Limfadenektomija

Disekcija limfnih čvorova, ili limfadenektomija, kirurški je zahvat koji uključuje uklanjanje limfnih čvorova, a zatim njihovo ispitivanje na prisutnost atipičnih stanica. Disekcija limfnih čvorova može biti ograničena ili potpuna, ovisno o opsegu operacije. Vjerojatnost komplikacija nakon takvog zahvata je prilično visoka. Međutim, intervencija često pomaže zaustaviti daljnje širenje kancerogenih struktura, čime se spašava život pacijenta.

Indikacije za postupak

Glavna svrha limfnog sustava je retransport tekućine iz tkiva u krvožilni sustav i pružanje imuniteta, što uključuje zaštitu od bakterija, virusa i atipičnih stanica.

Limfni sustav sastoji se od čvorova, krvnih žila i malih vaskularnih kapilara. Limfa teče kroz krvne žile, a čvorovi su graholike formacije smještene duž cijelog sustava i djeluju kao filteri koji hvataju sve strane predmete.

Najveće nakupine čvorova opažene su u području vrata, pazuha, zdjelice i prepona.

Limfni sustav prvi prihvaća širenje tumorskih stanica iz žarišta na druge točke u tijelu: ponekad se takve stanice zadrže u limfnim čvorovima i tamo nastave rasti. Taj se proces naziva metastaza. Uklanjanjem nekoliko limfnih čvorova liječnik može utvrditi ima li pacijent metastaze.

Disekcija limfnih čvorova koristi se ne samo za dijagnozu već i za sprječavanje daljnjeg širenja kancerogenih struktura po tijelu.

Osim toga, indikacije uključuju jaku bol u limfnim čvorovima, kao i neučinkovitost konzervativne terapije.

Disekcija limfnih čvorova kod raka sastavni je dio kvalificiranog i sveobuhvatnog pristupa liječenju onkopatologije. Čak i prije operacije, kirurg pojašnjava vjerojatnost oštećenja "sentinel" limfnih čvorova i njihovih skupina koje su izravno uključene u odljev limfe iz područja zahvaćenog tumorskim procesom. Sumnja na prisutnost metastaza u određenom limfnom kolektoru izravna je indikacija za disekciju limfnih čvorova. U pravilu se uklanjaju limfne kapilare, izlazne žile, smjerovi protoka limfe, uključujući regionalne i udaljene limfne čvorove, kao i okolno tkivo. Takva operacija može značajno poboljšati kvalitetu života postoperativnih pacijenata i ubrzati njihov oporavak.

Priprema

Pripremna faza je jednostavna, ali obavezna. Uključuje sljedeće uzastopne aktivnosti:

1. Konzultacije s onkologom koji će izvesti limfadenektomiju, kao i s anesteziologom.
2. Dogovor o glavnim točkama i datumu intervencije.
3. Preoperativna dijagnostika, uključujući opću analizu urina, opću i biokemijsku analizu krvi, ultrazvučni pregled, a ponekad i biopsiju limfnih čvorova tankom iglom.
4. Pregled terapeuta, s procjenom vjerojatnosti kontraindikacija za operaciju.
5. Prestanak uzimanja lijekova koji mogu negativno utjecati na tijek operacije i postoperativno razdoblje (na primjer, nesteroidni protuupalni lijekovi, barbiturati, heparin itd.).
6. Dan prije limfadenektomije pacijent treba ograničiti prehranu, izbjegavati prejedanje te izbjegavati tešku, masnu i slatku hranu. Na dan operacije ne smije piti ni jesti.

Tehnika limfadenektomije

Najčešće, u prisutnosti onkologije, kirurzi pribjegavaju takvim vrstama kirurške limfadenektomije kao što su disekcija aksilarnih limfnih čvorova (u slučaju raka dojke), disekcija cerviksa (u slučaju raka štitnjače ili raka vrata i organa glave), D2 limfadenektomija s uklanjanjem čvorova smještenih u području želuca, jetre i slezene (u slučaju raka želuca). [ 1 ]

Kvalificirani kirurg u većini slučajeva može predvidjeti u koje će se limfne čvorove atipične stanice preseliti tijekom širenja metastaza. Čvorovi koji će prvi biti zahvaćeni nazivaju se sentinelni limfni čvorovi. Zato liječnik prvo uklanja upravo te čvorove, koji se odmah šalju na pregled - biopsiju sentinelnih limfnih čvorova.

Za određivanje prioritetnih čvorova za limfadenektomiju provodi se postupak mapiranja: radioizotopna tvar (indikator) uvodi se u zahvaćeno područje, što ukazuje na smjer limfnog toka.

Prosječno trajanje operacije limfadenektomije je jedan sat. Međutim, trajanje može varirati ovisno o specifičnostima kirurškog zahvata.

• Zdjelična limfadenektomija može se izvesti laparoskopskim i laparotomskim pristupom. Tijekom laparoskopije održavaju se uvjeti pneumoperitoneuma (10 do 15 mm Hg), koriste se laparoskopi i trokari. Parijetalni peritoneum se disecira iznad zone ilijakalnih žila, u smjeru paralelnom s vanjskim ilijakalnim žilama. Ureteri se obavezno pregledavaju. Pomoću stezaljki hvata se periadventicijsko tkivo s limfnim čvorovima i žilama koje se nalaze u proksimalnom području reza. Zatvorenom stezaljkom tkivo se odljepljuje s frontalnog dijela vanjskih ilijakalnih žila. Nakon toga se izolira obturatorni živac i uklanja se svo tkivo lokalizirano oko unutarnjih ilijakalnih žila, zajedno s limfnim čvorovima. Limfni čvorovi koji se nalaze u blizini vanjske ilijakalne vene uklanjaju se posebno pažljivo. Poželjno je da se izreže cijeli lanac. Na kraju se masno tkivo s čvorovima lokaliziranim u njemu uklanja iz prostora između vanjskih ilijakalnih arterijskih i venskih žila. Biomaterijal se šalje na histološku analizu, oštećene žile se koaguliraju kako bi se spriječilo krvarenje - za to se koristi elektrokirurgija. [ 2 ]
• Ingvinalna limfadenektomija u svojoj klasičnoj verziji izvodi se prema opisu francuskog onkologa Duquesnea. Bit operacije je ekscizija limfnih čvorova femoralno-ingvinalne zone zajedno s tkivom, fascijom i elementom velike femoralne safenske vene. Prvo, kirurg napravi vertikalni rez iznad sredine ingvinalnog ligamenta i ispod, režući do sloja potkožnog masnog tkiva. Kožno tkivo se odvaja na razini površinske potkožne fascije. Potkožno masno tkivo se ekscidira, čime se postiže izloženost ilijačnog dijela trbušne stijenke i cijelog femoralnog trokuta. Zatim se rez proširuje na podložne mišiće, nakon čega se velika safenska vena izolira, ligira i križa na vrhu femoralnog trokuta. Tkivo s limfnim čvorovima se pomiče prema unutra, a sartorius mišić se izvlači prema van pomoću kuka: to pomaže u pregledu femoralnog vaskularnog korita. Područje tkiva koje treba ukloniti i vanjska stijenka vaskularne ovojnice odvajaju se od femoralnih žila i podižu prema gore do područja gdje se velika safena vena izravno spaja s femoralnom venom. Biomaterijal se uklanja i šalje na daljnje ispitivanje. [ 3 ]
• Aksilarna limfadenektomija rijetko traje dulje od 60 minuta. Obično kirurg napravi rez u području pazuha od oko 50-60 mm. Intervencija se izvodi u općoj anesteziji, ponekad u kombinaciji s radikalnom mastektomijom. Tijekom lumpektomije, čvorovi se mogu ukloniti kasnije ili tijekom operacije. U klasičnoj verziji uklanjaju se uglavnom limfni čvorovi prvog reda i donjeg dijela drugog reda, nakon čega se šalju na histološki pregled. Općenito se izreže desetak čvorova (potpuna limfadenektomija uključuje izrezivanje oko dva tuceta čvorova). U potpunoj verziji izrežu se limfni čvorovi koji pripadaju svim redovima aksilarnog lanca, ali takve se operacije trenutno ne izvode vrlo često. Intervencija očuvanja uključuje disekciju tkiva za pet i sedam centimetara u aksilarnoj jami. Uklonjena tkiva šalju se na pregled, čiji se rezultati mogu dobiti za nekoliko dana. Takva dijagnostika je potrebna za imenovanje daljnjeg postoperativnog liječenja, koje može uključivati kemoterapiju, zračenje itd. [ 4 ]
• Cervikalna limfadenektomija nastaje zbog činjenice da metastaze žarišta raka iz područja vrata i glave često završavaju u regionalnim cervikalnim limfnim čvorovima. U ovom slučaju, klasičnom opcijom smatra se intervencija prema Crailu, nazvana po američkom kirurgu. Operacija uključuje složeno uklanjanje suprahioidnih, cervikalnih i supraklavikularnih čvorova s jedne strane, istovremeno sa submandibularnom slinovnicom, unutarnjom jugularnom venom, omohioidnim i sternokleidomastoidnim mišićima. Cervikalna limfadenektomija indicirana je za kancerogene lezije laringofaringealnog područja, štitnjače, slinovnica, jezika, usne šupljine ili nazofarinksa. Najčešće izvođene kirurške opcije su radikalno uklanjanje svih cervikalnih limfnih čvorova (razine 1-5), modificirana ili selektivna ekscizija ili proširena radikalna metoda. Druga uobičajena metoda smatra se poštednom intervencijom, koja uključuje uklanjanje limfnih čvorova i tkiva. Ova metoda naziva se funkcionalna cervikalna disekcija: tijekom operacije čuvaju se sternokleidomastoidni mišić, unutarnja jugularna vena i pomoćni živac. [ 5 ]
• Inguinofemoralna limfadenektomija koristi se za uklanjanje metastaza raka u ingvinalnim i femoralnim limfnim čvorovima. Kirurg pravi dva poluovalna reza u smjeru paralelnom s ingvinalnim naborom. Nakon disekcije kože i potkožnog masnog sloja, režnjevi tkiva odvajaju se prema gore do aponeuroze vanjskog kosog trbušnog mišića i prema dolje do sredine femoralnog trokuta. Inguinalni ligament se presijeca, uklanjajući fasciju vanjskog kosog mišića. Prepubično tkivo se pomiče unatrag, otkrivajući bazu femoralnog trokuta. Zatim se tkivo reže, počevši od točke prednje superiorne ilijačne spine do sredine femoralnog trokuta, a također i od pubičnog tuberkula do vrha. Blok tkiva i limfnih čvorova se uklanja, nakon čega se prelazi na ilijačnu limfadenektomiju. Ova kirurška tehnika pomaže u smanjenju trajanja ožiljaka, smanjenju vjerojatnosti infekcije u rani i optimizaciji estetskog izgleda postoperativnog područja. [ 6 ]
• Retroperitonealna limfadenektomija uključuje uklanjanje retroperitonealnih limfnih čvorova. Abdominalna kirurgija uključuje radikalnu eksciziju masnog tkiva i limfnih čvorova u retroperitonealnom prostoru. Moguće postoperativne komplikacije mogu uključivati neplodnost i retrogradnu ejakulaciju u mjehur. To je zbog činjenice da se tijekom postupka križaju postganglijska eferentna simpatička vlakna odgovorna za ejakulaciju, a nalaze se paraaortalno ispod razine donje mezenterične arterije. Minimalna metastatska žarišta su ona čija veličina ne prelazi 20 mm: nakon uklanjanja takvih metastaza, vjerojatnost razvoja postoperativnih komplikacija svodi se na minimum. [ 7 ]
• Ilijakalna limfadenektomija izvodi se kao dio iliopsoas-inguinofemoralne kirurgije za verificirane metastaze u ingvinalnim limfnim čvorovima. Bilateralna limfadenektomija prikladna je za rak penisa ili vulve. Koristi se klasična Duquesneova tehnika, opisana u prošlom stoljeću. Dugi uzdužni rez se pravi kroz sredinu ingvinalnog ligamenta (s njegovim presjekom). Gornja točka reza lokalizirana je u području 7 cm iznad ingvinalnog ligamenta, a donja točka se podudara s vrhom femoralnog trokuta. Tkivni režnjevi se odvajaju na razini površinske potkožne fascije, sloj potkožnog masnog tkiva se izrezuje, izlažući ilijakalni dio trbušne stijenke s femoralnim trokutom. Zatim se u donjem kutu rane izolira, ligira i prekriži velika potkožna venska žila, blok limfnih čvorova s tkivom se povlači prema unutra, a sartorius mišići se povlače prema van. Tkiva koja se uklanjaju postupno se odvajaju od femoralnih žila, podižući ih do ušća velike safenske venske žile bedra i femoralne vene. Diseciraju se živčani i vanjski kosi mišići, peritoneum se pomiče medijalno, a stanično tkivo i limfni čvorovi odvajaju se duž ilijakalnih žila. Ilijakalno stanično tkivo uklanja se zajedno s femoroingvinalnim staničnim tkivom. Tkiva se šivaju sloj po sloj. Ako je potrebno, izvodi se plastična operacija ingvinalne regije. Ilioingvinalno-femoralna limfadenektomija obično uključuje uklanjanje prosječno osam do jedanaest čvorova. [ 8 ]
• Paraaortalna limfadenektomija uključuje radikalnu eksciziju periaortalnih limfnih čvorova. Postupak se izvodi u općoj anesteziji endovideokirurškim metodama. Opseg takve operacije uključuje uklanjanje tkiva koje sadrži limfne čvorove iznad i ispod razine donje mezenterične arterije, do gornje linije u području gornjeg ruba lijeve bubrežne vene. Paraaortalna limfadenektomija uspješno se koristi za liječenje raka endometrija. Središnja laparotomija izvodi se iznad pupčanog otvora i završava ispod pubične simfize. Može se koristiti ekstraperitonealni pristup. Okrugli ligament maternice se križa, izbjegavajući oštećenje donjih epigastričnih žila. Parijetalni peritoneum se disecira, područje uretera se vizualizira. Infundibulopelvični ligament se križa i ligira. Peritoneum se disecira prema dolje do okruglog ligamenta maternice duž vanjske ilijakalne arterije. Ligament se steže, presijeca i ligira. Disekcija limfnih čvorova izvodi se u blizini grane unutarnje ilijakalne arterije. Odvojeni blok tkiva smješten lateralno od vaskularne mreže se stegne i presiječe, a proksimalni kraj se podveže kako bi se blokirao protok limfe. Zatim se perivaskularno tkivo i limfni čvorovi uklanjaju duž lateralnih stijenki krvnih žila do razine obturatornog živca. Čvorovi smješteni medijalno od vanjske ilijakalne arterije i na ulazu u femoralni kanal također se eksciziraju. Masni sloj s limfnim čvorovima duž vanjske ilijakalne vene do obturatorne jame također se odvaja. Nakon što se otkrije obturatorni živac, vizualizira se obturatorna jamica i tkivo između obturatornog živca i gornje vezikalne arterijske žile se retrahira. Tkivo se stegne, presiječe i podveže. Manipulacije se izvode vrlo pažljivo, izbjegavajući oštećenje vena. Zatim se presiječe i podveže maternična arterija, a limfni čvorovi duž unutarnjih ilijakalnih žila se uklanjaju. Uklonjeni čvorovi šalju se na histološki pregled. [ 9 ], [ 10 ]
• Disekcija limfnih čvorova kod raka dojke izvodi se u odnosu na čvorove koji se nalaze u području pazuha na zahvaćenoj strani. Ekscizija se može proširiti i na cervikalne, supraklavikularne i subklavijske čvorove. Operacija se izvodi u kombinaciji s uklanjanjem mliječne žlijezde, potpuno ili djelomično. Kirurg pravi rez u području pazuha duljine do 6 cm. Sama disekcija limfnih čvorova izvodi se na nekoliko razina relativnog položaja čvorova u odnosu na mali prsni mišić. Prva razina uključuje limfne čvorove koji se nalaze ispod ovog mišića, druga razina uključuje one koji se nalaze neposredno ispod mišića, a treća razina uključuje one koji se nalaze iznad malog prsnog mišića. U lumpektomskom traktu uklanjaju se čvorovi prve i druge razine. Ako se izvodi mastektomija - radikalna resekcija mliječne žlijezde s regionalnom disekcijom limfnih čvorova, tada se ekscidiraju čvorovi koji pripadaju prvoj, drugoj i trećoj razini, nakon čega slijedi plastična rekonstrukcija dojke. Takva operacija traje u prosjeku oko sat i pol. [ 11 ]

Do danas stručnjaci nisu postigli konsenzus o preporučljivosti uklanjanja svih regionalnih limfnih čvorova kod bilo kakvih onkoloških procesa u mliječnim žlijezdama. Većina kirurga i mamologa smatra da je takva radikalna intervencija potrebna samo u ekstremnim slučajevima, kada postoji jasan rizik od metastaza. Prisutnost takve indikacije provjerava se provođenjem sentinel biopsije, odnosno biopsije sentinel limfnog čvora. Sentinel čvorovi su oni koji su najbliži fokusu tumora - upravo u njima atipične stanice prvo dospijevaju i nastaju metastaze. Stoga je intervencija koja uključuje uklanjanje sentinel limfnog čvora uvijek siguran način za utvrđivanje vjerojatnosti metastaza tumora. Ako biopsija pokaže negativan rezultat (atipične stanice nisu otkrivene), tada nema potrebe za velikom operacijom limfadenektomije s uklanjanjem svih razina limfnih čvorova. [ 12 ], [ 13 ]

• Tireoidektomija s limfadenektomijom standardna je vrsta operacije raka štitnjače. Najčešće ovaj rak metastazira u šestu (središnju) skupinu vratnih limfnih čvorova. Stručnjaci preporučuju i prakticiraju tireoidektomiju s jednofaznim centralnim uklanjanjem limfnih čvorova za onkološke formacije dimenzija većih od 10 mm. Ovaj pristup smanjuje vjerojatnost recidiva i eliminira potrebu za ponovljenom kirurškom intervencijom u ovom području. Centralna limfadenektomija u ovom slučaju uključuje eksciziju prelaringealnih, para- i pretrahealnih čvorova, kao i onih koji se nalaze duž unutarnje površine karotidne arterije i unutarnje jugularne vene. [ 14 ]
• Rektalna resekcija s proširenom limfadenektomijom može se izvesti različitim tehnikama, što uglavnom ovisi o crijevnom segmentu u kojem se tumor razvija. Ako je zahvaćena gornja trećina rektuma, izvodi se operacija koja se naziva prednja resekcija. Ako je zahvaćena srednja trećina, izvodi se donja prednja operacija. I prva i druga intervencija izvode se kroz trbušnu šupljinu. Liječnik pravi rez na trbušnoj stijenci lijevo od pupka. Nakon otkrivanja i uklanjanja tumora, spaja preostale segmente crijeva, uklanja obližnje limfne čvorove, pažljivo pregledava sva tkiva i šavove. Po potrebi se postavlja drenaža (nekoliko dana). Najteža i najtraumatičnija za pacijenta je kirurško uklanjanje donje rektalne trećine. Ova intervencija naziva se abdominalna perinealna resekcija ili Milesova operacija: uključuje uklanjanje tumora zajedno s anusom. Kako bi se pacijentu osigurala mogućnost eliminacije stolice, kirurg formira trajnu kolostomiju. Postupak se obično odvija na sljedeći način: liječnik napravi rez u donjem dijelu trbušne šupljine i međici, ukloni sigmoidno debelo crijevo i rektum, kao i anus i obližnje limfne čvorove. U većini slučajeva pacijent mora dodatno proći kemoterapiju. Ova vrsta intervencije može trajati nekoliko sati (u prosjeku 2,5 sata). [ 15 ],
• Pankreatikoduodenalna limfadenektomija je česta vrsta operacije adenokarcinoma glave gušterače, koja ima dva reda regionalnih limfnih čvorova. Ovi čvorovi okružuju organ ili se nalaze oko velikih obližnjih krvnih žila (abdominalna aorta s granama, uključujući celijačni trunk, gornju bubrežnu i mezenteričnu arteriju). Kako bi se razjasnio onkološki stadij raka gušterače, preporučuje se uklanjanje i histološka dijagnoza najmanje deset limfnih čvorova. Nakon križanja gastrokoličnog ligamenta, kirurg izvodi adhezioviscerolizu u omentalnoj burzi, mobilizira donji rub žlijezde s ekspozicijom gornje mezenterične vene. Zatim križa desne gastroepiploične krvne žile. Dvanaesnik se mobilizira Kocherovom metodom i križa u proksimalnom segmentu. Zatim se mobiliziraju dijelovi hepatoduodenalnog ligamenta, presijecaju se gastroduodenalna arterija i tanko crijevo. Nakon mobilizacije uncinatnog nastavka, izvodi se limfadenektomija duž gornje mezenterične arterijske žile. [ 16 ]
• Disekcija limfnih čvorova kod raka želuca može se izvesti u tri varijante. Prva varijanta je klasična gastrektomija, tijekom koje se izvodi disekcija D1 limfnog čvora, uključujući uklanjanje paragastričnih limfnih čvorova - 1-6 redova regionalnih čvorova prema japanskoj klasifikaciji. Druga varijanta je radikalna gastrektomija s disekcijom D2 limfnih čvorova, uključujući limfne bazene lokalizirane u smjeru grana celijačnog trunkusa - 7-11 redova limfnih čvorova. Treća varijanta je proširena radikalna gastrektomija s uklanjanjem retroperitonealnih limfnih čvorova (12-16 redova). Izbor jedne ili druge vrste operacije s disekcijom limfnih čvorova izravno je povezan sa stadijem raka želuca. Na primjer, u prvom stadiju "A", radikalna kirurška intervencija može uključivati endoskopsku resekciju želučane sluznice ili korištenje drugih tehnika do klasične gastrektomije. [ 17 ]

Disekcija limfnih čvorova tijekom resekcije debelog crijeva

Operacija debelog crijeva može se izvesti pomoću nekoliko tehnika, ovisno o tome koji dio crijeva sadrži tumor. Obično se uklanja zahvaćeni segment crijeva, kao i limfni čvorovi u koje limfa teče iz tumora. To je zbog činjenice da limfadenektomija može smanjiti rizik od ponovne pojave raka. Osim toga, stručnjaci će moći pažljivo pregledati uklonjene strukture, što će izravno utjecati na prirodu naknadnog liječenja. [ 18 ]

Kirurško uklanjanje crijevnog elementa naziva se kolektomija. Ako se kancerogena lezija ukloni i nalazi se u desnoj polovici debelog crijeva, tada govorimo o desnoj hemikolektomiji, a ako je u lijevoj polovici, onda o lijevoj hemikolektomiji. Standardna resekcija uključuje uklanjanje do 40 cm debelog crijeva, iako ta brojka uvelike ovisi o težini i visini pacijenta.

Distalna resekcija je postupak uklanjanja distalnih dvije trećine sigmoidnog kolona i gornje trećine rektuma, te ligiranja gornjih rektalnih i sigmoidne žile. Anastomoza se primjenjuje radi vraćanja rektalne funkcije.

Lijeva hemilektomija s proširenom limfadenektomijom uključuje uklanjanje lijevog kolona, koji uključuje sigmoidni, silazni i distalni dio transverzalnog kolona. Donje mezenterične žile se ligiraju i presijecaju, te se formira transverzalna rektalna anastomoza.

Desnostrana hemilektomija s proširenom limfadenektomijom uključuje resekciju cekuma i distalnog elementa ileuma - oko 100-150 mm. Uzlazni kolon i proksimalna trećina poprečnog kolona također se uklanjaju, ileokolične žile, desna količna arterija i desna grana srednje količne arterije se ligiraju i presijecaju. Dodatno se formira ileotransverzalna anastomoza.

Postoji još jedna varijanta operacije: subtotalno uklanjanje s resekcijom cijelog debelog crijeva bez distalnog elementa sigmoidnog debelog crijeva. U ovom slučaju, sve osnovne žile koje opskrbljuju debelo crijevo prehranom su odvojene.

Klasifikacija limfadenektomije

Različite varijacije raka zahtijevaju različite količine limfadenektomije. Potpunija resekcija naziva se proširena limfadenektomija, koja se dalje dijeli na nekoliko podtipova, ovisno o lokaciji limfnih čvorova koji se uklanjaju, kao što su:

• aortoilijakalna limfadenektomija;
• pankreatoduodenalni;
• iliopelvični itd.

Za razliku od proširene limfadenektomije, regionalna limfadenektomija uključuje uklanjanje samo određenih limfnih čvorova koji se nalaze u neposrednoj blizini mjesta tumora.

Pomoćni pojam je radikalna limfadenektomija, koja uključuje uklanjanje svih ili dominantnog broja limfnih čvorova smještenih u blizini neoplazme (duž limfnog toka).

Ovisno o metodi operacije, uklanjanje limfnih čvorova može biti otvoreno ili laparoskopsko.

Laparoskopska limfadenektomija izvodi se pristupom kroz ubode u koži, kroz koje kirurg ubacuje poseban laparoskopski uređaj i instrumente. Ova metoda je manje traumatična i rjeđe uzrokuje komplikacije. Šupljinske limfadenektomije danas se izvode rjeđe: govorimo o klasičnoj metodi, kada se tkiva seciraju rezom i provodi se izravnim pristupom. Nakon laparoskopske operacije, zacjeljivanje se događa mnogo brže, smanjuje se rizik od krvarenja i infekcije rane.

Disekcija limfnih čvorova i limfadenektomija

Klasične radikalne intervencije u liječenju onkoloških bolesti sastojale su se od monoblokovnog uklanjanja regionalnih limfnih čvorova. Što se tiče preventivne proširene disekcije limfnih čvorova, ovaj se termin koristi za opisivanje kirurških operacija uklanjanja zahvaćenog organa i područja s regionalnim metastazama. Ispada da naziv disekcija limfnih čvorova podrazumijeva opsežniju intervenciju, za razliku od termina limfadenektomija, budući da uključuje eksciziju ne samo limfnih čvorova, već i cijelog dijela limfnog toka, zajedno s okolnim potkožnim masnim slojem unutar fascijskih ovojnica. Stoga je prikladno govoriti o limfadenektomiji ako se izvodi regionalno uklanjanje limfnih čvorova, a o disekciji limfnih čvorova - ako se uklanjaju limfni čvorovi, krvne žile i masno tkivo.

Kontraindikacije u postupku

Disekcija limfnih čvorova se ne propisuje ako ne postoji mogućnost potpunog uklanjanja primarnog tumora. To se događa ako se tumorski proces otkrije u kasnoj fazi razvoja. U ovom slučaju ne govorimo toliko o kontraindikaciji koliko o neprikladnosti disekcije limfnih čvorova, budući da je tumorsko žarište već uspjelo proširiti svoje stanice ne samo na najbliže limfne čvorove, već i na udaljena tkiva i organe. Čak i nakon ekscizije limfnih čvorova, atipične strukture će ostati u tijelu, izazivajući razvoj novih kancerogenih (sekundarnih) žarišta.

Disekcija limfnih čvorova se ne izvodi ako je pacijent u teškom stanju, na primjer, ako pati od ozbiljnih kardiovaskularnih, jetrenih ili bubrežnih bolesti ili ako razvije akutni cerebrovaskularni inzultat. Takve patologije mogu spriječiti i operaciju u cjelini i anesteziju.

Posljedice nakon postupka

Najčešća nuspojava nakon limfadenektomije je limfedem, komplikacija koja se manifestira kao otežana limfna drenaža s područja gdje je operacija izvedena. Ovaj poremećaj razvija se kod otprilike svakog desetog pacijenta. Glavni simptom je jako oticanje tkiva. Bolest ima nekoliko faza razvoja:

1. Oteklina se javlja tijekom cijelog dana, ali nestaje kada je oštećeno područje u okomitom položaju. Ako pritisnete prstom, stvara se svojevrsna "jama" koja polako nestaje.
2. Edem je prisutan bez obzira na mjesto oštećenog područja. Koža postaje gušća, a pri pritisku se ne pojavljuje "udubljenje".
3. Oteklina je izražena, poput elefantijaze.

Kada se otkrije prva faza limfedema, potrebno je hitno se obratiti liječniku. To će zaustaviti daljnji razvoj patologije, a u nekim slučajevima i smanjiti njezinu manifestaciju.

Osim otekline, krvarenje koje se otkrije u ranom postoperativnom razdoblju može postati opasno stanje.

Komplikacije nakon postupka

Općenito, liječnici ponekad nailaze na sljedeće moguće komplikacije povezane s limfadenektomijom:

• Gubitak ili pogoršanje osjetljivosti u području operacije, što je uzrokovano oštećenjem (rezanjem) živčanih vlakana. Kod većine pacijenata osjetljivost se vraća nakon određenog vremenskog razdoblja.
• Osjećaj slabosti, utrnulosti, "puzanja", kontraktura, što zahtijeva propisivanje posebnih terapijskih vježbi za smanjenje osjećaja nelagode.
• Limfedem je oticanje limfnih čvorova.
• Flebitis u području operacije, s mogućim prijelazom u tromboflebitis. Pravovremenom primjenom lijekova za razrjeđivanje krvi i protuupalnih lijekova, takve pojave brzo nestaju.
• Dodatak infekcije, koju prati bol, crvenilo i oteklina na području intervencije. Ovo stanje zahtijeva antibiotsku terapiju.

Najčešće se komplikacije povezane s limfadenektomijom razvijaju kod starijih pacijenata i osoba koje pate od dijabetesa i pretilosti.

Njega nakon postupka

Odmah nakon limfadenektomije, pacijent se premješta na postoperativni odjel: tamo se promatra dok anestezija ne prestane djelovati. Ako je sve u redu, pacijent se prevozi na redovni odjel.

Ako je potrebno, zahvaćeno područje se podiže. Na primjer, nakon aksilarne limfadenektomije, ruka na strani intervencije se podiže prema gore, a nakon uklanjanja ingvinalnih limfnih čvorova, pacijentu se podižu noge.

Ponekad se tijekom prvog dana nakon operacije pacijentu priključuje kateter za skupljanje urina, a u nekim slučajevima i privremena ili trajna kolostomska vrećica (ovisno o tome gdje je točno i u kojem opsegu izvedena limfadenektomija).

Ako je tijekom operacije postavljena drenaža, uklanja se kako se stanje poboljšava (obično nakon nekoliko dana).

Ako pacijent ne može samostalno jesti, tada mu se hranjive tvari daju intravenozno. Ako je kirurška intervencija zahvatila probavni sustav, tada će pacijentu biti rečeno o promjenama u prehrani.

Trajanje hospitalizacije dogovara se individualno.

Nakon otpusta, pacijentu se savjetuje da ne diže ili nosi teške predmete te da izbjegava nošenje uske ili stežuće odjeće ili dodataka.

Rehabilitacijske mjere su indicirane za sve pacijente koji su podvrgnuti limfadenektomiji. Takve mjere omogućuju:

• spriječiti pojavu psiholoških problema;
• eliminirati bol;
• spriječiti razvoj komplikacija;
• brže se vratite svom normalnom načinu života.

Standardne metode rehabilitacije uključuju terapiju vježbanjem (poseban skup vježbi), fizioterapiju, vitaminsku terapiju i dodatni konzervativni tretman. Glavni postupci usmjereni su na obnavljanje prehrane tkiva i limfnog toka, ubrzavanje cirkulacije krvi i zacjeljivanje.

Ako nakon limfadenektomije pacijentu poraste temperatura ili se iznenada pojave sumnjivi simptomi u obliku zimice, mučnine, paroksizmalnog povraćanja, poteškoća s mokrenjem i stolicom, krvarenja ili jake boli, tada je potrebno odmah obavijestiti kirurga koji je izvršio operaciju.

Limfna masaža nakon operacije aksilarne limfadenektomije

Limfna drenažna masaža je fizioterapeutski postupak čija je glavna svrha ubrzanje limfnog toka. Osoba koja izvodi limfnu masažu trebala bi imati predodžbu o lokaciji limfnog sustava i smjeru limfnog toka. Postupak ne bi trebao uzrokovati bol, stoga se kao osnovni učinci preporučuju glađenje i lagani pritisak. Bolje je provoditi seanse 1-2 puta tjedno. [ 19 ]

Pod utjecajem takve masaže stimulira se protok limfe, što doprinosi:

• smanjenje oticanja tkiva;
• povećanje turgora kože;
• optimizacija metaboličkih procesa;
• poboljšanje lokalnog imuniteta;
• aktivacija cirkulacije krvi.

Kontraindikacije za limfnu masažu nakon limfadenektomije mogu uključivati:

• akutni tromboflebitis;
• kožne bolesti;
• kardiovaskularne bolesti;
• zarazne patologije.

Nakon seanse, pacijent treba mirno ležati deset minuta. Možete popiti čašu tople vode. Rezultat postaje vidljiv, u pravilu, nakon prvog ili drugog postupka.

Recenzije

Disekcija limfnih čvorova često je obavezan postupak koji određuje učinkovitost liječenja. Postupak uključuje uklanjanje zahvaćenih ili sumnjivih limfnih čvorova i slanje u laboratorij na histološki pregled. Recenzije operacije su uglavnom pozitivne, jer pomaže u sprječavanju daljnjeg širenja patologije, smanjenju ili potpunom uklanjanju manifestacija bolesti. Komplikacije nakon postupka su rijetke ako se pridržavate strogih preporuka liječnika:

• ograničiti aktivnost i ne vršiti pritisak na operirani dio tijela;
• nemojte stiskati ili zatezati zahvaćenu stranu odjećom ili priborom;
• Izbjegavajte prekrižanje nogu (za pacijente koji su imali ingvinalnu limfadenektomiju).

Učestalost komplikacija također ovisi o zahvaćenom području gdje se izvodi limfadenektomija. Na primjer, uklanjanje aksilarnih limfnih čvorova u oko 10% slučajeva dovodi do razvoja limfedema i nelagode na koži. Uklanjanje zdjeličnih limfnih čvorova komplicirano je limfedemom samo u 6% slučajeva, a ingvinalnih limfnih čvorova - u 15% slučajeva. Međutim, mnogo toga ovisi i o općem zdravstvenom stanju pacijenta i kvalifikacijama liječnika koji operira.