Liječenje dijabetičke nefropatije

Osnova učinkovitog liječenja dijabetičke nefropatije je rana dijagnoza i liječenje provedeno u skladu s fazom bolesti. Primarna prevencija dijabetičke nefropatije usmjerena je na sprječavanje pojave mitoalbumiurije, tj. (razina kompenzacije ugljikohidratnog metabolizma, stanje intramuralne hemodinamike, poremećaj metabolizma lipida, pušenje).

Osnove liječenja dijabetičke nefropatije

Glavna načela prevencije i liječenja dijabetičke nefropatije u fazi I-III uključuju:

• kontrola glikemije;
• kontrola krvnog tlaka (tlak treba biti <135/85 mm Hg. V. U pacijenata s dijabetesom u odsutnosti mikoralbuminurii <130/80 mm Hg, te u prisutnosti mikroalbuminurije <120/75 mm Hg. Art u bolesnika s proteinurijom) ;
• kontrolu dislipidemije.

Hiperglikemija je pokretač faktora strukturnih i funkcionalnih promjena u bubrezima. Dva od najvećih studija - DCCT (Diabetes Control and komplikacija studija , 1993.) i UKPDS (Velika Britanija Potencijalni Diabetes Study, 1998) - pokazali su da je taktika intenzivne kontrole glikemije dovodi do značajnog smanjenja učestalosti mikroalbuminurija i albuminuriju u bolesnika s dijabetesom 1. I 2. Ti tip. Optimalna naknada metabolizam ugljikohidrata, koji omogućuje da se spriječi razvoj vaskularnih komplikacija, sugerira normalni ili blizu normalnih vrijednosti glukoze u krvi i razine HBA _1c <7%.

Kontrola krvnog tlaka kod dijabetesa uzrokuje prevenciju nefropatije i usporavanje brzine njezine progresije.

Ne-lijekom liječenje hipertenzije uključuje:

• ograničavanje potrošnje natrijevom hranom do 100 mmol / dan;
• povećana tjelesna aktivnost;
• održavanje optimalne tjelesne težine,
• ograničenje unosa alkohola (manje od 30 g dnevno);
• odbijanje pušenja,
• smanjenje unosa zasićenih masnoća iz hrane;
• smanjenje mentalnog stresa.

[1], [2], [3], [4],

Hipotenzivna terapija za dijabetičku nefropatiju

Pri odabiru lijekova za sniženje tlaka za liječenje pacijenata s dijabetesom treba uzeti u obzir njihov utjecaj na metabolizam ugljikohidrata i masti, s druge odstupanja za dijabetes i sigurnost s bubrežnom funkcijom, prisutnost bubrega zaštitu i zaštitu srca svojstva.

ACE inhibitori imaju izrazito nefroprotektivna svojstva, smanjuju težinu intra-cerebralne hipertenzije i mikroalbuminuriju (prema BRILLIANT, EUCLID, REIN, itd.). Stoga su ACE inhibitori prikazani u mikroalbuminuriji, ne samo kod povišenog, već i kod normalnog arterijskog tlaka:

• Captopril oralno 12,5-25 mg 3 puta dnevno, kontinuirano ili
• Perindopril unutar 2-8 mg jednom dnevno, stalno ili
• Ramipril unutar 1,25-5 mg jednom dnevno, stalno ili
• Trandolapril unutar 0,5-4 mg jednom dnevno, stalno ili
• Fosinopril unutar 10-20 mg jednom dnevno, stalno ili
• Hinapril unutar 2.5-10 mg jednom dnevno, stalno ili
• Enalapril unutar 2,5-10 mg dva puta dnevno, stalno.

Uz ACE inhibitore, nefroprotektivni i kardioprotektivni učinci posjeduju kalcijev antagonisti iz verapamilne skupine.

Važnu ulogu u liječenju hipertenzije imaju antagonisti angiotenzin II receptora. Njihova nefroprotektivna aktivnost u dijabetesu tipa 2 i dijabetičkoj nefropatiji prikazana je u tri velike studije - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Ovaj lijek propisan je u slučaju nuspojava ACE inhibitora (osobito kod bolesnika s tipom 2 dijabetesa):

• Valsartan unutar 8-106 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Irbesartan unutar 150-300 mg jednom dnevno, stalno ili
• Condesartan tsileksetil unutar 4-16 mg jednom dnevno, stalno ili
• Losartan unutar 25-100 mg jednom dnevno, stalno ili
• Telmisatran unutar 20-80 mg jednom dnevno, stalno.

Uputno je koristiti ACE inhibitor ili angiotenzin II (blokatori receptora) u kombinaciji sa sulodexide nefroprotektorom koja vraća oslabljen propusnosti bubrega glomerularne bazalna membrana i smanjuje gubitak proteina u urinu.

• Sulodexid 600 LE intramuskularno jednom dnevno 5 dana u tjednu s 2 dana pauze, 3 tjedna, a zatim unutar 250 LE jednom dnevno, 2 mjeseca.

Ovaj tretman preporučuje se 2 puta godišnje.

Kod visokog arterijskog tlaka preporuča se kombinirana terapija.

Dislipidemija terapije kod dijabetičkih nefropatija

70% pacijenata sa šećernom bolešću s dijabetičkom nefropatijom stadija IV i više imaju dislipidemiju. Poremećaja u identificiranju metabolizma lipida (kolesterol LDL> 2.6 mmol / l, triglicerida> 1,7 mmol / l) je potrebna korekcija hiperlipidemije (dijetu za snižavanje lipida), nedostatak djelotvornosti - gipolidemicheskie lijekova.

Kada LDL> 3 mmol / l pokazuje konstantan prijam statina:

• Atorvastatin - unutar 5-20 mg jednom dnevno, trajanje terapije određuje se pojedinačno ili
• Lovastatin 10-40 mg jednom dnevno, trajanje terapije određuje se pojedinačno ili
• Simvastatin unutar 10-20 mg jednom dnevno, trajanje terapije određuje se pojedinačno.
• Doze statina korigiraju se kako bi se postigla ciljana razina LDL <2.6 mmol / l, TG - <1.7 mmol / l.
• S izoliranom hipertrigliceridemijom (> 6.8 mmol / L) i normalnim GFR, prikazani su fibrati:
• Fenofibrirati unutar 200 mg jednom dnevno, trajanje se određuje pojedinačno ili
• Ciprofibrat unutar 100-200 mg / dan, trajanje terapije određuje se pojedinačno.

Obnova oslabljene intraklinalne hemodinamike u stadiju mikroalbuminurije može se postići ograničavanjem unosa životinjskih proteina na 1 g / kg / dan.

Liječenje teške dijabetičke nefropatije

Ciljevi liječenja ostaju isti. Međutim, treba uzeti u obzir smanjenje funkcije bubrega i teške, teške kontrole hipertenzije.

Hipoglikemička terapija

U fazi izražene dijabetičke nefropatije, ostaje izuzetno važno postići optimalnu kompenzaciju metabolizma ugljikohidrata (HLA _1c <7%). Kod pacijenata sa šećernom bolesti tipa 2 koji su primili MTCT, pojava proteinurije uvodi niz ograničenja u izboru lijekova, jer se povećava rizik od njihovog nefrotoksičnog djelovanja. Najsigurniji u tom smislu su lijekovi s niskim postotkom izlučivanja bubrega, posebice neke druge generacije PSM (glicidona, glikazida) i meglitinida (repaglinid):

• Glikvidon unutar 15-60 mg 1-2 puta dnevno ili
• Gliklazid unutar 30-120 mg jednom dnevno ili
• Repaglinid unutar 0,5-3,5 mg 3-4 puta dnevno.

Korištenje tih lijekova je moguće čak iu početnoj fazi kroničnog zatajenja bubrega (razina kreatinina u serumu do 250 μmol / l) pod uvjetom da je adekvatna kontrola glikemije. Kod GFR <30 ml / min, pacijenti moraju biti preneseni na primjenu inzulina.

Hipotenzivna terapija

Uz nedovoljnu učinkovitost antihipertenzivne monoterapije propisana je kombinirana terapija:

• Captopril oralno 12,5-25 mg 3 puta dnevno, kontinuirano ili
• Perindopril unutar 2-8 mg jednom dnevno, stalno ili
• Ramipril unutar 1,25-5 mg jednom dnevno, stalno ili
• Trandolapril unutar 0,5-4 mg jednom dnevno, stalno ili
• Fosinopril unutar 10-20 mg jednom dnevno, stalno ili
• Hinapril unutar 2,5-40 mg jednom dnevno, stalno
• Enalapril vsrpri 2,5-10 mg 2 puta dnevno, stalno.

+

• Amlodipin unutar 5-10 mg jednom dnevno, stalno ili
• Atenolol unutar 25-50 mg dva puta dnevno, stalno ili
• Bisoprolol se daje oralno 5-10 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Verapamil unutar 40-80 mg 3-4 puta dnevno, stalno ili
• Diltiazem unutar 60-180 mg 1-2 puta u kucanju, stalno ili
• Indapamid unutar 2.5 mg jednom dnevno (ujutro na prazan želudac), stalno ili
• Metoprolal unutar 50-100 mg 2 puta dnevno, stalno ili
• Moxonidin unutar 200 mcg jednom dnevno, stalno ili
• Nebivolol oralno 5 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Furosemid unutar 40-160 mg ujutro na prazan želudac 2-3 puta tjedno, stalno.

Moguće su i kombinacije nekoliko lijekova, na primjer:

• Captopril oralno 12,5-25 mg 3 puta dnevno, kontinuirano ili
• Perindopril unutar 2-8 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Ramipril unutar 1,25-5 mg jednom dnevno, stalno ili
• Trandolapril unutar 0,5-4 mg jednom dnevno, stalno ili
• Fosinopril unutar 10-20 mg jednom dnevno, stalno ili
• Hinapril unutar 2.5-40 mg jednom dnevno, stalno ili
• Enalapril unutar 2,5-10 mg dva puta dnevno, stalno

+

• Amlodipin unutar 5-10 mg jednom dnevno, stalno ili
• Indapamid unutar 2.5 mg jednom dnevno (ujutro na prazan želudac), stalno ili
• Furosemid unutar 40-160 mg na prazan želudac 2-3 puta tjedno, stalno

+

• Atenolol unutar 25-50 mg dva puta dnevno, stalno ili
• Bisoprolol se daje oralno 5-10 mg jednom dnevno, kontinuirano ili
• Metoprolol unutar 50-100 mg 2 puta dnevno, stalno ili
• Moxonidin unutar 200 mcg jednom dnevno, stalno ili
• Nebivolol unutar 5 mg jednom dnevno, stalno.

Kada je razina serumskog kreatinina <300 mol / l dozom ACE inhibitora smanjen za 2 puta, ali i kao GFR i porast kreatinina u krvi i pecivo revidiranje prijem većina drugih antihipertenziva. Na razini kreatinina> 300 μmol / L, ACE inhibitori se poništavaju prije dijalize.

Ispravljanje metaboličkih i elektrolitnih poremećaja kod kroničnog otkazivanja bubrega

Kada su dodijeljeni proteinurija niske soli i niskoproteinsku hranu, i životinja usisni proteina ograničenje na 0.6-0.7 g / kg tjelesne težine (u prosjeku 40 g proteina) s dovoljnom kalorijskog unosa (35-50 kcal / kg / dan) ograničenje soli do 3-5 g / dan.

Kada je razina kreatinina u krvi 120-500 pmol / L kao simptomatska terapija kronične insuficijencije bubrega, uključujući liječenje bubrežnom anemijom, osteodistrofije, hiperkalijemija, hiperfosfatemije, hipokalcemije, itd S razvojem kroničnog zatajenja bubrega, postoje poznate poteškoće u kontroli metabolizma ugljikohidrata povezane s promjenama u zahtjevima inzulina. Ova kontrola je prilično složena i mora se provoditi u pojedinačnom načinu rada.

Kod hiperkalijemije (> 5,5 meq / L), pacijenti su propisani:

• Hidroklorotiazida unutar 25-50 mg ujutro na prazan želudac ili
• Furosemid unutar 40-160 mg ujutro na prazan želudac 2-3 puta tjedno.

+

• Natrijev polisterol-sulfonat unutar 15 g 4 puta dnevno kako bi se postigla i održala razina kalija u krvi ne više od 5,3 meq / l.

Nakon postizanja razine kalijuma u krvi od 14 meq / L, lijek se može zaustaviti.

U slučaju da je koncentracija u krvi kalija više od 14 meq / litra i / ili simptomi teškog hiperkalijemija u ECG (PQ interval istezanja, širenje složenih QRS, glatkoća valovi P) pod kontrolom EKG monitor dodatni daje:

• Kalcijev glukonat, 10% -tna otopina, 10 ml intravenozno oblikovanih 2-5 minuta jednom, u odsutnosti promjena na EKG, moguće je ponavljanje ubrizgavanja.
• Topljivi inzulin (humani ili svinjskim) kratkog djelovanja 10-20 jedinica glukoze u otopinu (25-50 g glukoze) intravenski (u slučaju normoglikemije), hiperglikemija inzulin se primjenjuje samo u skladu sa stupnjem glikemije.
• Natrijev bikarbonat, 7,5% -tna otopina, 50 ml intravenozno stručno, 5 minuta (u slučaju popratne acidoze), u odsustvu učinka nakon 10-15 minuta, ponovite uvod.

Ako ove mjere nisu učinkovite, obavlja se hemodijaliza.

U pacijenata s azotemijom koriste se enterosorbenti:

• Aktivirani ugljen unutar 1-2 g 3-4 dana, trajanje terapije određuje se pojedinačno ili
• Povidone, prašak, unutar 5 g (otopljenog u 100 ml vode) 3 puta dnevno, određuje se trajanje terapije pojedinačno.

U slučaju povrede razmjene fosfor-kalcij (normalno hipokalcemije i hiperfosfatemije) propisanu dijetu, prehrani ograničenje fosfata 0.6-0.9 g / d u neefikasnosti pomoću kalcijskih dodataka. Ciljana razina fosfora u krvi je 4,5-6 mg%, kalcij - 10,5-11 mg%. Rizik ektopskog kalcifikacije je minimalan. Uporaba aluminijskih gelova koji vežu fosfat treba biti ograničena s obzirom na visoki rizik od opijanja. Inhibicija sinteze endogenog 1,25-dihidroksi D i koštanog tkiva na paratiroidni hormon otpornosti pogoršati hipokalcemije, a za kontrolu propisane metabolite vitamina D. U teškim hiperparatiroidizam prikazan kirurško uklanjanje hiperplastičnih epitelnih tjelešaca.

Pacijenti s hiperfosfatemijom i hipokalcemija propisuju se:

• Kalcijev karbonat, po početnoj dozi od 0,5-1 g elementarnog kalcija oralno 3 puta dnevno tijekom obroka, ako je potrebno, povećava dozu svaka 2-4 tjedna (do 3 g 3 puta dnevno) do razine fosfora u krvi 4, 5-6 mg%, kalcij 10,5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0.25-2 μg oralno jednom dnevno pod kontrolom kalcija u serumu dva puta tjedno. U nazočnosti bubrežne anemije s kliničkim pojavama ili istodobnom kardiovaskularnom patologijom imenovati.
• Epoetin-beta subkutano 100-150 jedinica / kg jednom tjedno dok vrijednost hematokrita ne dosegne 33-36%, a razina hemoglobina je 110-120 g / l.
• Željezni sulfat unutar 100 mg (u smislu željeza) 1 - 2 puta dnevno za 1 sat hrane, duga ili
• Željezo (III) hidroksid saharoza kompleks (otopina 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) prije infuzije razrijeđen u 0,9% otopini natrijevog klorida (1 ml svaki 20 ml otopine lijeka) intravenski , ubrizgana brzinom od 100 ml 15 minuta 2-3 puta tjedno, trajanje terapije određeno je pojedinačno ili
• Željezni (III) hidroksid saharozni kompleks (otopina 20 mg / ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) intravenozno stručno brzinom od 1 ml / min 2-3 puta tjedno, trajanje terapije određuje se pojedinačno.

Indikacije za izvantjelesni liječenje kronične insuficijencije bubrega kod dijabetesa melitusa je definirano ranije, u odnosu na bolesnike s drugim bubrega patologije, kao što je dijabetes zadržavanja tekućine, poremećajem ravnoteže elektrolita dušika i razvija na višim GFR. Redukcijom GFR manje od 15 ml / min, te podizanje razine kreatinina 600 umol / L je potrebno za procjenu indikacije i kontraindikacije za metodama supstitucije terapiju: hemodijaliza, peritonealnu dijalizu i transplantacije bubrega.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Liječenje uremije

Povišenje razine serumskog kreatinina u rasponu od 120 do 500 μmol / l karakterizira konzervativnu fazu kroničnog zatajenja bubrega. U ovom koraku, simptomatsko liječenje cilj eliminiranje toksičnih Cupping poremećaja hipertenzivna sindrom, korekcija tekućine i elektrolita. Više vrijednosti serumskog kreatinina (500 mmol / l, a iznad) i Hiperkalemia (više od 6,5 do 7,0 mmol / l) pokazuju pojavu krajnje faze kronične bubrežne insuficijencije, što zahtijeva dijalizu Ekstrakorporalni metode pročišćavanja krvi.

Liječenje bolesnika s dijabetesom u ovoj fazi zajednički provode endokrinolozi i nefrolozi. Pacijenti u terminalnoj fazi kroničnog zatajenja bubrega hospitalizirani su u specijaliziranim nefrološkim jedinicama opremljenim strojevima za dijalizu.

Liječenje dijabetičke nefropatije u konzervativnoj fazi kroničnog zatajenja bubrega

Dijabetičara iz 1. I 2. Tipa, s inzulinom, napredovanje kronične insuficijencije bubrega su često karakterizira razvoj hipoglikemije uvjetima koji zahtijevaju smanjenje doze egzogenog inzulina (Zabrody fenomen). Razvoj ovog sindroma je zbog činjenice da kad je izražena oštećenja bubrežnog parenhima sniženim bubrežnu insulinase aktivnost uključena u degradaciju inzulina. Stoga se egzogeno uvedeni inzulin polako metabolizira, dugo cirkulira u krvi, uzrokujući hipoglikemiju. U nekim slučajevima, potreba za inzulinom toliko je smanjena da su liječnici neko vrijeme prisiljeni otkazati injekcije inzulina. Sve promjene u dozi inzulina trebale bi se obavljati samo uz obveznu kontrolu razine glikemije. Pacijenata s dijabetesom tipa 2 dijabetesa su tretirani oralnim hipoglikemicima, kod pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega treba prevesti u razvoj inzulina. To je zbog činjenice da su tijekom razvoja kronične bubrežne insuficijencije uklanjanje uglavnom svih sulfoniluree (osim gliklazida i glikvidon) i pripravke bigvanidna skupina znatno smanjen, što dovodi do povećanja njihove koncentracije u krvi i povećanog rizika od toksičnih učinaka.

Korekcija krvnog tlaka je postala glavnom Postupak za liječenje progresivne bubrežne bolesti koje mogu usporiti pojavu terminala bubrega. Cilj antihipertenzivne terapije kao proteinuričnom faza dijabetičku nefropatiju, - održavanje tlaka u razini koja ne prelazi 130/85 mmHg Prvi izbor, kao u drugim fazama dijabetičke nefropatije, smatra se ACE inhibitorima. U isto vrijeme biti svjesni potrebe pažljivog primjene ovih lijekova u teškim fazi kroničnog zatajenja bubrega (razina kreatinina u serumu više od 300 mmol / l) zbog mogućeg pogoršanja filtera prolazne bubrežne funkcije i razvoj HIPERKALIJEMIJA. U stupnju kronične insuficijencije bubrega, obično monoterapija ne dovodi do stabilizacije krvnog tlaka, no preporučuju kombiniranu terapiju s antihipertenzivi pripadaju različitim skupinama (ACE inhibitori + loop diuretika blokatora kalcijevih kanala + + selektivni beta-blokatora + centralno djelujuća sredstva) , Često je samo 4 komponente režim tretmana hipertenzije u kroničnom zakazivanju bubrega se postigne željeni tlak.

Glavno načelo liječenja nefrotičkog sindroma je uklanjanje hipoalbuminemije. Kada je koncentracija albumina u krvnom serumu manja od 25 g / l, preporučuje se infuzija otopina albumina. Istodobno se koriste petlje dioptrije, a doza injektiranog furosemida (na primjer, lasix) može doseći 600-800 pa čak i 1000 mg / dan. Diureeti koji štede kalij (spironolakton, triamteren) u fazi kroničnog zatajenja bubrega se ne koriste zbog rizika od razvoja hiperkalijemije. Tiazidni diuretici također su kontraindicirani u zatajenju bubrega jer doprinose smanjenju funkcije filtriranja bubrega. Unatoč golemom gubitku bjelančevina u mokraći s nefrotičnim sindromom, potrebno je nastaviti s načelom prehrane s niskim udjelom proteina u kojoj sadržaj proteina životinjskog podrijetla ne smije prijeći 0,8 g po 1 kg tjelesne težine. Za nefrotski sindrom karakterizira hiperkolesterolemija, tako da režim liječenja nužno uključuje droge za snižavanje lipida (najučinkovitiji lijekovi iz skupine statina). Prognoza pacijenata sa šećernom bolesti s dijabetičkom nefropatijom u fazi kroničnog zatajenja bubrega i nefrotičnim sindromom izuzetno je nepovoljna. Takvi pacijenti moraju biti pripremljeni bez odgađanja za izvantjelesne metode liječenja kroničnog zatajenja bubrega.

Pacijenti s kroničnim zatajenjem bubrega, kada kreatinin u serumu prelazi 300 μmol / L, potrebno je ograničiti životinjski protein do maksimuma (do 0,6 g po 1 kg tjelesne težine). Samo u slučaju kombinacije kroničnog zatajenja bubrega i nefrotičnog sindroma moguće je konzumirati protein u volumenu od 0,8 g po kg tjelesne mase.

Ako vam je potrebna cjeloživotna usklađenost s prehranom s malo proteina u bolesnika s smanjenom prehranom, mogu imati probleme povezane s katabolizmom vlastitih proteina. Iz tog razloga, preporučljivo je koristiti analog ketona aminokiselina (na primjer, ketosterilni pripravak). Pri liječenju ovog lijeka potrebno je pratiti razinu kalcija u krvi, jer se često razvija hiperkalcemija.

Anemija, koja se često javlja u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega, obično je povezana s smanjenom sintezom bubrežnog eritropoetina, hormona koji osigurava eritropoezu. U svrhu zamjenske terapije koristi se rekombinantni humani eritropoetin (epoetin alfa, epoetin beta). U pozadini liječenja, nedostatak željeza se često povećava pa je poželjno kombinirati terapiju s eritropoetinom radi učinkovitijeg liječenja lijekovima koji sadrže željezo. Među komplikacije terapije eritropoetinom su razvoj teške arterijske hipertenzije, hiperkalemija i visoki rizik stvaranja tromba. Sve ove komplikacije lakše je kontrolirati ako je pacijent na liječenju hemodijalizom. Stoga samo 7-10% bolesnika prima eritropoetinsku terapiju u fazi pred dialitije kroničnog zatajenja bubrega, a otprilike 80% započinje s ovim liječenjem kada se dijaliza prebaci. Uz nekontroliranu arterijsku hipertenziju i tešku bolest koronarne arterije, liječenje eritropoetinom kontraindicirano je.

Razvoj kroničnog zatajenja bubrega karakterizira hiperkalemija (više od 5,3 mmol / 1) uslijed smanjenja izlučivanja kalijuma iz bubrega. Zbog toga se bolesnike preporučuje isključiti iz prehrambenih proizvoda bogatih kalijem (banane, suhe marelice, agrumi, grožđice, krumpir). U slučajevima kada hiperkalijemija dosegne vrijednosti prijeteći srčani zastoj (više od 7.0 mmol / L), intravenski se primjenjuje fiziološki antagonist kalija - otopina 10% kalcijevog glukona. Da bi se uklonio kalij iz tijela, također se koriste smole za ionsku izmjenu.

Poremećaji metabolizma fosfor-kalcija u kroničnom zatajivanju bubrega karakteriziraju razvoj hiperfosfatemije i hipokalcemija. Za korekciju hiperfosfatemije primijeniti ograničenje potrošnje hrane bogate fosfor (riba, tvrdih i prerađene sireve, heljda et al.), Kao i uvođenje lijekova koje se vežu fosfora u crijevima (kalcijevog karbonata ili kalcij-acetat). Za ispravljanje hipokalcemije, propisati pripravke kalcija, kolcalciferol. Ako je potrebno, izvršite operativno uklanjanje hiperplastičnih paratireoidnih žlijezda.

Enterosorbenti - tvari koje mogu vezati toksične proizvode u crijevima i ukloniti ih iz tijela. Djelovanje enterosorbenata u kroničnoj bubrežnoj insuficijenciji usmjereno je, s jedne strane, da uzrokuje obrnutu apsorpciju uremskih toksina iz krvi u crijeva; s druge strane, smanjiti protok crijevnih toksina iz crijeva u krvotok. Kao enterosorbens može se koristiti aktivni ugljen, povidon (na primjer enterodeza), minisorb, ionsko-izmjenjivačke smole. Enterosorbenti se trebaju uzimati u intervalima između obroka, 1,5-2 sata nakon uzimanja glavnih lijekova. Kada se tretira s sorbentima, važno je pratiti pravilnost crijevne aktivnosti, ako je potrebno, propisati laksative ili obavljati čišćenje klizme.

Liječenje dijabetičke nefropatije u terminalnoj fazi kroničnog zatajenja bubrega

U Sjedinjenim Američkim Državama i nekim europskim zemljama (Švedska, Finska, Norveška), šećerna bolest je došla na prvo mjesto u ukupnoj strukturi bubrežnih bolesti koje zahtijevaju ekstrapororealnu terapiju. Istodobno, stopa preživljavanja takvih pacijenata također se značajno povećala. Opće indikacije za provođenje ekstraporornih metoda liječenja kroničnog zatajenja bubrega kod dijabetes melitusa pojavljuju se ranije nego kod bolesnika s drugim bubrežnim bolestima. Indikacije za dijalizu kod bolesnika s dijabetesom melitusa su smanjenje GFR na 15 ml / min i razina kreatinina u serumu od više od 600 μmol / l.

Trenutno se koriste tri metode supstitucijske terapije za pacijente s terminalnom fazom kroničnog zatajenja bubrega - hemodijalizom, peritonealnom hemodijalizom i transplantacijom bubrega.

Prednosti trajne dijalize:

• Metoda aparata pročišćavanja krvi se provodi 3 puta tjedno (ne svakodnevno);
• redovitost nadzora medicinskog osoblja (3 puta tjedno);
• Dostupnost metode za pacijente koji su izgubili vid (ne mogu samostalno održavati).

Nedostaci trajne dijalize:

• poteškoće u pružanju vaskularnog pristupa (zbog krhkosti oštećenih plovila);
• pogoršanje hemodinamskih poremećaja;
• poteškoće u upravljanju sustavnim arterijskim pritiskom;
• brzo napredovanje kardiovaskularne patologije;
• napredovanje retinopatije;
• poteškoće u kontroli glikemije;
• stalna veza u bolnicu.

Preživljavanje bolesnika s dijabetesom hemodijalizom nakon 1 godine iznosi 82%, nakon 3 godine - 48% nakon 5 godina - 28%.

Prednosti peritonealne dijalize:

• ne zahtijeva pacijentovo liječenje (prilagođeno uvjetima kućanstva);
• daje više stabilnih pokazatelja sustavne i renalne hemodinamike;
• daje visoku razinu otrovnih medijskih molekula;
• omogućuje intraperitonealno injektiranje inzulina;
• nije potreban vaskularni pristup;
• 2-3 puta jeftinija od hemodijalize.

Nedostaci peritonealne dijalize:

• dnevna rutina (4-5 puta dnevno);
• nemogućnost samo-ispunjenja postupaka u slučaju gubitka vida;
• rizik ponovnog peritonitis;
• napredovanje retinopatije.

Prema SAD-u i Europi, opstanak dijabetičara na peritonejsku dijalizu nimalo ne zaostaje za onom hemodijalize te u bolesnika s dijabetesom je čak i veća nego kod hemodijalize. Preživljavanje bolesnika s dijabetesom na stalnoj ambulantnoj peritonealnoj dijalizi (CAPD) tijekom prve godine je 92%, 2 godine - 76%, 5 godina - 44%.

Prednosti transplantacije bubrega:

• kompletan lijek za zatajenje bubrega za vrijeme funkcije presađivanja;
• stabilizacijske retinopatije;
• obrnuti razvoj polineuropatije;
• dobra rehabilitacija;
• zadovoljavajući opstanak.

Nedostaci transplantacije bubrega:

• potreba za brzom intervencijom;
• rizik od odbacivanja transplantata;
• poteškoće u pružanju metaboličke kontrole pri uzimanju steroidnih lijekova;
• visoki rizik zaraznih komplikacija zbog uzimanja citotoksičnih lijekova;
• re-razvoj dijabetičke glomeruloskleroze u transplantiranom bubrezu.

Preživljavanje bolesnika s transplantacijom bubrega za 1 godinu iznosi 94%, 5 godina - 79%, 10 godina - 50%.

Kombinirana transplantacija bubrega i gušterače

Ideja o takvoj suradnji opravdava mogućnošću potpunog kliničkog oporavka pacijenta, kao uspješna transplantacija organa uključuje uklanjanje manifestacije zatajenja bubrega i dijabetes, što je izazvalo bubrežne patologiju. Istovremeno, stopa preživljavanja bolesnika s dijabetesom i graftom nakon takvih operacija niža je nego kod izoliranog presađivanja bubrega. To je zbog velikih tehničkih poteškoća u obavljanju operacije. Ipak, krajem 2000. Godine u Sjedinjenim Američkim Državama obavljeno je više od 1.000 kombiniranih transplantacija bubrega i gušterače. 3-godišnja stopa preživljavanja bolesnika bila je 97%. Značajno poboljšanje kvalitete života bolesnika, suspenzija progresije oštećenja ciljnih organa kod šećerne bolesti, ovisnost o inzulinu otkrivena je u 60-92% bolesnika. Razvojem novih tehnologija u medicini moguće je da će u narednim godinama ova vrsta zamjenske terapije preuzeti vodstvo.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Novo u liječenju dijabetičke nefropatije

U tijeku je potraga za novim načinima sprječavanja i liječenja dijabetičke nefropatije. Najviše je obećavajuća uporaba lijekova koji utječu na biokemijske i strukturne promjene u bazalnoj membrani glomerula bubrega.

Obnova selektivnosti glomerularne bazalne membrane

Poznato je da važnu ulogu u razvoju dijabetičke nefropatije, smanjena sinteza ima glikosaminoglikan heparan sulfat, komponentu bazalne membrane glomerula i bubrežni pružanje zaryadoselektivnost filter. Napunjenost zaliha ovog spoja u vaskularnim membranama može vratiti poremećenu propusnost membrane i smanjiti gubitak proteina u mokraći. Prvi pokušaji upotrebe glikozaminoglikana za liječenje dijabetičke nefropatije poduzeli su G. Gambaro i sur. (1992) na modelu štakora s dijabetesom streptozotocina. Utvrđeno je da njegovo rano imenovanje - u nastanku šećerne bolesti - sprečava razvoj morfoloških promjena u bubregu i pojavu albuminurije. Uspješna eksperimentalna istraživanja omogućila su nastavak kliničkih ispitivanja pripravaka koji sadrže glikozaminoglikane za prevenciju i liječenje dijabetičke nefropatije. U novije vrijeme, tvrtka glikosaminoglikana Alfa Wassermann (Italija) pojavila se na ruskom farmaceutskom tržištu. Vesel Doué F (INN - sulodexid). Lijek sadrži dva glikozaminoglikana - male molekularne težine heparina (80%) i dermatan (20%).

Znanstvenici su istražili nefroprotektivnu aktivnost ovog lijeka u bolesnika s dijabetesom melitusom tipa 1 s različitim stupnjevima dijabetičke nefropatije. Pacijenti s izlučivanje albumina mikroalbuminurija je značajno smanjena nakon 1 tjedan dana nakon početka tretmana, a održava na toj razini 3- 9 mjeseci prekida lijeka. U bolesnika s proteinurijom, izlučivanje proteina u urinu značajno se smanjilo nakon 3-4 tjedna nakon početka liječenja. Postignuti učinak je također sačuvana nakon ukidanja lijeka. Nije bilo komplikacija liječenja.

Tako, lijekovi iz skupine glikozaminoglikana (posebno sulodexide) može se smatrati kao djelotvoran, bez nuspojava heparina, jednostavan za korištenje podrazumijeva patogenu liječenje dijabetičke nefropatije.

Utjecaj na neenzimske glikozilirane proteine

Neenzimski glikozilirani strukturni proteini glialne bazalne membrane u uvjetima hiperglikemije dovode do poremećaja u njihovoj konfiguraciji i gubitka normalne selektivne propusnosti za proteine. Obvezujući smjer u liječenju vaskularnih komplikacija dijabetesa melitusa je potraga za lijekovima koji mogu prekinuti odgovor neenzimske glikozilacije. Zanimljiv eksperimentalni nalaz bio je otkrivena sposobnost acetilsalicilne kiseline da se smanji glikozilirani proteini. Međutim, njegova svrha kao inhibitor glikozilacije nije pronašla široko kliničko širenje, budući da doze u kojima lijek ima učinak trebaju biti prilično velike, što je ispunjeno razvojem nuspojava.

Prekinuti neenzimatsku glikozilacije reakciju u eksperimentalnim studijama od kasnih 80-tih godina dvadesetog stoljeća uspješno koriste aminoguanidin lijek, koji ireverzibilno reagira s karboksilnih skupina povratnim produkata glikozilacije, zaustavljanje procesa. Nedavno je sintetiziran specifični inhibitor stvaranja konačnih produkata glikozilacije, piridoksamina.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Utjecaj na put razmjene glukoze poliola

Povećava metabolizam glukoze od poliola naprijed pod utjecajem enzima aldoza-reduktaze dolazi do nakupljanja sorbitola (osmotski aktivne tvari) u ne-inzulin ovisni tkiva, što isto tako pridonosi razvoju kasnih komplikacija dijabetesa. Da bi prekinuli ovaj proces, klinike koriste lijekove iz skupine inhibitora aldoza reduktaze (tolestat, statil). Nekoliko je studija pokazalo smanjenje albuminurije u bolesnika s dijabetesom tipa 1 koji su primali inhibitore aldozo reduktaze. Međutim, klinička učinkovitost ovih lijekova je izraženija u liječenju dijabetičke retinopatije i neuropatije ili manje - za liječenje dijabetičke nefropatije. Možda je zbog činjenice da je poliol put metabolizma glukoze igra malu ulogu u patogenezi dijabetičke oštećenja bubrega, nego druga plovila ne-inzulin ovisni tkiva.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Utjecaj na aktivnost endotelnih stanica

U eksperimentalnim i kliničkim ispitivanjima, jasno je utvrđena uloga endotelina-1 kao posrednika progresije dijabetičke nefropatije. Stoga je pozornost mnogih farmaceutskih tvrtki usmjerena na sintezu lijekova koji mogu blokirati povećanu proizvodnju tog faktora. Trenutno, lijekovi koji blokiraju receptore za endotelin-1 testirani su eksperimentalno. Prvi rezultati ukazuju na manju učinkovitost tih lijekova u usporedbi s ACE inhibitorima.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38],

Procjena učinkovitosti liječenja

Kriteriji za prevenciju i za liječenje dijabetičke nefropatije uključuje opći kriterij za učinkovito liječenje dijabetesa i prevenciju simptomatskih faza dijabetička nefropatija i sporije smanjenje bubrežne funkcije filtracije i progresije kronične insuficijencije bubrega.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Komplikacije i nuspojave liječenja

Većina komplikacija i nuspojava terapije za dijabetičku nefropatiju razvija se kao posljedica činjenice da su lijekovi propisani bez uzimanja u obzir kontraindikacije i prilagodbe doze ovisno o funkciji bubrega.

[45], [46], [47], [48],

Pogreške i nerazumne obveze

Najčešći pogreške u liječenju dijabetičke nefropatije su kasnije od imenovanja atigipertenzivnyh sredstva i smanjenje krvnog tlaka ne na optimalnu razinu, neuspjeh ACE inhibitora terapije kod pacijenata s normalnim krvnim tlakom, upotreba diuretik i dodjeljivanje tzv angioprotectors (Trental, komplamin) ,

[49], [50], [51]

Pogled

Smrtnost od uremije kod dijabetesa tipa 2 je oko 5-10%. Intenzivna inzulinska terapija za postizanje kompenzacija metabolizma ugljikohidrata smanjuje rizik od razvoja dijabetičke nefropatije od 60%, a za usporavanje progradiently može spriječiti ili barem značajno odgoditi bubrega. Rani početak terapije ACE inhibitorima značajno smanjuje brzinu napredovanja, kao i stopa ukupnog i kardiovaskularne smrtnosti.

Tijekom posljednjeg desetljeća poboljšana je kvaliteta života bolesnika s dijabetičkom nefropatijom. Usporavanje stope pada GFR-a omogućilo nam je produljenje razdoblja prije dialize. Važnost dijabetesa u hemodijalizi za 5 godina prelazi 60%, preživljavanje nakon transplantacije bubrega 10 godina prelazi 50%. Problem opskrbe vantjelesne tretmani za dijabetičara s krajnjim stadijem zatajenja bubrega je akutna, koji omogućuje da se usredotočite napore na ranoj dijagnostici dijabetičke nefropatije i pravovremeno imenovanje adekvatne patogenim terapije.

[52], [53], [54], [55]