Okulomotorni živac

Okulomotorni živac (n. oculomotorius) je mješoviti, ima motorna i autonomna živčana vlakna, koja su nastavci stanica odgovarajućih jezgri smještenih u tegmentumu srednjeg mozga. Okulomotorni živac također sadrži osjetljiva proprioceptivna vlakna iz onih mišića očne jabučice koje ovaj živac inervira. Okulomotorni živac je odvojen s 10-15 korijena od medijalne površine moždanog pedunkula (u interpedunkularnoj jami) na prednjem rubu mosta. Zatim živac prolazi u lateralnoj stijenci kavernoznog sinusa i prodire u orbitu kroz gornju orbitalnu fisuru. U orbiti ili prije ulaska u nju, okulomotorni živac se dijeli na gornju i donju granu.

Gornja grana (r. superior) okulomotornog živca ide uz stranu vidnog živca, inervirajući mišić koji podiže gornji kapak i gornji ravni mišić oka.

Donja grana (r. inferior) je veća i također leži sa strane vidnog živca. Inervira donji i medijalni ravni mišić oka, kao i donji kosi mišić oka. Autonomna vlakna protežu se od donje grane okulomotornog živca u obliku okulomotornog (parasimpatičkog) korijenčića [radix oculomotoria (parasympathica)]. Ovaj korijenčić sadrži preganglijska vlakna koja idu do cilijarnog ganglija. Cilijarni ganglij ima promjer od oko 2 mm i nalazi se na lateralnoj površini vidnog živca. Nastavci stanica ovog ganglija (postganglijska vlakna) idu do cilijarnog mišića oka i do mišića koji sužava zjenicu.

Nuklearni kompleks okulomotornog živca

Nuklearni kompleks trećeg para kranijalnih živaca (okulomotorni) nalazi se u srednjem mozgu na razini superiornog kolikulusa, ventralno od Sylvijevog akvedukta. Sastoji se od sljedećih parnih i neparnih jezgri.

1. Jezgra levatora je neparna kaudalna struktura srednjeg mozga koja inervira oba levatora. Lezije ograničene na ovo područje uzrokuju bilateralnu ptozu.
2. Jezgra gornjeg pravokutnog mišića je parna i inervira kontralateralni gornji pravi mišić. Lezije jezgre trećeg para kranijalnih živaca ne utječu na ipsilateralni mišić, ali utječu na kontralateralni gornji pravi mišić.
3. Jezgre medijalnog rektusa, donjeg rektusa i donjeg kosog mišića su parne i inerviraju odgovarajuće ipsilateralne mišiće. Lezije ograničene na nuklearni kompleks relativno su rijetke. Češće lezije povezane su s vaskularnim poremećajima, primarnim tumorima i metastazama. Zahvaćenost parne jezgre medijalnog rektusa uzrokuje bilateralnu internuklearnu oftalmoplegiju sa strabizmom, karakteriziranu egzotropijom, oštećenom konvergencijom i adukcijom. Lezije cijele jezgre često su povezane s lezijama susjedne i kaudalne jezgre četvrtog para kranijalnih živaca.

Snop okulomotornog živca

Fascikulus se sastoji od eferentnih vlakana koja potječu iz jezgre trećeg kranijalnog živca kroz crvenu jezgru i medijalni dio moždanog pedunkula. Zatim izlaze iz srednjeg mozga i putuju u interpedunkularnom prostoru. Uzroci lezija jezgre i fascikulusa su slični, osim što fascikulus može postati demijeliniziran.

1. Benediktov sindrom, uzrokovan oštećenjem fasciculus transversus cerebralis, karakterizira oštećenje ipsilateralnog trećeg kranijalnog živca i kontralateralni ekstrapiramidalni simptomi poput hemitremora.
2. Weberov sindrom, uzrokovan oštećenjem snopa koji prolazi kroz moždani pedunkulus, karakterizira oštećenje ipsilateralnog trećeg para kranijalnih živaca i kontralateralna hemipareza.
3. Nothnagelov sindrom s lezijama cerebelarnog snopa i gornjeg cerebelarnog pedunkula karakterizira oštećenje ipsilateralnog trećeg para kranijalnih živaca i cerebelarna ataksija. Glavni uzroci su vaskularni poremećaji i tumori.
4. Claudeov sindrom je kombinacija Benediktovog i Nothnagelovog sindroma.

Bazilarni dio okulomotornog živca

Bazilarni dio započinje nizom "korijena" koji napuštaju srednji mozak na medijalnoj površini moždanog pedunkula, prije nego što se spoje s glavnim stablom. Živac zatim ide lateralno između stražnje moždane i gornje cerebelarne arterije i paralelno sa stražnjom komunikantnom arterijom. Budući da živac nije popraćen drugim kranijalnim živcima dok prolazi kroz bazu lubanje u subarahnoidalnom prostoru, izolirane lezije trećeg para kranijalnih živaca obično su bazilarne. Postoje 2 glavna uzroka:

1. Aneurizma stražnje komunikantne arterije prije njezina spajanja s unutarnjom karotidnom arterijom obično se prezentira kao akutna, bolna lezija trećeg para kranijalnih živaca s pupilarnim reakcijama.
2. Trauma glave komplicirana ekstraduralnim ili subduralnim hematomom može rezultirati donjom hernijacijom temporalnog režnja kroz tentorium cerebelli. Kompresija trećeg para kranijalnih živaca, prolazeći preko ruba tentorija, u početku uzrokuje iritacijsku miozu nakon čega slijedi midrijaza i potpuno oštećenje trećeg para kranijalnih živaca.

Intrakavernozni dio okulomotornog živca

Okulomotorni živac ulazi u kavernozni sinus prodiranjem kroz duru mater lateralno od stražnjeg klinoidnog nastavka. U kavernoznom sinusu, okulomotorni živac prolazi u lateralnoj stijenci iznad IV kranijalnog živca. U prednjem dijelu kavernoznog sinusa, živac se dijeli na gornju i donju granu, koje prodiru u orbitu kroz gornju orbitalnu fisuru unutar Zinnovog kruga. Glavni uzroci oštećenja intrakavernoznog dijela III kranijalnog živca mogu biti:

1. Dijabetes, koji može uzrokovati oštećenje krvnih žila (u tom slučaju zjenica je obično netaknuta).
2. Apopleksija hipofize (hemoragični infarkt), koja može uzrokovati oštećenje trećeg para kranijalnih živaca (na primjer, nakon poroda), ako se hipofiza izboči lateralno i pritisne na kavernozni sinus.
3. Intrakavernozna patologija poput aneurizme, meningioma, karotidno-kavernozne fistule i granulomatozne upale (Tolosa-Huntov sindrom) može biti uzrok lezija kranijalnog živca III. Zbog blizine drugih kranijalnih živaca, intrakavernozne lezije kranijalnog živca III obično su povezane s lezijama kranijalnih živaca IV i VI, kao i prve grane trigeminalnog živca.

Intraorbitalni dio okulomotornog živca

1. Gornja grana inervira mišiće levator i gornji rektus.
2. Donja grana inervira medijalni rektus, donji rektus i donji kosi mišić. Grana donjeg kosog mišića također sadrži preganglijska parasimpatička vlakna iz Edinger-Westphalove jezgre koja inerviraju sfinkter pupile i cilijarni mišić. Lezije donje grane karakteriziraju ograničena adukcija i depresija oka te proširena zjenica. Lezije obje (gornje i donje) grane obično su traumatske ili vaskularne.

Pupilomotorna vlakna okulomotornog živca

Između moždanog debla i kavernoznog sinusa, pupilomotorna parasimpatička vlakna nalaze se površno u superomedijalnom dijelu kranijalnog živca III. Opskrbljuju ih pialne krvne žile, dok glavno deblo kranijalnog živca III opskrbljuje vasa nervorum. Abnormalnosti zjenica vrlo su važni znakovi koji često pomažu u razlikovanju "kirurških" od "terapeutskih" lezija. Abnormalnosti zjenica, kao i druge manifestacije lezija kranijalnog živca III, mogu biti potpune ili djelomične, a njihova regresija može imati neke osobitosti. Stoga umjerena midrijaza i areaktivnost mogu biti klinički značajne.

1. "Kirurške" lezije (aneurizme, traume i uklještenje kuke) uzrokuju abnormalnosti zjenice kompresijom pialnih žila i površinskih pupilarnih vlakana.
2. "Terapijske" lezije (hipertenzija i dijabetes) obično pošteđuju zjenicu. To se objašnjava činjenicom da mikroangiopatija u tim slučajevima, koja utječe na vasa nervorum i uzrokuje ishemiju glavnog živčanog stabla, pošteđuje površinska pupilarna vlakna.

Međutim, ovi principi nisu nepogrešivi; abnormalnosti zjenice mogu se pojaviti kod nekih lezija trećeg para kranijalnih živaca povezanih s dijabetesom, dok intaktnost zjenice ne dopušta uvijek isključiti aneurizmu ili druge kompresijske lezije. Ponekad abnormalnosti zjenice mogu biti samo znak lezije trećeg para kranijalnih živaca (bazalni meningitis, hernija kuke).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]