Liječenje trofičnih ulkusa

Da bi se postigao stabilan pozitivan terapeutski učinak, to je ispravnije postaviti zadatak liječenja ne samo, a ne toliko ulcerativnog defekta kao i temeljna bolest koja je dovela do njenog formiranja. Uspješna provedba ovog zadatka stvara povoljne preduvjete za liječenje bolesnika. Složeno, diferencirano liječenje trofičnih ulkusa s učinkom na etiološke i patogenetske mehanizme ulcerogeneze je neophodno. Ovisno o uzroku čira, razvoju različitih patogenih sindroma i komplikacija u složenoj terapiji, koriste se mnoge metode liječenja.

Planiranje liječenje venskih ulkusa, potrebno je krenuti od činjenice da u većini slučajeva duga povijest osnovne bolesti. Sama razvoj čira na želucu - pouzdan znak dekompenzacije od temeljne patologije i „zanemarivanje” bolesti. Ovisno o težini osnovne bolesti i pratioca, klinički tijek i patološke promjene u području čira na liječnika mogu biti različite zadatke. Rezultat liječenja - otporan zarastanja čira; privremeno zatvaranje s visokim rizikom ponovnog pojavljivanja; smanjenje veličine; ublažavanje akutnih upalnih pojava na području čireva; pročišćavanje rane od nekroze; prestanak progresije ulcerativnih lezija i nastajanje novih ulkusa. U nekim slučajevima, uklanjanje čira nema perspektivu i, štoviše, vjerojatno je ne samo za spremanje čireva, ali i njegova distribucija s razvojem raznih komplikacija. Ova situacija se događa kod bolesti s lošim rezultatom (malignih želucu, ulcerozni oštećenja u nekih bolesti vezivnog tkiva, leukemija, ozljede zračenjem i sur.), Ili pod nepovoljnim u osnovne bolesti (arterijskih i miješanih lezija kod rekonstrukcije nemogućnost vaskularne opsežna „senilna” čirevi, itd.).

Svi ulkusi kože su zaraženi. Uloga zarazne faktor u patogenezi ulceracija nije u potpunosti definirana, ali je utvrdio da mikroflora ulcerogenesis može podržati, te u nekim slučajevima uzrokuje razvoj invazivnih infekcija i drugih komplikacija (vrbanca, celulitis limfangiita et al.). Najčešće izolirani iz čireva Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. U slučaju ishemije ekstremiteta, sa dekubitalnyh, dijabetička čir mana s visokom postojanošću otkrivanje anaerobne flore. Antibiotik liječenje trofičkih čireva daje u prisutnosti ulkusa s kliničkih znakova rana infekcije, potom lokalno (obilan gnojni ili sero-gnojnim pražnjenje, nekroze, perifocal upala) i sistemskih upalnih promjena, a u slučaju periultseroznyh infektivnih komplikacija (celulitis erizipele, flegmona) , Učinkovitost antibiotske terapije u tim situacijama klinički je dokazana. Kao empirijska antibiotska terapija propisana cefalosporini 3-4 generacije fluorokinolona. U prisutnosti faktora predispoziciju za razvoj anaerobnih infekcija, liječenje trofičkih čireva uključuju anti-anaerobne sredstva (metronidazol, linkozamidne zaštićene penicilini i sur.). Ako klinički znakovi infekcije s Pseudomonas smatra lijekovi izbora ceftazidim, sulperazon, amikacina, karbapenema (meropenem i tienil), ciprofloksacin. Liječenje se provodi korekcija nakon dobivanja bakteriološka podataka iz definicije mikroflore osjetljivosti na antibiotike rezultata. Otkazivanje moguće nakon terapije antibioticima otporan olakšanje lokalnih i sistemskih upala znakova infekcije i rane u prijelaznom koraku II zacjeljivanje rana. Imenovanje antibakterijsko liječenje venskih ulkusa u bolesnika s nekompliciranih oblika u većini slučajeva, nije opravdana, jer ne smanjuje vrijeme ozdravljenja od čireva, ali to dovodi do promjena u sastavu mikrobnih vrsta i razvoj uzgoja otporan na većinu mikroba.

Jedan od glavnih zadataka u liječenju trofičnih ulkusa je poboljšanje mikrocirkulacije, što se postiže farmakoterapijom. U tu svrhu, koristite hemorheological aktivne lijekove koji djeluju na različitim faktorima zgrušavanja, sprječava prianjanje trombocita i leukocita i njihov štetan učinak na tkaninu. Klinička ispitivanja su potvrdila učinkovitost odredišne sintetske analoge prostaglandina E2 (alprostadil) i pentoksifilin (u dozi od 1200 mg) s poremećajima mikrocirkulacijskih. Ovo liječenje venskih ulcera trenutno prepoznat standarda u liječenju čireva i arterijskih ulkusa nastalih na pozadini sistemske bolesti vezivnog tkiva i venskih ulcera, nisu podvrgnuti uobičajenom terapijom s flebotonikov i terapiju kompresije.

Metode fizičkog utjecaja naširoko se koriste u liječenju trofičnih ulkusa. Trenutačno je dostupan široki arsenal suvremenih fizioterapeutskih postupaka koji imaju blagotvoran učinak na iscjeljivanje procesa trofičnih ulkusa različitih geneza. Fizioterapeutski tretman poboljšava mikrocirkulaciju u tkivima, pridonosi stimulaciji reparativnih procesa, ima protuupalno, djelovanje protiv edema i niz drugih učinaka. Istovremeno, većina fizioterapeutskih metoda nema dokaznu bazu temeljenu na randomiziranim kliničkim ispitivanjima, pa stoga njihova svrha je empirijska.

U liječenju trofičkim čireva trenutno koriste različite metode i sredstva, uključujući i hiperbarična oksigenacija, ultraljubičasto zračenje, laserom krvi, hirudotherapy, plasmapheresis, lymphosorption i drugih metoda detoksikacije, imunomodulatori i druge metode koje nisu bile dobre kliničke prakse. S gledišta doktorske medicine, oni se ne mogu koristiti kao standardne metode liječenja.

Lokalno liječenje trofičnih ulkusa jedno je od najvažnijih područja terapije. Rane bilo kojeg podrijetla ujedinjene su u biološkim zakonima o ozdravljenju, koje su genetski određene. U tom pogledu, opća načela liječenja su jednolična za rane bilo koje etiologije, a terapeutska taktika lokalnih učinaka ovisi o fazi rane procesa i njegovih značajki u određenom pacijentu. Očito je da nema univerzalnih zavjesa. Samo diferencirani pristup i smjera učinci na zacjeljivanje procesa u različitim fazama liječenja čireva, uzimajući u obzir pojedinačne karakteristike njihovog toka može se postigao glavni cilj - da biste dobili osloboditi od pacijenta čira, ponekad postoje za nekoliko mjeseci ili godinu dana. Medicinska umjetnost, koja se bavi liječenju venskih ulkusa je temeljito razumijevanje procesa koji se događaju u ranu u svim fazama svog ozdravljenja i njegova sposobnost da reagiraju na promjene koje se događaju tijekom proces zacjeljivanja rana adekvatne korekcije medicinskih taktike.

Optimalan izbor obloge koji se koriste za liječenje čira, ostaje jedan od najvažnijih problema koji u velikoj mjeri određuju pozitivan ishod bolesti. S razvojem ulceroznih lezija kože, odijevanje mora obavljati niz važnih funkcija, bez promatranja koji je ozdravljenje ulcerativnog defekta teško ili nemoguće:

• zaštititi ranu od kontaminacije mikroflora;
• suzbijanje razmnožavanja mikroorganizama u zahvaćenom području;
• održavanje baze ulkusa u mokrom stanju, sprečavanje njegovog sušenja;
• imaju umjereno apsorbirajuće djelovanje, uklanjaju višak rane koji se može odvojiti, što inače dovodi do maceracije kože i aktivacije rane mikroflore, dok ne suše ranu;
• osigurati optimalnu izmjenu plina rane;
• da se bezbolno uklanja, bez traumatizacije tkiva.

U prvoj fazi procesa rane, lokalno liječenje trofičnih ulkusa oblikovano je kako bi se riješili sljedeći problemi:

• supresija infekcije u rani;
• aktivacijskih procesa odbacivanja netrajnih tkiva;
• evakuacija sadržaja rane apsorpcijom produkata mikrobnog i propadanja tkiva.

Potpuna pročišćavanje čira nekrotično tkivo, smanjuje količinu i karakter pražnjenja, uklanjanje perifocal upale, smanjenje rana mikrofloru obsemenonnosti ispod kritične razine (manje od 105 CFU / ml), pojava spomenutog prijelaza granule namotana u fazi II, gdje je to potrebno:

• osiguravaju optimalne uvjete za rast granulacijskog tkiva i migracije epitelnih stanica;
• stimulirati reparativne procese;
• štititi kožnu manu od sekundarne infekcije.

Fizičko-kemijski uvjeti u kojima se liječenje odvijaju značajno utječu na normalan tijek popravaka. Rad brojnog istraživača pokazao je posebnu važnost vlažnog okruženja za samo-čišćenje rane, proliferaciju i migraciju epitelnih stanica. Utvrđeno je da s dovoljnom količinom vode u vanstaničnom matriksu nastaje labav vlaknasti tkivo s naknadnim stvaranjem manje grubog ali trajnijeg ožiljka.

Jedna od najjednostavnijih i istodobno prikladnih klasifikacija čireva (kroničnih rana) smatra se njihovim odvajanjem prema boji. Razlikovati rana „crni”, „žuti” (i njegove varijacije - „sive” ili „zeleni” u slučaju Pseudomonas infekcija), „crveni” i „bijeli” ( „roza”). Izgled rane, kao što je opisano u boji, sasvim pouzdano određuje stadij proces zacjeljivanja rana, za procjenu njegove dinamike, razviti program lokalnog liječenja rana. Dakle, „crna” i „žuti” rana sam odgovarati fazu zacjeljivanje rana, ali u prvom slučaju će se promatrati suhu ishemiju tkiva i nekrozu, a drugi - mokro. Prisutnost "crvene" rane ukazuje na prijelaz procesa rane u drugu fazu. "Bijela" rana označava epitelizaciju defekta rane, što odgovara fazi III.

U liječenju trofičnih ulkusa bilo kojeg podrijetla pokazali su se učinkoviti interaktivni zavoji koji ne sadrže aktivne kemijske, citotoksične aditive i omogućuju stvaranje vlažnog okoliša u rani. Učinkovitost većine interaktivnih zavjesa je prilično visoka i ima čvrstu dokaznu bazu za većinu trenutaka koji se trenutno koriste.

U fazi izlučivanja, glavni je zadatak ukloniti eksudat i ukloniti čira iz gnojnih-nekrotičnih masa. Ako je moguće, WC za ulceroznu površinu održava se nekoliko puta dnevno. U tu svrhu, spužva se opere otopinom slane sapunice pod tekućom vodom, nakon čega se ulkus navlaži antiseptičkom otopinom i drenira. Kako bi se spriječila dehidracija kože koja okružuje ulkus, nanosi se hidratantna krema (krema za bebe, nakon brijanja s vitaminom F, itd.). U slučaju maceracije kože, na njih se primjenjuju masti, losioni ili vijci koji sadrže salicilate (diprosalic, whitewash, cinkov oksid itd.).

U prisustvu trofičnog ulkusa, koji je suha, čvrsto fiksirana rana ("crna" rana), liječenje treba započeti upotrebom hidrogelnih zavojnica. Ove obloge mogu brzo postići potpuni odjeljivanje nekroze, rehidrirati gustu školjku i odbaciti ga iz ležišta rana. Nakon toga lako je napraviti mehaničko uklanjanje nekrotičnih tkiva. Korištenje okluzivnog ili polu-okluzivnog preljeva poboljšava učinak liječenja i potiče brže sekretiranje nekroze. Upotreba hidrogelova je kontraindicirana u prisutnosti ishemije tkiva uslijed rizika od aktivacije infekcije rana.

U fazi "žute" rane, izbor sredstava lokalnog liječenja trofičnih ulkusa je opsežniji. U ovoj fazi je uglavnom koriste isušivanje sorbensa koji sadrži proteolitičke enzime „dokumentacija-veterinar 24”, hidrogelovi, masti topljivih u vodi bazne, alginate i drugi. Izbor preljev sredstva u ovoj fazi zacjeljivanja rana ovisi o stupnju zacjeljivanja izlučivanja, masivni nekrotičnog tkiva i fibrozni preklapanja, infekcije. Uz adekvatnu lokalnu i sistemsku antibiotsku terapiju upalnih procesa dovoljno brzo dopušteno odbijanje aktivira suhi i mokri nekrozu, guste fibrinom filmovi pojavljuju granulaciju.

Tijekom faze proliferacije, količina zavojnica se smanjuje na 1-3 tjedno kako bi se spriječila traumatizacija tkivnog granulacijskog tkiva i novog epitela. U ovoj fazi, za sanaciju ulcerozne površine, uporaba agresivnih antiseptika (vodikov peroksid, itd.) Je suprotno, preferira se pranje rane s izotoničnom otopinom natrijevog klorida.

Kada su došli u fazu „crvene” rana se odlučuje hoće li plastične zatvaranje čira. Po otkazivanje plastika kože tretman treba nastaviti pod zavojima, koji su u stanju održavati vlažnom okruženju potrebno za normalan tijek reparativni procesa, kao i zaštititi od traume i granulacije istovremeno spriječiti aktivaciju zacjeljivanje infekcije. U tu svrhu, lijekovi iz skupine hidrogela i hidrokoloida, alginata, biorazgradivi rana zavoje na temelju kolagena i dr. Vlažnom okruženju stvorio tih agensa pridonosi nesmetanom migracije epitelnih stanica koje u konačnici dovode do Epitelizacija od čira.

Načela kirurškog liječenja trofičnih ulkusa

U bilo kojoj vrsti intervencije za čireve na donjim ekstremitetima, preferira se regionalna metoda anestezije, koristeći spinalnu, epiduralnu ili provodnu anesteziju. U uvjetima adekvatne kontrole središnje hemodinamike, ove metode anestezije stvaraju optimalne mogućnosti za intervencije bilo koje trajanje i složenost s minimalnim brojem komplikacija u usporedbi s općom anestezijom.

Prije svega, kirurški se liječi ulkus koji sadrži masivni duboki fokusi nekroze, u kojem se izvodi mehaničko uklanjanje nepremostivog supstrata. Indikacije za kirurško liječenje gnojnog nekrotičkog fokusa u trofičnim ulkusima:

• prisutnost opsežne duboke nekroze tkiva preostalih u ranu unatoč adekvatnom antibakterijskom i topičkom liječenju trofičnih ulkusa;
• razvoj akutnih purulentnih komplikacija koje zahtijevaju hitnu kiruršku intervenciju (nekrotični celulitis, fasciitis, tendovaginitis, purulentni artritis, itd.);
• potreba uklanjanja lokalnih nekrotičnih tkiva, obično otpornih na lokalnu terapiju (s nekrotičnim tendonitisom, fasciitisom, kontaktnim osteomijelitisom itd.);
• prisutnost opsežnog ulcerativnog defekta, koji zahtijeva adekvatnu analgeziju i sanitarnu terapiju.

Kontraindikacija za kirurško liječenje s prehrambenog ulkusa služi ishemije tkiva koja je primijećena kod pacijenata s arterijskih i miješanog čira defekt na pozadini kronični uništen bolesti donjih udova arterija, dijabetes mellitusa, kod pacijenata s kongestivnim zatajenjem srca i drugih. Provođenje intervencije u ovoj skupini bolesnika podrazumijeva s progresijom lokalnih ishemijskih promjena i dovodi do širenja ulcerativnog defekta. Mogućnost necrectomy moguće tek nakon dozvola postojane ishemije potvrđena klinički ili instrumentalno (transkutano tlaka kisika> 25-30 mm Hg). Nije potrebno posegnuti za necrectomy te u slučajevima kada je ulkus kvar tek počinje dobivati oblik i tokove prema vrsti obrazovanja mokro nekroze. Takvo uplitanje u teškim lokalnim poremećaja mikrocirkulacijskog olakšava ne samo rano čir pročišćavanje s nekrozom, ali i često dovodi do aktivacije destruktivnih procesa i proširenje prve faze cijeljenja rane. U ovoj situaciji to je poželjno da poduzme tečaj konzervativne i anti-vaskularne terapije i tek nakon razgraničenja nekroze i edema ishemijskih bolesti domaćih proizvoda ekscizijom neviiabilni tkiva.

Randomizirana istraživanja koja uspoređuju učinkovitost necrectomy (debridmenta) i konzervativne autolytic rane čišćenja, nije bitno otkriti superiornost jednog ili drugog načina. Većina inozemnih istraživača preferira konzervativno liječenje ovih rana pod različitim oblicima zavoja, bez obzira na vremenski okvir za postizanje rezultata. U međuvremenu, neki stručnjaci vjeruju da je debridement nekrotičnog čireva, izvršenih na iskazu te u zahtijevanom vremenu, što uvelike ubrzava proces čišćenja kvar rana, brzo ublažava simptome sustavne i lokalne upalne reakcije, smanjuje bol i ekonomski isplativo nego dugoročno, a neki slučajevi neuspjelog korištenja lokalnog liječenja trofičnih ulkusa.

Kirurško liječenje ulkusa donjih ekstremiteta uglavnom sastoji u uklanjanju svih nekrotično tkivo, bez obzira na volumen, površinu i vrsti bolesnog tkiva. Na području zglobne čahure, neurovaskularne snopove, serozne šupljine necrectomy volumen treba biti oprezan kako se ne bi oštetili. Provesti temeljito hemostazu po koagulaciju plovila ili šavom ligature, koji su 2-3 dana da se ukloni. Površina rane se tretira otopinama antiseptika. Najučinkovitiji sanaciju čira opažena kod primjene drugih metoda liječenja rana pomoću antiseptičko pulsirajući jet vakuum, ultrazvučne kavitacije, površinski tretman peptičkog CO2 laserske zrake. Operacija završava preklapale na gazi rana impregniranog sa 1% otopinom yodopiron ili povidon-jod, što je poželjno staviti na vrhu mreže atraumatsku pokrivenost rana ( «Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Parapran” i dr.), Koji omogućuju kroz svojstva tih zavoja kako bi prvi nakon kirurškog vezanja gotovo bezbolan.

U prijelazu postupka rane na fazu II, pojavljuju se povoljni uvjeti za upotrebu kirurških metoda liječenja, usmjerenih na rano zatvaranje ulcerativnog defekta. Izbor metode kirurške intervencije ovisi o mnogim čimbenicima koji se odnose na opće stanje pacijenta, o vrsti i prirodi kliničkog tijeka osnovne bolesti i ulcerativnom defektu. Ti čimbenici uglavnom određuju taktiku liječenja. Trofični ulkus s površinom većim od 50 cm2 ima slabu tendenciju spontanog zacjeljivanja, au većini se podvrgava plastičnom zatvaranju. Lokalizacija čak i malog ulkusa na nosivoj površini nogu ili u funkcionalno aktivnim zonama zglobova čini kirurške metode liječenja kao prioritet. U slučaju arterijskog čira na donjoj nozi ili nozi, liječenje je gotovo bez prestanka bez prethodne rekonstrukcije krvožilnog sustava. U mnogim slučajevima liječenje kožnih ulkusa provodi se samo uz uporabu konzervativnih metoda liječenja (čir na bolesnika s krvnim bolestima, sustavnim vaskulitisom, teškim psihosomatskim stanjima pacijenta itd.).

Operativno liječenje trofičnih ulkusa podijeljeno je u tri vrste kirurških zahvata.

• Liječenje venskih ulcera, cilj ulceracija patogenetskih mehanizama, što uključuje operacije, što dovodi do smanjenja venske hipertonije i eliminirati patoloških veno-venskog (refluks, phlebectomy subfascial ligacije perforaciju vene et al.); revaskularizacija operacije (endarterektomija karotide, razne vrste manevriranje, angioplastiku, postavljanje stenta, itd); neurorapiju i druge intervencije na središnji i periferni živčani sustav; osteonekrektomiyu; izrezivanje tumora itd.
• Liječenje trofičnih ulkusa usmjerenih izravno na samo ulkus (kožna plastika):
  • autodermoplastika s izrezom ili bez izrezivanja čira i ožiljnog tkiva;
  • izrezivanje ulkusa zatvaranjem nedostatka pomoću plastičnog materijala pomoću lokalnih tkiva pomoću akutne dermotenzije ili doziranog istezanja tkiva; razne vrste indijske kožne plastike; otočić, klizni i interdigested grafts kože;
  • plastične ulkusa upotrebom tkiva iz daleke dijelove tijela privremeno (talijanski dermepenthesis plastičnu Filatov stabljike) ili fiksne stapke (transplantata tkiva kompleksa na mikrovaskularne anastomoze);
  • Kombinirane metode kožne plastike.
• Kombinirane operacije koje kombiniraju patogenetski
  • Intervencije i dermalna plastična kirurgija obavljaju se u jednom ili istodobno
  • osobni slijed.

Stranom tisku, posvećen liječenju kroničnih rana, iz različitih razloga, dominira konzervativna orijentacija liječenja koje je vjerojatno da će biti povezan sa značajnim utjecajem tvrtki za proizvodnju uložaka. Logički metode potreba razumne kombinacije konzervativnu terapiju i kirurško liječenje, mjesto i priroda se određuju na temelju pojedinačno stanju pacijenta, klinički tijek osnovne bolesti i ulcerativnog procesa. Lokalno liječenje venskih ulkusa i drugim metodama konzervativnog liječenja treba uzeti u obzir važan korak u cilju pripreme ranu i okolnog tkiva za patogenezu usmjerene operacije moguće s zatvaranja defekta u bilo kojoj od poznatih metoda plastika kože. Implantati kože trebali bi se koristiti kada očekuju značajno smanjenje trajanja liječenja, poboljšavajući kvalitetu života pacijenta, kozmetičke i funkcionalne rezultate. U onim slučajevima kada je plastika rana ili kvar nije nemoguće (mali defekt površine sposobni samo-liječiti u kratkom vremenu, jedna faza zacjeljivanje rana, odbijanje pacijenta rada, teških somatskim patologijama et al.), Rane liječi samo konzervativnim metodama. U ovoj situaciji, konzervativno liječenje, uključujući adekvatno odabrano lokalno liječenje trofičnih ulkusa, igra vodeću ulogu.