Mokraćna inkontinencija kod žena

Dosta prolaska genitalnih organa prati urinarna inkontinencija s napetosti (NNPN) i cistocelom. Glavni uzrok cistocele je slabljenje poubocervical fascia, odstupanje od kardinalnog ligamenta, kao i nedostatak detrusor mišića pravilan. Tvorbu cistocele prati spuštanje prednjeg zida vagine, uretro-vesikog segmenta i, prema tome, kršenja mokrenja.

Mokraćna inkontinencija je patološki stanje u kojem je izgubljena svjesna kontrola čina mokrenja, prigovor bilo kakvog nehotičnog istjecanja urina.

Epidemiologija

Lijenost i omjer žena na problem kao sastavni značajka starenja dovodi do činjenice da su brojke ne odražavaju prevalencije bolesti, ali treba napomenuti da je 50% žena u dobi od 45 do 60 godina došlo je ikada prisilno urinarne inkontinencije. U studiji u Sjedinjenim Američkim Državama, u 2000 žena starijih od 65 godina, hitno mokrenje dogodilo se u 36% ispitanika. Prema D.Yu. Pushkar (1996), incidencija urinarne inkontinencije među ženama je 36,8%, prema IA. Apolikhina (2006) - 33,6%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Uzroci urinarna inkontinencija kod žena

Najčešći uzrok urinarne inkontinencije smatra se radom: urinarna inkontinencija stresa zabilježena je u 21% žena nakon spontanog porođaja i 34% nakon nametanja patoloških opstetskih pinceta.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Patogeneza

Trenutno se dokazuje da je u razvoju ove bolesti glavna uloga patoloških porođaja. Neobuzdano pražnjenje urina javlja se češće nakon teških poroda koje su bile dugotrajne ili praćene opstetskim operacijama. Stalni pratilac patoloških porođaja je trauma perineuma i zdjelice. Međutim, pojava urinarne inkontinencije kod žena koje nisu imale ženu, pa čak i onih koji nisu živjeli seksualno prisiljeni da razmotre patogenezu. Brojne su studije pokazale da s urinarnom inkontinencijom dolazi do značajnog poremećaja zatvaranja vrata maternice, promjena u obliku, pokretljivosti i osi mokraćnog mjehura. S. Raz vjeruje da se urinarna inkontinencija treba podijeliti u dvije glavne vrste:

• bolest povezana s dislokacijom i labavljenjem aparata ligamenta nepromijenjene uretre i uretroznog segmenta, koji se pripisuje anatomskoj inkontinenciji;
• bolest povezana s promjenama u uretru i samom aparatu za sfinkter, što dovodi do poremećaja u funkciji uređaja za zatvaranje.

Mokraćna inkontinencija u napetosti kombinira se s prolapsom genitalija u 82% slučajeva, mješoviti - u 100%.

Uvjet za zadržavanje urina je pozitivni gradijent uretralnog tlaka (pritisak u uretru prelazi intravesijski tlak). Ako se uriniranje i urinarna inkontinencija poremeti, ovaj gradijent postaje negativan.

Bolest napreduje pod utjecajem tjelovježbe i hormonalnih poremećaja (smanjene koncentracije estrogena u menopauzi, kao i trudnica značajnu ulogu ima seks promjena omjera i glukokortikoida hormona i posredni učinak na a- i P-adrenergičkih receptora). Važnu ulogu ima i displasia vezivnog tkiva.

U genezi gubitka genitalija i urinarne inkontinencije odlučujuću ulogu pripada ne samo ukupnog broja rođenih, ali osobitosti njihove naravno. Tako, čak i nakon što je jednostavan za isporuku 20% žena otkrivenih odgode distalne vodljivost u pudendalnog živca (u 15% slučajeva - prolazne). Ovo sugerira da su oštećene stanične linije lumbalni-sakralni pleksusa, što dovodi do paralize razvija za zatvaranje, femoralne i bedreni živci i kao posljedicu - inkotinentsiya urina i fecesa. Štoviše, inkontinencije nakon normalnog poroda je zbog istezanja mišića ili oštećenja perinealna tkiva zbog povrede inervacije mišića dna zdjelice, na sfinktera.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Obrasci

JG stronglaivas i EJ McGuire 1988. Razvili su klasifikaciju koja je kasnije bila podvrgnuta brojnim dopunama i promjenama. Ova klasifikacija preporučuje se za međunarodno društvo zadržavanja urina (1CS) i općenito je prihvaćena.

Međunarodna klasifikacija urinarne inkontinencije

• Tip 0. U mirovanju, dno mjehura je iznad samoznačene artikulacije. Kod kašljanja u stojećem položaju određuje se lagana rotacija i dislokacija mokraćne cijevi i dna mokraćnog mjehura. Prilikom otvaranja vrata ne dolazi do spontanog izlučivanja urina.
• Tip 1. U mirovanju, dno mjehura je iznad pubične artikulacije. Kada se napreže, dno mokraćnog mjehura pada oko 1 cm, kada se otvore vrata mokraćnog mjehura i uretre, oslobađa se nesvjesni urin. Cistocele se ne može definirati.
• Vrsta 2a. U mirovanju, dno mjehura je na razini gornjeg ruba usamljene artikulacije. Kod kašljanja postoji značajna pubertet mokraćnog mjehura i uretre ispod pubične artikulacije. S velikim otvorom mokraćne cijevi se spontano izlučuje urin. Određuje se cistocelom.
• Tip 26. U mirovanju, dno mjehura je ispod pannusa. Kada se kašlja određuje značajno izostanak mokraćnog mjehura i uretre, što je popraćeno izraženim spontanim oslobađanjem urina. Određuje se cistoredeljica.
• Tip 3. U mirovanju, dno mjehura je malo ispod gornjeg ruba stidne artikulacije. Mjehura mokraćnog mjehura i proksimalna uretra otvoreni su u mirovanju u odsustvu rezu detruzora. Spontano izlučivanje urina zabilježeno je zbog blagog povećanja intravezikalnog tlaka. Mokraćna inkontinencija nastaje kada se izgubi anatomska konfiguracija stražnje vesikouretralnog kuta.

Kao što se vidi iz gore navedene klasifikacije, tipovi inkontinencije 0, 1 i 2 se odvija dislokacija normalne urethrovesical segment i proksimalnog dijela uretre, koja je često popraćena razvojem ili cystocele je njegova posljedica. Ove vrste urinarne inkontinencije nazivaju se anatomska inkontinencija.

U slučaju inkontinencije tipa 3, uretra i vrat mokraćnog mjehura ne funkcioniraju više poput sfinktera i češće se prikazuju krutom cijevi i ožiljom modificiranim uretrovškim segmentom.

Korištenje ove klasifikacije omogućuje nam standardizaciju pristupa takvim pacijentima i optimizaciju odabira taktika liječenja. Bolesnici s vrstom inkontinencije 3 zahtijevaju stvaranje dodatne podrške uretre i mjehura vrata, kao i na stvaranje pasivnog suzdržljivosti kompresijom uretre kao funkcije sfinktera u tih bolesnika potpuno izgubili.

Mokraćna inkontinencija podijeljena je na istinito i netočno.

• Lažno inkontinencija - prisilno pražnjenje mokraće bez hitnosti za mokrenje, može biti povezana s prirođenim ili stečenim nedostacima mokraćovoda, mokraćne cijevi i mjehura (schistocystis, nedostatak njegovog prednjeg zida, ukupne epispadias mokraćnog kanala, itd.)
• Klasifikacija prave urinarne inkontinencije koju definira Međunarodno društvo za zadržavanje mokraće ICS (2002) je kako slijedi.
  • Stresna inkontinencija ili urinarna inkontinencija (NNPN) je prigovor o nehotičnom curenju urina uz napetost, kihanje ili kašljanje.
  • Neposredna inkontinencija je nehotična istjecanja mokraće koja se javlja odmah nakon naglog poriva za mokrenjem.
  • Mješovita urinarna inkontinencija kombinacija je stresne i hitne inkontinencije mokraće.
  • Enuresis je bilo koji prisilni gubitak urina.
  • Nocturnal enuresis - pritužbe na gubitak urina tijekom spavanja.
  • Mokraćna inkontinencija od prelijevanja (paradoksalna ishuria).
  • Izvan urinarna inkontinencija - izlučivanje urina uz uretru (karakteristično za različite urogenitalne fistule).

Hiperaktivnog mokraćnog mjehura (OAB) - klinički sindrom karakteriziran simptomima sljedećih: učestalo mokrenje (više od 8 puta dnevno), hitnost sa (ili bez) imperativ urinarne inkontinencije, noćnog mokrenja. Hitna inkontinencija urina odnosi se na manifestaciju hiperaktivnog mjehura.

Neposredna inkontinencija je nehotična istjecanja urina, zbog iznenadnog oštrog poriva za mokrenjem uzrokovan nehotičnim kontrakcijom detruzora tijekom faze ispune mokraćnog mjehura. Hiperaktivnost detrusora može biti posljedica neurogenih uzroka i idiopatskih, kada neurogenska patologija nije uspostavljena, kao i njihovom kombinacijom.

• Idiopatski uzroci uključuju: promjene dobi u detruzoru, miogenim i senzornim poremećajima, kao i anatomske promjene u položaju uretre i mokraćnog mjehura.
• Neurogene uzrokuje da - suprasacral rezultat i supraspinalni lezija: implikacije bolesti krvotoka i ozljede mozga i ozljeda leđne moždine, Parkinsonove bolesti, multiple skleroze i ostalih neuroloških bolesti, što vodi do povrede inervacije detruzora.

Klasifikacije koje se tiču simptoma hitnosti s položaja liječnika i pacijenta, predložio A. Wowden i R. Freeman 2003. Godine

Skala za procjenu ozbiljnosti kliničkih manifestacija imperativnih simptoma:

• 0 - nema hitnosti;
• 1 - svjetlosni stupanj;
• 2 - srednji stupanj;
• 3 - teški stupanj.

Razvrstavanje R. Freeman:

• Obično ne mogu držati urin;
• Držim urin ako odmah odem u WC;
• Mogu "završiti govoriti" i otići na zahod.

Ova ljestvica se aktivno koristi za procjenu simptoma hiperaktivnosti detruzora. Simptomi preosjetljivosti mokraćnog mjehura i inkontinencije hitno treba razlikovati s stres urinarne inkontinencije, urolitijaze, rak mokraćnog mjehura, intersticijski cistitis.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Dijagnostika urinarna inkontinencija kod žena

Svrha dijagnostičkih mjera je odrediti oblik urinarne inkontinencije, utvrditi težinu patološkog procesa, procijeniti funkcionalno stanje donjeg urinarnog trakta, identificirati moguće uzroke inkontinencije te odabrati metodu korekcije. Potrebno je usredotočiti pažnju na mogući odnos između početka i intenziviranja simptoma inkontinencije tijekom perimenopauze.

Ispitivanje bolesnika s inkontinencijom provodi se u tri faze.

Faza I - klinički pregled

Najčešće NMPN javljaju u bolesnika s genitalnog prolapsa, tako da je posebno važno u 1. Fazi, procijeniti ginekološki status: provjerite pacijenta u ginekološkoj stolici, kada postoji mogućnost da se identificirati prisutnost podrijetla i prolaps unutarnjih genitalnih organa, ocijeniti pokretljivost vrata mjehura s uzorkom kašalj ili naprezanje (Valsalva manevar), stanje kože međice i vaginalnu sluznicu.

Ako je povijest važno obratiti posebnu pozornost na rasvjetljavanju rizičnih faktora: rada, osobito patološki ili višestruke, teške fizičke poslove, pretilost, proširenih vena, visceroptosia, somatske patologije, uz porast unutar abdominalnog tlaka (kronični kašalj, zatvor, itd) prije operacije intervencija na prsni organi, neurološka patologija.

Kliničko ispitivanje bolesnika s inkontinencijom nužno uključuje laboratorijske metode ispitivanja (prvenstveno klinička analiza urinskih i urinskih kultura na flori).

To bi trebao ponuditi pacijenta dnevnik mokrenja 2 dana, gdje se registrira količinu urina za jednu mokrenje, učestalost mokrenja u 24 sata, što označava sve epizode inkontinencije jastučići i broj koristi fizičke aktivnosti. Dnevnik mokrenja omogućuje procjenu uriniranja u poznatom okruženju za pacijente, a punjenje nekoliko dana daje objektivniju procjenu.

Za diferencijalnu dijagnozu stresa i hitnu urinarnu inkontinenciju treba koristiti specijalizirani upitnik P. Abramsa, AJ Wein (1998) za bolesnike s poremećajima mokraćnog sustava.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Funkcionalna ispitivanja

Dopustite vizualno dokazati prisutnost urinarne inkontinencije.

Kašalj Test: pacijent sa punim mjehurom (150-200 ml), na poziciji na ginekološki stolac ponuda kašalj tri kašalj pritiskom 3-4 puta, u razmacima između serije kašalj gura punu dah. Uzorak je pozitivan za curenje urina kod kašljanja. Ovaj test je postao sve više korišten u kliničkoj praksi. Pozitivan test kašlja bio je povezan s neuspjehom unutarnjeg uretralnog sfinktera. Ako ne iscrpite urin, nemojte prisiliti pacijenta da ponovi test, ali obavlja i druge testove.

Uzorak Valsalva ili uzorak sa naprezanje: žena sa punim mjehurom u položaju na ginekološkoj stolici ponudu da se duboko udahnuo i bez da zrak čvršću: stres inkontinencija urina pojavljuje od meatus. Priroda gubitak urina iz uretre je fiksiran vizualno i pažljivo odvagnuti u odnosu na snagu i vrijeme naprezanje. U bolesnika s genitalija prolapsa testa kašalj i Valsalvina manevra provodi s preprekom. Kao prepreka koristite leđa zrcalo na Simpsu.

Jednosatni ispitni razmak (60-minutni korak): najprije odredite početnu masu brtve. Zatim pacijent pije 500 ml vode i za sat vremena izmjenjuje različite tipove tjelesnih aktivnosti (hodanje, podizanje predmeta s poda, kašljanje, podizanje i spuštanje stepenice). Nakon 1 sata, brtva se izvagati i podaci se interpretiraju:

• povećanje težine obloge za manje od 2 g - urinarna inkontinencija nije (faza I);
• povećanje od 2-10 g - gubitak urina od blage do umjerene (faza II);
• povećanje od 10-50 g - teški gubitak urina (faza III);
• povećanje težine za više od 50 g - vrlo teški gubitak urina (IV stupanj).

Uzorak s tamponskim aplikatorom umetnut je u vaginu u vrat mjehura. Procjena rezultata obavlja se u odsutnosti curenja urina u provokativnim uzorcima s umetnutim aplikatorom.

„Stop Test”: pacijent s mjehurom napuni 250 do 350 ml sterilne 0,9% otopine natrij klorida, nude mokrenje. Čim stream „urin”, maksimalno 1-2, pacijenti su zamoljeni da prestanu mokrenje. Izmjerite glasnoću odabranog. Zatim ponuditi kompletnu mokrenje i ponovno izmjeriti količinu odabranog „urin”. U ovoj izmjeni, „stop test” može se procijeniti: stvarne učinkovitosti kočnica - ako je mjehur više od 2/3 tekućine, oni funkcioniraju ispravno, ako je manje od 1/3 -1/2, a zatim usporio, ako je „urin „ostaje u mjehuru <1/3 ubrizganog volumena, praktične mehanizme koji onemogućavaju mokrenje aktom povrijeđeno. Potpuna odsutnost inhibitornih refleksa očituje u činjenici da ona nije u mogućnosti da se zaustavi početak čina mokrenja. Sposobnost da spontano prekinuti mokrenje djelovati daje naznaku kontraktilne sposobnosti iscrtanih mišiće donjeg dijela karlice, koji su uključeni u oblikovanju sfinktera sustava mokraćnog mjehura i uretre ( m. Bulbospongiosus, m. Ischiocavernosus i m. Levator ani ), kao i o stanju uređaja sfinktera mjehura. „Stop test” može ukazivati ne samo nesposobnost sfinktera u proizvoljnog smanjenja, ali i nemogućnost detruzora hiperaktivnosti u zadržavanju određenog iznosa urina.

II stupanj - ultrazvuk

Ultrazvuk (ultrazvuk), koji se izvodi perinealnim ili vaginalnim pristupom, omogućuje vam dobivanje podataka koji odgovaraju kliničkim i u većini slučajeva ograničavaju uporabu radioloških studija, naročito uretrocystografije.

Dijagnostičke mogućnosti transvaginalni ultrazvuk dovoljno visoke i imaju nezavisne značaj za daljnji dislokacija urethrovesical segmenta i dijagnostika sfinkter insuficijencije kod bolesnika s stres urinarne inkontinencije. Kada prepone skeniranja može odrediti lokalizaciju dna mjehura, njegov odnos gornjeg ruba maternice, mjerenje duljine i promjera uretre tijekom, kut stražnji urethrovesical (P), a kut između uretre i vertikalno tijelo osi (a), za procjenu konfiguraciju vrata mjehura, uretre, mokraćnog mjehura vrat položaju u odnosu na symphysis.

Kada je moguće, trodimenzionalni ultrazvučni rekonstrukcija slike za procjenu unutarnje stanje površine sluznice, promjer i površina poprečnog presjeka uretre u poprečnih presjeka gornje, srednje i donje trećine mokraćne cijevi, pregledati vrat mjehura „iznutra” vizualizirati unutarnje „sfinktera” mjehura.

Stres inkontinencija dimensional ultrazvučni skeniranja očituje simptom: pokretljivost dislokacija i patoloških urethrovesical segmenta najviše dokazano manifestiraju u kut zaokretanja odstupanja uretre od okomite osi (a) - 200 ili više i podešavati kut urethrovesical (β), kad naprezanje uzorka s; smanjuje anatomske duljine uretre, širenje uretre u proksimalni i srednji odjeli povećanjem udaljenosti od vrata mokraćnog mjehura na krilu u mirovanju i tijekom Valsalvina manevar.

Karakteristične značajke sfinkter insuficijencije u trodimenzionalnom rekonstrukcije: vrijednost presjek promjera uretre veći od 1 cm u proksimalni, smanjujući širinu sfinkter do 0,49 cm ili manje, deformacija uretre sfinktera, omjera numeričke vrijednosti područja presjeka širine uretre sfinktera i jedan 0.74 cm . Slika karakteristično deformacija urethrovesical lijevak segment sa minimalno izražene sfinktera, uz maksimalnu poprečnog presjeka površine omjera od uretre sfinktera i širine (do 13 pri brzini od 0,4-0,7).

III faza - urodinamička studija

Indikacije za složene urodinamskim studija (Cudijem): prisutnost simptomima urinarne inkontinencije, sumnjom kombinirani prirode poremećaja, nedostatak utjecaja terapije neusklađenost kliničkih simptoma i rezultati istraživanja, prisutnost opstruktivnih simptoma, prisutnost neurološki poremećaji, poremećaji funkcije mokraćnog mjehura uzrokovane na žene nakon operacije na prsni organi, „recidiva” urinarne inkontinencije nakon operacije anti-stres uključuje moje kirurško liječenje urinarne inkontinencije.

Cudijem naziva ne-alternativni postupak dijagnosticiranja uretre nestabilnosti i detruzora hiperaktivnosti, koja vam omogućuje da razviju pravu politiku liječenja i izbjeći nepotrebne operacije u bolesnika s preaktivan mokraćni mjehur.

Urodinamski pregled uključuje uroflowmetrija, cistometrija, profilometrija.

Uroflowmetry - mjerenje volumena urina, ekstrahirana u jedinici vremena, obično određuje u ml / s, jeftin i neinvazivna metoda za ispitivanje, koji je vrijedan test probira za dijagnozu disfunkcije mjehura. Uroflowmetrija bi se trebala provoditi kao primarno istraživanje. Može se kombinirati s istodobnim bilježenjem pritiska mokraćnog mjehura, detruzora, trbušnog tlaka, elektromiografije sfinktera i registracije cistouretrograma.

Cistometrija je snimanje odnosa između volumena mjehurića i tlaka u njemu tijekom punjenja. Metoda daje informacije o adaptaciji mjehura s povećanjem volumena, kao i kontrolom CNS-a za refleks mokrenja.

Profil uretralnog tlaka omogućuje procjenu funkcija uretre. Funkcija zadržavanja urina posljedica je činjenice da tlak u uretru u bilo kojem trenutku prelazi tlak u mjehuru. Profil uretralnog tlaka je grafički izraz tlaka unutar uretre u uzastopnim točkama svoje duljine.

Dodatne metode istraživanja

Cistoskopija je indicirana za isključivanje upalnih i neoplastičnih lezija mokraćnog mjehura.

Prije početne faze ispitivanja, svi pacijenti podvrgnuti su općem testu urina i krvi i standardnom biokemijskom istraživanju krvnog seruma. Ako postoje dokazi o infekciji mokraćom ili eritrociturija, ispitivanje se nadopunjuje bakteriološkim urinom i nysturetroskopijom kako bi se isključili novi tumori mokraćnog mjehura. U slučaju otkrivanja znakova infekcije mokraćnog sustava, prva faza njegovog liječenja. Od velike je važnosti za otkrivanje različitih oblika urinarne inkontinencije da se pacijent pravilno intervjuira.

Vaginalni pregled u bolesnika s inkontinencijom omogućuje određivanje:

• veličina vagine, stanje sluznice i priroda iscjedka (makroskopski znakovi kolitisa ili atrofične promjene u sluznici);
• prisutnost kostiju deformacije vagine i uretre (zbog kirurških prednosti ili prenošene radioterapije);
• veličine prednjeg vaginalnog luka;
• položaj uretre i vrata mokraćnog mjehura;
• prisutnost i oblik cistokela i uretekela;
• položaj cerviksa i maternice;
• prisutnost hiperaktivnosti vrata mokraćnog mjehura i proksimalne uretre pod naprezanjem (indirektni znakovi zatajenja sfinktera čak i bez prisilnog ispuštanja urina kod kašljanja ili napinjanja);
• nenamjerno ispuštanje urina kod kašljanja ili naprezanja.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Liječenje urinarna inkontinencija kod žena

Za liječenje urinarne inkontinencije stresa postoje brojne metode koje se sada mogu kombinirati u dvije velike skupine: konzervativne i kirurške.

Poželjni način liječenja određen je uzrokom bolesti, rezultirajućim anatomskim poremećajima, stupnjem urinarne inkontinencije.

Konzervativne metode:

• vježba za jačanje mišića dna zdjelice;
• terapija estrogenom;
• alfa-simpatomimetici;
• vaginalete;
• uklonjivi uretralni obturator,

Kirurške metode:

• suprapubični pristup:
• oprečnost Marshull-Marchetti-Krantz;
• Operacija Вurch;
• vaginalni pristup:
• Slobodnovu operaciju;
• suspenzija vrata mjehura od Raz;
• suspenzije igala prema Stamey;
• igla suspenzija Gunes;
• suspenzija igle prema Peerie;
• remen prednjeg vaginalnog zida;
• TVT (operacija vagine bez napetosti);
• laparoskopske suspenzije.

U bolesnika s inkontinencijom drugog tipa glavni cilj kirurškog liječenja je vraćanje normalne anatomske organe lokacija, pomicanjem i popravljajući segment urethrovesical normalan topografski anatomski položaj.

Pacijenti s urinarnom inkontinencijom treće vrste potreba u formiranju dodatnu podršku mokraćovod i mokraćni mjehur vratu, kao i stvaranje pasivnog zadržavanje mokraće kroz kompresije mokraćnog kanala, kao sfinkter funkcijama kod ovih pacijenata potpuno izgubljena.

U odsustvu sphincter aparata mokraćnog mjehura, trenutno se koriste sljedeće vrste kirurških zahvata:

• slinging operacije s krpe od prednjeg zida vagine;
• fascijalne trake (auto ili umjetno);
• ubrizgavanje tvari (kolagen, auto-masno tkivo, teflon);
• umjetni sfinkteri.

Suština svega remen kirurgije je stvoriti pouzdan „mehanizam za zatvaranje”, koji ne predviđa obnovu oštećene sfinkter sustava, te dovodi do tzv pasivni zadržavanje mokraće kroz kompresije uretre. Formiranje nosača (petlje) oko vrata mokraćnog mjehura i proksimalne uretre također vraća normalnu anatomsku lokaciju. U obavljanju tih poslova je produljio uretra ispraviti stražnji vesicourethral kut smanjuje kut uretre nagiba do stidne symphysis, dok podižete vrat mokraćnog mjehura.

Liječenje hiperaktivnog mjehura

Cilj liječenja je smanjenje učestalosti mokrenja, povećanje intervala između mješavina, povećanje kapaciteta mjehura, poboljšanje kvalitete života.

Glavni Postupak liječenja prekomjerno aktivnog mjehura u obzir tretman antikolinergici, droga miješane mjere, antagonisti receptora a-adrenergički, antidepresive (tricikličke i inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i norepinefrina). Najpoznatiji lijekovi su: oksibutinin, tolterodin, trospijev klorid.

Antikolinergični lijekovi blokiraju muskarinskih kolinergičkih receptora u detruzoru, sprečavaju i značajno smanjuju učinak acetilkolina na detrusor. Ovaj mehanizam dovodi do smanjenja učestalosti smanjenja detrusora s hiperaktivnošću. Trenutno su poznate pet vrsta muskarinskih receptora (M1-M5) od kojih su dva lokalizirana u detruzoru M2 i M3.

Tolterodin je kompetitivni antagonist muskarinskih receptora, koji ima visoku selektivnost za receptore mjehura u usporedbi s receptorima žlijezda slinovnica. Dobra tolerancija lijeka omogućuje dugotrajnu primjenu kod žena svih dobnih skupina. Detruzitol je propisan 2 mg dva puta dnevno.

Trospiumklorid - antikolinergičko sredstvo, kao kvaterni amonijev baze, ima opuštajući učinak na glatke muskulature detruzora mjehura i zbog antikolinergičnog učinak, i zbog izravnog učinka protiv grčeva zbog smanjenja tonusa glatkih mišića mokraćnog mjehura. Mehanizam djelovanja ovog lijeka je kompetitivna inhibicija acetilkolin receptora na postsinaptičke membrane glatkih mišića. Lijek ima ganglioblokiruyuschey aktivnost. Aktivna tvar pripravka - Trospiumklorid (kvaterni amonijev spoj) ima veću od tercijarnih hidrofilnost spojeva. Stoga se lijek ne prodiru kroz krvno-moždanu barijeru, što doprinosi poboljšanoj podnošljivosti, pružajući nema štetnih učinaka. Lijek se propisuje za 5-15 mg 2-3 puta dnevno.

Oksibutinin je lijek s kombiniranim mehanizmom djelovanja, budući da uz antikolinergičku aktivnost posjeduje spazmolitički i lokalni anestetički učinak. Lijek ima izrazitu djelotvornost protiv svih simptoma hiperaktivnog mjehura i propisuje 2,5-5 mg 2-3 puta dnevno. Kao i drugi antikolinergici, oksibutinin može uzrokovati nuspojave povezane sa blokiranjem M-kolinergijskih receptora u različitim organima; najčešći od njih su suha usta, konstipacija, tahikardija. Uklanjanje ili smanjenje težine potonjeg može se postići individualnim odabirom doze.

a-adrenoblokovi su indicirani za infraznu opstrukciju i uretralnu nestabilnost:

• tamsulosin 0.4 mg jednom dnevno ujutro;
• terazosin u dozi 1-10 mg 1-2 puta dnevno (maksimalna doza od 10 mg / dan);
• prazozin 0,5-1 mg 1-2 puta dnevno;
• Alfuzosin 5 mg 1 puta dnevno nakon jela.

Triciklički antidepresivi : Imipramin 25 mg 1-2 puta dnevno.

Inhibitori ponovne pohrane serotonina:

• citalopram u dozi od 20 mg jednom u noći;
• Fluoksetin 20 mg ujutro ili dva podijeljena: ujutro i noć. Trajanje terapije GMP i hitna inkontinencija mokraće određuju intenzitet simptoma i, u pravilu, traje najmanje 3-6 mjeseci. Nakon povlačenja lijekova, simptomi se nastavljaju u 70% bolesnika, što zahtijeva ponovljene studije ili kontinuirano liječenje.

Učinkovitost liječenja procjenjuje se prema podacima dnevnika uriniranja, a subjektivna procjena njegovog stanja od strane pacijenta. Urodinamske studije se provode prema indikacijama: kod bolesnika s negativnom dinamikom u pozadini terapije kod žena s neurološkom patologijom. Svi pacijenti u postmenopauzalnim ženama podvrgavaju se hormonskoj nadomjesnoj terapiji u obliku supozitorija "Estriol" u odsutnosti kontraindikacija.

Liječenje urinarne inkontinencije stresa

Neoperativne metode liječenja su naznačene za pacijente s blagom inkontinencijom. Najučinkovitija metoda liječenja urinarne inkontinencije stresa je kirurška intervencija. Trenutno, prednost se daje minimalno invazivnim operacijama nosača pomoću sintetičkih proteza - uretropeksi sa slobodnom sintetičkom petljom (TVT, TVT-O).

S kombinacijom stres urinarne inkontinencije s cystocele, djelomičnog ili potpunog gubitka maternice i stijenke rodnice osnovni princip kirurškog liječenja smatra obnavljanje normalnog anatomski položaj prsni organa i prsni dijafragme abdomena, vaginalno ili u kombinaciji pristupa (histerektomija koristeći colpopexy vlastitog tkiva ili sintetički materijal). Drugi korak provodi se, ako je potrebno kolpoperineolevatoroplastika uretropeksiya bez sintetskog petlje (TVT, TVT-O).

Liječenje miješane urinarne inkontinencije

Složeni oblik urinarne inkontinencije uključuje stresnu inkontinenciju u kombinaciji s genitalnim prolapsom i hiperaktivnošću detruzora, kao i rekurentnim oblicima bolesti. Jednodijelni pristup liječenju bolesnika s mješovitom inkontinencijom i prolapsom genitalija, koji čine najteži kontingent pacijenata, još uvijek nije dostupan.

Potreba za kirurškom intervencijom u takvim pacijentima kontroverzno je pitanje. Mnogi znanstvenici vjeruju da je potrebno dugo trajanje terapije lijekovima s antikolinergičkim lijekovima, dok drugi dokazuju potrebu kombiniranog liječenja: kirurška korekcija stresne komponente i naknadne lijekove. Učinkovitost korekcije simptoma inkontinencije u takvim pacijentima do nedavno nije prelazila 30-60%.

Etiološki, inferiornost aparata za zatvaranje uretera ima mnogo zajedničkog s izostavljanjem ženskih genitalija, oni se praktički uvijek međusobno kombiniraju. Prema domaćim opstetričarima-ginekologima dijagnosticira genitalni prolaps u 80% bolesnika s urinarnom inkontinencijom stresa i 100% bolesnika s mješovitom inkontinencijom. Stoga bi načela liječenja trebala osigurati obnovu sfinkternih mehanizama uretre, slabije zdjelične anatomije i rekonstrukciju zdjelice.

Odluka o potrebi kirurškog liječenja bolesnika s mješovitim oblikom urinarne inkontinencije javlja se nakon 2-3 mjeseca konzervativnog liječenja. Ovo razdoblje dostatno je za procjenu promjena koje se javljaju u pozadini terapije.

Količina operacije ovisi o popratnoj ginekološkoj bolesti, stupnju propadanja genitalija, dobi i društvenoj aktivnosti žene. Najpoželjnija metoda za ispravljanje stresne inkontinencije je uretropeksi pomoću slobodne sintetičke petlje (TVT-O). Važan čimbenik za postizanje dobre funkcionalne rezultate u bolesnika s kompleksnim i mješoviti oblici inkontinencije se smatra ne samo pravovremeno dijagnosticiranje nerealizirana sfinktera nedostatak, ali i izbor ginekološke operacije, ispravljanje stvarni genitalnog prolapsa. Prema nekolicini istraživača, vjerojatnost nestanka kliničkih manifestacija obvezne urinarne inkontinencije nakon kirurške korekcije prolapsa je gotovo 70%.

Učinkovitost kirurškog liječenja u bolesnika s miješanim i kompleksnim oblika inkontinencije urina, procijenjeno na sljedećim parametrima: ukidanje hitnih simptoma, vratiti normalnu mokraćnog i obnovu oštećenih anatomskih odnosa prsni organi i dna zdjelice. Kriteriji za pozitivnu ocjenu operacije uključuju zadovoljstvo bolesnika s rezultatima liječenja.

U nedostatku izraženog prolapsa genitalija, liječenje bolesnika s mješovitim tipom urinarne inkontinencije počinje primjenom antimuskarinskih lijekova. Svi bolesnici u žena u postmenopauzi su preporučena hormonska terapija u obliku topikalnog supozitorija ili kreme koja sadrži prirodni estrogenski estriol (Estriol).

Nakon konzervativne terapije, oko 20% bolesnika primjećuje značajno poboljšanje u njihovom stanju. Karram MM, stronghatia A. (2003) zaključio je da kombinacija urinarne inkontinencije s napetostima i nestabilnim detrusorom prvo treba pokušati liječiti lijekove, što može smanjiti potrebu za kirurškom intervencijom.

Predtretman M-cholinolytics i nootropnih sredstava (piracetama, nikotinoil gama-aminomaslačnu kiselinu) stvara pretpostavke za obnavljanje normalnog mokrenjem mehanizam poboljšanjem kontraktilnost detruzora, cirkulacijski oporavka mjehura i uretre.

U izrazitoj podrijetla i prolapsa unutrašnjih genitalija (OiVVPO), opstruktivnom mokrenja i neostvarenih sfinkter insuficijencije poželjno da najprije provesti korekciju genitalnog prolapsa kirurgije i anti-stres, a onda odlučiti o potrebi liječenja. Optimalni izbor politike tretmana, a time i dobiti najviše kvalitete rezultata ovisi o pre-operativna dijagnostike i ažurira osnovnu i učinak istodobno patologiju.

Analiza čimbenika koji izazivaju inkontinenciju pokazala je da nijedan od pacijenata s kompliciranom i mješovitom inkontinencijom nije bio bolan, svi su pacijenti imali 1 do 5 poroda u anamnezi. Učestalost rupture trbuha tijekom porođaja iznosi 33,4%. Od osobitosti rođenja, pažnja je usmjerena na činjenicu da svaki četvrti pacijent ima dijete težilo više od 4000 g.

Tijek temeljne bolesti otežava prisutnost raznih ginekoloških izvanbračnih bolesti kod bolesnika. Najčešće, pacijenti s složenog i miješane inkontinencije su bolesti kardiovaskularnog sustava (58,1%), kronične bolesti gastrointestinalnog trakta (51,3%), kao i respiratorne (17,1%), endokrinih poremećaja (41,9% ). Učestalost vertebralne osteochondrosis je 27.4%, osim toga, neuroloških poremećaja (akutnih cerebrovaskularna nezgoda satu, cerebralna ateroskleroza, Alzheimerova bolest) otkrivena je u 11,9%. Dovoljno visoka frekvencija varicosity (20,5%), kile različiti lokalizacija (11,1%) pokazuju kvara sustava vezivnog tkiva kod pacijenata s inkontinenciju.

Kombinirana patologija genitalija otkriva se kod 70,9% bolesnika. Najčešće dijagnosticirana mioma maternice (35,9%), adenomyoza (16,2%), OVVPO (100%).

Kombinacija organske patologije s rasporedom zdjeličnih organa određuje brojne kliničke manifestacije. Najčešći prigovori - osjećaj stranog tijela u rodnici, nepotpuno pražnjenje mjehura, hitno mokrenje, inkontinencija hitnosti, inkontinencija mokraće tijekom fizičkog napora, noćnog mokrenja.

Ultrazvuk (dvodimenzionalni skeniranje i 3D) omogućuje otkriti znakove zatajenja uretre sfinktera (wide i kratke mokraćne cijevi, minimalne kapaciteta mjehura, uretre lijevak deformacija) koji se smatra „neprodanih” deficijenciju sfinktera, oporavlja nakon korekcije prolaps u 15,4% bolesnika s potpunim / nepotpunim prolapsom maternice. To je trodimenzionalna rekonstrukcija ultrazvučne slike omogućava da se izbjegne pogrešne operativnih taktika. U slučajevima kada postoji kombinacija genitalnog prolapsa i cystocele c izgovara sfinktera insuficijenciju, vaginalni studija odrediti samo OiVVPO Prema KUDI - opstruktivne tip mokrenja. Ako ne uzeti u obzir podatke iz ultrazvuka i rekonstrukcija trodimenzionalni slike, a zatim, u pravilu, volumen operacije je ograničena na operaciju, korektivne genitalnog prolapsa, au postoperativnom razdoblju nakon uspostave normalne anatomske odnose tijela nestati mehanizam uretre opstrukcija i postoji mogućnost za kliničku provedbu urinarnih simptoma inkontinencije pri stresu izazvanoj insuficijencijom sfinktera. Očitovanje simptoma inkontinencije u ovom slučaju smatraju nedovoljne efikasnosti relapsa i kirurško liječenje.

Indikacije za kirurško liječenje pacijenata sa inkontinenciju - značajne genitalnog prolapsa, prisustvo mogućeg ginekoloških bolesti zahtijevaju kirurško liječenje, nedostatak djelotvornosti liječenja i učestalost simptoma stresne inkontinencije.

Ispravak propadanja genitalija provodi se i abdominalnim i vaginalnim pristupom. Ako je potrebno, izvedite histerektomiju kao "osnovnu" operaciju. Kada se denticija izvodi fiksiranje kupole vagine s aponeurotskim, sintetičkim zaklopcem ili zbog ligamentarnog aparata maternice. Vaginopeksija ne komplicira operaciju, fiziološki je potkrijepljena, omogućuje istodobnu premještanju mokraćnog mjehura i rektuma, vraća ili poboljšava poremećene funkcije zdjeličnih organa. Operacija ne dovodi do teških intra- i postoperativnih komplikacija i značajno smanjuje učestalost recidiva.

Kolpoperineolevatoroplastika - vezanje 2. Stupanj korekcije genitalnog prolapsa, djeluju istovremeno antistresno djelovanje (uretropeksiyu bez sintetski petlja: TVT ili TVT-O).

Vaginalni pristup omogućuje istovremenu eliminaciju prolapsa genitalija i simptoma urinarne inkontinencije napetom.

Kod vaginalne histerektomije, preporuča se korištenje sintetičkih prolenskih proteza (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Uretropeksi sa slobodnom sintetičkom omče (TVT ili TVT-O) se izvodi istovremeno.

Simptomi hiperaktivnog mjehura nakon operacije sačuvani su u približno 34% pacijenata.

Učinkovitost kombiniranog kirurškog tretmana primjenom antistresne tehnologije sa slobodnom sintetičkom petljom iznosila je 94,2%, uz praćenje do 5 godina.

Indikacije za savjetovanje drugih stručnjaka

U nazočnosti bolesti središnjeg i / ili perifernog živčanog sustava, prikazano je savjetovanje neuropatologa, endokrinologa, te u nekim slučajevima i savjetovanje psihologa.

Prognoza

Prognoza za život je povoljna.

[54], [55], [56], [57]