Lijekovi za starije osobe

Mnoštvo patologija, visok rizik od destabilizacije stanja kod pacijenata starijih dobnih skupina dovode do činjenice da se lijekovi za starije osobe sve više koriste u gerijatriji. Gerijatrijska farmakologija proučava značajke farmakokinetike, farmakodinamike, terapijskih i toksičnih učinaka lijekova u tijelu starijih osoba, kao i mogućnosti korištenja geroprotektora.

Farmakokinetika povezana sa starenjem je u tome što se kod starijih i senilnih osoba usporava apsorpcija tvari iz gastrointestinalnog trakta, mijenja se distribucija i transport lijekova u tijelu, smanjuje se brzina biotransformacije u jetri i usporava izlučivanje lijekova.

Oralni lijekovi za starije osobe najčešće se koriste u gerijatrijskoj praksi. Prva faza farmakokinetike je njihova apsorpcija u gastrointestinalnom traktu. S godinama se smanjuje površina apsorpcije probavnih organa, smanjuje se sekretorna funkcija probavnih žlijezda i enzimska aktivnost probavnih sokova, smanjuje se protok krvi u mezenteričnim žilama - sve to dovodi do usporavanja brzine otapanja lijeka i njegove apsorpcije. Od posebne je važnosti motorička funkcija crijeva i njezina promjena pod utjecajem lijekova: zatvor i lijekovi za starije osobe koji doprinose usporavanju crijevne peristaltike (atropin, platifilin, triciklički antidepresivi, antiparkinsonici, fenotiazinski neuroleptici itd.) dovode do povećane apsorpcije lijekova; česte rijetke stolice i primjena laksativa i metoklopramida smanjuju apsorpciju istodobno primijenjenih lijekova.

Kod subkutane i intramuskularne primjene lijekova, učinak se javlja kasnije zbog smanjenja srčanog minutnog volumena, usporavanja brzine protoka krvi i zadebljanja stijenki krvnih žila.

Druga faza farmakokinetike je distribucija, koja ovisi o sastavu proteina krvi, statusu vode i elektrolita te razini funkcioniranja kardiovaskularnog sustava. Osim toga, distribucija uvelike ovisi o svojstvima lijeka koji se koristi za starije osobe. Dakle, lijekovi topljivi u vodi za starije osobe distribuiraju se u izvanstanične prostore, dok se lijekovi topljivi u lipidima distribuiraju u intra- i izvanstanične prostore.

Kod starijih bolesnika dolazi do smanjenja sadržaja albumina, smanjenja mišićne mase i vode, povećanja sadržaja tjelesne masti, što rezultira promjenama u raspodjeli i koncentraciji lijekova u krvi.

Smanjenje brzine protoka krvi i intenziteta periferne cirkulacije također povećava trajanje cirkulacije lijekova i povećava rizik od intoksikacije.

Kao što je poznato, lijekovi za starije osobe u krvi vežu se za proteine plazme (obično albumine); vezani za proteine, nisu aktivni. Ako se u krvi nalaze 2 ili više lijekova, onaj s većom sposobnošću vezanja za proteine istiskuje manje aktivni. To, uz smanjenje razine albumina povezano sa starenjem, dovodi do povećanja sadržaja slobodne frakcije lijeka za starije osobe, što stvara rizik od toksičnog učinka. To se posebno odnosi na sulfonamide, benzodiazepine, salicilate, srčane glikozide, purinske antispazmodike, indirektne antikoagulante, fenotiazidne neuroleptike, oralne antidijabetike, narkotičke analgetike i antikonvulzive.

Promjene u sastavu proteina krvi uočene sa starenjem mogu biti uzrok promijenjenog transporta primijenjenih lijekova i sporije brzine njihove difuzije kroz membrane vaskularnog tkiva.

Smanjenje mišićne mase i vode u starijih osoba i starosti dovodi do smanjenja volumena distribucije lijekova, uz povećanje koncentracije lijekova topivih u vodi u krvnoj plazmi i tkivima te povećanje rizika od predoziranja lijekovima kao što su lijekovi za starije osobe, naime: aminoglikolidni antibiotici, dipjein, hidrofilni beta-blokatori (atenolol, tenormin, nadolol, sotalol), teofilin, blokatori H2-histaminskih receptora.

Zbog relativnog povećanja sadržaja lipida u starijoj dobi, volumen distribucije lijekova topivih u mastima povećava se sa smanjenjem njihove koncentracije u krvnoj plazmi, što dovodi do sporijeg početka učinka, povećane sklonosti akumulaciji i produljenja farmakološke aktivnosti lijekova poput tetraciklinskih antibiotika, benzodiazepina, etanola, fenotiazinski neuroleptici i tablete za spavanje.

S godinama se opaža i promjena u biotransformaciji (metabolizmu) ljekovitih tvari, uzrokovana prvenstveno slabljenjem aktivnosti enzimskih sustava jetre, smanjenjem broja hepatocita i smanjenjem protoka krvi u jetri (godišnje za 0,3-1,5%). Istodobno se usporava biotransformacija lijekova, povećava se njihova koncentracija u krvi i tkivima, češće se razvijaju nuspojave, a veći je i rizik od predoziranja.

Važno je napomenuti da se aktivnost enzima koji osiguravaju proces glukuronidacije lijekova praktički ne mijenja s godinama, stoga je kod starijih osoba, uz sve ostale jednake uvjete, poželjnije propisivati lijekove koji se inaktiviraju ovim putem.

Također treba uzeti u obzir da kod nekih starijih i senilnih osoba brzina biotransformacije ljekovitih tvari nije podložna promjenama povezanim sa starenjem.

Sljedeća faza farmakokinetike je eliminacija lijekova iz tijela. Kod gerijatrijskih bolesnika smanjuje se bubrežni protok krvi, smanjuje se glomerularna filtracija, smanjuje se broj funkcionalnih nefrona, tubularna sekrecija je oštećena sa smanjenjem klirensa kreatinina (kod osoba starijih od 65 godina on iznosi 30-40% pokazatelja osoba srednje dobi). Izlučivanje lijekova se usporava. To je također olakšano produljenjem enterohepatičke cirkulacije lijekova i njihovih metabolita (zbog hipokinetičke diskinezije žučnih putova i povećane reapsorpcije sa smanjenom peristaltikom crijeva).

[ 1 ]

Osnovni principi terapije lijekovima u gerijatriji

Potrebno je ograničiti broj lijekova na najmanji mogući broj (1-2 lijeka za starije osobe), čiji unos treba biti što jednostavniji (1-2 puta dnevno). Treba propisivati samo one lijekove čiji su terapijski i nuspojave dobro poznati.

Ako je moguće postići terapijski učinak korištenjem metoda koje nisu lijekovi, onda ih, ako je moguće, treba koristiti.

Potrebno je liječiti osnovnu bolest ili sindrom koji trenutno određuje težinu pacijentovog stanja.

Potrebna je stroga individualizacija liječenja, kao i odabir optimalnih doza lijekova za određenog pacijenta.

Koristite pravilo malih doza (polovica, trećina općeprihvaćene doze), zatim je polako povećavajte dok se ne postigne terapijski učinak i prilagodite dozu održavanja.

Preporučljivo je propisati složene lijekove s višesmjernim učincima na postojeće bolesti pacijenta.

Koristite lijekove za starije osobe i dijetu koja normalizira reaktivnost, metabolizam i funkcije organizma koji stari, smanjujući rizik od razvoja nuspojava: kompleksi vitamina topivih u vodi i mastima, vitalni mikro- i makroelementi, aminokiseline, adaptogeni.

Treba imati na umu da se učinak lijekova primijenjenih enteralno može pojaviti kasnije i biti nedovoljno izražen zbog pogoršanja njihove apsorpcije u gastrointestinalnom traktu povezanog sa starenjem.

Potrebno je kontrolirati unos tekućine i izlučivanje urina, stanje funkcije bubrega. Nedovoljan unos tekućine može doprinijeti razvoju intoksikacije lijekovima.

Dugotrajna upotreba mnogih lijekova (sedativa, lijekova protiv bolova, tableta za spavanje) dovodi do tahifilaksije (ovisnosti) i povećanja njihovih doza, povećavajući rizik od intoksikacije. Neophodna je česta zamjena lijekova i primjena "pulsne terapije".

U kliničkom okruženju, propisane preporuke i lijekovi za starije osobe trebaju biti zapisani za pacijenta i dati mu se.

Među osobama koje primaju polifarmakoterapiju treba razlikovati pacijente s čimbenicima povećanog rizika od toksičnih, nuspojava i paradoksalnih učinaka lijekova. U ovu skupinu osoba treba uvrstiti pacijente s kompliciranom alergijskom anamnezom, znakovima bubrežnog ili jetrenog zatajenja, sa smanjenim srčanim minutnim volumenom, progresivnim smanjenjem tjelesne težine, hipoalbuminemijom. Povećani rizik od komplikacija farmakoterapije opažen je kod pacijenata starijih od 80 godina s promijenjenim neuropsihijatrijskim statusom, smanjenim sluhom i vidom.

Prilikom svakog posjeta provjerite koje lijekove za starije osobe i koliko propisanih lijekova pacijent uzima. Potaknite pacijenta da vodi dnevnik osjeta povezanih s liječenjem.

Redovito pratiti parametre fiziološki važnih procesa (krvni tlak, puls, diureza, elektrolitni sastav krvi), sprječavajući nagle promjene njihovih vrijednosti.

Promjene u fiziološkim procesima povezane sa starenjem

Smanjena apsorpcijska površina gastrointestinalnog trakta, smanjen mezenterični protok krvi, povišen pH želučanog sadržaja, usporena peristaltika.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Malapsorpcija

Smanjena mišićna masa, ukupna tjelesna tekućina, sadržaj albumina, povećan sadržaj kiselog α-glikoproteina, sadržaj masti, promjene u vezama lijek-protein.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kršenje distribucije

Smanjen protok krvi u jetri, masa parenhima jetre, smanjena aktivnost enzima.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Metabolički poremećaj

Smanjenje broja funkcionalnih nefrona, smanjenje brzine glomerularne filtracije i sekretorne funkcije bubrežnih tubula, usporeno izlučivanje izlučevina kroz gastrointestinalni trakt, kožu i pluća.

Poremećaj izlučivanja

Na primjer, povećava se osjetljivost na neuroleptike, što uzrokuje konfuziju, ekstrapiramidne simptome, ortostatsku hipotenziju i zadržavanje urina. Primjena nitrata i novokainamida popraćena je većim padom arterijskog tlaka nego kod osoba srednje dobi i mogućim pogoršanjem moždane cirkulacije. Utvrđena je povećana osjetljivost na antikoagulanse.

S druge strane, kod starijih osoba adrenalin, efedrin i drugi adrenomimetici imaju slabiji učinak. Atropin i platifilin imaju slabiji učinak na srčanu frekvenciju i manji spazmolitički učinak (promjena vezanja lijeka na M-kolinergičke receptore).

Antikonvulzivni učinak barbiturata je manje izražen. Hipotenzivni učinak beta-blokatora je smanjen, a broj nuspojava s njihovom primjenom se povećava.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Sažetak farmakokinetičkih promjena sa starenjem

Lijekovi za starije osobe određeni su ne samo njihovom koncentracijom u tijelu, već i funkcionalnim stanjem tkiva ili ciljnog organa i receptora. Starenjem se smanjuje broj receptora u živčanom tkivu, dolazi do funkcionalne iscrpljenosti i smanjene reaktivnosti, što često dovodi do razvoja neadekvatnih količina primijenjenog sredstva, pa čak i paradoksalnih reakcija pri primjeni srčanih glikozida, glukokortikosteroida, nitrata, adrenergičkih i adrenergičkih blokatora, nekih hipotenzivnih sredstava, analgetika, barbiturata, benzodiazepinskih trankvilizatora, antiparkinsonika i antikonvulzivnih lijekova. Pojavu perverznih reakcija na lijekove olakšava smanjena tjelesna aktivnost, sklonost zatvoru, nedostatak vitamina, pogoršanje opskrbe tkiva krvlju i relativna prevlast ekscitacijskih procesa u živčanom sustavu u starijoj i senilnoj dobi.