Elastični pseudoksantom: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Elastični pseudoksantom (sin.: Grenblad-Strandberg sindrom, Touraineov sistematizirani elastoreksis) relativno je rijetka sistemska bolest vezivnog tkiva s dominantnom lezijom kože, očiju i kardiovaskularnog sustava. Genetska bolest je heterogena, uključuje dominantne i recesivne oblike. Postojanje stečene elastične pseudoksantomije zahtijeva dokaz.

[1]

Patogeneza

Promjene se otkrivaju uglavnom u srednjim i donjim dijelovima dermisa, gdje su elastična vlakna neravnomjerno raspoređena, zadebljana, fragmentirana u obliku kvržica, grudica, osebujnih zakrivljenih greda ili zrnatih struktura. Kada se oboji s hematoksilinom i eozinom, nakupljanje elastičnih vlakana pojavljuje se kao bazofilne mase s neizrazitim konturama. Kossa metodom u njima se otkrivaju soli kalcija. U blizini modificiranih elastičnih vlakana nalaze se nakupine blago bazofilnih tvari, koje se boje koloidnim željezom ili alcianonom plavim. Vlakna kolagena raspoređena su nasumično, određena je velika količina vlakana argirofila. Postoje divovske stanice stranih tijela. A. Vogel i sur. (1985) vjeruju da je na temelju histološkog ispitivanja moguće razlikovati dominantni oblik ove bolesti od recesivnog. Za recesivni oblik karakterizira se prisutnost tamno crvenog elastina kada se oboji s metilensko plavim i para-fuxinom. Na obodu takvih područja glavna supstanca je obojena difuzno plavom bojom, povećan je broj staničnih elemenata. U svim slučajevima otkriven je kalcij. Dominantni tip nije karakteriziran taloženjem kalcijevih soli, elastična vlakna tvore anastomozirajuću mrežu, odvojenu gustim snopovima kolagenih vlakana. Elastična vlakna su neravnomjerno zadebljana, a samo na pojedinim mjestima razrjeđuju se ili otkrivaju u obliku granula. GE Pierard (1984.), međutim, nije zabilježio razlike u morfološkoj slici između dominantnih i recesivnih oblika ove bolesti. Kada elektronsko mikroskopsko ispitivanje strukture vezivnog tkiva papilarnog i gornjeg dijela retikularnog sloja dermisa, u pravilu, nije slomljeno. Promjene se uglavnom odnose na srednji i donji dio mrežnog sloja. Elastična vlakna sadrže kalcijeve soli u obliku malih nakupina elektrona različitih veličina i oblika ili tankih, poput igala, kristala. Opisani su i granularni klasteri okruženi elektron-gustim prstenom kristalnih struktura. Činjenica da su takve naslage kalcijeve soli potvrđena je skenirajućom elektronskom mikroskopijom pomoću mikroanalizatora x-zraka. Soli kalcija također sadrže makrofage koji okružuju, što ukazuje na razvoj reakcije stranog tijela. Osim toga, u elastičnim vlaknima, promatraju se distrofične promjene u amorfnom dijelu u obliku prosvjetljenja i otapanja matriksa, ponekad prisutnosti vakuola različitih veličina s masivnim taloženjem kalcijevih soli. Slične promjene nađene su i kod elastičnih vlakana senilne kože. Promatrane promjene u kolagenskim vlaknima. Zabilježen je pad njihovog broja, većina vlakana se ne mijenja, neki od njih su zgusnuti (do 700 nm), podijeljeni na manje, uvijene, ali uz očuvanje periodičnosti poprečne trake. Istovremena oštećenja elastičnih i kolagenskih vlakana mogu se objasniti sudjelovanjem u njihovoj biosintezi nekih uobičajenih enzima, istom mikrookruženju u kojem se javljaju ekstracelularni stadiji njihove biosinteze.

U blizini kolagenskih i elastičnih vlakana nalaze se krute ili kompaktne mase zrnate i filamentozne tvari, u kojima su ponekad vidljive nakupine kalcijevih soli i mikrofibrila debljine 4-10 nm. Postoje aktivirani fibroblasti, u blizini kalcificiranih elastičnih vlakana, oni su u stanju uništenja. U recesivnom obliku distrofične promjene i kalcifikacija izraženije su nego u dominantnom obliku. U potonjem slučaju, između njih se promatraju grananje i anastomoziranje, bez znakova kalcifikacije. Kolagenska vlakna različitih promjera, ali su tanja nego s recesivnim oblikom.

Promjene u strukturi elastičnih i kolagenskih vlakana uočene su ne samo u koži bolesnika, već iu sluznicama usne šupljine, kao iu arterijama želuca, što ukazuje na sustavnu prirodu lezije vlaknastog vezivnog tkiva u ovoj bolesti. U malim krvnim žilama otkrivene su distrofične promjene, povećanje broja citoplazmatskih procesa, izražena vakuolizacija citoplazme endoteliocita i prekidi bazalne membrane. U unutarnjoj elastičnoj membrani nalaze se naslage kalcijevih soli, promjene u elastičnim vlaknima, slične onima u koži. Takve promjene dovode do poremećaja cirkulacije, formiranja aneurizmi i krvarenja.

U histogenezi elastičnih pseudoksantoma, neki autori preuzimaju vodeću ulogu u taloženju kalcijevih soli u elastičnim vlaknima, vjerojatno kao rezultat akumulacije polianiona koji induciraju kalcifikaciju. Drugi vjeruju da kalcifikacija uzrokuje nakupljanje glikozaminoglikana u lezijama. Drugi pridaju važnost ne toliko kalcifikaciji, koliko strukturalnim anomalijama kolagena i elastičnih vlakana povezanih s defektom u njihovoj sintezi. Pretpostavlja se da nemogućnost elastina do stvaranja poprečnih veza, ili prekid procesa oksidativne deaminacije, koji se odvija izvanstanično, dovodi do narušavanja elastogeneze. U isto vrijeme, velike količine proteaza koje luče fibroblasti mogu ukloniti područja s hidrofobnim aminokiselinama iz molekula elastina i uništiti poprečne veze. Histološki se može otkriti transepidermalna ekskrecija modificiranih elastičnih vlakana, koja, prema WK Jacyku i W. Lechineru (1980), razlikuju stečeni oblik od naslijeđenog. Moguće je da se s različitim oblicima elastičnih pseudoksantomija strukturni poremećaji razvijaju na različite načine. Krajnji rezultat oba procesa je isti.

Klinička slika lezija kože s stečenom elastičnom pseudoksantom slična je nasljednoj. Razlikuje se periumbilikalni oblik koji se javlja kod žena, u patogenezi čija se važna uloga daje značajnom istezanju kože trbuha kao posljedica ponovljenih trudnoća ili anasarke.

Treba naglasiti da je u svim oblicima bolesti osip lokaliziran na mjestima koja su najviše skloni rastezanju. Kod stečenog oblika simptoma oštećenja krvnih žila, očiju ili probavnog trakta, u pravilu se ne nalaze. Opisana je pojava stečene elastične pseudoksantomije kod bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega tijekom hemodijalize, kada se mogu stvoriti uvjeti za kalcifikaciju elastičnih vlakana zbog narušavanja metabolizma kalcija i fosfora.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Simptomi elastična pseudoksantomija

Klinički se manifestira kao ravne, žućkaste, grupirane papule veličine 1-3 mm, često smještene duž linija kože na bočnim površinama vrata, potiljak, u aksilarnim i preponskim predjelima, na trbuhu, u potkoljeničnim fosama, na laktovima. Površina papula je glatka, koža na mjestima gdje se nalazi osip je labava, često oblikuje nabore, što ga čini nerazlučivim od trome kože. Mogu se utjecati na sluznice. Promjene očiju sastoje se od polagano napredujućih distrofičnih promjena u fundusu koje su rezultat divergencije i rupture bazalne lamine (Bruchove elastične membrane), lokalizirane između žilnice i mrežnice. To dovodi do stvaranja takozvanih angioidnih traka. Oni se otkrivaju pri pregledu fundusa u obliku nazubljenih linija ili pigmentnih traka. Angioidne trake nisu specifične za elastične pseudoksantome, one se također nalaze u  Chernogubov-Eders-Danlosovog sindroma, Pagetove bolesti,  Marfanovog sindroma  i  srpastih stanica, anemije srpastih stanica. Oni mogu biti jedini znak elastične pseudoksantomije već dugi niz godina. Angioidne trake često se kombiniraju s krvarenjima ispod mrežnice i žilnice, kao i odvajanjem mrežnice. U 50% bolesnika zabilježene su točke promjene, što dovodi do značajnog smanjenja vida. Oštećenja kardiovaskularnog sustava karakterizirana su hipertenzijom i koronarnom insuficijencijom, ranom aterosklerozom i sklonošću krvarenju. U istoj obitelji, sibovi mogu imati mono-, di- i tri-simptomske oblike bolesti. Ozbiljnost simptoma kože i očiju značajno varira.

[8], [9], [10]

Liječenje elastična pseudoksantomija

Trenutno nije razvijen učinkovit specifični tretman za elastičnu pseudoksantomiju. U fazi I oftalmološke lezije propisano je promatranje, preporučljivo je izbjegavati i najmanju ozljedu očiju i nositi zaštitne naočale tijekom rada i sporta. Značajne poteškoće su liječenje faze II. Postoje radovi na primjeni koagulacije angioidnih traka koje teže prema makularnoj zoni. Intravitrealne injekcije monoklonskih antitijela koja blokiraju angiogenezu (na primjer, bevacizumab) su obećavajuće za liječenje angioidnih traka mrežnice. Međutim, pouzdani podaci o učinkovitosti ove metode liječenja nisu primljeni. U fazi III liječenje je neučinkovito. Cilj terapije je spriječiti komplikacije.