Nesanica (nesanica)

Nesanica je „ponavljajući poremećaji u početku, trajanju, konsolidaciji ili kvaliteti sna koji se javljaju unatoč odgovarajućem vremenu i uvjetima za spavanje, a karakterizirani su poremećajima u dnevnim aktivnostima različitih vrsta“.

U ovoj definiciji potrebno je istaknuti glavne značajke, i to:

• uporna priroda poremećaja spavanja (javljaju se tijekom nekoliko noći);
• mogućnost razvoja različitih vrsta poremećaja spavanja;
• dostupnost dovoljnog vremena za osiguranje sna kod osobe (na primjer, nedostatak sna kod intenzivno zaposlenih članova industrijskog društva ne može se smatrati nesanicom);
• pojava poremećaja u dnevnom funkcioniranju u obliku smanjene pažnje, raspoloženja, dnevne pospanosti, vegetativnih simptoma itd.

Epidemiologija nesanice

Nesanica je najčešći poremećaj spavanja, a njezina učestalost u općoj populaciji iznosi 12-22%. Učestalost poremećaja ciklusa spavanja i buđenja općenito, a posebno nesanice, vrlo je visoka među neurološkim pacijentima, iako često blijede u drugom planu na pozadini masivnih neuroloških poremećaja.

Učestalost nesanice kod nekih neuroloških bolesti. Pročitajte također: Spavanje i druge bolesti

Bolesti	Učestalost poremećaja spavanja, %
	Subjektivno	Cilj
Moždani udar (akutno razdoblje)	45-75	100
Parkinsonizam	60-90	Do 90
Epilepsija	15-30	Do 90
Glavobolje	30-60	Do 90
Demencija	15-25	100
Neuromuskularne bolesti	Do 50	?

Nesumnjivo je da se nesanica češće razvija kod starijih osoba, što je posljedica fizioloških promjena ciklusa spavanja i buđenja povezanih sa starenjem i visoke prevalencije somatskih i neuroloških bolesti koje mogu uzrokovati poremećaje spavanja (arterijska hipertenzija, kronična bol itd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci nesanice

Uzroci nesanice su raznoliki: stres, neuroze; mentalni poremećaji; somatske i endokrino-metaboličke bolesti; uporaba psihotropnih lijekova, alkohola; toksični čimbenici; organsko oštećenje mozga; sindromi koji se javljaju tijekom spavanja (sindrom apneje u snu, poremećaji kretanja tijekom spavanja); sindromi boli; nepovoljni vanjski uvjeti (buka itd.); rad u smjenama; promjene vremenskih zona; poremećaji higijene spavanja itd.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomi nesanice

Klinička fenomenologija nesanice uključuje presomničke, intrasomničke i postsomničke poremećaje.

• Presomnički poremećaji - poteškoće u započinjanju sna. Najčešća pritužba je teškoće usnivanja; s dugim tijekom mogu se razviti patološki rituali odlaska u krevet, kao i "tjeskoba u krevetu" i strah od "nespavanja". Želja za spavanjem nestaje čim se pacijenti nađu u krevetu: pojavljuju se uznemirujuće misli i sjećanja, povećava se motorička aktivnost u nastojanju da se pronađe udoban položaj. Pojavu pospanosti prekida najmanji zvuk, fiziološki mioklonus. Ako zdrava osoba zaspi unutar nekoliko minuta (3-10 minuta), onda se kod pacijenata ponekad odugovlači 2 sata ili više. Polisomnografske studije bilježe značajno povećanje vremena potrebnog za usnivanje, česte prijelaze iz 1. i 2. faze prvog ciklusa spavanja u budnost.
• Intrasomnički poremećaji uključuju česta noćna buđenja, nakon kojih pacijent dugo ne može zaspati, te osjećaje površinskog sna. Buđenja su uzrokovana i vanjskim (prvenstveno bukom) i unutarnjim čimbenicima (zastrašujući snovi, strahovi i noćne more, bol i vegetativni pomaci u obliku respiratornog zatajenja, tahikardije, povećane motoričke aktivnosti, poriva za mokrenjem itd.). Svi ovi čimbenici mogu probuditi zdrave ljude, ali kod pacijenata je prag buđenja naglo smanjen i proces usnivanja je otežan. Sniženje praga buđenja uglavnom je posljedica nedovoljne dubine sna. Polisomnografski korelati ovih osjećaja su povećana zastupljenost površinskog sna (faze I i II FMS-a), česta buđenja, duga razdoblja budnosti unutar sna, smanjenje dubokog sna (δ-san) i povećana motorička aktivnost.
• Postsomnički poremećaji (javljaju se neposredno nakon buđenja) - rano jutarnje buđenje, smanjena učinkovitost, osjećaj "slomljenosti", nezadovoljstvo snom.

Oblici nesanice

U svakodnevnom životu najčešći uzrok poremećaja spavanja je adaptivna nesanica - poremećaj spavanja koji se javlja na pozadini akutnog stresa, sukoba ili promjena u okolini. Kao rezultat tih čimbenika, povećava se opća aktivnost živčanog sustava, što otežava uspavljivanje prilikom večernjeg uspavljivanja ili buđenja noću. Kod ovog oblika poremećaja spavanja uzrok se može utvrditi s velikom sigurnošću. Trajanje adaptivne nesanice ne prelazi 3 mjeseca.

Ako poremećaji spavanja traju dulje vrijeme, pridružuju im se psihološki poremećaji (najčešće stvaranje "straha od sna"). U tom slučaju, aktivacija živčanog sustava se povećava u večernjim satima, kada pacijent pokušava sebe "prisiliti" da brže zaspi, što dovodi do pogoršanja poremećaja spavanja i povećane anksioznosti sljedeće večeri. Ovaj oblik poremećaja spavanja naziva se psihofiziološka nesanica.

Poseban oblik nesanice je pseudonesanica (ranije nazivana iskrivljena percepcija sna ili agnozija sna), kod koje pacijent tvrdi da uopće ne spava, ali objektivna studija potvrđuje da je spavao dovoljno dugo (6 sati ili više). Pseudonesanica je uzrokovana poremećajem u percepciji vlastitog sna, povezanim prvenstveno s osobitostima osjećaja za vrijeme noću (razdoblja budnosti noću se dobro pamte, dok su razdoblja spavanja, naprotiv, amnezijska), te fiksacijom na probleme vlastitog zdravlja povezanom s poremećajima spavanja.

Nesanica se može razviti i na pozadini neadekvatne higijene spavanja, tj. karakteristika života osobe koje dovode do pojačane aktivacije živčanog sustava (pijenje kave, pušenje, fizički i psihički stres navečer), ili stanja koja sprječavaju nastanak sna (odlazak u krevet u različito doba dana, korištenje jakog svjetla u spavaćoj sobi, neugodno okruženje za spavanje). Slična ovom obliku poremećaja spavanja je i bihevioralna nesanica djetinjstva, uzrokovana stvaranjem netočnih asocijacija kod djece vezanih uz spavanje (na primjer, potreba da se zaspi samo kada se ljulja), a pri pokušaju njihovog uklanjanja ili ispravljanja, dijete se aktivno opire, što dovodi do smanjenja vremena spavanja.

Od takozvanih sekundarnih (povezanih s drugim bolestima) poremećaja spavanja, nesanica se najčešće opaža kod mentalnih poremećaja (na stari način - kod bolesti neurotičnog kruga). 70% pacijenata s neurozama ima poremećaje početka i održavanja sna. Poremećaji spavanja često su glavni faktor formiranja simptoma, zbog kojih se, po mišljenju pacijenta, razvijaju brojne vegetativne tegobe (glavobolja, umor, pogoršanje vida itd.) i ograničena je društvena aktivnost (npr. vjeruju da ne mogu raditi jer ne spavaju dovoljno). Anksioznost i depresija igraju posebno veliku ulogu u razvoju nesanice. Dakle, kod različitih depresivnih poremećaja učestalost poremećaja noćnog spavanja doseže 100% slučajeva. Polisomnografskim korelatima depresije smatraju se skraćivanje latentnog razdoblja REM sna (<40 min - strogi, <65 min - "demokratski" kriterij), smanjenje trajanja δ-sna u prvom ciklusu spavanja i α-δ-san. Povećana anksioznost najčešće se manifestira u presomničkim poremećajima, a kako bolest napreduje - u intrasomničkim i postsomničkim tegobama. Polisomnografske manifestacije kod visoke anksioznosti su nespecifične i određene su produljenim uspavljivanjem, povećanjem površinskih faza, motoričke aktivnosti, vremena budnosti, smanjenjem trajanja sna i dubokim fazama sporog sna.

Pritužbe na poremećaje spavanja također su prilično česte među pacijentima sa somatskim bolestima poput hipertenzije, dijabetesa itd.

Poseban oblik nesanice su poremećaji spavanja povezani s poremećajem bioloških ritmova tijela. U tom slučaju, "unutarnji sat" koji signalizira početak sna priprema se za početak sna ili prekasno (na primjer, u 3-4 ujutro) ili prerano. Sukladno tome, ili je uspavljivanje poremećeno, kada osoba bezuspješno pokušava zaspati u društveno prihvatljivo vrijeme, ili jutarnje buđenje nastupa prerano prema standardnom vremenu (ali u "točno" vrijeme prema unutarnjem satu). Čest slučaj poremećaja spavanja povezanih s poremećajem bioloških ritmova je "sindrom jet laga" - nesanica koja se razvija brzim kretanjem kroz nekoliko vremenskih zona u jednom ili drugom smjeru.

[ 10 ]

Tijek nesanice

Prema tijeku razlikujemo akutnu (<3 tjedna) i kroničnu (>3 tjedna) nesanicu. Nesanica koja traje kraće od 1 tjedna naziva se prolaznom. Kronični oblik nesanice olakšava perzistentnost stresa, depresije, anksioznosti, hipohondrijalnog stava, aleksitimije (teškoće u razlikovanju i opisivanju vlastitih emocija i osjeta) te iracionalne upotrebe tableta za spavanje.

Posljedice nesanice

Postoje društvene i medicinske posljedice nesanice. Prve imaju veliki javni odjek, prije svega, u vezi s problemom dnevne pospanosti. To se posebno odnosi na problem upravljanja vozilima. Pokazalo se da je, u smislu utjecaja na koncentraciju i brzinu reakcije, 24-satni nedostatak sna ekvivalentan koncentraciji alkohola u krvi od 0,1% (stanje opijenosti potvrđeno je pri koncentraciji etanola od 0,08%). Medicinske posljedice nesanice trenutno se aktivno proučavaju. Pokazalo se da je nesanica povezana s psihosomatskim bolestima - arterijskom hipertenzijom, kroničnim gastritisom, atopijskim dermatitisom, bronhijalnom astmom itd. Učinak nedostatka sna posebno je izražen u dječjoj populaciji: prije svega, u obliku pogoršanja sposobnosti učenja i ponašanja u skupini.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Dijagnoza nesanice

Glavna načela dijagnostike nesanice su sljedeća: procjena individualnog kronobiološkog stereotipa osobe (sova/ševa, kratki/dugi spavač), koji je vjerojatno genetski određen; razmatranje kulturnih karakteristika (sijesta u Španjolskoj), profesionalne aktivnosti (noćni i smjenski rad); proučavanje kliničke slike, podataka psiholoških istraživanja, rezultata polisomnografije; procjena istodobnih bolesti (somatskih, neuroloških, mentalnih), toksičnih i lijekova.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Liječenje nesanice

Nelijekovi za nesanicu uključuju higijenu spavanja, psihoterapiju, fototerapiju (terapiju jarkim bijelim svjetlom), encefalofoniju („glazbu mozga“), akupunkturu, biofeedback i fizikalnu terapiju.

Važna i sastavna komponenta liječenja bilo kojeg oblika nesanice je održavanje higijene spavanja, što uključuje pridržavanje sljedećih preporuka.

• Idite u krevet i ustajte u isto vrijeme.
• Izbjegavajte spavanje tijekom dana, posebno poslijepodne.
• Nemojte piti čaj ili kavu navečer.
• Smanjite stresne situacije i mentalni napor, posebno navečer.
• Organizirajte tjelesnu aktivnost navečer, ali ne kasnije od 2 sata prije spavanja.
• Redovito koristite vodene postupke prije spavanja. Možete se tuširati hladnom vodom (blago hlađenje tijela jedan je od elemenata fiziologije uspavljivanja). U nekim slučajevima prihvatljiv je topli tuš (na ugodnoj temperaturi) dok ne osjetite lagano opuštanje mišića. Ne preporučuje se korištenje kontrastnih vodenih postupaka, pretjerano vrućih ili hladnih kupki.

Liječenje nesanice lijekovima

Idealno bi bilo liječiti bolest koja je uzrokovala nesanicu, a koja je u većini slučajeva jedna od manifestacija određene patologije. Međutim, u većini slučajeva teško je identificirati etiološki faktor ili su uzroci nesanice kod određenog pacijenta brojni i ne mogu se ukloniti. U takvim slučajevima potrebno se ograničiti na propisivanje simptomatske terapije, odnosno tableta za spavanje. Povijesno gledano, kao tablete za spavanje korišteni su mnogi lijekovi iz različitih skupina - bromidi, opij, barbiturati, neuroleptici (uglavnom derivati fenotiazina), antihistaminici itd. Značajan korak u liječenju nesanice bilo je uvođenje benzodiazepina u kliničku praksu - klordiazepoksid (1960.), diazepam (1963.), oksazepam (1965.); istovremeno, lijekovi ove skupine imaju mnoge negativne učinke (ovisnost, potreba za stalnim povećanjem dnevne doze, sindrom odvikavanja, pogoršanje sindroma apneje u snu, smanjenje pamćenja, pažnje, vremena reakcije itd.). U tom smislu razvijene su nove tablete za spavanje. Lijekovi "tri Z" skupine su široko korišteni - zopiklon, zolpidem, zaleplon (agonisti različitih podtipova receptora GABA-ergičkog receptorskog postsinaptičkog kompleksa). Melatonin (melaksen) i agonisti receptora melatonina imaju veliku važnost u liječenju nesanice.

Osnovni principi liječenja nesanice lijekovima su sljedeći.

• Poželjna je upotreba kratkotrajnih lijekova poput zaleplona, zolpidema, zopiklona (navedeni prema rastućem poluživotu).
• Kako bi se izbjeglo stvaranje navike i ovisnosti, trajanje propisivanja tableta za spavanje ne smije biti dulje od 3 tjedna (optimalno 10-14 dana). Tijekom tog vremena liječnik treba utvrditi uzroke nesanice.
• Starijim pacijentima treba propisati polovicu dnevne doze tableta za spavanje (u usporedbi s pacijentima srednje dobi); važno je uzeti u obzir njihove moguće interakcije s drugim lijekovima.
• Ako postoji i minimalna sumnja na sindrom apneje u snu kao uzrok nesanice i njezina polisomnografska verifikacija je nemoguća, mogu se koristiti doksilamin i melatonin.
• Ako, uz subjektivno nezadovoljstvo snom, objektivno zabilježeno trajanje sna prelazi 6 sati, propisivanje tableta za spavanje je neopravdano (indicirana je psihoterapija).
• Pacijenti koji dugo uzimaju tablete za spavanje trebaju uzeti "odmor od lijekova", što im omogućuje smanjenje doze lijeka ili njegovu zamjenu (to se prvenstveno odnosi na benzodiazepine i barbiturate).
• Preporučljivo je koristiti tablete za spavanje po potrebi (posebno lijekove iz skupine „tri Z“).

Prilikom propisivanja hipnotika neurološkim pacijentima, treba uzeti u obzir sljedeće aspekte.

• Pretežno stariji pacijenti.
• Ograničene mogućnosti korištenja agonista različitih podtipova receptora GABA-ergičkog receptorskog postsinaptičkog kompleksa (kod bolesti uzrokovanih mišićnom patologijom i neuromuskularnim prijenosom).
• Veća incidencija sindroma apneje u snu (2-5 puta veća nego u općoj populaciji).
• Veći rizik od razvoja nuspojava tableta za spavanje (osobito benzodiazepina i barbiturata, koji često uzrokuju komplikacije poput ataksije, poremećaja pamćenja, parkinsonizma uzrokovanog lijekovima, distoničkih sindroma, demencije itd.).

Ako je nesanica povezana s depresijom, antidepresivi su optimalni za liječenje poremećaja spavanja. Od posebnog su interesa antidepresivi koji imaju hipnotički učinak bez sedativnih učinaka, posebno agonisti cerebralnih receptora melatonina tipa 1 i 2 (agomelatin).