinka, ponoviti primjenu nakon 10-15 minuta.

Ako su gore navedene mjere neučinkovite, provodi se hemodijaliza.

Kod pacijenata s azotemijom koriste se enterosorbenti:

• Aktivni ugljen oralno 1-2 g 3-4 dana, trajanje terapije određuje se individualno ili
• Povidon, prašak, oralno 5 g (otopiti u 100 ml vode) 3 puta dnevno, trajanje terapije određuje se individualno.

U slučaju poremećaja metabolizma fosfora i kalcija (obično hiperfosfatemije i hipokalcemije) propisuje se dijeta kojom se ograničava fosfat u hrani na 0,6-0,9 g/dan, a ako je neučinkovita, koriste se kalcijevi pripravci. Ciljana razina fosfora u krvi je 4,5-6 mg%, kalcija - 10,5-11 mg%. U tom slučaju rizik od ektopične kalcifikacije je minimalan. Primjena aluminijskih gelova koji vežu fosfat treba biti ograničena zbog visokog rizika od intoksikacije. Supresija endogene sinteze 1,25-dihidroksivitamina D i otpornost koštanog tkiva na paratireoidni hormon pogoršavaju hipokalcemiju, koja se liječi metabolitima vitamina D. Kod teškog hiperparatireoidizma indicirano je kirurško uklanjanje hiperplastičnih paratireoidnih žlijezda.

Pacijentima s hiperfosfatemijom i hipokalcemijom propisuju se:

• Kalcijev karbonat, u početnoj dozi od 0,5-1 g elementarnog kalcija oralno 3 puta dnevno tijekom obroka, ako je potrebno, doza se povećava svaka 2-4 tjedna (maksimalno do 3 g 3 puta dnevno) dok razina fosfora u krvi ne dosegne 4,5-6 mg%, kalcija - 10,5-11 mg%.

±

• Kalcitriol 0,25-2 mcg oralno jednom dnevno pod kontrolom sadržaja kalcija u serumu dva puta tjedno. U prisutnosti bubrežne anemije s kliničkim manifestacijama ili istodobnom kardiovaskularnom patologijom, propisuje se.
• Epoetin-beta subkutano 100-150 U/kg jednom tjedno dok hematokrit ne dosegne 33-36%, razina hemoglobina - 110-120 g/l.
• Željezov sulfat oralno 100 mg (u smislu dvovalentnog željeza) 1-2 puta dnevno 1 sat prije obroka, dugotrajno ili
• Željezov (III) hidroksid saharozni kompleks (otopina 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) prije infuzije razrijediti u 0,9%-tnoj otopini natrijevog klorida (za svaki 1 ml lijeka 20 ml otopine), intravenski kap po kap, davati brzinom od 100 ml tijekom 15 minuta 2-3 puta tjedno, trajanje terapije određuje se individualno ili
• Željezov (III) hidroksid saharozni kompleks (otopina 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravenski mlaznim tokom brzinom od 1 ml/min 2-3 puta tjedno, trajanje terapije određuje se individualno.

Indikacije za ekstrakorporalne metode liječenja kroničnog zatajenja bubrega kod šećerne bolesti određuju se ranije nego kod bolesnika s drugim bubrežnim patologijama, budući da se kod šećerne bolesti pri višim vrijednostima SCF-a razvija zadržavanje tekućine, neravnoteža dušika i elektrolita. Ako se SCF smanji na manje od 15 ml/min, a razina kreatinina poraste na 600 μmol/l, potrebno je procijeniti indikacije i kontraindikacije za primjenu metoda nadomjesne terapije: hemodijalize, peritonealne dijalize i transplantacije bubrega.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje uremije

Povećanje razine kreatinina u serumu u rasponu od 120 do 500 μmol/l karakterizira konzervativni stadij kroničnog zatajenja bubrega. U ovoj fazi provodi se simptomatsko liječenje usmjereno na uklanjanje intoksikacije, zaustavljanje hipertenzivnog sindroma i ispravljanje poremećaja vodno-elektrolitne ravnoteže. Više vrijednosti kreatinina u serumu (500 μmol/l i više) i hiperkalemija (više od 6,5-7,0 mmol/l) ukazuju na početak terminalnog stadija kroničnog zatajenja bubrega, koji zahtijeva ekstrakorporalne metode dijalize za pročišćavanje krvi.

Liječenje pacijenata s dijabetesom u ovoj fazi provode zajednički endokrinolozi i nefrolozi. Pacijenti u terminalnoj fazi kroničnog zatajenja bubrega hospitalizirani su u specijaliziranim nefrološkim odjelima opremljenim aparatima za dijalizu.

Liječenje dijabetičke nefropatije u konzervativnoj fazi kroničnog zatajenja bubrega

Kod pacijenata sa šećernom bolešću tipa 1 i 2 koji su na inzulinskoj terapiji, progresija kroničnog zatajenja bubrega često je karakterizirana razvojem hipoglikemijskih stanja koja zahtijevaju smanjenje doze egzogenog inzulina (Zabrodin fenomen). Razvoj ovog sindroma povezan je s činjenicom da se kod teškog oštećenja bubrežnog parenhima smanjuje aktivnost bubrežne inzulinaze, koja sudjeluje u razgradnji inzulina. Stoga se egzogeno primijenjeni inzulin sporo metabolizira, dugo cirkulira u krvi, uzrokujući hipoglikemiju. U nekim slučajevima potreba za inzulinom toliko se smanjuje da su liječnici prisiljeni na neko vrijeme otkazati injekcije inzulina. Sve promjene u dozi inzulina treba provoditi samo uz obvezno praćenje razine glikemije. Pacijenti sa šećernom bolešću tipa 2 koji su primali oralne hipoglikemičke lijekove, s razvojem kroničnog zatajenja bubrega, moraju se prevesti na inzulinsku terapiju. To je zbog činjenice da se s razvojem kroničnog zatajenja bubrega izlučivanje gotovo svih lijekova sulfonilureje (osim gliklazida i glikvidona) i lijekova iz skupine bigvanida oštro smanjuje, što dovodi do povećanja njihove koncentracije u krvi i povećanog rizika od toksičnih učinaka.

Korekcija krvnog tlaka postaje glavna metoda liječenja progresivne bubrežne patologije, sposobna usporiti nastanak terminalnog zatajenja bubrega. Cilj antihipertenzivne terapije, kao i proteinurične faze dijabetičke nefropatije, je održavanje krvnog tlaka na razini koja ne prelazi 130/85 mm Hg. Lijekovi prvog izbora, kao i u drugim fazama dijabetičke nefropatije, su ACE inhibitori. Istodobno, treba imati na umu da se ovi lijekovi moraju koristiti s oprezom u teškoj fazi kroničnog zatajenja bubrega (razina kreatinina u serumu iznad 300 μmol/l) zbog mogućeg prolaznog pogoršanja funkcije bubrežne filtracije i razvoja hiperkalemije. U fazi kroničnog zatajenja bubrega monoterapija obično ne dovodi do stabilizacije razine krvnog tlaka, stoga se preporučuje provođenje kombinirane terapije antihipertenzivnim lijekovima koji pripadaju različitim skupinama (ACE inhibitori + diuretici petlje + blokatori kalcijevih kanala + selektivni beta-blokatori + lijekovi centralnog djelovanja). Često samo 4-komponentni režim liječenja arterijske hipertenzije kod kroničnog zatajenja bubrega omogućuje postizanje željene razine krvnog tlaka.

Glavni princip liječenja nefrotskog sindroma je uklanjanje hipoalbuminemije. Kada koncentracija albumina u serumu padne ispod 25 g/l, preporučuju se infuzije otopine albumina. Istodobno se koriste diuretici petlje, s dozom furosemida (npr. lasix) koja doseže 600-800, pa čak i 1000 mg/dan. Diuretici koji štede kalij (spironolakton, triamteren) ne koriste se u stadiju kroničnog zatajenja bubrega zbog rizika od razvoja hiperkalemije. Tiazidni diuretici također su kontraindicirani kod zatajenja bubrega, jer doprinose smanjenju filtracijske funkcije bubrega. Unatoč masovnom gubitku proteina u mokraći kod nefrotskog sindroma, potrebno je i dalje se pridržavati principa dijete s niskim udjelom proteina, u kojoj sadržaj životinjskih proteina ne smije prelaziti 0,8 g na 1 kg tjelesne težine. Hiperkolesterolemija je karakteristična za nefrotski sindrom, pa režim liječenja nužno uključuje hipolipidemičke lijekove (najučinkovitiji lijekovi su iz skupine statina). Prognoza pacijenata sa šećernom bolešću s dijabetičkom nefropatijom u stadiju kroničnog zatajenja bubrega i s nefrotskim sindromom izuzetno je nepovoljna. Takve pacijente treba odmah pripremiti za ekstrakorporalne metode liječenja kroničnog zatajenja bubrega.

Bolesnici s kroničnim zatajenjem bubrega, kada serumski kreatinin prelazi 300 μmol/l, trebaju što više ograničiti životinjske proteine (do 0,6 g na 1 kg tjelesne težine). Samo u slučaju kombinacije kroničnog zatajenja bubrega i nefrotskog sindroma dopuštena je konzumacija proteina u količini od 0,8 g po kg tjelesne težine.

Ako je doživotno potrebna dijeta s niskim udjelom proteina, pacijenti s niskom prehranom mogu imati problema povezanih s katabolizmom vlastitih proteina. Iz tog razloga preporučuje se korištenje ketonskih analoga aminokiselina (na primjer, lijek ketosteril). Prilikom liječenja ovim lijekom potrebno je pratiti razinu kalcija u krvi, budući da se često razvija hiperkalcemija.

Anemija, koja se često javlja kod bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, obično je povezana sa smanjenom sintezom bubrežnog eritropoetina, hormona koji osigurava eritropoezu. Za nadomjesnu terapiju koristi se rekombinantni ljudski eritropoetin (epoetin alfa, epoetin beta). Tijekom liječenja često se povećava nedostatak željeza u serumu, pa se za učinkovitije liječenje terapija eritropoetinom treba kombinirati s lijekovima koji sadrže željezo. Komplikacije terapije eritropoetinom uključuju razvoj teške arterijske hipertenzije, hiperkalemije i visok rizik od tromboze. Sve ove komplikacije lakše je kontrolirati ako je bolesnik na hemodijalizi. Stoga samo 7-10% bolesnika prima terapiju eritropoetinom u fazi prije dijalize kroničnog zatajenja bubrega, a oko 80% započinje ovo liječenje kada se prebace na dijalizu. U slučaju nekontrolirane arterijske hipertenzije i teške koronarne bolesti srca, liječenje eritropoetinom je kontraindicirano.

Razvoj kroničnog zatajenja bubrega karakterizira hiperkalemija (više od 5,3 mmol/l) zbog smanjenog bubrežnog izlučivanja kalija. Zbog toga se pacijentima savjetuje da iz prehrane isključe hranu bogatu kalijem (banane, suhe marelice, agrumi, grožđice, krumpir). U slučajevima kada hiperkalemija dosegne vrijednosti koje prijete srčanim zastojem (više od 7,0 mmol/l), intravenski se primjenjuje fiziološki antagonist kalija - 10%-tna otopina kalcijevog glukonata. Za uklanjanje kalija iz tijela koriste se ionsko-izmjenjivačke smole.

Poremećaji metabolizma kalcija i fosfora kod kroničnog zatajenja bubrega karakterizirani su razvojem hiperfosfatemije i hipokalcemije. Za korekciju hiperfosfatemije treba ograničiti konzumaciju hrane bogate fosforom (riba, tvrdi i topljeni sirevi, heljda itd.) i primijeniti lijekove koji vežu fosfor u crijevima (kalcijev karbonat ili kalcijev acetat). Za korekciju hipokalcemije propisuju se kalcijevi pripravci i kolekalciferol. Po potrebi se provodi kirurško uklanjanje hiperplastičnih paratireoidnih žlijezda.

Enterosorbenti su tvari sposobne vezati otrovne produkte u crijevima i ukloniti ih iz tijela. Djelovanje enterosorbenata kod kroničnog zatajenja bubrega usmjereno je, s jedne strane, na izazivanje reapsorpcije uremijskih toksina iz krvi u crijevo; s druge strane, na smanjenje protoka crijevnih toksina iz crijeva u krv. Kao enterosorbenti mogu se koristiti aktivni ugljen, povidon (na primjer, enterodesis), minisorb, ionsko-izmjenjivačke smole. Enterosorbente treba uzimati između obroka, 1,5-2 sata nakon uzimanja glavnih lijekova. Prilikom liječenja sorbentima važno je pratiti redovitost crijevne aktivnosti; po potrebi se propisuju laksativi ili se provode klistiri za čišćenje.

Liječenje dijabetičke nefropatije u terminalnoj fazi kroničnog zatajenja bubrega

U Sjedinjenim Američkim Državama i nizu europskih zemalja (Švedska, Finska, Norveška), dijabetes melitus postao je vodeći uzrok bolesti bubrega koje zahtijevaju ekstrakorporalnu terapiju. Istodobno, stopa preživljavanja takvih pacijenata značajno se povećala. Opće indikacije za ekstrakorporalne metode liječenja kroničnog zatajenja bubrega kod dijabetes melitusa pojavljuju se ranije nego kod pacijenata s drugim bolestima bubrega. Indikacije za dijalizu kod pacijenata sa šećernom bolešću su smanjenje SCF-a na 15 ml/min i razina kreatinina u serumu veća od 600 μmol/l.

Trenutno se za pacijente s terminalnim kroničnim zatajenjem bubrega koriste tri metode nadomjesne terapije: hemodijaliza, peritonealna hemodijaliza i transplantacija bubrega.

Prednosti kontinuirane dijalize:

• hardverska metoda pročišćavanja krvi provodi se 3 puta tjedno (ne svakodnevno);
• redovito praćenje od strane medicinskog osoblja (3 puta tjedno);
• dostupnost metode za pacijente koji su izgubili vid (nisu sposobni za samostalnu skrb).

Nedostaci kontinuirane dijalize:

• poteškoće u osiguravanju vaskularnog pristupa (zbog krhkosti oštećenih krvnih žila);
• pogoršanje hemodinamskih poremećaja;
• poteškoće u kontroli sistemskog arterijskog tlaka;
• brzo napredovanje kardiovaskularne patologije;
• progresija retinopatije;
• poteškoće u kontroli glikemije;
• trajna hospitalizacija.

Stopa preživljavanja pacijenata s dijabetesom na hemodijalizi je 82% nakon 1 godine, 48% nakon 3 godine i 28% nakon 5 godina.

Prednosti peritonealne dijalize:

• ne zahtijeva stacionarno liječenje (prilagođeno kućnim uvjetima);
• pruža stabilnije pokazatelje sistemske i bubrežne hemodinamike;
• osigurava visoku razinu uklanjanja molekula toksičnog medija;
• omogućuje intraperitonealnu primjenu inzulina;
• nije potreban vaskularni pristup;
• 2-3 puta jeftinije od hemodijalize.

Nedostaci peritonealne dijalize:

• dnevni postupci (4-5 puta dnevno);
• nemogućnost samostalnog izvođenja postupaka zbog gubitka vida;
• rizik od razvoja rekurentnog peritonitisa;
• progresija retinopatije.

Prema podacima Sjedinjenih Država i Europe, stopa preživljavanja pacijenata s dijabetesom melitusom na peritonealnoj dijalizi nije inferiorna onoj na hemodijalizi, a kod pacijenata s dijabetesom melitusom čak je i viša nego kod korištenja hemodijalize. Stopa preživljavanja pacijenata s dijabetesom melitusom na kontinuiranoj ambulantnoj peritonealnoj dijalizi (CAPD) tijekom prve godine iznosi 92%, 2 godine - 76%, 5 godina - 44%.

Prednosti transplantacije bubrega:

• potpuno izlječenje zatajenja bubrega tijekom razdoblja funkcioniranja transplantata;
• stabilizacija retinopatije;
• preokretanje polineuropatije;
• dobra rehabilitacija;
• zadovoljavajuća stopa preživljavanja.

Nedostaci transplantacije bubrega:

• potreba za kirurškom intervencijom;
• rizik od odbacivanja transplantata;
• poteškoće u održavanju metaboličke kontrole prilikom uzimanja steroidnih lijekova;
• visok rizik od infektivnih komplikacija zbog uzimanja citostatika;
• ponovna pojava dijabetičke glomeruloskleroze u transplantiranom bubregu.

Stopa preživljavanja pacijenata nakon transplantacije bubrega je 94% unutar 1 godine, 79% unutar 5 godina i 50% unutar 10 godina.

Kombinirana transplantacija bubrega i gušterače

Ideja takve kombinirane operacije opravdana je mogućnošću potpune kliničke rehabilitacije pacijenta, budući da uspješna transplantacija organa uključuje uklanjanje manifestacija bubrežnog zatajenja i samog dijabetesa melitusa, koji je uzrokovao patologiju bubrega. Istodobno, stopa preživljavanja pacijenata sa šećernom bolešću i transplantacijom nakon takvih operacija niža je nego kod izolirane transplantacije bubrega. To je zbog velikih tehničkih poteškoća u izvođenju operacije. Ipak, do kraja 2000. godine u Sjedinjenim Američkim Državama izvršeno je više od 1000 kombiniranih transplantacija bubrega i gušterače. Trogodišnja stopa preživljavanja pacijenata iznosila je 97%. Značajno poboljšanje kvalitete života pacijenata, zaustavljanje progresije oštećenja ciljnih organa kod šećerne bolesti, neovisnost o inzulinu otkrivena je kod 60-92% pacijenata. Kako se nove tehnologije u medicini poboljšavaju, moguće je da će u nadolazećim godinama ova vrsta nadomjesne terapije zauzeti vodeće mjesto.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Novo u liječenju dijabetičke nefropatije

Trenutno se traže novi načini sprječavanja i liječenja dijabetičke nefropatije. Najperspektivnijim od njih smatra se primjena lijekova koji utječu na biokemijske i strukturne promjene u bazalnoj membrani glomerula bubrega.

Obnova selektivnosti glomerularne bazalne membrane

Poznato je da važnu ulogu u razvoju dijabetičke nefropatije igra poremećena sinteza glikozaminoglikana heparan sulfata, koji je dio glomerularne bazalne membrane i osigurava selektivnost naboja bubrežnog filtera. Nadoknađivanje ovog spoja u vaskularnim membranama moglo bi vratiti poremećenu propusnost membrane i smanjiti gubitak proteina urinom. Prve pokušaje korištenja glikozaminoglikana za liječenje dijabetičke nefropatije napravili su G. Gambaro i suradnici (1992.) na modelu štakora sa streptozotocinskim dijabetesom. Utvrđeno je da njegova rana primjena - na početku dijabetesa melitusa - sprječava razvoj morfoloških promjena u bubrežnom tkivu i pojavu albuminurije. Uspješne eksperimentalne studije omogućile su prelazak na klinička ispitivanja lijekova koji sadrže glikozaminoglikane za prevenciju i liječenje dijabetičke nefropatije. Relativno nedavno na ruskom farmaceutskom tržištu pojavio se glikozaminoglikanski pripravak tvrtke Alfa Wassermann (Italija) Vesel Due F (INN - sulodeksid). Pripravak sadrži dva glikozaminoglikana - niskomolekularni heparin (80%) i dermatan (20%).

Znanstvenici su proučavali nefroprotektivnu aktivnost ovog lijeka kod pacijenata s dijabetesom melitusom tipa 1 s različitim stadijima dijabetičke nefropatije. Kod pacijenata s mikroalbuminurijom, izlučivanje albumina u urinu značajno se smanjilo već 1 tjedan nakon početka liječenja i ostalo je na postignutoj razini 3-9 mjeseci nakon prestanka uzimanja lijeka. Kod pacijenata s proteinurijom, izlučivanje proteina u urinu značajno se smanjilo 3-4 tjedna nakon početka liječenja. Postignuti učinak ostao je i nakon prestanka uzimanja lijeka. Nisu zabilježene komplikacije liječenja.

Dakle, lijekovi iz skupine glikozaminoglikana (posebno sulodeksid) mogu se smatrati učinkovitim, bez nuspojava heparina, jednostavnim za korištenje sredstvom patogenetskog liječenja dijabetičke nefropatije.

Učinak na neenzimsku glikozilaciju proteina

Neenzimska glikozilacija strukturnih proteina glomerularne bazalne membrane u uvjetima hiperglikemije dovodi do poremećaja njihove konfiguracije i gubitka normalne selektivne propusnosti za proteine. Obećavajući smjer u liječenju vaskularnih komplikacija dijabetesa melitusa je potraga za lijekovima koji mogu prekinuti reakciju neenzimske glikozilacije. Zanimljiv eksperimentalni nalaz bila je sposobnost acetilsalicilne kiseline da smanji glikozilaciju proteina. Međutim, njezina upotreba kao inhibitora glikozilacije nije pronašla široku kliničku rasprostranjenost, budući da doze u kojima lijek djeluje moraju biti prilično velike, što je prepuno razvoja nuspojava.

Za prekid reakcije neenzimske glikozilacije u eksperimentalnim studijama od kraja 80-ih godina 20. stoljeća uspješno se koristi lijek aminogvanidin koji ireverzibilno reagira s karboksilnim skupinama reverzibilnih produkata glikozilacije, zaustavljajući taj proces. Nedavno je sintetiziran specifičniji inhibitor stvaranja krajnjih produkata glikozilacije, piridoksamin.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Učinak na poliolni put metabolizma glukoze

Povećani metabolizam glukoze putem poliolnog puta pod utjecajem enzima aldoza reduktaze dovodi do nakupljanja sorbitola (osmotski aktivne tvari) u tkivima neovisnim o inzulinu, što također doprinosi razvoju kasnih komplikacija dijabetesa melitusa. Kako bi se prekinuo ovaj proces, u klinici se koriste lijekovi iz skupine inhibitora aldoza reduktaze (tolrestat, statil). Brojne studije pokazale su smanjenje albuminurije u bolesnika s dijabetesom melitusom tipa 1 koji su primali inhibitore aldoza reduktaze. Međutim, klinička učinkovitost ovih lijekova izraženija je u liječenju dijabetičke neuropatije ili retinopatije, a manja u liječenju dijabetičke nefropatije. To može biti posljedica činjenice da poliolni put metabolizma glukoze igra manju ulogu u patogenezi dijabetičkog oštećenja bubrega nego u krvnim žilama drugih tkiva neovisnih o inzulinu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Učinak na aktivnost endotelnih stanica

Eksperimentalne i kliničke studije jasno su utvrdile ulogu endotelina-1 kao medijatora progresije dijabetičke nefropatije. Stoga je pozornost mnogih farmaceutskih tvrtki usmjerena na sintezu lijekova sposobnih blokirati povećanu proizvodnju ovog faktora. Trenutno su u tijeku eksperimentalna ispitivanja lijekova koji blokiraju receptore za endotelin-1. Prvi rezultati pokazuju da su ti lijekovi manje učinkoviti od ACE inhibitora.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Procjena učinkovitosti liječenja

Kriteriji za učinkovitost prevencije i liječenja dijabetičke nefropatije uključuju opće kriterije za učinkovito liječenje dijabetesa melitusa, kao i prevenciju klinički izraženih stadija dijabetičke nefropatije i usporavanje brzine pada funkcije bubrežne filtracije i progresije kroničnog zatajenja bubrega.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Komplikacije i nuspojave liječenja

Većina komplikacija i nuspojava terapije dijabetičke nefropatije razvija se kao rezultat propisivanja lijekova bez uzimanja u obzir kontraindikacija i prilagodbe doze ovisno o funkciji bubrega.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Pogreške i neopravdana imenovanja

Najčešće pogreške u liječenju dijabetičke nefropatije uključuju kasnu primjenu antihipertenzivnih lijekova i snižavanje krvnog tlaka na suboptimalnu razinu, odbijanje terapije ACE inhibitorima u bolesnika s normalnim krvnim tlakom, primjenu diuretika koji štede kalij i primjenu tzv. angioprotektora (trental, komplamin).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoza

Mortalitet od uremije kod dijabetesa melitusa tipa 2 iznosi približno 5-10%. Intenzivna inzulinska terapija s kompenzacijom metabolizma ugljikohidrata smanjuje rizik dijabetičke nefropatije za 60%, usporavajući progradirani tijek i može spriječiti ili barem značajno odgoditi nastanak zatajenja bubrega. Rani početak terapije ACE inhibitorima značajno smanjuje stopu progresije, kao i ukupnu i kardiovaskularnu smrtnost.

Tijekom proteklog desetljeća kvaliteta života pacijenata s dijabetičkom nefropatijom se poboljšala. Usporavanje stope pada SCF-a omogućilo je produljenje razdoblja prije dijalize. Stopa preživljavanja pacijenata s dijabetesom na hemodijalizi tijekom 5 godina prelazi 60%, stopa preživljavanja nakon transplantacije bubrega tijekom 10 godina prelazi 50%. Problem pružanja ekstrakorporalnih metoda liječenja pacijenata s dijabetesom s terminalnim zatajenjem bubrega ostaje akutan, što nas prisiljava da se usredotočimo na što raniju dijagnozu dijabetičke nefropatije i pravovremenu primjenu adekvatne patogenetske terapije.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]