Veneralni limfogranulom: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Lymphogranuloma venereum (HSV) (sinonimi: četvrta veneralna bolest, Nicolas-Favreova bolest) je spolno prenosiva infekcija uzrokovana patogenim mikroorganizmima Chlamydia trachomatis tipovi LI, L2, L3. Lymphogranuloma venereum nije raširen u svijetu, iako čini 2-10% slučajeva bolesti praćenih genitalnim ulkusima u Indiji i Africi. Najčešći je kod osoba u dobi od 20-30 godina. Muškarci češće traže liječničku pomoć s akutnim oblikom lymphogranuloma venereuma, dok žene - s komplikacijama u kasnoj fazi bolesti.

Najčešća klinička manifestacija limfogranulomatosis venereum kod heteroseksualnih muškaraca je bolna ingvinalna i/ili femoralna limfadenopatija, obično jednostrana. Žene i aktivni homoseksualni muškarci mogu se prezentirati s proktokolitisom ili upalnim promjenama u perirektalnom ili perianalnom limfnom tkivu, što na kraju može dovesti do fistula i striktura. Većina neliječenih pacijenata razvija samoograničavajući genitalni ulkus, ponekad na mjestu inokulacije. Dijagnoza se obično postavlja serološkim testovima i isključivanjem drugih uzroka ingvinalne limfadenopatije ili genitalnih ulkusa.

Ni stupanj infektivnosti patogena ni rezervoar bolesti nisu precizno poznati, iako se vjeruje da se prijenos limfogranuloma venereuma događa uglavnom putem asimptomatskih ženskih nositelja.

Simptomi limfogranuloma venereuma. Inkubacija traje od 3 do 12 dana prije početka prve faze i 10-30 dana prije početka druge faze.

U tijeku limfogranuloma venereuma postoje 3 stadija. Nakon inokulacije pojavljuje se mala bezbolna papula ili pustula koja može erodirati, formirajući mali herpetiformni ulkus (prvi stadij limfogranuloma venereuma). Primarna lezija kod muškaraca često je lokalizirana na vratu glansa penisa, frenulumu kožice, kožici, glansu i tijelu penisa, skrotumu, kod žena - na stražnjoj stijenci vagine, frenulumu usana, stražnjoj usni vrata maternice i vulvi. Ova lezija obično zacjeljuje unutar tjedan dana i pacijenti je često ne primjećuju. U ovoj fazi može se uočiti mukopurulentni iscjedak iz uretre kod muškaraca i iz vrata maternice kod žena.

Druga faza limfogranuloma venereuma javlja se unutar 2-6 tjedana nakon pojave primarne lezije i manifestira se bolnom upalom ingvinalnih i/ili femoralnih limfnih čvorova.

Lymphogranuloma venereum je prvenstveno bolest limfnog sustava koja napreduje do limfadenitisa. Zaraženi makrofagi napadaju regionalne limfne čvorove. To stvara tipičnu sliku jednostranog povećanja limfnih čvorova (u 65% pacijenata), infekcije i apscesa. Bolni limfni čvorovi nazivaju se bubonima i mogu se spojiti i puknuti kod trećine pacijenata. U preostalim slučajevima postaju tvrde, negnojne mase. Iako većina bubona zacjeljuje bez komplikacija, neki mogu napredovati i formirati kronične fistule. Oko trećine pacijenata ima "znak brazde" zbog povećanja ingvinalnih i femoralnih limfnih čvorova, smještenih iznad i ispod ingvinalnog ligamenta.

Inguinalna limfadenopatija javlja se u 20% žena s limfogranulomom venereumom. Kod žena su primarne lezije češće u rektumu, vagini, cerviksu ili stražnjoj uretri, s zahvaćanjem dubokih ilijačnih ili perirektalnih limfnih čvorova.

Mogu se javiti bolovi u donjem dijelu trbuha ili leđa. Mnoge žene ne razvijaju karakterističnu ingvinalnu limfadenopatiju; otprilike jedna trećina njih ima znakove i simptome stadija II, dok se većina muškaraca javlja u ovom stadiju bolesti. Sistemski simptomi poput blagog povišenja temperature, zimice, malaksalosti, mijalgija i artralgija česti su u ovom stadiju bolesti. Osim toga, sistemska diseminacija C. trachomatis povremeno rezultira artritisom, upalom pluća i perihepatitisom. Rijetke sistemske komplikacije uključuju zahvaćenost srca, aseptični meningitis i upalnu bolest oka.

Treća faza limfogranuloma venereuma često se naziva "genitoanorektalni sindrom" i češća je kod žena. Prvo se razvija proktitis, nakon čega slijede pararektalni apsces, strikture, fistule i stenoza rektuma, što dovodi do stvaranja "limforoidnih čvorova" (slično hemoroidima). Ako se ne liječi, kronični limfangitis dovodi do stvaranja višestrukih ožiljaka, striktura i fistula, što u konačnici može dovesti do elefantijaze.

Laboratorijskim ispitivanjem razmaza pripremljenih od gnojnog iscjetka i obojenih Romanovsky-Giemsa testom otkrivena je klamidija trahomatis; antitijela na klamidiju trahomatis također su otkrivena ELISA testom. Rezultati seroloških reakcija na sifilis bili su negativni.

Laboratorijska dijagnostika. Bakterioskopska metoda: detekcija uzročnika u razmazima pripremljenim od gnojnog iscjetka i obojenim prema Romanovsky-Giemsi.

Metoda kulture. Dijagnoza LGV-a može se postaviti izolacijom kulture mikroorganizma i tipizacijom stanica u uzorku. Materijal je najbolje uzeti iz zahvaćenog limfnog čvora ili zahvaćenog tkiva brisom. Tehnika je relativno neosjetljiva: 50% pozitivnih čak i ako se koriste McCoy stanice tretirane cikloheksamidom ili HeLa stanice tretirane DEEA-om.

Reakcija fiksacije komplementa u sparenim serumima. Dijagnostička vrijednost je titar reagina od 1:64 ili 4-struko povećanje titra antitijela nakon 2 tjedna (tzv. "spareni serumi").

Alternativne metode uključuju imunofluorescentni test s monoklonskim antitijelima i PCR.

Tijek je nepredvidljiv. Često se javljaju spontane remisije.

Liječenje venernog limfogranuloma. Provodi se etiotropno liječenje. Ima dobar učinak u ranim fazama bolesti. Preporučeni režim je doksiciklin 100 mg 2 puta dnevno tijekom 21 dana. Kao alternativni režim, eritromicin se propisuje 500 mg 4 puta dnevno tijekom 21 dana.

Liječenje je usmjereno na uzrok bolesti i sprječavanje oštećenja tkiva, jer se mogu pojaviti ožiljci. Ako su prisutni buboni, može biti potrebna aspiracija ili incizija kroz neoštećenu kožu s drenažom. Doksiciklin je preferirani tretman.

Preporučena shema

Doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 21 dana.

Alternativna shema

Eritromicin 500 mg oralno 4 puta dnevno tijekom 21 dana.

Aktivnost azitromicina protiv C. trachomatis sugerira da bi ovaj lijek mogao biti učinkovit kada se daje u više doza tijekom 2 do 3 tjedna, ali klinički podaci o njegovoj primjeni kod ove bolesti su ograničeni.

Naknadno promatranje

Pacijente treba pratiti dok se simptomi i znakovi ne povuku.

Upravljanje seksualnim partnerima

Seksualne partnere pacijenata s veneričnom limfogranulomatozom treba pregledati, testirati na klamidijsku infekciju uretre ili vrata maternice i liječiti ako su imali spolni kontakt s pacijentom unutar 30 dana prije nego što se kod pacijenta razvili simptomi venerične limfogranulomatoze.

Posebne napomene

Trudnoća

Kod trudnica i dojilja treba koristiti režim liječenja eritromicinom.

HIV infekcija

Osobe s HIV infekcijom i Hodgkinovom bolešću venereum treba liječiti prema ranije predstavljenim režimima. Rijetki podaci o kombinaciji Hodgkinove bolesti venereum i HIV infekcije sugeriraju da takvi pacijenti zahtijevaju dulje liječenje i da može doći do odgođenog povlačenja simptoma.