Liječenje trofičkih ulkusa

Kako bi se postigao stabilan pozitivan terapijski učinak, ispravnije je postaviti zadatak liječenja ne samo i ne toliko ulkusnog defekta, već i osnovne bolesti koja je dovela do njegovog nastanka. Uspješna provedba ovog zadatka stvara povoljne uvjete za oporavak pacijenta. Potrebno je sveobuhvatno, diferencirano liječenje trofičnih ulkusa s utjecajem na etiološke i patogenetske mehanizme ulcerogeneze. Ovisno o uzroku nastanka ulkusa, razvoju različitih patogenetskih sindroma i komplikacija, u kompleksnoj terapiji koriste se mnoge metode liječenja.

Prilikom planiranja liječenja trofičkih ulkusa potrebno je poći od činjenice da je u većini slučajeva anamneza osnovne bolesti duga. Sam razvoj ulkusa pouzdan je znak dekompenzacije osnovne patologije i "zanemarenosti" bolesti. Ovisno o težini osnovne i popratnih bolesti, karakteristikama kliničkog tijeka i patomorfološkim promjenama u području ulkusnog defekta, liječnik se može suočiti s različitim zadacima. Rezultat liječenja je stabilno zacjeljivanje ulkusnog defekta; njegovo privremeno zatvaranje s visokom prognozom rizika od recidiva; smanjenje veličine; ublažavanje akutnih upalnih pojava u području ulkusa; čišćenje rane od nekroze; zaustavljanje progresije ulcerativnih lezija i stvaranja novih ulkusa. U nekim slučajevima uklanjanje ulkusnog defekta nema izgleda i, štoviše, postoji velika vjerojatnost ne samo očuvanja ulkusa, već i njegovog širenja s razvojem raznih komplikacija. Ova se situacija javlja kod bolesti koje imaju nepovoljan ishod (maligni ulkusi, ulcerozni defekti kod nekih bolesti vezivnog tkiva, leukemija, oštećenja zračenjem itd.) ili u slučaju nepovoljnog tijeka osnovne bolesti (arterijske i miješane lezije kada je vaskularna rekonstrukcija nemoguća, opsežni „senilni“ ulkusi itd.).

Svi kožni ulkusi su inficirani. Uloga infektivnog faktora u patogenezi ulkusa nije u potpunosti utvrđena, ali je utvrđeno da mikroflora može podržati ulcerogenezu, a u nekim slučajevima uzrokuje razvoj invazivnih infekcija i drugih komplikacija (erizipel, celulitis, limfangitis itd.). Iz ulkusa se najčešće izoliraju Staphylococcus aureus, enterobakterije i Pseudomonas aeruginosa. U slučaju ishemije udova, dekubitusa i dijabetičkih ulcerativnih defekata, anaerobna flora se dosljedno otkriva. Antibakterijsko liječenje trofičnih ulkusa propisuje se u prisutnosti ulkusa s kliničkim manifestacijama infekcije rane, praćene lokalnim (obilni gnojni ili serozno-gnojni iscjedak, nekroza, perifokalna upala) i sistemskim upalnim promjenama, kao i u slučaju periulceroznih infektivnih komplikacija (celulitis, erizipel, flegmon). Učinkovitost antibakterijske terapije u tim situacijama klinički je dokazana. Kao empirijska antibakterijska terapija propisuju se cefalosporini 3.-4. generacije, fluorokinoloni. U prisutnosti čimbenika koji predisponiraju razvoj anaerobne infekcije, liječenje trofičnih ulkusa uključuje antianaerobne lijekove (metronidazol, linkozamide, zaštićene peniciline itd.). U slučaju kliničkih znakova pseudomonasne infekcije, lijekovi izbora su ceftazidim, sulperazon, amikacin, karbapenemi (meropenem i tienam), ciprofloksacin. Terapija se prilagođava nakon dobivanja bakterioloških podataka s određivanjem rezultata osjetljivosti mikroflore na antibakterijske lijekove. Otkazivanje antibakterijske terapije moguće je nakon trajnog ublažavanja lokalnih i sistemskih znakova infektivne upale i prijelaza ulkusa u II. stadij procesa rane. Propisivanje antibakterijskog liječenja trofičnih ulkusa kod pacijenata s nekompliciranim oblicima u većini slučajeva nije opravdano, jer ne smanjuje vrijeme zacjeljivanja ulkusa, ali dovodi do promjene mikrobnog sastava i razvoja selekcije sojeva otpornih na većinu antibakterijskih lijekova.

Jedan od glavnih zadataka u liječenju trofičnih ulkusa smatra se poboljšanje mikrocirkulacije, što se postiže uz pomoć farmakoterapije. U tu svrhu koriste se hemoreološki aktivni lijekovi koji utječu na različite faktore zgrušavanja krvi, sprječavajući adheziju trombocita i leukocita te njihov štetni učinak na tkiva. Kliničke studije potvrdile su učinkovitost propisivanja sintetskih analoga prostaglandina E2 (alprostadila) i pentoksifilina (u dnevnoj dozi od 1200 mg) za poremećaje mikrocirkulacije. Ovaj tretman trofičnih ulkusa trenutno je prepoznat kao standard u liječenju arterijskih ulkusa, kao i ulkusa koji su nastali na pozadini sistemskih bolesti vezivnog tkiva, te venskih ulkusa koji nisu podložni konvencionalnoj terapiji flebotonikom i kompresijskom terapijom.

Metode fizičkog utjecaja široko se koriste u liječenju trofičkih ulkusa. Trenutno je dostupan širok raspon modernih fizioterapeutskih postupaka koji blagotvorno djeluju na procese zacjeljivanja trofičkih ulkusa različitog podrijetla. Fizioterapeutski tretman poboljšava mikrocirkulaciju u tkivima, olakšavajući poticanje reparativnih procesa, ima protuupalni, antiedematozni učinak i niz drugih učinaka. Istodobno, većina fizioterapeutskih metoda nema dokaznu bazu temeljenu na randomiziranim kliničkim ispitivanjima, te je stoga njihovo imenovanje empirijsko.

U liječenju trofičkih ulkusa trenutno se koriste mnoge različite metode i sredstva, uključujući hiperbaričnu oksigenaciju, ultraljubičasto zračenje, lasersko zračenje krvi, hirudoterapiju, plazmaferezu, limfosorpciju i druge metode detoksikacije, upotrebu imunomodulatora i drugih metoda koje nisu prošle visokokvalitetne kliničke studije. Sa stajališta medicine utemeljene na dokazima, ne mogu se koristiti kao standardne metode liječenja.

Lokalno liječenje trofičkih ulkusa jedno je od najvažnijih područja terapije. Rane bilo kojeg podrijetla ujednačene su u svojim biološkim zakonima zacjeljivanja, koji su genetski određeni. U tom smislu, opći principi liječenja isti su za rane bilo koje etiologije, a taktika liječenja lokalnim djelovanjem ovisi o fazi procesa rane i njegovim karakteristikama kod određenog pacijenta. Sasvim je očito da univerzalni zavoji ne postoje. Samo diferencirani pristup i ciljano djelovanje na proces rane u različitim fazama liječenja ulkusa, uzimajući u obzir individualne karakteristike njihovog tijeka, omogućuje postizanje glavnog cilja - oslobađanje pacijenta od ulkusnog defekta koji ponekad postoji više od jednog mjeseca ili godine. Umjetnost liječnika koji liječi trofičke ulkuse sastoji se u dubokom razumijevanju procesa koji se odvijaju u rani u svim fazama njezina zacjeljivanja, njegovoj sposobnosti da brzo reagira na promjene u tijeku procesa rane uz adekvatnu korekciju taktike liječenja.

Optimalni izbor obloga koji se koriste za liječenje ulkusa ostaje jedno od najvažnijih pitanja koje uvelike određuje pozitivan ishod bolesti. Kada se razviju ulcerativne lezije kože, oblog mora obavljati niz važnih funkcija, bez kojih je zacjeljivanje ulkusa teško ili nemoguće:

• zaštititi ranu od kontaminacije mikroflorom;
• suzbiti proliferaciju mikroorganizama na zahvaćenom području;
• održavajte bazu čira vlažnom kako biste spriječili njegovo isušivanje;
• imaju umjereni upijajući učinak, uklanjaju višak iscjetka iz rane, koji inače dovodi do maceracije kože i aktivacije mikroflore rane, a pritom ne isušuju ranu;
• osigurati optimalnu izmjenu plinova u rani;
• ukloniti bezbolno, bez oštećenja tkiva.

U prvoj fazi procesa zacjeljivanja rana, lokalno liječenje trofičkih ulkusa osmišljeno je za rješavanje sljedećih problema:

• suzbijanje infekcije u rani;
• aktiviranje procesa odbacivanja neživotnih tkiva;
• evakuacija sadržaja rane s apsorpcijom mikroba i produkata raspadanja tkiva.

Potpuno čišćenje ulkusa od nekrotičnog tkiva, smanjenje količine i prirode iscjetka, uklanjanje perifokalne upale, smanjenje kontaminacije rane mikroflorom ispod kritične razine (manje od 105 CFU/ml), pojava granulacije ukazuje na prijelaz rane u fazu II, u kojoj je potrebno:

• pružaju optimalne uvjete za rast granulacijskog tkiva i migraciju epitelnih stanica;
• stimulirati reparativne procese;
• zaštititi oštećenu kožu od sekundarne infekcije.

Na normalan tijek reparativnih procesa značajno utječu fizikalni i kemijski uvjeti u kojima se događa cijeljenje. Rad brojnih istraživača pokazao je posebnu važnost vlažnog okruženja za samočišćenje rane, proliferaciju i migraciju epitelnih stanica. Utvrđeno je da se uz dovoljnu količinu vode u izvanstaničnom matriksu stvara rahlije vlaknasto tkivo s naknadnim stvaranjem manje hrapavog, ali trajnijeg ožiljka.

Jedna od najjednostavnijih i istovremeno praktičnih klasifikacija ulkusa (kroničnih rana) smatra se njihovom podjelom prema boji. Razlikuju se "crne", "žute" (kao njihove varijante - "sive" ili "zelene" u slučaju infekcije pseudomonasom), "crvene" i "bijele" ("ružičaste") rane. Izgled rane, opisan shemom boja, prilično pouzdano određuje stadij procesa rane, omogućuje procjenu njegove dinamike i razvoj programa za lokalno liječenje rane. Dakle, "crne" i "žute" rane odgovaraju stadiju I procesa rane, međutim, u prvom slučaju obično se primjećuje suha nekroza i ishemija tkiva, a u drugom - vlažna. Prisutnost "crvene" rane ukazuje na prijelaz procesa rane u stadij II. "Bijela" rana ukazuje na epitelizaciju defekta rane, što odgovara fazi III.

Interaktivni zavoji koji ne sadrže aktivne kemijske ili citotoksične dodatke i koji omogućuju stvaranje vlažnog okruženja u rani dobro su se pokazali u liječenju trofičkih ulkusa bilo kojeg podrijetla. Učinkovitost većine interaktivnih zavoja je prilično visoka i ima čvrstu bazu dokaza za većinu zavoja koji se trenutno koriste.

U fazi eksudacije glavni je zadatak ukloniti eksudat i očistiti ulkus od gnojno-nekrotičnih masa. Ako je moguće, površina ulkusa pere se nekoliko puta dnevno. U tu svrhu, ulkus se pere spužvom s otopinom sapuna pod tekućom vodom, nakon čega se ulkus natapa antiseptičkom otopinom i suši. Kako bi se spriječila dehidracija kože koja okružuje ulkus, na nju se nanosi hidratantna krema (dječja krema, krema poslije brijanja s vitaminom F itd.). U slučaju maceracije kože, na njih se nanose masti, losioni ili brbljavice koje sadrže salicilate (diprosalik, belosalik, cinkov oksid itd.).

U prisutnosti trofičkog ulkusa, koji je suha, čvrsto pričvršćena krasta ("crna" rana), preporučljivo je započeti liječenje primjenom hidrogelnih zavoja. Ovi zavoji omogućuju prilično brzo postizanje potpunog razgraničenja nekroze, rehidrataciju guste kraste s njezinim odbacivanjem iz rane. Nakon toga, nekrotično tkivo se lako mehanički uklanja. Upotreba okluzivnog ili poluokluzivnog zavoja pojačava terapijski učinak i potiče bržu sekvestraciju nekroze. Upotreba hidrogelova je kontraindicirana u prisutnosti ishemije tkiva zbog rizika od aktivacije infekcije rane.

U fazi "žute" rane, izbor lokalnog liječenja trofičkih ulkusa je širi. U ovoj fazi se uglavnom koriste drenažni sorbenti koji sadrže proteolitičke enzime, "Tender-vet 24", hidrogelovi, masti topljive u vodi, alginati itd. Izbor obloga u ovoj fazi procesa rane ovisi o stupnju eksudacije rane, masivnosti nekrotičnog tkiva i fibrinskih naslaga te aktivnosti infekcije. Uz adekvatnu lokalnu i sistemsku antibakterijsku terapiju, gnojno-upalni proces se prilično brzo povlači, dolazi do odbacivanja suhih i vlažnih žarišta nekroze, aktiviraju se gusti fibrinski filmovi i pojavljuju se granulacije.

Tijekom faze proliferacije, broj zavoja se smanjuje na 1-3 tjedno kako bi se spriječila trauma osjetljivog granulacijskog tkiva i epitela u nastajanju. U ovoj fazi, upotreba agresivnih antiseptika (vodikov peroksid itd.) je kontraindicirana za sanaciju površine ulkusa; prednost se daje ispiranju rane izotoničnom otopinom natrijevog klorida.

Kada se dostigne stadij "crvene" rane, odlučuje se o preporučljivosti plastičnog zatvaranja ulkusnog defekta. Ako se odbije plastična operacija kože, liječenje se nastavlja pod zavojima koji su sposobni održavati vlažnu okolinu potrebnu za normalan tijek reparativnih procesa, a također štite granulacije od traume i istovremeno sprječavaju aktivaciju infekcije rane. U tu svrhu koriste se pripravci iz skupine hidrogelova i hidrokoloida, alginata, biorazgradivih zavoja za rane na bazi kolagena itd. Vlažna okolina koju stvaraju ovi pripravci potiče nesmetanu migraciju epitelnih stanica, što u konačnici dovodi do epitelizacije ulkusnog defekta.

Principi kirurškog liječenja trofičkih ulkusa

Kod bilo koje vrste intervencija kod ulkusa na donjim ekstremitetima, prednost treba dati regionalnim metodama anestezije korištenjem spinalne, epiduralne ili konduktivne anestezije. U uvjetima adekvatne kontrole centralne hemodinamike, ove metode anestezije stvaraju optimalne mogućnosti za izvođenje intervencija bilo kojeg trajanja i složenosti s minimalnim brojem komplikacija u usporedbi s općom anestezijom.

Ulkus koji sadrži masivna, duboka žarišta nekroze prvo se mora podvrgnuti kirurškom liječenju, koje uključuje mehaničko uklanjanje neživotne podloge. Indikacije za kirurško liječenje gnojno-nekrotične žarišne točke u trofičnom ulkusu:

• prisutnost opsežne duboke nekroze tkiva koja perzistira u rani unatoč adekvatnom antibakterijskom i lokalnom liječenju trofičkih ulkusa;
• razvoj akutnih gnojnih komplikacija koje zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju (nekrotični celulitis, fasciitis, tendovaginitis, gnojni artritis itd.);
• potreba za uklanjanjem lokalnih nekrotičnih tkiva, obično otpornih na lokalnu terapiju (kod nekrotičnog tendinitisa, fasciitisa, kontaktnog osteomijelitisa itd.);
• prisutnost opsežnog ulcerativnog defekta koji zahtijeva odgovarajuće ublažavanje boli i sanitaciju.

Kontraindikacija za kirurško liječenje trofičnih ulkusa je ishemija tkiva, koja se opaža kod pacijenata s arterijskim i miješanim ulcerativnim defektima na pozadini kroničnih obliterirajućih bolesti arterija donjih ekstremiteta, dijabetesa melitusa, kod pacijenata s kongestivnim zatajenjem srca itd. Intervencija u ovoj skupini pacijenata podrazumijeva progresiju lokalnih ishemijskih promjena i dovodi do širenja ulcerativnog defekta. Mogućnost izvođenja nekrektomije moguća je tek nakon trajnog rješavanja ishemije, potvrđenog klinički ili instrumentalno (transkutana napetost kisika > 25-30 mm Hg). Nekrektomiji se ne smije pribjegavati u slučajevima kada se ulcerativni defekt tek počinje formirati i odvija se prema tipu stvaranja vlažne nekroze. Takva intervencija u uvjetima teških lokalnih poremećaja mikrocirkulacije ne samo da ne doprinosi najbržem čišćenju ulcerativnog defekta od nekroze, već često dovodi i do aktivacije destruktivnih procesa i produljenja prve faze procesa rane. U ovoj situaciji preporučljivo je provesti kuru konzervativne protuupalne i vaskularne terapije i tek nakon ograničavanja nekroze i zaustavljanja lokalnih ishemijskih poremećaja, izrezati neživotno tkivo.

Randomizirane studije koje uspoređuju učinkovitost nekrektomije (debridementa) i konzervativnog autolitičkog čišćenja rana nisu pouzdano otkrile superiornost jedne ili druge metode. Većina stranih istraživača preferira konzervativno liječenje ovih rana pod različitim vrstama zavoja, bez obzira na vrijeme potrebno za postizanje rezultata. U međuvremenu, brojni stručnjaci smatraju da kirurško liječenje nekrotičnog ulkusa, provedeno prema indikacijama i u pravo vrijeme, značajno ubrzava proces čišćenja defekta rane, brzo ublažava simptome sistemskog i lokalnog upalnog odgovora, smanjuje sindrom boli i isplativije je od dugotrajne, a u nekim slučajevima i neuspješne, upotrebe lokalnih tretmana za trofične ulkuse.

Kirurško liječenje ulkusa donjih ekstremiteta obično uključuje uklanjanje cjelokupnog nekrotičnog tkiva, bez obzira na volumen, površinu i vrstu zahvaćenog tkiva. U području zglobne kapsule, vaskularno-živčanih snopova i seroznih šupljina, volumen nekrektomije treba biti ograničeniji kako bi se izbjeglo njihovo oštećenje. Pažljiva hemostaza postiže se koagulacijom krvnih žila ili šivanjem ligaturama, koje se moraju ukloniti nakon 2-3 dana. Površina rane tretira se antiseptičkim otopinama. Najučinkovitija sanacija defekta ulkusa opaža se primjenom dodatnih metoda liječenja rane korištenjem pulsirajućeg mlaza antiseptika, vakuumiranja, ultrazvučne kavitacije i tretiranja površine ulkusa CO2 laserskom zrakom. Operacija se završava primjenom gaze natopljene 1%-tnom otopinom jodopirona ili povidon-joda na ranu, koju je po mogućnosti postaviti preko mrežastog atraumatskog zavoja za rane (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran itd.), koji će, zahvaljujući svojstvima naznačenih zavojnih materijala, omogućiti praktički bezbolnu promjenu prvog zavoja nakon operacije.

Kada proces rane prijeđe u II. fazu, pojavljuju se povoljni uvjeti za korištenje kirurških metoda liječenja usmjerenih na najbrže zatvaranje ulkusnog defekta. Izbor metode kirurške intervencije ovisi o mnogim čimbenicima povezanim s općim stanjem pacijenta, vrstom i prirodom kliničkog tijeka osnovne bolesti te ulkusnim defektom. Ti čimbenici uvelike određuju taktiku liječenja. Trofični ulkusi površine veće od 50 cm2 imaju slabu sklonost spontanom zacjeljivanju i uglavnom su podložni plastičnom zatvaranju. Lokalizacija čak i malog ulkusa na potpornoj površini stopala ili funkcionalno aktivnim područjima zglobova čini kirurške metode liječenja prioritetom. U slučaju arterijskog ulkusa noge ili stopala, liječenje je praktički beznadno bez prethodne vaskularne rekonstrukcije. U nekim slučajevima liječenje kožnih ulkusa provodi se samo konzervativnim metodama liječenja (ulkusi u bolesnika s bolestima krvi, sistemskim vaskulitisom, s teškim psihosomatskim stanjem pacijenta itd.).

Kirurško liječenje trofičkih ulkusa podijeljeno je u tri vrste kirurških intervencija.

• Liječenje trofičkih ulkusa usmjereno na patogenetske mehanizme nastanka ulkusa, što uključuje operacije koje smanjuju vensku hipertenziju i uklanjaju patološki venovenski refluks (flebektomija, subfascijalna ligacija perforirajućih vena itd.); revaskularizacijske operacije (endarterektomija, različite vrste bypassa, angioplastika, stentiranje itd.); neurorafija i druge intervencije na središnjem i perifernom živčanom sustavu; osteonekrektomija; ekscizija tumora itd.
• Liječenje trofičkih ulkusa usmjereno izravno na sam ulkus (presađivanje kože):
  • autodermoplastika sa ili bez ekscizije ulkusa i ožiljnog tkiva;
  • ekscizija ulkusa sa zatvaranjem defekta lokalnom tkivnom plastičnom kirurgijom akutnom dermotenzijom ili doziranim istezanjem tkiva; razne vrste indijske kožne plastike; otočni, klizni i međusobno pomični kožni režnjevi;
  • plastična operacija ulkusa korištenjem tkiva iz udaljenih dijelova tijela na privremenoj (talijanska plastična operacija kože, plastična operacija Filatovljevog stabla) ili trajnoj hranidbenoj stabljici (transplantacija tkivnih kompleksa na mikrovaskularnim anastomozama);
  • kombinirane metode plastične kirurgije kože.
• Kombinirane operacije koje kombiniraju patogenetski usmjerene
  • intervencije i plastična kirurgija kože izvedene istovremeno ili u različito vrijeme
  • osobna dosljednost.

U stranom tisku posvećenom terapiji kroničnih rana, iz različitih razloga, dominira konzervativni smjer liječenja, što je očito povezano sa značajnim utjecajem tvrtki koje proizvode zavoje. Logično je pretpostaviti potrebu za razumnom kombinacijom konzervativne terapije i kirurških metoda liječenja, čije se mjesto i priroda određuju individualno, na temelju stanja pacijenta, kliničkog tijeka osnovne bolesti i ulkusnog procesa. Lokalno liječenje trofičkih ulkusa i druge metode konzervativne terapije treba smatrati važnom fazom usmjerenom na pripremu rane i okolnog tkiva za patogenetski usmjerenu kiruršku intervenciju, ako je moguće, uz zatvaranje defekta bilo kojom od poznatih metoda presađivanja kože. Presađivanje kože treba koristiti kada se očekuje značajno smanjenje vremena liječenja, poboljšanje kvalitete života pacijenta, kozmetički i funkcionalni rezultati. U slučajevima kada plastična operacija defekta rane nije indicirana ili je nemoguća (malo područje defekta sposobno za samostalno zacjeljivanje u kratkom vremenu, 1 faza procesa rane, odbijanje pacijenta od operacije, teška somatska patologija itd.), rane se liječe samo konzervativnim metodama. U ovoj situaciji, konzervativno liječenje, uključujući adekvatno odabrano lokalno liječenje trofičkih ulkusa, igra jednu od vodećih uloga.