Urinarna inkontinencija kod žena

Često je prolaps genitalnih organa praćen stresnom urinarnom inkontinencijom (SUI) i cistokelom. Glavni uzrok cistokele je slabljenje pubocervikalne fascije, divergencija kardinalnih ligamenata i defekt samog mišića detrusora. Nastanak cistokele prati prolaps prednje stijenke vagine, uretrovezikalnog segmenta i, shodno tome, poremećaji mokrenja.

Urinarna inkontinencija je patološko stanje u kojem se gubi voljna kontrola nad činom mokrenja, a pritužba je na svako nevoljko curenje urina.

Epidemiologija

Ženska sramežljivost i stav prema problemu kao sastavnom znaku starenja dovode do činjenice da brojke ne odražavaju prevalenciju bolesti, ali treba napomenuti da je 50% žena u dobi od 45 do 60 godina ikada primijetilo nevoljnu urinarnu inkontinenciju. U studiji provedenoj u SAD-u, od 2000 žena starijih od 65 godina, hitno mokrenje se javilo kod 36% ispitanica. Prema D. Yu. Pushkaru (1996.), prevalencija urinarne inkontinencije među ženama je 36,8%, prema IA Apolikhinoj (2006.) - 33,6%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Uzroci ženska urinarna inkontinencija

Vodeći uzrok urinarne inkontinencije smatra se porod: stresna urinarna inkontinencija opaža se kod 21% žena nakon spontanog poroda i kod 34% nakon upotrebe patoloških opstetričkih forcepsa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Sada je dokazano da patološki porođaj igra veliku ulogu u razvoju ove bolesti. Nevoljno curenje urina često se javlja nakon teškog porođaja, koji je bio produžen ili popraćen opstetričkim operacijama. Stalni pratitelj patološkog porođaja je trauma međice i zdjeličnog dna. Međutim, pojava urinarne inkontinencije kod žena koje nisu rađale, a koje nisu ni imale spolne odnose, natjerala nas je da preispitamo pitanja patogeneze. Brojne studije pokazale su da urinarnu inkontinenciju prati izražen poremećaj okluzalnog aparata vrata mjehura, promjene u njegovom obliku, pokretljivosti i osi "mjehur-uretra". S. Raz smatra da urinarnu inkontinenciju treba podijeliti na dvije glavne vrste:

• bolest povezana s dislokacijom i slabljenjem ligamentnog aparata nepromijenjene uretre i uretrovezikalnog segmenta, koja se naziva anatomska urinarna inkontinencija;
• bolest povezana s promjenama u samoj uretri i sfinkternom aparatu, što dovodi do poremećaja funkcije sfinkternog aparata.

Stresna urinarna inkontinencija kombinirana je s genitalnim prolapsom u 82% slučajeva, a miješana inkontinencija - u 100%.

Pozitivan gradijent tlaka u uretri (tlak u uretri premašuje intravezikalni tlak) smatra se uvjetom za zadržavanje urina. U slučaju urinarne inkontinencije i disfunkcije urina, ovaj gradijent postaje negativan.

Bolest napreduje pod utjecajem tjelesne aktivnosti i hormonalnih poremećaja (smanjenje koncentracije estrogena tijekom menopauze, a kod žena reproduktivne dobi značajnu ulogu igraju fluktuacije u omjeru spolnih i glukokortikoidnih hormona i njihov neizravni učinak na α- i β-adrenoreceptore). Displazija vezivnog tkiva igra važnu ulogu.

U nastanku genitalnog prolapsa i urinarne inkontinencije odlučujuću ulogu ne igra samo ukupan broj porođaja, već i osobitosti njihova tijeka. Dakle, čak i nakon nekompliciranih porođaja, 20% žena pokazuje usporavanje distalne vodljivosti u pudendalnim živcima (u 15% slučajeva - prolazno). To daje osnovu za pretpostavku da je tijekom porođaja oštećen lumbosakralni pleksus, što rezultira paralizom obturatora, femoralnog i išijadičnog živca te, kao posljedicu, inkontinencijom urina i stolice. Štoviše, inkontinencija urina i stolice nakon normalnih porođaja objašnjava se istezanjem mišića ili oštećenjem perinealnih tkiva zbog poremećaja inervacije mišića sfinktera dna zdjelice.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Obrasci

JG Stronglaivas i EJ McGuire razvili su 1988. godine klasifikaciju koja je od tada doživjela brojne dopune i izmjene. Ovu klasifikaciju preporučuje Međunarodno društvo za kontinenciju (ICS) i općenito je prihvaćena.

Međunarodna klasifikacija urinarne inkontinencije

• Tip 0. U mirovanju se dno mjehura nalazi iznad pubične simfize. Pri kašljanju u stojećem položaju utvrđuje se blaga rotacija i dislokacija uretre i dna mjehura. Pri otvaranju vrata ne opaža se spontano oslobađanje urina.
• Tip 1. U mirovanju se dno mjehura nalazi iznad pubične simfize. Pri naprezanju se dno mjehura spušta za otprilike 1 cm, a kada se vrat mjehura i uretra otvore, urin nehotice curi. Cistocela se možda neće otkriti.
• Tip 2a. U mirovanju je dno mjehura u razini gornjeg ruba pubične simfize. Pri kašljanju dolazi do značajnog spuštanja mjehura i uretre ispod pubične simfize. Širokim otvaranjem uretre opaža se spontano ispuštanje urina. Determinira se cistocela.
• Tip 26. U mirovanju se dno mjehura nalazi ispod pubične simfize. Pri kašljanju se utvrđuje značajan prolaps mjehura i uretre, što je popraćeno izraženim spontanim oslobađanjem urina. Utvrđuje se cistouretrocela.
• Tip 3. U mirovanju je fundus mjehura malo ispod gornjeg ruba pubične simfize. Vrat mjehura i proksimalna uretra su otvoreni u mirovanju u odsutnosti kontrakcija detrusora. Spontano curenje urina opaža se zbog blagog porasta intravezikalnog tlaka. Urinarna inkontinencija nastaje gubitkom anatomske konfiguracije stražnjeg vezikoureteralnog kuta.

Kao što se može vidjeti iz navedene klasifikacije, kod urinarne inkontinencije tipova 0, 1 i 2 dolazi do dislokacije normalnog uretrovezikalnog segmenta i proksimalnog dijela uretre, što je često popraćeno razvojem cistocele ili je njezina posljedica. Ove vrste urinarne inkontinencije nazivaju se anatomska inkontinencija.

Kod inkontinencije tipa 3, uretra i vrat mokraćnog mjehura više ne funkcioniraju kao sfinkter i češće su predstavljeni rigidnom cijevi i cikatrično promijenjenim uretrovezikalnim segmentom.

Korištenje ove klasifikacije omogućuje standardizaciju pristupa takvim pacijentima i optimizaciju izbora taktike liječenja. Pacijentima s urinarnom inkontinencijom tipa 3 potrebno je formiranje dodatne potpore za uretru i vrat mjehura, kao i stvaranje pasivne retencije urina kompresijom uretre, budući da je funkcija sfinktera kod ovih pacijenata potpuno izgubljena.

Urinarna inkontinencija se dijeli na pravu i lažnu.

• Lažna urinarna inkontinencija je nevoljno ispuštanje urina bez potrebe za mokrenjem, što može biti povezano s kongenitalnim ili stečenim defektima uretera, uretre i mjehura (ekstrofija mjehura, odsutnost njegove prednje stijenke, potpuna epispadija uretre itd.).
• Klasifikacija prave urinarne inkontinencije prema definiciji Međunarodnog društva za kontinenciju ICS (2002.) prikazana je u nastavku.
  • Stresna urinarna inkontinencija, ili stresna urinarna inkontinencija (SUI), je pritužba na nevoljko curenje urina prilikom naprezanja, kihanja ili kašljanja.
  • Urgentna urinarna inkontinencija je nevoljno ispuštanje urina koje se javlja odmah nakon iznenadnog, snažnog poriva za mokrenjem.
  • Mješovita urinarna inkontinencija je kombinacija stresne i urgentne urinarne inkontinencije.
  • Enureza je svako nevoljno ispuštanje urina.
  • Noćna enureza - pritužbe na gubitak urina tijekom spavanja.
  • Preljevna urinarna inkontinencija (paradoksalna išurija).
  • Ekstrauretralna urinarna inkontinencija je ispuštanje urina izvan uretre (tipično za različite urogenitalne fistule).

Preaktivni mokraćni mjehur (PMB) je klinički sindrom karakteriziran nizom simptoma: često mokrenje (više od 8 puta dnevno), imperativni porivi s (ili bez) imperativne urinarne inkontinencije, nokturija. Urgentna urinarna inkontinencija smatra se manifestacijom preaktivnog mokraćnog mjehura.

Urgentna urinarna inkontinencija je nevoljko curenje urina zbog iznenadnog, snažnog poriva za mokrenjem, uzrokovanog nevoljnom kontrakcijom detrusora tijekom faze punjenja mjehura. Preaktivnost detrusora može biti posljedica neurogenih i idiopatskih uzroka, kada neurogena patologija nije utvrđena, kao i kombinacije oboje.

• Idiopatski uzroci uključuju: promjene detrusora povezane sa starenjem, miogene i senzorne poremećaje te anatomske promjene u položaju uretre i mjehura.
• Neurogeni uzroci posljedica su suprasakralnog i supraspinalnog oštećenja: posljedice poremećaja cirkulacije i oštećenja mozga i leđne moždine, Parkinsonove bolesti, multiple skleroze i drugih neuroloških bolesti koje dovode do oštećene inervacije detrusora.

Klasifikacije koje uzimaju u obzir simptome hitnosti iz perspektive liječnika i pacijenta, koje su predložili A. Bowden i R. Freeman 2003. godine.

Ljestvica za procjenu težine kliničkih manifestacija imperativnih simptoma:

• 0 - nema hitnosti;
• 1 - blago;
• 2 - prosječni stupanj;
• 3 - teški stupanj.

Klasifikacija R. Freemana:

• Obično ne mogu zadržati mokraću;
• Zadržavam mokraću ako odmah odem na WC;
• Mogu "završiti s govorom" i otići na WC.

Ova se skala aktivno koristi za procjenu simptoma preaktivnosti detrusora. Simptome preaktivnog mjehura i urgentne inkontinencije treba razlikovati od stresne urinarne inkontinencije, urolitijaze, raka mjehura i intersticijskog cistitisa.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Dijagnostika ženska urinarna inkontinencija

Svrha dijagnostičkih mjera je utvrditi oblik urinarne inkontinencije, odrediti težinu patološkog procesa, procijeniti funkcionalno stanje donjeg mokraćnog sustava, identificirati moguće uzroke inkontinencije i odabrati metodu korekcije. Potrebno je usredotočiti se na moguću vezu između pojave i pogoršanja simptoma inkontinencije tijekom perimenopauze.

Pregled pacijenata s urinarnom inkontinencijom provodi se u 3 faze.

Faza I - klinički pregled

Najčešće se NMPN nalazi kod pacijenata s genitalnim prolapsom, stoga je posebno važno procijeniti ginekološki status u 1. fazi: pregled pacijentice na ginekološkoj stolici, kada je moguće utvrditi prisutnost prolapsa i ispadanja unutarnjih genitalnih organa, procijeniti pokretljivost vrata mjehura tijekom testa kašlja ili naprezanja (Valsalva test), stanje kože međice i vaginalne sluznice.

Prilikom prikupljanja anamneze posebnu pozornost treba posvetiti identificiranju čimbenika rizika: porođaj, posebno patološki ili višestruki, teški fizički rad, pretilost, proširene vene, splanhnoptoza, somatska patologija praćena povećanim intraabdominalnim tlakom (kronični kašalj, zatvor itd.), prethodne kirurške intervencije na zdjeličnim organima, neurološka patologija.

Klinički pregled pacijenata s inkontinencijom nužno mora uključivati laboratorijske metode pregleda (prvenstveno kliničku analizu urina i urinokulturu na floru).

Pacijenticu treba zamoliti da vodi dnevnik mokrenja dva dana, u koji bilježi količinu urina oslobođenog po mokrenju, učestalost mokrenja tijekom 24 sata, sve epizode urinarne inkontinencije, broj korištenih uložaka i tjelesnu aktivnost. Dnevnik mokrenja omogućuje procjenu mokrenja u pacijenticinom poznatom okruženju, a ispunjavanje tijekom nekoliko dana pruža objektivniju procjenu.

Za diferencijalnu dijagnozu stresne i urgentne urinarne inkontinencije potrebno je koristiti specijalizirani upitnik P. Abramsa i A. J. Weina (1998.) za pacijente s poremećajima mokrenja.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Funkcionalni testovi

Omogućuje vizualnu potvrdu urinarne inkontinencije.

Test kašlja: pacijenta s punim mjehurom (150-200 ml) u ginekološkom stolcu zamoli se da kašlje: tri puta kašljući, 3-4 puta, a između serija kašljućih udaha puni udah. Test je pozitivan ako tijekom kašljanja curi urin. Ovaj test je dobio širu primjenu u kliničkoj praksi. Dokazana je veza između pozitivnog testa kašlja i insuficijencije unutarnjeg uretralnog sfinktera. Ako tijekom kašljanja ne curi urin, pacijenta ne treba prisiljavati na ponavljanje testa, već treba provesti druge testove.

Valsalvin test ili test naprezanja: ženu s punim mjehurom u ginekološkom stolcu zamoli se da duboko udahne i, bez ispuštanja zraka, napreže se: kod urinarne inkontinencije, urin se pojavljuje iz vanjskog otvora uretre pod naprezanjem. Priroda gubitka urina iz uretre bilježi se vizualno i pažljivo uspoređuje sa silom i vremenom naprezanja. Kod pacijenata s genitalnim prolapsom, test kašlja i Valsalvin test se izvode s barijerom. Kao barijera koristi se stražnja žlica Simpsovog spekuluma.

Jednosatni test s uloškom (60-minutni test koraka): Prvo se određuje početna težina uloška. Pacijent zatim pije 500 ml vode i naizmjenično izvodi različite vrste tjelesne aktivnosti (hodanje, podizanje predmeta s poda, kašljanje, penjanje i silazak stepenicama) tijekom jednog sata. Nakon 1 sata, uložak se važe i podaci se interpretiraju:

• povećanje težine uloška za manje od 2 g - nema urinarne inkontinencije (stadij I);
• povećanje za 2–10 g - gubitak urina od slabog do umjerenog (stadij II);
• povećanje za 10–50 g - ozbiljan gubitak urina (stadij III);
• povećanje tjelesne težine veće od 50 g - vrlo jak gubitak urina (stadij IV).

Test s aplikatorom za tampon umetnutim u vaginu u području vrata mjehura. Rezultati se procjenjuju u odsutnosti curenja urina tijekom provokativnih testova s umetnutim aplikatorom.

"Stop test": pacijenticu se zamoli da mokri s mjehurom napunjenim s 250-350 ml sterilne 0,9%-tne otopine natrijevog klorida. Čim se pojavi mlaz "urina", nakon maksimalno 1-2 sekunde, pacijenticu se zamoli da prestane mokriti. Mjeri se volumen izlučenog urina. Zatim se pacijenticu zamoli da završi mokrenje i ponovno se mjeri količina izlučenog "urina". U ovoj modifikaciji "stop testa" moguće je procijeniti: stvarnu učinkovitost inhibitornih mehanizama - ako u mjehuru ostane više od 2/3 ubrizgane tekućine, tada funkcioniraju normalno, ako manje od 1/3 - 1/2, tada polako, ako u mjehuru ostane "urin" <1/3 ubrizganog volumena, tada su mehanizmi koji inhibiraju čin mokrenja praktički oštećeni. Potpuni nedostatak inhibitornih refleksa očituje se u činjenici da žena nije u stanju zaustaviti započeti čin mokrenja. Sposobnost spontanog prekida čina mokrenja omogućuje nam procjenu kontraktilne sposobnosti poprečno-prugastih mišića zdjeličnog dna, koji sudjeluju u formiranju sfinkternog sustava mjehura i uretre (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus i m. levator ani), kao i stanja sfinkternog aparata mjehura. "Stop test" može ukazivati ne samo na nemogućnost sfinktera da se dobrovoljno kontrahira, već i na nemogućnost preaktivnog detrusora da zadrži određeni volumen urina.

Stadij II - ultrazvuk

Ultrazvučni pregled (UZ) proveden kroz perinealni ili vaginalni pristup omogućuje dobivanje podataka koji odgovaraju kliničkim podacima i, u većini slučajeva, ograničava upotrebu radioloških pregleda, posebno uretrocistografije.

Dijagnostičke mogućnosti transvaginalne ultrasonografije su prilično visoke i imaju samostalnu vrijednost za specificiranje dislokacije uretrovezikalnog segmenta i dijagnosticiranje insuficijencije sfinktera u bolesnika sa stresnom inkontinencijom. Perinealnim skeniranjem moguće je odrediti lokalizaciju dna mjehura, njegov odnos prema gornjem rubu pubisa, izmjeriti duljinu i promjer uretre duž cijele duljine, stražnji uretrovezikalni kut (β) i kut između uretre i vertikalne osi tijela (α), procijeniti konfiguraciju vrata mjehura, uretru, položaj vrata mjehura u odnosu na simfizu.

Trodimenzionalnom rekonstrukcijom ultrazvučne slike moguće je procijeniti stanje unutarnje površine sluznice, promjer i površinu presjeka uretre u presjecima u gornjoj, srednjoj i donjoj trećini uretre, pregledati vrat mokraćnog mjehura „iznutra“ i vizualizirati unutarnji „sfinkter“ mokraćnog mjehura.

Stresna urinarna inkontinencija kod dvodimenzionalnog skeniranja manifestira se ultrazvučnim simptomskim kompleksom: dislokacijom i patološkom pokretljivošću uretrovezikalnog segmenta, što se najočitije manifestira u rotaciji kuta odstupanja uretre od vertikalne osi (α) - 200 ili više i stražnjeg uretrovezikalnog kuta (β) tijekom testa naprezanja; smanjenjem anatomske duljine uretre, širenjem uretre u proksimalnom i srednjem dijelu, povećanjem udaljenosti od vrata mjehura do pubisa u mirovanju i tijekom Valsalva testa.

Karakteristični znakovi insuficijencije sfinktera u trodimenzionalnoj rekonstrukciji: promjer poprečnog presjeka uretre veći je od 1 cm u proksimalnom dijelu, smanjenje širine mišićnog sfinktera na 0,49 cm ili manje, deformacija uretralnog sfinktera, omjer numeričkih vrijednosti površine poprečnog presjeka uretre i širine sfinktera veći je od 0,74 cm. Karakteristična je i slika lijevkaste deformacije uretrovezikalnog segmenta s minimalno izraženim sfinkterom, s maksimalnim omjerom površine poprečnog presjeka uretre i širine sfinktera (do 13 uz normu od 0,4–0,7).

Stadij III - urodinamska studija

Indikacije za sveobuhvatnu urodinamsku studiju (CUDS): prisutnost simptoma hitne urinarne inkontinencije, sumnja na kombiniranu prirodu poremećaja, nedostatak učinka terapije, nesklad između kliničkih simptoma i rezultata studija, prisutnost opstruktivnih simptoma, prisutnost neurološke patologije, urinarna disfunkcija koja se pojavila kod žena nakon operacije zdjeličnih organa, "recidivi" urinarne inkontinencije nakon antistresnih operacija, predloženo kirurško liječenje urinarne inkontinencije.

KUDI se smatra alternativnom metodom za dijagnosticiranje uretralne nestabilnosti i preaktivnosti detrusora, što omogućuje razvoj ispravnih taktika liječenja i izbjegavanje nepotrebnih kirurških intervencija kod pacijenata s preaktivnim mjehurom.

Urodinamski pregled uključuje uroflowmetriju, cistometriju i profilometriju.

Uroflowmetrija je mjerenje volumena izlučenog urina po jedinici vremena, obično izraženo u ml/s, jeftina i neinvazivna metoda pregleda, koja je vrijedan probirni test za dijagnozu disfunkcije mokrenja. Uroflowmetrija se treba provesti kao pregled prve linije. Može se kombinirati s istovremenim snimanjem tlaka u mjehuru, detrusora, abdominalnog tlaka, elektromiografijom sfinktera i registracijom cistouretrograma.

Cistometrija je bilježenje odnosa između volumena mjehura i tlaka u njemu tijekom punjenja. Metoda pruža informacije o prilagodbi mjehura povećanju volumena, kao i o kontroli refleksa mokrenja od strane središnjeg živčanog sustava.

Profil tlaka u uretri omogućuje nam procjenu funkcija uretre. Funkcija zadržavanja urina posljedica je činjenice da tlak u uretri u bilo kojem trenutku premašuje tlak u mjehuru. Profil tlaka u uretri grafički je izraz tlaka unutar uretre u uzastopnim točkama duž njezine duljine.

Dodatne metode istraživanja

Cistoskopija je indicirana kako bi se isključile upalne i neoplastične lezije mokraćnog mjehura.

Prije početne faze pregleda, svi pacijenti podvrgavaju se općoj analizi urina i krvi te standardnom biokemijskom testu krvnog seruma. Ako se otkriju znakovi urinarne infekcije ili eritrociturije, pregled se nadopunjuje bakteriološkom analizom urina i nistouretroskopijom kako bi se isključile neoplazme mokraćnog mjehura. Ako se otkriju znakovi urinarne infekcije, prva faza je njezino liječenje. Pravilno proveden pregled pacijenta od velike je važnosti za identificiranje različitih oblika urinarne inkontinencije.

Vaginalni pregled kod pacijenata s urinarnom inkontinencijom omogućuje nam utvrđivanje:

• veličina vagine, stanje sluznice i priroda iscjetka (makroskopski znakovi kolpitisa ili atrofičnih promjena sluznice);
• prisutnost ožiljne deformacije vagine i uretre (kao rezultat prethodnih operacija ili radioterapije);
• veličina prednjeg vaginalnog forniksa;
• položaj uretre i vrata mjehura;
• prisutnost i oblik cistocele i uretrocele;
• položaj vrata maternice i tijela maternice;
• prisutnost hipermobilnosti vrata mjehura i proksimalnog dijela uretre tijekom naprezanja (indirektni znakovi insuficijencije sfinktera čak i u odsutnosti nevoljnog curenja urina tijekom kašljanja ili naprezanja);
• nevoljnog curenja urina pri kašljanju ili naprezanju.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Liječenje ženska urinarna inkontinencija

Postoje brojne metode liječenja stresne urinarne inkontinencije, koje se trenutno mogu podijeliti u dvije velike skupine: konzervativne i kirurške.

Prednost jedne ili druge metode liječenja određena je uzrokom bolesti, nastalim anatomskim poremećajima i stupnjem urinarne inkontinencije.

Konzervativne metode:

• vježbe za jačanje mišića zdjeličnog dna;
• terapija estrogenom;
• alfa-simpatomimetici;
• pesari;
• uklonjivi uretralni obturatori,

Kirurške metode:

• suprapubični pristup:
• Marshall-Marchetti-Krantzova operacija;
• Operacija Crkva;
• vaginalni pristup:
• Figurnovljeva operacija;
• Raz suspenzija vrata mjehura;
• suspenzija igle prema Stameyu;
• Gunesova suspenzija igle;
• suspenzija igle prema Peeryju;
• zavojnica za prednju vaginalnu stijenku;
• TVT operacija (vaginalna traka bez napetosti);
• laparoskopska suspenzija.

Kod pacijenata s urinarnom inkontinencijom tipa 2, glavni cilj kirurškog liječenja je vraćanje normalnog anatomskog položaja organa pomicanjem i fiksiranjem uretrovezikalnog segmenta u normalan topografsko-anatomski položaj.

Pacijentima s urinarnom inkontinencijom tipa 3 potrebna je dodatna potpora za uretru i vrat mjehura, kao i pasivna retencija urina kompresijom uretre, budući da je funkcija sfinktera kod ovih pacijenata potpuno izgubljena.

U slučaju insuficijencije sfinkterskog aparata mokraćnog mjehura, trenutno se koriste sljedeće vrste kirurških intervencija:

• sling operacije s režnjevima s prednje stijenke vagine;
• fascijalne trake (auto- ili umjetne);
• injekcija tvari (kolagen, autofat, teflon);
• umjetni sfinkteri.

Bit svih sling intervencija je stvaranje pouzdanog "mehanizma zatvaranja" koji ne uključuje obnovu oštećenog sfinkterskog aparata, već dovodi do tzv. pasivne retencije urina kompresijom uretre. Formiranje slinga (petlje) oko vrata mjehura i proksimalnog dijela uretre također vraća njihov normalan anatomski položaj. Tijekom ovih operacija uretra se produžuje, ispravlja stražnji vezikoureteralni kut, smanjuje se kut nagiba uretre prema pubičnoj simfizi uz istovremeno podizanje vrata mjehura.

Liječenje preaktivnog mokraćnog mjehura

Cilj liječenja je smanjiti učestalost mokrenja, povećati intervale između mokrenja, povećati kapacitet mjehura i poboljšati kvalitetu života.

Glavnom metodom liječenja preaktivnog mokraćnog mjehura smatra se liječenje antikolinergičkim lijekovima, lijekovima miješanog djelovanja, antagonistima α-adrenergičkih receptora, antidepresivima (tricikličkim ili inhibitorima ponovne pohrane serotonina i norepinefrina). Najpoznatiji lijekovi su: oksibutinin, tolterodin, trospijev klorid.

Antikolinergički lijekovi blokiraju muskarinske kolinergičke receptore u detruzoru, sprječavajući i značajno smanjujući učinak acetilkolina na detruzor. Ovaj mehanizam dovodi do smanjenja učestalosti kontrakcija detruzora tijekom njegove hiperaktivnosti. Trenutno je poznato pet vrsta muskarinskih receptora (M1–M5), od kojih su dva lokalizirana u detruzoru: M2 i M3.

Tolterodin je kompetitivni antagonist muskarinskih receptora s visokom selektivnošću za receptore mokraćnog mjehura u odnosu na receptore slinovnica. Dobra podnošljivost lijeka omogućuje njegovu dugotrajnu primjenu kod žena svih dobnih skupina. Detrusitol se propisuje u dozi od 2 mg dva puta dnevno.

Trospijev klorid je antikolinergički lijek, kvaternarne amonijeve baze, koji ima opuštajući učinak na glatke mišiće detrusora mokraćnog mjehura, kako zbog antikolinergičkog učinka, tako i zbog izravnog antispazmodičkog učinka zbog smanjenja tonusa glatkih mišića mokraćnog mjehura. Mehanizam djelovanja ovog lijeka je kompetitivna inhibicija acetilkolina na receptore postsinaptičkih membrana glatkih mišića. Lijek ima ganglioblokirajuću aktivnost. Aktivna tvar lijeka - trospijev klorid (kvaternarna amonijeva baza) je hidrofilnija od tercijarnih spojeva. Stoga lijek praktički ne prodire u krvno-moždanu barijeru, što doprinosi njegovoj boljoj podnošljivosti, osiguravajući odsutnost nuspojava. Lijek se propisuje 5-15 mg 2-3 puta dnevno.

Oksibutinin je lijek s kombiniranim mehanizmom djelovanja, budući da uz antikolinergičko djelovanje ima i antispazmodično i lokalno anestetičko djelovanje. Lijek ima izraženu učinkovitost protiv svih simptoma preaktivnog mokraćnog mjehura i propisuje se u dozi od 2,5-5 mg 2-3 puta dnevno. Kao i drugi antikolinergički lijekovi, oksibutinin može uzrokovati nuspojave povezane s blokadom M-kolinergičkih receptora u raznim organima; najčešće su suha usta, zatvor, tahikardija. Uklanjanje ili smanjenje težine potonjih može se postići individualnim odabirom doze.

Alfa-blokatori su indicirani za infravezikalnu opstrukciju i nestabilnost uretre:

• tamsulozin 0,4 mg jednom dnevno ujutro;
• terazosin u dozi od 1–10 mg 1–2 puta dnevno (maksimalna doza 10 mg/dan);
• prazosin 0,5–1 mg 1–2 puta dnevno;
• alfuzosin 5 mg jednom dnevno nakon obroka.

Triciklički antidepresivi: imipramin 25 mg 1-2 puta dnevno.

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina:

• citalopram u dozi od 20 mg jednom navečer;
• fluoksetin 20 mg ujutro ili u dvije doze: ujutro i navečer. Trajanje terapije za OAB i hitnu urinarnu inkontinenciju određuje intenzitet simptoma i, u pravilu, traje najmanje 3-6 mjeseci. Nakon prestanka uzimanja lijekova, simptomi se ponavljaju kod 70% pacijenata, što zahtijeva ponovljene kure ili kontinuirano liječenje.

Učinkovitost liječenja procjenjuje se na temelju podataka iz dnevnika mokrenja, subjektivne procjene pacijentice o njenom stanju. Urodinamske studije provode se prema indikacijama: kod pacijentica s negativnom dinamikom na pozadini terapije, kod žena s neurološkom patologijom. Svim pacijenticama u postmenopauzi istovremeno se daje hormonska nadomjesna terapija u obliku Estriol čepića u odsutnosti kontraindikacija.

Liječenje stresne urinarne inkontinencije

Nekirurške metode liječenja indicirane su za pacijente s blagom urinarnom inkontinencijom. Najučinkovitija metoda liječenja stresne urinarne inkontinencije je kirurška intervencija. Trenutno se prednost daje minimalno invazivnim sling operacijama korištenjem sintetičkih proteza - uretropeksija sa slobodnom sintetičkom petljom (TVT, TVT-O).

U slučaju stresne urinarne inkontinencije u kombinaciji s cistocelom, djelomičnim ili potpunim prolapsom maternice i stijenki vagine, glavnim načelom kirurškog liječenja smatra se vraćanje normalnog anatomskog položaja zdjeličnih organa i zdjelične dijafragme abdominalnim, vaginalnim ili kombiniranim pristupima (ekstirpacija maternice kolpopeksijom korištenjem vlastitih tkiva ili sintetičkog materijala). Druga faza je kolpoperineolevatoroplastika i, ako je potrebno, uretropeksija slobodnom sintetičkom petljom (TVT, TVT-O).

Liječenje miješane urinarne inkontinencije

Složeni oblici urinarne inkontinencije uključuju stresnu inkontinenciju u kombinaciji s genitalnim prolapsom i preaktivnošću detrusora, kao i rekurentne oblike bolesti. Još uvijek ne postoji jasan pristup liječenju pacijenata s miješanom inkontinencijom i genitalnim prolapsom, koji čine najteži kontingent pacijenata.

Nužnost kirurške intervencije kod takvih pacijenata kontroverzno je pitanje. Mnogi istraživači smatraju da je potreban dugotrajan tijek terapije antikolinergicima, drugi se zalažu za potrebu kombiniranog liječenja: kirurške korekcije stresne komponente i naknadnog liječenja lijekovima. Do nedavno, učinkovitost korekcije simptoma inkontinencije kod takvih pacijenata nije prelazila 30–60%.

Etiološki, insuficijencija uretralnog sfinktera ima mnogo zajedničkog s prolapsom ženskih genitalija; gotovo su uvijek kombinirani. Prema domaćim opstetričarima i ginekolozima, prolaps genitalija dijagnosticira se u 80% pacijenata sa stresnom urinarnom inkontinencijom i u 100% slučajeva kod pacijenata s miješanom inkontinencijom. Stoga bi principi liječenja trebali uključivati obnovu mehanizama sfinktera uretre, poremećenu anatomiju male zdjelice i rekonstrukciju zdjeličnog dna.

Odluka o potrebi kirurškog liječenja pacijenata s miješanom urinarnom inkontinencijom donosi se nakon 2-3 mjeseca konzervativnog liječenja. To razdoblje je dovoljno za procjenu promjena koje se javljaju tijekom terapije.

Opseg operacije ovisi o popratnoj ginekološkoj bolesti, stupnju prolapsa genitalija, dobi i društvenoj aktivnosti žene. Najpoželjnija metoda korekcije stresne inkontinencije je uretropeksija slobodnom sintetičkom petljom (TVT-O). Važan čimbenik za postizanje dobrih funkcionalnih rezultata kod pacijentica sa složenim i miješanim oblicima inkontinencije nije samo pravovremena dijagnoza neostvarene insuficijencije sfinktera, već i izbor ginekološke operacije koja korigira sam prolaps genitalija. Prema brojnim istraživačima, vjerojatnost nestanka kliničkih manifestacija imperativne urinarne inkontinencije nakon kirurške korekcije prolapsa iznosi gotovo 70%.

Učinkovitost kirurškog liječenja kod pacijenata s miješanim i složenim oblicima urinarne inkontinencije procijenjena je sljedećim parametrima: uklanjanje simptoma urgentnog mokrenja, obnova normalnog mokrenja i obnova poremećenih anatomskih odnosa zdjeličnih organa i zdjeličnog dna. Kriteriji za pozitivnu ocjenu operacije uključuju i zadovoljstvo pacijentice rezultatima liječenja.

U nedostatku izraženog genitalnog prolapsa, liječenje pacijentica s miješanom urinarnom inkontinencijom započinje uzimanjem antimuskarinskih lijekova. Svim pacijenticama u postmenopauzi istovremeno se preporučuje uzimanje hormonske terapije u obliku lokalne primjene čepića ili kreme koja sadrži prirodni estrogen estriol (Estriol).

Nakon konzervativne terapije, oko 20% pacijenata prijavljuje značajno poboljšanje svog stanja. Karram MM, stronghatia A. (2003.) zaključili su da kombinaciju stresne urinarne inkontinencije i nestabilnosti detrusora treba u početku liječiti lijekovima, što može smanjiti potrebu za kirurškom intervencijom.

Preliminarna terapija M-antikolinergicima i nootropnim sredstvima (piracetam, nikotinoil gama-aminomaslačna kiselina) stvara preduvjete za vraćanje normalnog mehanizma mokrenja poboljšanjem kontraktilne sposobnosti detrusora, obnavljanjem cirkulacije krvi u mjehuru i uretri.

U slučaju izraženog prolapsa i ispadanja unutarnjih spolnih organa (IGP), opstruktivnog mokrenja i neostvarene insuficijencije sfinktera, preporučljivo je u početku provesti korekciju prolapsa genitalija i antistres operaciju, nakon čega treba odlučiti o potrebi liječenja lijekovima. Optimalan izbor taktike liječenja, a time i postizanje najviših rezultata, ovisi o kvaliteti preoperativne dijagnostike i razjašnjenju odnosa primarnog učinka kombinirane patologije.

Analiza čimbenika koji izazivaju inkontinenciju pokazala je da nije bilo nuliparki s kompleksnom i miješanom inkontinencijom, sve pacijentice su imale od 1 do 5 poroda u anamnezi. Učestalost ruptura međice tijekom poroda je 33,4%. Među značajkama tijeka poroda, važno je napomenuti da svaka 4. pacijentica rodi dijete teže od 4000 g.

Tijek osnovne bolesti pogoršava prisutnost različitih ginekoloških ekstragenitalnih bolesti kod pacijenata. Najčešće, pacijenti sa složenom i miješanom inkontinencijom imaju kardiovaskularne bolesti (58,1%), kronične gastrointestinalne bolesti (51,3%) i respiratorne bolesti (17,1%), endokrinu patologiju (41,9%). Učestalost osteohondroze različitih dijelova kralježnice iznosi 27,4%, osim toga, neurološke bolesti (anamneza akutnog cerebrovaskularnog inzulta, cerebralna ateroskleroza, Alzheimerova bolest) otkrivaju se u 11,9%. Prilično visoka učestalost proširenih vena (20,5%), hernija različitih lokalizacija (11,1%) ukazuje na sistemsko zatajenje vezivnog tkiva kod pacijenata s miješanom inkontinencijom.

Kombinirana genitalna patologija otkrivena je u 70,9% pacijenata. Najčešće dijagnosticirani su miom maternice (35,9%), adenomioza (16,2%) i cistitis jajnika (100%).

Kombinacija organske patologije s rasporedom zdjeličnih organa određuje raznolikost kliničkih manifestacija. Najčešće tegobe su osjećaj stranog tijela u vagini, nepotpuno pražnjenje mjehura, imperativni nagon za mokrenjem, urinarna inkontinencija s imperativnim nagonom, urinarna inkontinencija pri fizičkom naporu, nokturija.

Ultrazvuk (dvodimenzionalno skeniranje i 3D) omogućuje otkrivanje znakova zatajenja uretralnog sfinktera (široka i kratka uretra, minimalni kapacitet mjehura, lijevkasta deformacija uretre), što se smatra "neostvarenom" insuficijencijom sfinktera, koja se obnavlja nakon korekcije genitalnog prolapsa kod 15,4% pacijenata s potpunim/nepotpunim prolapsom maternice. Upravo ultrazvuk s trodimenzionalnom rekonstrukcijom slike omogućuje izbjegavanje pogrešnih kirurških taktika. U slučajevima kada postoji kombinacija genitalnog prolapsa s izraženom cistokelom i insuficijencijom sfinktera, tijekom vaginalnog pregleda određuje se samo OiVVPO, prema KUDI - opstruktivni tip mokrenja. Ako ne uzmemo u obzir podatke ultrazvuka i 3D rekonstrukcije slike, tada je, u pravilu, opseg kirurške intervencije ograničen na operaciju ispravljanja genitalnog prolapsa, a u postoperativnom razdoblju, s obnavljanjem normalnih anatomskih odnosa organa, mehanizam uretre nestaje i pojavljuje se mogućnost kliničke realizacije simptoma urinarne inkontinencije pod stresom uzrokovanim insuficijencijom sfinktera. Manifestacija simptoma inkontinencije u ovom slučaju smatra se recidivom i nedovoljnom učinkovitošću kirurškog liječenja.

Indikacije za kirurško liječenje pacijenata s miješanim oblikom inkontinencije su značajan genitalni prolaps, prisutnost ginekološke bolesti koja zahtijeva kirurško liječenje, nedovoljna učinkovitost liječenja lijekovima i prevlast simptoma stresne inkontinencije.

Korekcija genitalnog prolapsa provodi se i abdominalnim i vaginalnim pristupom. Po potrebi se histerektomija izvodi kao "osnovna" operacija. Tijekom laparotomije, vaginalna kupola se fiksira aponeurotskim, sintetičkim režnjem ili pomoću aparata ligamenta maternice. Vaginopeksija ne komplicira operaciju, fiziološki je opravdana, omogućuje istovremenu repoziciju mjehura i rektuma, obnovu ili poboljšanje poremećenih funkcija zdjeličnih organa. Operacija ne dovodi do teških intra- i postoperativnih komplikacija te značajno smanjuje učestalost recidiva.

Kolpoperineolevatoroplastika je obavezna druga faza korekcije genitalnog prolapsa; istovremeno se izvodi i antistresna operacija (uretropeksija slobodne sintetičke petlje: TVT ili TVT-O).

Vaginalni pristup omogućuje istovremeno uklanjanje genitalnog prolapsa i simptoma stresne urinarne inkontinencije.

Prilikom izvođenja vaginalne histerektomije preporučuje se korištenje sintetičkih prolenskih proteza (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Istovremeno se izvodi i uretropeksija slobodnom sintetičkom petljom (TVT ili TVT-O).

Simptomi preaktivnog mjehura perzistiraju nakon operacije kod otprilike 34% pacijenata.

Učinkovitost kombiniranog kirurškog liječenja korištenjem antistresne tehnologije sa slobodnom sintetičkom petljom bila je 94,2% s razdobljem promatranja do 5 godina.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

U prisutnosti bolesti središnjeg i/ili perifernog živčanog sustava indicirana je konzultacija s neurologom, endokrinologom, a u nekim slučajevima i konzultacija s psihologom.

Prognoza

Prognoza za život je povoljna.

[ 32 ], [ 33 ]