Liječenje discirkulacijske encefalopatije

Cilj liječenja kronične cerebralne cirkulatorne insuficijencije je stabilizacija, obustava destruktivnog procesa cerebralne ishemije, usporavanje brzine progresije, aktivacija sanogenetskih mehanizama kompenzacije funkcija, sprječavanje primarnog i ponovljenog moždanog udara, terapija glavnih pozadinskih bolesti i popratnih somatskih procesa.

Liječenje akutno razvijene (ili pogoršane) kronične somatske bolesti smatra se obveznim, budući da se u tom kontekstu značajno povećavaju pojave kroničnog cerebralnog cirkulatornog zatajenja. One, u kombinaciji s dismetaboličkom i hipoksičnom encefalopatijom, počinju dominirati kliničkom slikom, što dovodi do netočne dijagnoze, nespecijalizirane hospitalizacije i neadekvatnog liječenja.

Indikacije za hospitalizaciju

Kronična cerebrovaskularna insuficijencija ne smatra se indikacijom za hospitalizaciju osim ako je njezin tijek kompliciran razvojem moždanog udara ili teške somatske patologije. Štoviše, hospitalizacija pacijenata s kognitivnim poremećajima, njihovo uklanjanje iz uobičajenog okruženja može samo pogoršati tijek bolesti. Liječenje pacijenata s kroničnom cerebrovaskularnom insuficijencijom dodjeljuje se ambulantnoj i polikliničkoj službi; ako je cerebrovaskularna bolest dosegla III. stadij discirkulacijske encefalopatije, potrebna je kućna njega.

Liječenje cerebrovaskularne insuficijencije lijekovima

Izbor lijekova određen je glavnim smjerovima terapije navedenim gore.

Glavni smjerovi osnovne terapije u liječenju kronične cerebralne cirkulatorne insuficijencije smatraju se 2 smjera - normalizacija moždane perfuzije utjecajem na različite razine kardiovaskularnog sustava (sistemska, regionalna, mikrocirkulacijska) i utjecaj na trombocitnu vezu hemostaze. Oba ova smjera, uz optimizaciju cerebralnog protoka krvi, istovremeno obavljaju neuroprotektivnu funkciju.

Osnovna etiopatogenetska terapija, koja utječe na temeljni patološki proces, prvenstveno uključuje adekvatno liječenje arterijske hipertenzije i ateroskleroze.

[ 1 ], [ 2 ]

Antihipertenzivna terapija

Održavanje adekvatnog krvnog tlaka igra glavnu ulogu u sprječavanju i stabilizaciji manifestacija kronične cerebralne cirkulatorne insuficijencije. Literatura sadrži informacije o pozitivnom učinku normalizacije krvnog tlaka na vraćanje adekvatnog odgovora vaskularne stijenke na sastav plinova krvi, hiper- i hipokapniji (metaboličkoj regulaciji krvnih žila), što utječe na optimizaciju cerebralnog protoka krvi. Održavanje krvnog tlaka na 150-140/80 mm Hg sprječava razvoj mentalnih i motoričkih poremećaja u bolesnika s kroničnom cerebralnom cirkulatornom insuficijencijom. Posljednjih godina pokazalo se da antihipertenzivni lijekovi imaju neuroprotektivno svojstvo, odnosno da štite preživjele neurone od sekundarnog degenerativnog oštećenja nakon moždanog udara i/ili kronične cerebralne ishemije. Osim toga, adekvatna antihipertenzivna terapija pomaže u sprječavanju razvoja primarnih i rekurentnih akutnih cerebrovaskularnih insuficijencija, čija je pozadina često kronična cerebrovaskularna insuficijencija.

Vrlo je važno rano započeti hipotenzivnu terapiju, prije razvoja izraženog "lakunarnog stanja" koje određuje diskonektiranje moždanih struktura i razvoj glavnih neuroloških sindroma discirkulacijske encefalopatije. Prilikom propisivanja hipotenzivne terapije treba izbjegavati nagle fluktuacije krvnog tlaka, budući da se s razvojem kronične cerebralne cirkulatorne insuficijencije smanjuju mehanizmi autoregulacije cerebralnog protoka krvi, što će već u većoj mjeri ovisiti o sistemskoj hemodinamici. U tom slučaju, krivulja autoregulacije će se pomaknuti prema višem sistoličkom krvnom tlaku, a arterijska hipotenzija (<110 mm Hg) će negativno utjecati na cerebralni protok krvi. U tom smislu, propisani lijek treba adekvatno kontrolirati sistemski tlak.

Trenutno je razvijen i u kliničku praksu uveden veliki broj antihipertenzivnih lijekova iz različitih farmakoloških skupina, koji omogućuju kontrolu arterijskog tlaka. Međutim, dobiveni podaci o važnoj ulozi renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava u razvoju kardiovaskularnih bolesti, kao i o odnosu između sadržaja angiotenzina II u središnjem živčanom sustavu i volumena ishemije moždanog tkiva, omogućuju danas u liječenju arterijske hipertenzije u bolesnika s cerebrovaskularnom patologijom davanje prednosti lijekovima koji utječu na renin-angiotenzin-aldosteronski sustav. To uključuje 2 farmakološke skupine - inhibitore enzima koji pretvara angiotenzin i antagoniste receptora angiotenzina II.

I inhibitori enzima za pretvorbu angiotenzina i antagonisti receptora angiotenzina II imaju ne samo antihipertenzivni učinak, već i organoprotektivni učinak, štiteći sve ciljne organe pogođene arterijskom hipertenzijom, uključujući mozak. Studije PROGRESS (primjena inhibitora enzima za pretvorbu angiotenzina perindoprila), MOSES i OSCAR (primjena antagonista receptora angiotenzina II eprosartana) dokazale su cerebroprotektivnu ulogu antihipertenzivne terapije. Posebno treba naglasiti poboljšanje kognitivnih funkcija na pozadini uzimanja ovih lijekova, s obzirom na to da su kognitivni poremećaji u jednom ili drugom stupnju prisutni kod svih bolesnika s kroničnom cerebrovaskularnom insuficijencijom i dominantni su i najdramatičniji faktori onesposobljavanja u teškim stadijima cerebrovaskularne insuficijencije.

Prema literaturi, ne može se isključiti utjecaj antagonista receptora angiotenzina II na degenerativne procese koji se odvijaju u mozgu, posebno kod Alzheimerove bolesti, što značajno proširuje neuroprotektivnu ulogu ovih lijekova. Poznato je da se u posljednje vrijeme većina vrsta demencije, posebno u starijoj dobi, smatra kombiniranim vaskularno-degenerativnim kognitivnim poremećajima. Također treba napomenuti navodni antidepresivni učinak antagonista receptora angiotenzina II, što je od velike važnosti u liječenju bolesnika s kroničnom cerebralnom cirkulacijskom insuficijencijom, koji često razvijaju afektivne poremećaje.

Osim toga, vrlo je važno da su inhibitori enzima koji konvertira angiotenzin indicirani za pacijente sa znakovima zatajenja srca, nefritičkim komplikacijama dijabetesa melitusa, a antagonisti receptora angiotenzina II mogu imati angioprotektivne, kardioprotektivne i renoprotektivne učinke.

Antihipertenzivna učinkovitost naznačenih skupina lijekova povećava se kada se kombiniraju s drugim antihipertenzivnim sredstvima, najčešće s diureticima (hidroklorotiazid, indapamid). Dodavanje diuretika posebno je indicirano u liječenju starijih žena.

Hipolipidemijska terapija (liječenje ateroskleroze)

Uz prehranu s ograničenim životinjskim mastima i pretežnom upotrebom biljnih masti, preporučljivo je pacijentima s aterosklerotskim lezijama cerebralnih krvnih žila i dislipidemijom propisati hipolipidemijske lijekove, posebno statine (atorvastatin, simvastatin itd.), koji imaju terapijski i profilaktički učinak. Ovi lijekovi su učinkovitiji u ranim fazama cerebrovaskularne insuficijencije. Dokazano je da mogu smanjiti razinu kolesterola, poboljšati endotelnu funkciju, smanjiti viskoznost krvi, zaustaviti napredovanje aterosklerotskog procesa u glavnim arterijama glave i koronarnim žilama srca, imati antioksidativni učinak i usporiti nakupljanje beta-amiloida u mozgu.

Antitrombocitna terapija

Poznato je da su ishemijski poremećaji popraćeni aktivacijom trombocitno-vaskularne veze hemostaze, što određuje obavezno propisivanje antitrombocitnih lijekova u liječenju kronične cerebralne cirkulatorne insuficijencije. Trenutno je učinkovitost acetilsalicilne kiseline najtemeljitije proučena i dokazana. Enterički topljivi oblici uglavnom se koriste u dozi od 75-100 mg (1 mg/kg) dnevno. Po potrebi se liječenju dodaju i drugi antitrombocitni lijekovi (dipiridamol, klopidogrel, tiklopidin). Propisivanje lijekova u ovoj skupini ima i preventivni učinak: smanjuje rizik od infarkta miokarda, ishemijskog moždanog udara, periferne vaskularne tromboze za 20-25%.

Brojne studije pokazale su da osnovna terapija (antihipertenzivna, antitrombocitna) sama po sebi nije uvijek dovoljna za sprječavanje progresije vaskularne encefalopatije. U tom smislu, uz stalni unos gore navedenih skupina lijekova, pacijentima se propisuje kura liječenja sredstvima koja imaju antioksidativne, metaboličke, nootropne i vazoaktivne učinke.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antioksidativna terapija

Kako kronično zatajenje moždane cirkulacije napreduje, dolazi do sve većeg smanjenja zaštitnih sanogenetskih mehanizama, uključujući antioksidativna svojstva plazme. U tom smislu, primjena antioksidansa poput vitamina E, askorbinske kiseline, etilmetilhidroksipiridin sukcinata i aktovegina smatra se patogenetski opravdanom. Etilmetilhidroksipiridin sukcinat (meksidol) može se koristiti u obliku tableta za kroničnu cerebralnu ishemiju. Početna doza je 125 mg (jedna tableta) 2 puta dnevno s postupnim povećanjem doze na 5-10 mg/kg dnevno (maksimalna dnevna doza je 600-800 mg). Lijek se koristi 4-6 tjedana, doza se postupno smanjuje tijekom 2-3 dana.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Upotreba kombiniranih lijekova

S obzirom na raznolikost patogenetskih mehanizama koji leže u osnovi kronične cerebralne cirkulacijske insuficijencije, uz gore spomenutu osnovnu terapiju, pacijentima se propisuju lijekovi koji normaliziraju reološka svojstva krvi, mikrocirkulaciju, venski odljev te imaju antioksidativne, angioprotektivne, neuroprotektivne i neurotrofične učinke. Kako bi se isključila polifarmacija, prednost se daje lijekovima koji imaju kombinirani učinak, uravnoteženu kombinaciju ljekovitih tvari u kojoj se eliminira mogućnost nekompatibilnosti lijekova. Trenutno je razvijen prilično velik broj takvih lijekova.

U nastavku su navedeni najčešći lijekovi s kombiniranim učinkom, njihove doze i učestalost upotrebe:

• ekstrakt lista ginka bilobe (40-80 mg 3 puta dnevno);
• vinpocetin (5-10 mg 3 puta dnevno);
• dihidroergokriptin + kofein (4 mg 2 puta dnevno);
• heksobendin + etamivan + etofilin (1 tableta sadrži 20 mg heksobendina, 50 mg etamivana, 60 mg etofilina) ili 1 forte tableta, koja sadrži 2 puta više prva 2 lijeka (uzima se 3 puta dnevno);
• piracetam + cinarizin (400 mg niracetama i 25 mg cinarizina, 1-2 kapsule 3 puta dnevno);
• vinpocetin + piracetam (5 mg vinpocetina i 400 mg piracetama, jedna kapsula 3 puta dnevno);
• pentoksifilin (100 mg 3 puta dnevno ili 400 mg 1 do 3 puta dnevno);
• trimetilhidrazinij propionat (500-1000 mg jednom dnevno);
• nicergolin (5-10 mg 3 puta dnevno).

Navedeni lijekovi se propisuju u tečajevima od 2-3 mjeseca 2 puta godišnje, naizmjenično ih odabirući za individualni odabir.

Učinkovitost većine lijekova koji utječu na protok krvi i metabolizam mozga dokazana je kod pacijenata s ranom, tj. s I. i II. stadijem cerebrovaskularne insuficijencije. Njihova primjena u težim stadijima kroničnog cerebralnog cirkulatornog zatajenja (u III. stadiju cerebrovaskularne insuficijencije) može dati pozitivan učinak, ali je on znatno slabiji.

Unatoč činjenici da svi imaju gore opisani skup svojstava, može se reći o određenoj selektivnosti njihovog djelovanja, što može biti važno pri odabiru lijeka uzimajući u obzir utvrđene kliničke manifestacije.

• Ekstrakt lista ginka bilobe ubrzava vestibularne kompenzacijske procese, poboljšava kratkoročno pamćenje, prostornu orijentaciju, uklanja poremećaje u ponašanju, a ima i umjereni antidepresivni učinak.
• Dihidroergokriptin + kofein djeluje prvenstveno na razini mikrocirkulacije, poboljšavajući protok krvi, trofiku tkiva i njihovu otpornost na hipoksiju i ishemiju. Lijek pomaže poboljšati vid, sluh, normalizirati perifernu (arterijsku i vensku) cirkulaciju krvi, smanjiti vrtoglavicu, tinitus.
• Heksobendin + etamivan + etofilin poboljšava koncentraciju, integrativnu aktivnost mozga, normalizira psihomotorne i kognitivne funkcije, uključujući pamćenje, razmišljanje i performanse. Preporučljivo je postupno povećavati dozu ovog lijeka, posebno kod starijih bolesnika: liječenje započinje s 1/2 tablete dnevno, povećavajući dozu za 1/2 tablete svaka 2 dana, dovodeći do 1 tablete 3 puta dnevno. Lijek je kontraindiciran kod epileptičkog sindroma i povišenog intrakranijalnog tlaka.

Metabolička terapija

Trenutno postoji veliki broj lijekova koji mogu utjecati na neuronski metabolizam. To su lijekovi životinjskog i kemijskog podrijetla koji imaju neurotrofični učinak, kemijski analozi endogenih biološki aktivnih tvari, sredstva koja utječu na moždane neurotransmiterske sustave, nootropici itd.

Neurotrofično djelovanje pružaju lijekovi poput Cerebrolizina i polipeptida moždane kore goveda (polipeptidni kokteli životinjskog podrijetla). Potrebno je uzeti u obzir da bi se pacijentima s kognitivnim poremećajima uzrokovanim vaskularnom cerebralnom patologijom, radi poboljšanja pamćenja i pažnje, trebale davati prilično velike doze:

• Cerebrolizin - 10-30 ml intravenozno kapanjem, po tečaju - 20-30 infuzija;
• polipeptidi moždane kore goveda (korteksin) - 10 mg intramuskularno, po tečaju - 10-30 injekcija.

Domaći lijekovi glicin i semax kemijski su analozi endogenih biološki aktivnih tvari. Osim svog glavnog učinka (poboljšan metabolizam), glicin može proizvesti blagi sedativni učinak, a semax - uzbudljiv učinak, što treba uzeti u obzir pri odabiru lijeka za određenog pacijenta. Glicin je zamjenjiva aminokiselina koja utječe na glutamatergički sustav. Lijek se propisuje u dozi od 200 mg (2 tablete) 3 puta dnevno, tečaj je 2-3 mjeseca. Semax je sintetski analog adrenokortikotropnog hormona, njegova 0,1%-tna otopina primjenjuje se 2-3 kapi u svaki nosni prolaz 3 puta dnevno, tečaj je 1-2 tjedna.

Pojam "nootropici" objedinjuje različite lijekove sposobne poboljšati integrativnu aktivnost mozga, pozitivno utječući na pamćenje i procese učenja. Piracetam, jedan od glavnih predstavnika ove skupine, ima zabilježene učinke samo kada se propisuje u velikim dozama (12-36 g/dan). Treba imati na umu da korištenje takvih doza kod starijih osoba može biti popraćeno psihomotornom agitacijom, razdražljivošću, poremećajem spavanja, a također može izazvati pogoršanje koronarne insuficijencije i razvoj epileptičkog paroksizma.

Simptomatsko liječenje cerebrovaskularne insuficijencije

U razvoju sindroma vaskularne ili miješane demencije, osnovna terapija se pojačava sredstvima koja utječu na izmjenu glavnih neurotransmiterskih sustava mozga (kolinergičkog, glutamatergičkog, dopaminskog). Koriste se inhibitori kolinesteraze - galantamin u dozi od 8-24 mg/dan, rivastigmin u dozi od 6-12 mg/dan, modulatori glutamatnih NMDA receptora (memantin u dozi od 10-30 mg/dan), agonist D2/D3 dopaminskih receptora s a2-noradrenergičkom aktivnošću piribedil u dozi od 50-100 mg/dan. Posljednji od navedenih lijekova učinkovitiji je u ranim fazama discirkulacijske encefalopatije. Važno je da uz poboljšanje kognitivnih funkcija, svi gore navedeni lijekovi mogu usporiti razvoj afektivnih poremećaja koji mogu biti otporni na tradicionalne antidepresive, kao i smanjiti težinu poremećaja u ponašanju. Da bi se postigao učinak, lijekove treba uzimati najmanje 3 mjeseca. Ovi se lijekovi mogu kombinirati, zamjenjivati jedan drugim. Ako je rezultat pozitivan, preporučuje se dugotrajno uzimanje učinkovitog lijeka ili lijekova.

Vrtoglavica značajno pogoršava kvalitetu života pacijenata. Gore navedeni lijekovi poput vinpocetina, dihidroergokriptina + kofeina, ekstrakta lista ginka bilobe mogu ukloniti ili smanjiti težinu vrtoglavice. Ako su neučinkoviti, otoneurolozi preporučuju uzimanje betahistina 8-16 mg 3 puta dnevno tijekom 2 tjedna. Lijek, uz smanjenje trajanja i intenziteta vrtoglavice, slabi težinu vegetativnih poremećaja i buke, a također poboljšava koordinaciju pokreta i ravnotežu.

Posebno liječenje može biti potrebno ako pacijenti razviju afektivne poremećaje (neurotske, anksiozne, depresivne). U takvim situacijama koriste se antidepresivi koji nemaju antikolinergički učinak (amitriptilin i njegovi analozi), kao i intermitentni tečajevi sedativa ili male doze benzodiazepina.

Treba napomenuti da je podjela liječenja u skupine prema glavnom patogenetskom mehanizmu lijeka vrlo uvjetna. Za šire upoznavanje sa specifičnim farmakološkim sredstvom postoje specijalizirani referentni priručnici, svrha ovog vodiča je odrediti smjerove u liječenju.

Kirurško liječenje cerebrovaskularne insuficijencije

U slučaju okluzivno-stenotičke lezije glavnih arterija glave, preporučljivo je postaviti pitanje kirurškog uklanjanja opstrukcije vaskularne prohodnosti. Rekonstruktivne operacije najčešće se izvode na unutarnjim karotidnim arterijama. To je karotidna endarterektomija, agencija karotidne arterije. Indikacija za njihovu provedbu je prisutnost hemodinamski značajne stenoze (preklapanje više od 70% promjera žile) ili labavog aterosklerotskog plaka, iz kojeg se mikrotrombi mogu odlomiti, uzrokujući tromboemboliju malih moždanih žila.

Približna razdoblja nesposobnosti za rad

Invaliditet pacijenata ovisi o stadiju cerebrovaskularne insuficijencije.

• U stadiju I, pacijenti su sposobni za rad. Ako dođe do privremene nesposobnosti, obično je posljedica interkurentnih bolesti.
• Stadij II discirkulacijske encefalopatije odgovara II-III skupinama invaliditeta. Međutim, mnogi pacijenti nastavljaju raditi, njihova privremena invalidnost može biti uzrokovana i popratnom bolešću i povećanjem simptoma kronične cerebralne cirkulatorne insuficijencije (proces se često odvija u fazama).
• Pacijenti s cerebrovaskularnom insuficijencijom trećeg stadija nisu sposobni za rad (ovaj stadij odgovara skupinama invaliditeta I-II).

[ 13 ]

Daljnje upravljanje

Pacijenti s kroničnim zatajenjem cerebralne cirkulacije zahtijevaju stalnu pozadinsku terapiju. Osnova ovog liječenja su sredstva za korekciju arterijskog tlaka i antitrombocitni lijekovi. Ako je potrebno, propisuju se tvari koje uklanjaju druge čimbenike rizika za razvoj i napredovanje kronične cerebralne ishemije.

Nefarmakološke metode utjecaja također su od velike važnosti. One uključuju adekvatnu intelektualnu i tjelesnu aktivnost, izvedivo sudjelovanje u društvenom životu. Kod frontalne disbazije s poremećajima početka hoda, ukočenosti i prijetnje padom, učinkovita je posebna gimnastika. Stabilometrijski trening temeljen na principu biološke povratne informacije pomaže u smanjenju ataksije, vrtoglavice i posturalne nestabilnosti. Racionalna psihoterapija koristi se za afektivne poremećaje.

Informacije za pacijente

Pacijenti moraju slijediti preporuke liječnika za redovito i kurativno uzimanje lijekova, pratiti krvni tlak i tjelesnu težinu, prestati pušiti, pridržavati se niskokalorične dijete i jesti hranu bogatu vitaminima.

Potrebno je provoditi zdravstveno-poboljšavajuću gimnastiku, koristiti posebne gimnastičke vježbe usmjerene na održavanje funkcija mišićno-koštanog sustava (kralježnice, zglobova) i šetati.

Preporučuje se korištenje kompenzacijskih tehnika za uklanjanje poremećaja pamćenja, zapisivanje potrebnih informacija i izrada dnevnog plana. Potrebno je održavati intelektualnu aktivnost (čitanje, pamćenje pjesama, razgovor telefonom s prijateljima i obitelji, gledanje televizije, slušanje glazbe ili zanimljivih radio programa).

Potrebno je obavljati izvedive kućanske poslove, pokušati voditi samostalan način života što je dulje moguće, održavati tjelesnu aktivnost uz poduzimanje mjera opreza kako bi se izbjeglo padanje i po potrebi koristiti dodatne potporne uređaje.

Treba imati na umu da se kod starijih osoba nakon pada stupanj težine kognitivnih poremećaja značajno povećava, dostižući težinu demencije. Kako bi se spriječili padovi, potrebno je ukloniti čimbenike rizika za njihovu pojavu:

• uklonite tepihe o koje bi se pacijent mogao spotaknuti;
• nosite udobne, neklizajuće cipele;
• ako je potrebno, preurediti namještaj;
• pričvrstite rukohvate i posebne ručke, posebno u WC-u i kupaonici;
• Tuširanje treba provoditi u sjedećem položaju.

Prognoza

Prognoza ovisi o stadiju discirkulacijske encefalopatije. Isti stadiji mogu se koristiti za procjenu brzine napredovanja bolesti i učinkovitosti liječenja. Glavni nepovoljni čimbenici su teški kognitivni poremećaji, koji se često javljaju paralelno s porastom epizoda padova i rizikom od ozljeda, poput kraniocerebralne traume i prijeloma ekstremiteta (prvenstveno vrata bedrene kosti), koji stvaraju dodatne medicinske i socijalne probleme.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]