Mediteranski limfom tankog crijeva: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

U slučajevima izražene displazije limfoidnog tkiva i malignih limfoma plazmocitne diferencijacije često se opažaju monoklonske gamopatije. U ovom slučaju, priroda gamopatija, u pravilu, odgovara sekreciji plazma stanica polja u kojem se limfom razvija.

Među paraproteinemičnim hemoblastozama koje selektivno zahvaćaju tanko crijevo, najčešći je Seligmannov limfom, koji su on i koautori opisali 1968. godine. Nazivi ove bolesti koji se nalaze u literaturi karakteriziraju njezine heterogene simptome: "Seligmannov limfom", "intestinalni oblik teške bolesti a-lanca", "primarni limfom gornjeg tankog crijeva", "bliskoistočni limfom", "mediteranski limfom"; prema nomenklaturi WHO-a - "imunoproliferativna bolest tankog crijeva".

Unatoč detaljnom opisu slučajeva s jedinstvenom kliničkom i morfološkom slikom, u literaturi ne postoje utvrđeni stavovi o etiologiji i patogenezi ovog limfoma. Postojeće hipoteze temelje se na mogućoj ulozi dugotrajne lokalne antigenske stimulacije tankog crijeva mikroorganizmima u područjima s visokom učestalošću crijevnih infekcija, kao i na genetskoj predispoziciji pacijenata, utjecaju onkogenog virusa slične strukture genu koji kontrolira sintezu IgA.

Ova se bolest javlja uglavnom u drugom i trećem desetljeću života, kod muškaraca - 1,7 puta češće nego kod žena.

Patologija se temelji na primarnoj dezorganizaciji u sustavu limfocitopoeze B-stanica s karakterističnom prekomjernom infiltracijom sluznice tankog crijeva (rjeđe organa gdje se također sintetizira IgA - nazofarinks, bronhi) stanicama u kojima se određuje patološki imunoglobulin. Poremećaj sinteze proteina izražava se u potpunom nedostatku lakih a- i beta lanaca imunoglobulina u strukturi molekule i stvaranju defektnih teških a-lanaca kojima nedostaje Fd fragment. Slične promjene primjećuju se i u regionalnim limfnim čvorovima. Samo 10-25% opisanih limfoma javlja se s pojavom monoklonske IgA komponente u krvi. Ova značajka omogućuje nam da ovu bolest smatramo jednom od tri imunokemijske varijante bolesti teških lanaca: a-lanci (Seligmann), mnogo rjeđe bolesti y-lanaca (Franklin) i ft-lanaca (Forte).

U prvoj fazi prevladavaju simptomi poremećene apsorpcije. Pacijenti se žale na rijetku stolicu 10-15 puta dnevno, bolove u trbuhu, mučninu, povraćanje, ovi simptomi su zabilježeni nekoliko mjeseci prije traženja liječničke pomoći. Koža je blijeda, blago perutava, prisutna je akrocijanoza i teška iscrpljenost. Deficit tjelesne težine je 13-27 kg. Cervikalni, aksilarni i ingvinalni limfni čvorovi su u nekim slučajevima blago povećani. Jetra nije povećana. U izoliranim opažanjima, slezena je uključena u proces sa svojim blagim povećanjem. Palpacijom se otkriva bol u svim dijelovima trbuha, posebno oko pupka. Trbuh je napuhnut, postoji "tijestasti" osjećaj pod pazuhom. Cekum je natečen plinovima, čuju se zvukovi tutnjave i prskanja. Stolica je tekuća, tamnozelene boje, do 2500 g dnevno. U perifernoj krvi - umjerena anemija, trombocitopenija do 9x10 ¹¹ /l, broj leukocita varira (5,6-23,0x10 ¹¹ /l) ovisno o popratnoj upali. SE je ubrzana na 25-54 mm/h. Količina ukupnih proteina je od 24,5 do 59,6 g/l; albumini - 40-45%; globulini: a1 - 3-4,5%, a2 - 12,3-22%, beta - 15-16,7%, y - 15-22,2%; kalij u krvi - 2,5-3,7; natrij - 120-126 mmol/l. U imunološkom istraživanju limfocita periferne krvi - umjereno smanjenje broja T-stanica i povećanje B-limfocita.

Tijekom rendgenskog pregleda, na pozadini proširenih nabora sluznice jejunuma, vidljivi su raspršeni višestruki nejasni, mjestimično spajajući se okrugli i ovalni defekti punjenja promjera 0,5-0,8 cm, koji stvaraju nodularni reljef. Mjestimično crijevo može biti spazmodično kontrahirano, povećani regionalni limfni čvorovi mogu formirati mala udubljenja u crijevnoj stijenci.

Tijekom endoskopskog pregleda, sluznica dvanaesnika i početnih dijelova jejunuma je rastresita i crveno-sive boje.

Pri određivanju imunoglobulina metodom radijalne imunodifuzije može se otkriti smanjenje IgG i IgM te značajno povećanje IgA do 4400 x 10³ ^IU /l), međutim, studija s monospecifičnim serumom na IgA ukazat će na umjerenu količinu normalnog IgA i značajnu količinu njegovih defektnih monomera - teških lanaca, koji mogu biti heterogeni u elektroforetskoj pokretljivosti i molekularnoj težini. Slobodni α-lanci, kao i njihovi spojevi, mogu se odrediti u sadržaju dvanaesnika, slini, stolici, urinu.

Histološki pregled biopsije sluznice tankog crijeva otkriva zaglađivanje resica, kompresiju kripti, infiltraciju odgovarajućeg sloja stanicama različitog stupnja plazmatizacije, mjestimično zrelim plazma stanicama, mjestimično u infiltratu postoje stanice koje nemaju jasne znakove diferencijacije, u čijoj se citoplazmi nalaze kristaloidne inkluzije čija priroda nije utvrđena. Promjene u limfnim čvorovima mogu biti vrlo raznolike: u početnoj fazi slika reaktivne hiperplazije limfoidnog tkiva s povećanim brojem plazma stanica, kasnije, ponovljenim biopsijama, uzorak folikula se gubi, imunoblasti počinju prevladavati među malim limfocitima, što, na pozadini proliferacije kapilara parakortikalnih zona, stvara sliku koja nalikuje angioimunoblastičnoj limfadenopatiji. Karakteristika ove varijante limfoma je prisutnost osebujnih staničnih oblika među limfocitima, plazmoblastima i imunoblastima, ponekad nalikujući Pirogov-Langhansovim, Sezaryjevim i Berezovsky-Sternbergovim stanicama, što u nekim slučajevima dovodi do pogrešne dijagnoze limfogranulomatoze ili retikulosarkoma. Prevlast imunoblasta s očitim znakovima nuklearne atipije ukazuje na razvoj imunoblastičnog limfosarkoma. U sluznici tankog crijeva i limfnih čvorova također se određuju međustanične amorfne ili kristaloidne inkluzije karakteristične za bolest teških lanaca, koje percipiraju i ne percipiraju hematoksilin, s pozitivnom PAS reakcijom.

Liječenje izoliranih oblika limfoma tankog crijeva uključuje eksciziju segmenta zahvaćenog tumorom unutar zdravih tkiva. Međutim, dostupno iskustvo u liječenju ove bolesti ukazuje na značajan terapijski učinak dugotrajne primjene tetraciklina do 1 godine ili više. Ako se liječenje započne u stadiju I bolesti, remisija se može postići tijekom nekoliko godina. Mehanizam ovog učinka ostaje nejasan. Osim toga, preporučuju se vinkristin, ciklofosfamid i prednizolon u kombinaciji s njima. Dugotrajna primjena samih glukokortikoida ne uzrokuje remisiju.

Kada bolest napreduje do II "blast" stadija, kada se infiltracija crijevne stijenke limfosarkomskim stanicama proteže na sve slojeve, povećava se rizik od perforacije crijevne stijenke i peritonitisa. Generalizacija tumora na periferne limfne čvorove diktira potrebu pristupa liječenju prema shemama namijenjenim malignim limfomima visokog stupnja.

Tijek bolesti prati izražene degenerativne promjene u unutarnjim organima, što doprinosi razvoju zaraznih komplikacija (apscesirajuća upala pluća, upala moždanih ovojnica, hemoragični sindrom), koje su uzroci smrti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]