Elastični pseudoksantom: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Pseudoksantom elastikum (sinonimi: Grönblad-Strandbergov sindrom, Touraineov sistematizirani elastorheksis) relativno je rijetka sistemska bolest vezivnog tkiva s predominantnim oštećenjem kože, očiju i kardiovaskularnog sustava. Genetski je bolest heterogena, uključujući dominantne i recesivne oblike. Postojanje stečenog pseudoksantoma elastikuma zahtijeva dokaz.

[ 1 ]

Patogeneza

Promjene se otkrivaju uglavnom u srednjim i donjim dijelovima dermisa, gdje su elastična vlakna neravnomjerno raspoređena, zadebljana, fragmentirana u obliku grudica, nagomilanih nakupina, neobično uvijenih snopova ili granularnih struktura. Prilikom bojenja hematoksilinom i eozinom, mjesta nakupljanja elastičnih vlakana izgledaju kao bazofilne mase s nejasnim konturama. Kossa metoda u njima otkriva kalcijeve soli. U blizini promijenjenih elastičnih vlakana nalaze se nakupine slabo bazofilne tvari, obojene koloidnim željezom ili alcian plavilom. Kolagena vlakna su nasumično raspoređena, određuje se veliki broj argirofilnih vlakana. Susreću se divovske stanice stranih tijela. A. Vogel i sur. (1985.) smatraju da je na temelju histološkog pregleda moguće razlikovati dominantni oblik ove bolesti od recesivnog. Recesivni oblik karakterizira prisutnost tamnocrvenog elastina prilikom bojenja metilenskim plavilom i parafuksinom. U blizini takvih područja, osnovna tvar se boji difuzno plavo, broj staničnih elemenata je povećan. Kalcij se otkriva u svim slučajevima. Dominantni tip nije karakteriziran taloženjem kalcijevih soli, elastična vlakna tvore anastomozirajuću mrežu odvojenu gustim snopovima kolagenih vlakana. Elastična vlakna su neravnomjerno zadebljana, a samo na nekim mjestima su prorijeđena ili se pojavljuju kao granule. GE Pierard (1984.), međutim, nije uočio nikakve razlike u morfološkoj slici između dominantnog i recesivnog oblika ove bolesti. U elektronskom mikroskopskom pregledu, struktura vezivnog tkiva papilarnog i gornjeg dijela retikularnih slojeva dermisa obično nije oštećena. Promjene se uglavnom odnose na srednji i donji dio retikularnog sloja. Elastična vlakna sadrže kalcijeve soli u obliku malih elektron-gustih nakupina različitih veličina i oblika ili tankih, igličastih kristala. Opisani su i granularni nakupini okruženi elektron-gustim prstenom kristalnih struktura. Činjenica da su takve naslage kalcijeve soli potvrđena je skenirajućom elektronskom mikroskopijom pomoću rendgenskog mikroanalizatora. Kalcijeve soli također se nalaze u okolnim makrofagima, što ukazuje na razvoj reakcije stranog tijela. Osim toga, uočavaju se distrofične promjene u amorfnom dijelu elastičnih vlakana u obliku bistrenja i otapanja matrice, ponekad prisutnosti vakuola različitih veličina s masivnim taloženjem kalcijevih soli. Pronađene su i slične promjene kao u elastičnim vlaknima senilne kože. Opažaju se promjene u kolagenim vlaknima. Primjećuje se smanjenje njihovog broja, većina vlakana je nepromijenjena, neka od njih su zadebljana (do 700 nm), podijeljena na manja, uvijena, ali uz očuvanje periodičnosti poprečne prugastoće. Istovremeno oštećenje elastičnih i kolagenih vlakana može se objasniti sudjelovanjem nekih uobičajenih enzima u njihovoj biosintezi,isto mikrookruženje u kojem se odvijaju izvanstanične faze njihove biosinteze.

U blizini kolagenih i elastičnih vlakana nalaze se rastresite ili kompaktne mase granularne i nitaste tvari, u kojima su ponekad vidljive elektron-guste nakupine kalcijevih soli i mikrofibrila debljine 4-10 nm. Susreću se aktivirani fibroblasti; u blizini kalcificiranih elastičnih vlakana nalaze se u stanju uništenja. U recesivnom obliku, distrofične promjene i kalcifikacija su izraženije nego u dominantnom obliku. U potonjem slučaju, opaža se grananje i anastomoziranje između njih bez znakova kalcifikacije. Kolagena vlakna su različitog promjera, ali su tanja nego u recesivnom obliku.

Promjene u strukturi elastičnih i kolagenih vlakana uočavaju se ne samo u koži pacijenata, već i u sluznicama usne šupljine, kao i u arterijama želuca, što ukazuje na sistemsku prirodu oštećenja vlaknastog vezivnog tkiva kod ove bolesti. U malim žilama otkrivaju se distrofične promjene, povećanje broja citoplazmatskih izraslina, izražena vakuolizacija citoplazme endoteliocita i rupture bazalne membrane. U unutarnjoj elastičnoj membrani nalaze se naslage kalcijevih soli, promjene elastičnih vlakana slične onima u koži. Takve promjene dovode do poremećaja cirkulacije, stvaranja aneurizmi i krvarenja.

U histogenezi pseudoksantoma elastikuma, neki autori pripisuju vodeću ulogu naslagama kalcijevih soli u elastičnim vlaknima, moguće kao rezultat nakupljanja polianiona koji induciraju kalcifikaciju. Drugi smatraju da je kalcifikacija uzrokovana nakupljanjem glikozaminoglikana u lezijama. Treći pak pridaju važnost ne toliko kalcifikaciji koliko strukturnim anomalijama kolagenih i elastičnih vlakana povezanim s defektom u njihovoj sintezi. Pretpostavlja se da nemogućnost elastina da stvara unakrsne veze ili kršenje procesa oksidativne deaminacije koji se odvija ekstracelularno dovodi do kršenja elastogeneze. Istodobno, proteaze koje fibroblasti luče u velikim količinama mogu ukloniti dijelove s hidrofobnim aminokiselinama iz molekula elastina i uništiti unakrsne veze. Histološki se može otkriti transepidermalna sekrecija promijenjenih elastičnih vlakana, što, prema W.K. Jacyku i W. Lechineru (1980.), razlikuje stečeni oblik od nasljednog. Moguće je da se kod različitih oblika pseudoksantoma elastikuma strukturni poremećaji razvijaju na različite načine. Krajnji rezultat oba procesa je isti.

Klinička slika kožnih lezija kod stečenog pseudoksantoma elastikuma slična je nasljednoj. Razlikuje se periumbilikalni oblik koji se javlja kod žena, u čijoj patogenezi važnu ulogu ima značajno istezanje kože trbuha kao posljedica ponovljenih trudnoća ili anasarke.

Treba naglasiti da je kod svih oblika bolesti osip lokaliziran na mjestima najosjetljivijim na istezanje. Kod stečenog oblika obično se ne nalaze simptomi oštećenja krvnih žila, očiju ili probavnog trakta. Opisana je pojava stečenog elastičnog pseudoksantoma kod pacijenta s kroničnim zatajenjem bubrega tijekom hemodijalize, kada se zbog kršenja metabolizma kalcija i fosfora mogu stvoriti uvjeti za kalcifikaciju elastičnih vlakana.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomi elastičnog pseudoksantoma

Klinički se manifestira ravnim, žućkastim, grupiranim papulama veličine 1-3 mm, često smještenim duž linija kože na bočnim površinama vrata, stražnjem dijelu glave, u području pazuha i prepona, na trbuhu, u poplitealnoj jami, na laktovima. Površina papula je glatka, koža u područjima osipa je mlohava, često formira nabore, što je čini nerazlučivom od mlohave kože. Mogu biti zahvaćene i sluznice. Promjene na očima sastoje se od sporo progresivnih distrofičnih promjena na fundusu, koje nastaju zbog divergencije i rupture bazalne ploče (Bruchova elastična membrana), lokalizirane između vaskularne membrane i mrežnice. To dovodi do stvaranja takozvanih angioidnih pruga. Otkrivaju se tijekom pregleda fundusa kao nazubljene linije ili pruge s pigmentacijom. Angioidne pruge nisu specifične za pseudoksantom elastikum, nalaze se i kod Chernogubov-Eders-Danlosovog sindroma, Pagetove bolesti, Marfanovog sindroma i anemije srpastih stanica. Mogu biti jedini znak pseudoksantoma elastikuma dugi niz godina. Angioidne pruge često se kombiniraju s krvarenjima ispod mrežnice i žilnice, kao i s odvajanjem mrežnice. U 50% pacijenata uočavaju se točkaste promjene koje dovode do značajnog smanjenja vida. Kardiovaskularne lezije karakteriziraju hipertenzija i koronarna insuficijencija, rana ateroskleroza i sklonost krvarenju. U istoj obitelji, braća i sestre mogu imati mono-, di- i tri-simptomske oblike bolesti. Težina kožnih i očnih simptoma značajno varira.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liječenje elastičnog pseudoksantoma

Trenutno ne postoji učinkovit specifičan tretman za pseudoksantom elastikum. U stadiju I oftalmološke lezije propisano je promatranje, preporučuje se izbjegavanje i najmanje ozljede oka te nošenje zaštitnih naočala tijekom rada i sporta. Liječenje stadija II predstavlja značajne poteškoće. Postoje studije o primjeni laserske koagulacije angioidnih pruga koje teže makularnoj zoni. Intravitrealne injekcije monoklonskih antitijela koja blokiraju angiogenezu (na primjer, bevacizumab) obećavajuća su za liječenje angioidnih pruga mrežnice. Međutim, pouzdani podaci o učinkovitosti ove metode liječenja nisu dobiveni. U stadiju III liječenje je neučinkovito. Cilj terapije je spriječiti komplikacije.