Opuštena koža: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Mlohava koža (sin.: dermatohalaza, generalizirana elastoliza) je heterogena skupina generaliziranih bolesti vezivnog tkiva s uobičajenim kliničkim i histološkim promjenama na koži. Razlikuju se nasljedni i stečeni oblici. Među nasljednim lezijama razlikuju se autosomno dominantni i autosomno recesivni tip. Opisano je spolno povezano oboljenje kod kojeg su simptomi mlohave kože kombinirani s hiperelastičnošću. Autosomno dominantno oboljenje ima benigni tijek, lezija vezivnog tkiva zahvaća uglavnom kožu, dok recesivni tip karakterizira generalizirana lezija vezivnog tkiva.

Uzroci i patogeneza mlohave kože nisu dovoljno proučeni. Ukazuje se na mogućnost poremećaja sinteze kolagena s unutarstaničnim nakupljanjem prokolagena, smanjenje proizvodnje tropoplastina, povećanje aktivnosti elastaze sa smanjenjem funkcije njezinih inhibitora, nedostatak lizin oksidaze (u X-vezanom obliku), smanjenje koncentracije bakra i ulogu autoimunih reakcija. Infektivni procesi i imunološki poremećaji važni su u razvoju stečenog oblika bolesti.

Klinička slika kožnih lezija ista je za sve vrste bolesti. Koža je pokretna, lako se rasteže, nakon prestanka istezanja vrlo se sporo vraća u prvobitni položaj, pod težinom vlastite mase visi, stvarajući nabore i bore, posebno izražene na licu u području očnih kapaka (blefarohalaza), nazolabijalnom naboru, na vratu, prsima, trbuhu, leđima, zbog čega mladi pacijenti izgledaju prerano ostarjelo. Karakterističan je kukasti nos s izvučenim nosnicama i dugom gornjom usnom, spuštene uši, nizak promukao glas, koji je posljedica istezanja glasnica.

U slučaju autosomno recesivnog nasljeđivanja razlikuju se dva klinička oblika opuštene kože. Prvi je karakteriziran generaliziranim poremećajem strukture elastičnih vlakana, koji se manifestira kao plućni emfizem, s progresivnom plućnom insuficijencijom, anomalijama u strukturi kardiovaskularnog sustava s oštećenjem elastične membrane arterijskih žila, uključujući plućnu arteriju i aortu, divertikulima u gastrointestinalnom traktu i genitourinarnim organima. Takvi defekti mogu biti uzrok smrti u ranoj dobi. Drugi oblik manifestira se razvojnim defektima: pre- i postnatalnim zaostajanjem u rastu, kongenitalnom dislokacijom kuka, raznim koštanim defektima i nezatvaranjem prednje fontanele.

X-vezana varijanta opuštene kože karakterizirana je prisutnošću koštanih izbočina s obje strane foramen magnuma i divertikula mjehura. Pacijenti obično imaju kukasti nos i izduženu gornju usnu. Fibroblasti pacijenata i heterozigotnih nositelja u kulturi sadrže puno bakra, što upućuje na defekt u njegovom metabolizmu i povezano smanjenje aktivnosti lizin oksidaze.

Pamomorfologija mlohave kože. Epidermis je blago promijenjen, ponekad blago atrofičan. Kolagena vlakna gornjeg dijela dermisa su opuštena, u retikularnom sloju otkriva se njihov nasumični raspored. Količina elastičnih vlakana u cijelom dermisu je znatno smanjena, posebno u njegovim gornjim dijelovima. Oksitalanska vlakna su odsutna, elauninska vlakna su jedva primjetna u subpapilarnom pleksusu. Elastična vlakna retikularnog sloja dermisa su različite debljine, fragmentirana ili imaju zrnast izgled s nejasnim konturama, ponekad u obliku prašinastih granula smještenih između snopova kolagenih vlakana; u donjem dijelu dermisa elastična vlakna su tanka, duga, valovita, odsutna su oko lojno-dlačnih folikula. Histokemijskim pregledom otkriveno je povećanje sadržaja glikozaminoglikana u osnovnoj tvari dermisa, što je moguće povezano s promjenama elastičnih vlakana. Slična patologija elastičnih vlakana pronađena je u stijenci aorte, u plućnom tkivu pacijenata s kardiorespiratornim manifestacijama bolesti. Elektronska mikroskopija u papilarnom sloju dermisa otkrila je samo mikrofibrile koje nalikuju oksitalanskim vlaknima, elauninska vlakna su odsutna. U retikularnom sloju nalaze se kratka, nepravilno oblikovana ili sferična elastična vlakna, smještena među blago promijenjenim kolagenim vlaknima. Njihova matrica je elektron-prozirna, bez mikrofibrila, koja su obično vidljiva među amorfnom matricom. Na mjestima gdje su mikrofibrile normalno vidljive uz periferiju elastičnih vlakana, otkriva se granularno-fibrilarna tvar. Odvojeni snopovi mikrofibrila nalaze se u blizini elastičnih vlakana. Na tim mjestima SR Sayers i sur. (1980.) pronašli su elektron-guste naslage amorfne tvari iste lokalizacije. U dubljim dijelovima dermisa elastična vlakna su manje promijenjena, iako se čine tanka i kratka, a fibroblasti pokazuju znakove pojačane proteinsko-sintetske funkcije.

Histogeneza opuštene kože. Normalno, mikrofibrile tvore mrežu koja igra važnu ulogu u orijentaciji molekula elastina (tzv. vektorska sinteza) u lateralnim i krajnjim spojevima, što osigurava normalnu strukturu elastičnog vlakna i njegovu fiziološku korisnost. Kod opuštene kože poremećen je omjer između dvije glavne komponente elastičnog vlakna - proteina elastina, koji čini amorfnu matricu vlakna, i mikrofibrila. M. Ledoux-Corbusier (1983.) smatra da kod autosomno recesivnog tipa opuštene kože ne dolazi do uništavanja elastičnih vlakana, već do njihove nerazvijenosti. Odsutnost elauninskih vlakana i mala količina oksitalanskih vlakana ukazuju na kršenje elastogeneze u njezinim ranim fazama. Elastogeneza je potpuno odsutna u papilarnom sloju, a blokirana je u retikularnom sloju. U tom smislu, termin "elastoliza" je neprimjeren za korištenje i ispravnije je glavni proces smatrati generaliziranim poremećajem elastogeneze. Neki autori, osim elastičnih, pronalaze promjene u kolagenim vlaknima u obliku neujednačenosti njihovog promjera i cijepanja, slično kao kod Chernogubov-Ehlers-Danlosovog sindroma. Očito je to povezano sa zajedničkom enzimskom regulacijom pojedinih faza biosinteze kolagenih i elastičnih vlakana.

Stečena, ili sekundarna, elastoliza, za razliku od nasljednih tipova, obično se javlja kod odraslih kao posljedica različitih upalnih bolesti kože (postinflamatorna dermatohalaza): urtikarije, opeklina, kontaktnog dermatitisa, ekcema, ali se može javiti i bez prethodne upale.

Elastoliza može biti i manifestacija Černogubov-Ehlers-Danlosovog sindroma s autosomno recesivnim nasljeđivanjem, elastičnog pseudoksantoma, autosomno dominantne amiloidoze. Smatra se da se razvoj stečene elastolize temelji na nasljednoj predispoziciji, a prethodne kožne bolesti su samo faktor rješavanja.

Za razliku od nasljednih oblika, uz uobičajene manifestacije mlohave kože, na koži su često vidljive rezidualne manifestacije dermatoze protiv koje se razvila. Istodobno, lezije unutarnjih organa - pluća, srca, gastrointestinalnog trakta, slične onima opisanim kod autosomno recesivnog tipa mlohave kože - nisu rijetke, što gornju podjelu ove bolesti na nasljedne i stečene oblike čini vrlo uvjetnom i zahtijeva razvoj dodatnih kriterija.

Patomorfologija opuštene kože. Histološka slika stečene elastolize, uz navedene promjene, može uključivati upalnu reakciju koja ukazuje na promjene koje prethode razvoju opuštene kože. U dermisu se ponekad primjećuju limfohistiocitni infiltrati, divovske stanice stranih tijela, primjesa eozinofilnih granulocita, eozinofilna spongioza, kalcijevi depoziti. H. Nanko i sur. (1979.) smatraju da se promjene na koži kod stečene elastolize javljaju kao autoimuna reakcija, što potvrđuje opis nekoliko slučajeva kombinacije stečene elastolize s autoimunim bolestima - multiplim mijelomom, sistemskim eritemskim lupusom i kožnom amiloidozom. Elektronskim mikroskopskim pregledom kože kod stečene elastolize otkrivena su promijenjena elastična vlakna uz normalna. Fragmentirana su, okružena malim kratkim filamentima, a ostaci elastičnih vlakana vidljivi su u obliku elektron-gustog amorfnog materijala. Dakle, kod stečenog oblika opaža se uništavanje normalno formiranih elastičnih vlakana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]