Povezanost pretilosti i dijabetesa melitusa sa sindromom opstruktivne apneje u snu

U članku su prikazani podaci iz literature iz kliničkih studija u kojima se sindrom opstruktivne apneje u snu (OSAS) smatra faktorom rizika za razvoj poremećaja metabolizma ugljikohidrata, uključujući dijabetes melitus tipa 2. Analizira se odnos između najznačajnijih čimbenika koji utječu na progresiju poremećaja metabolizma ugljikohidrata u bolesnika s opstruktivnom apnejom u snu. Pruža se analiza podataka o odnosu između opstruktivne apneje u snu i dijabetičke autonomne neuropatije te inzulinske rezistencije. Razmatra se mogućnost korištenja CPAP terapije za korekciju metaboličkih poremećaja u bolesnika sa šećernom bolešću.

Dijabetes melitus (DM) tipa 2 najčešća je kronična endokrina bolest. Prema Diabetes Atlasu, 2000. godine u svijetu je registrirano 151 milijun pacijenata s dijabetesom tipa 2. U različitim zemljama broj takvih pacijenata kreće se od 3 do 10% stanovništva, a prema prognozama WHO-a, do 2025. godine očekuje se da će se broj pacijenata s dijabetesom tipa 2 utrostručiti.

Najopasnije posljedice globalne epidemije dijabetesa tipa 2 su njegove sistemske vaskularne komplikacije, koje dovode do invaliditeta i prerane smrti pacijenata. Nedavno je utvrđeno da pacijenti s dijabetesom tipa 2 imaju veću vjerojatnost da će iskusiti apneju u snu nego opća populacija. Studija SHH otkrila je da ispitanici s dijabetesom tipa 2 imaju veću vjerojatnost da će imati apneju u snu i težu hipoksemiju.

Prevalencija sindroma opstruktivne apneje u snu (OSAS) iznosi 5-7% ukupne populacije starije od 30 godina, pri čemu teški oblici bolesti pogađaju oko 1-2%. Kod osoba starijih od 60 godina opstruktivna apneja u snu opaža se kod 30% muškaraca i 20% žena. Kod osoba starijih od 65 godina incidencija bolesti može doseći 60%.

Za karakterizaciju opstruktivne apneje u snu koriste se sljedeći pojmovi: apneja - potpuni prestanak disanja tijekom najmanje 10 s, hipopneja - smanjenje respiratornog protoka za 50% ili više uz smanjenje zasićenosti krvi kisikom za najmanje 4%; desaturacija - pad zasićenosti krvi kisikom (SaO2). Što je veći stupanj desaturacije, to je tijek opstruktivne apneje u snu teži. Apneja se smatra teškom pri SaO2 < 80%.

Američka akademija za medicinu spavanja predložila je sljedeće dijagnostičke kriterije za opstruktivnu apneju u snu:

• A) teška dnevna pospanost (DS) koja se ne može objasniti drugim razlozima;
• B) dva ili više sljedećih simptoma koji se ne mogu objasniti drugim uzrocima:
  • gušenje ili otežano disanje tijekom spavanja;
  • ponavljajuće epizode buđenja;
  • "neosvježavajući" san;
  • kronični umor;
  • smanjena koncentracija.
• C) Pet ili više epizoda opstruktivnog poremećaja disanja otkriveno je tijekom polisomnografske studije tijekom jednog sata spavanja. Ove epizode mogu uključivati bilo koju kombinaciju apneje, hipopneje ili epizoda efektivnog respiratornog napora (ERE).

Za postavljanje dijagnoze sindroma opstruktivne apneje/hipopneje u snu, kriterij A ili B mora biti prisutan u kombinaciji s kriterijem C.

Prosječan broj epizoda apneje/hipopneje na sat određen je indeksom apneje-hipopneje (AHI). Vrijednost ovog pokazatelja manja od 5 smatra se prihvatljivom kod zdrave osobe, iako to nije norma u punom smislu. Prema preporukama posebne komisije Američke akademije za medicinu spavanja, sindrom apneje dijeli se na tri stupnja težine ovisno o vrijednosti AHI. AHI < 5 je normalan; 5 < AHI < 15 je blagi, 15 < AHI < 30 je umjereni, AHI > 30 je težak.

Opstruktivna apneja u snu rezultat je interakcije anatomskih i funkcionalnih čimbenika. Anatomski čimbenik uzrokovan je sužavanjem gornjih dišnih putova (GDP), funkcionalni čimbenik povezan je s opuštanjem mišića koji šire GDP tijekom spavanja, što je često popraćeno kolapsom gornjih dišnih putova.

Mehanizam opstrukcije dišnih putova kod apneje ostvaruje se na sljedeći način. Kada pacijent zaspi, mišići ždrijela postupno se opuštaju, a pokretljivost njegovih stijenki se povećava. Jedan od sljedećih udisaja dovodi do potpunog kolapsa dišnih putova i prestanka plućne ventilacije. Istovremeno, respiratorni napori se održavaju, pa čak i povećavaju kao odgovor na hipoksemiju. Razvoj hipoksemije i hiperkapnije potiče aktivacijske reakcije, tj. prijelaz u manje duboke faze sna, budući da je u površinskijim fazama sna stupanj aktivnosti dilatacijskih mišića gornjih dišnih putova dovoljan za obnovu njihovog lumena. Međutim, čim se disanje obnovi, nakon nekog vremena san se ponovno produbljuje, tonus dilatacijskih mišića se smanjuje i sve se ponavlja. Akutna hipoksija također dovodi do stresne reakcije, praćene aktivacijom simpatoadrenalnog sustava i porastom krvnog tlaka. Kao rezultat toga, tijekom spavanja takvi pacijenti doživljavaju uvjete za razvoj kronične hipoksemije, čiji utjecaj određuje raznolikost kliničke slike.

Najčešći uzrok sužavanja dišnih putova na razini ždrijela je pretilost. Podaci iz istraživanja Američke Nacionalne zaklade za spavanje pokazali su da otprilike 57% pretilih osoba ima visok rizik od opstruktivne apneje u snu.

Kod teške apneje u snu poremećena je sinteza somatotropnog hormona i testosterona, čiji se vrhunci lučenja opažaju u dubokim fazama sna, koje praktički izostaju kod opstruktivne apneje u snu, što dovodi do nedovoljne proizvodnje ovih hormona. S nedostatkom hormona rasta, poremećena je iskorištavanje masti i razvija se pretilost. Štoviše, svi dijetalni i medicinski napori usmjereni na gubitak težine su neučinkoviti. Štoviše, masne naslage na razini vrata dovode do daljnjeg sužavanja dišnih putova i progresije opstruktivne apneje u snu, stvarajući začarani krug koji je gotovo nemoguće prekinuti bez posebnog liječenja sindroma apneje.

Apneja u snu neovisni je faktor rizika za hipertenziju, infarkt miokarda i moždani udar. Studija muškaraca s hipertenzijom otkrila je da je prevalencija opstruktivne apneje u snu kod pacijenata s dijabetesom melitusom tipa 2 bila 36% u usporedbi s 14,5% u kontrolnoj skupini.

Prevalencija OSA-e kod osoba s dijabetesom tipa 2 kreće se od 18% do 36%. U izvješću SD Westa i suradnika, incidencija apneje u snu kod pacijenata s dijabetesom procijenjena je na 23% u usporedbi sa 6% u općoj populaciji.

Analiza podataka iz multicentrične studije pokazala je izuzetno visoku prevalenciju nedijagnosticirane opstruktivne apneje u snu kod pretilih bolesnika s dijabetesom melitusom tipa 2. S druge strane, utvrđeno je da oko 50% bolesnika s apnejskim sindromom ima dijabetes melitus tipa 2 ili poremećaje metabolizma ugljikohidrata. Kod osoba s teškom dnevnom pospanošću, težina opstruktivne apneje u snu korelirala je s prisutnošću dijabetesa melitusa tipa 2. Prevalencija dijabetesa melitusa tipa 2 među bolesnicima s poremećajima disanja povećava se s porastom AHI-ja, budući da je kod osoba s AHI većim od 15 na sat incidencija dijabetesa melitusa bila 15% u usporedbi s 3% kod bolesnika bez apneje. Uočeni odnosi sugeriraju da je apneja u snu novi faktor rizika za dijabetes melitus tipa 2 i, obrnuto, da kronična hiperglikemija može doprinijeti razvoju opstruktivne apneje u snu.

Čimbenici koji povećavaju rizik od apneje u snu uključuju muški spol, pretilost, dob i rasu. Studija S. Suranija i suradnika pokazala je vrlo visoku prevalenciju dijabetesa u španjolskoj populaciji s opstruktivnom apnejom u snu u usporedbi s drugim Europljanima.

Pretilost je čest faktor rizika za opstruktivnu apneju u snu i inzulinsku rezistenciju (IR), pri čemu je distribucija visceralne masti posebno važna. Otprilike dvije trećine svih pacijenata sa sindromom apneje su pretili, a njegov utjecaj kao prediktora opstruktivne apneje u snu je 4 puta veći od dobi i 2 puta veći od muškog spola. To dokazuju rezultati istraživanja pacijenata s dijabetesom i pretilošću, od kojih je 86% dijagnosticirano s apnejom u snu, što odgovara 30,5% umjerene i 22,6% teške opstruktivne apneje u snu, a težina apneje korelirala je s povećanjem indeksa tjelesne mase (ITM).

Uz navedene čimbenike, fragmentacija sna, povećana simpatička aktivnost i hipoksija igraju značajnu ulogu u razvoju IR i metaboličkih poremećaja kod opstruktivne apneje u snu.

Presječne studije pronašle su povezanost između povećanja težine apneje i abnormalnosti metabolizma glukoze, zajedno s povećanim rizikom od razvoja dijabetesa. Jedina prospektivna četverogodišnja studija nije pronašla povezanost između početne težine i incidencije dijabetesa. Podaci iz nedavne velike populacijske studije s više od 1000 pacijenata sugeriraju da je apneja u snu povezana s incidencijom dijabetesa te da je povećana težina apneje povezana s povećanim rizikom od razvoja dijabetesa.

Kod pacijenata s normalnom tjelesnom težinom (ITM < 25 kg/m2), koji stoga nisu imali glavni faktor rizika za razvoj šećerne bolesti, česte epizode hrkanja bile su povezane sa smanjenom tolerancijom glukoze i višim razinama HbA1c.

Kod zdravih muškaraca utvrđeno je da su AHI i stupanj noćne desaturacije kisikom povezani s poremećenom tolerancijom glukoze i inzulinskom tolerancijom, neovisno o pretilosti. Konačno, SHH studija pružila je specifične dokaze. U populaciji od 2656 ispitanika, AHI i srednja zasićenost kisikom tijekom spavanja bili su povezani s povišenim razinama glukoze natašte i 2 sata nakon oralnog testa tolerancije glukoze (OGTT). Težina apneje u snu bila je u korelaciji sa stupnjem inzulinske tolerancije, neovisno o indeksu tjelesne mase (BMI) i opsegu struka.

Postoje dokazi da produljena intermitentna hipoksija i fragmentacija sna povećavaju aktivnost simpatičkog živčanog sustava, što pak dovodi do poremećaja u metabolizmu glukoze. Nedavna studija AC Peltiera i suradnika otkrila je da 79,2% pacijenata s opstruktivnom apnejom u snu ima poremećenu toleranciju glukoze, a 25% ih je nedavno dijagnosticirano s dijabetesom melitusom.

Na temelju rezultata polisomnografije i OGTT-a utvrđeno je da se dijabetes melitus javio u 30,1% bolesnika s opstruktivnom apnejom u snu i u 13,9% osoba bez poremećaja disanja. S povećanjem težine apneje, bez obzira na dob i BMI, povećavala se razina glukoze u krvi natašte i nakon obroka, a smanjivala se osjetljivost na inzulin.

Patofiziološki mehanizmi koji dovode do promjena u metabolizmu glukoze u bolesnika sa sindromom opstruktivne apneje u snu

Najvjerojatnije postoji nekoliko patofizioloških mehanizama koji dovode do promjena u metabolizmu glukoze u bolesnika s OSA-om.

Hipoksija i fragmentacija sna mogu dovesti do aktivacije hipotalamičko-hipofizne osi (HPO) i povećane razine kortizola, što negativno utječe na osjetljivost i lučenje inzulina.

Intermitentna hipoksija

Studije provedene na velikim nadmorskim visinama pokazale su da produljena hipoksija negativno utječe na toleranciju glukoze i osjetljivost na inzulin. Akutna produljena hipoksija dovela je do poremećene tolerancije glukoze kod zdravih muškaraca. Jedna studija također je primijetila da je kod zdravih ljudi 20 minuta povremene hipoksije uzrokovalo produljenu aktivaciju simpatičkog živčanog sustava.

Fragmentacija sna

Opstruktivna apneja u snu uključuje skraćeno ukupno vrijeme spavanja i fragmentaciju sna. Postoje značajni dokazi da kratki san i/ili fragmentacija sna u odsutnosti poremećaja disanja negativno utječu na metabolizam glukoze. Nekoliko prospektivnih epidemioloških studija podržava ulogu fragmentacije sna u razvoju dijabetesa. Rezultati su bili u skladu s povećanim rizikom od razvoja dijabetesa kod osoba bez dijabetesa na početku istraživanja koje pate od nesanice. Druga studija izvijestila je da su kratki san i često hrkanje povezani s većom prevalencijom dijabetesa.

Provedene studije utvrdile su neovisan odnos između apneje i nekoliko komponenti metaboličkog sindroma, posebno inzulinske rezistencije i poremećaja metabolizma lipida.

Veza između opstruktivne apneje u snu i inzulinske rezistencije (IR) nije dovoljno shvaćena, a rezultati su kontradiktorni. Utvrđeno je da je IR, procijenjena Indeksom udruženja za upravljanje kisikom u kući (HOMA-IR), neovisno povezana s težinom apneje. Međutim, nekoliko je studija izvijestilo o negativnim rezultatima. Godine 1994. Davies i sur. nisu pokazali značajno povećanje razine inzulina u malom broju pacijenata sa sindromom apneje u usporedbi s kontrolnom skupinom usklađenom prema dobi, indeksu tjelesne mase (BMI) i povijesti pušenja. Osim toga, dvije studije slučaj-kontrola koje su uključivale veći broj pacijenata objavljene 2006. godine nisu pronašle povezanost između opstruktivne apneje u snu i IR.

Vgontzas i sur. sugerirali su da je IR jači faktor rizika za apneju u snu od BMI-a i razine testosterona u plazmi kod žena u premenopauzi. Kasnije je u populaciji zdravih blago pretilih muškaraca utvrđeno da je stupanj apneje korelirao s razinama inzulina natašte i 2 sata nakon glukoze. Dvostruko povećanje IR-a također je zabilježeno kod ispitanika s AHI > 65 nakon kontrole BMI-a i postotka tjelesne masti. Primijećeno je da su kod ispitanika s opstruktivnom apnejom u snu AHI i minimalna zasićenost kisikom (SpO2) bile neovisne odrednice IR-a (stupanj IR povećavao se za 0,5% za svako satno povećanje AHI).

Ponavljane epizode apneje popraćene su oslobađanjem kateholamina, čije povišene razine tijekom dana mogu povećati razinu kortizola. Kateholamini predisponiraju razvoj hiperinzulinemije stimulirajući glikogenolizu, glukoneogenezu i lučenje glukagona, a povišene razine kortizola mogu dovesti do poremećene tolerancije glukoze, inzulinske rezistencije (IR) i hiperinzulinemije. Visoke koncentracije inzulina u krvi u bolesnika s IR mogu pokrenuti specifične faktore rasta tkiva interakcijom s receptorskim i efektorskim sustavom faktora sličnih inzulinu. Takvi nalazi ukazuju na mehanizam veze između opstruktivne apneje u snu i osjetljivosti na inzulin na temelju čimbenika kao što su prekid spavanja i hipoksemija.

Tjelesna neaktivnost zbog dnevne pospanosti i nedostatka sna također mogu biti važni čimbenici koji doprinose. Pokazalo se da je dnevna pospanost povezana s povećanom inzulinskom iritacijom (IR). Pacijenti sa sindromom apneje i teškom dnevnom pospanošću imali su više razine glukoze i inzulina u plazmi od ispitanika koji nisu prijavili dnevnu pospanost u vrijeme pregleda.

Opstruktivna apneja u snu također je karakterizirana proinflamatornim stanjem i povišenim razinama citokina, poput faktora tumorske nekroze-a (TNF-a), što može dovesti do inzulinske rezistencije (IR). TNF-a je obično povišen kod osoba s IR uzrokovanom pretilošću. Istraživači su postavili hipotezu da ispitanici s apnejom u snu imaju veće koncentracije IL-6 i TNF-a od pretilih osoba bez opstruktivne apneje u snu.

IR je također uzrokovan povećanom lipolizom i prisutnošću masnih kiselina. Aktivacija SNS povezana s apnejskim epizodama povećava cirkulaciju slobodnih masnih kiselina stimulacijom lipolize, čime doprinosi razvoju IR.

Leptin, IL-6 i upalni medijatori također su uključeni u patogenezu IR i drugih komponenti metaboličkog sindroma. Pokazalo se da su razine leptina povišene iznad normalne kod pacijenata s apnejom u snu, a razine adipokina smanjene.

Fenomeni cikličke hipoksije-reoksigenacije koji se javljaju kod pacijenata s opstruktivnom apnejom u snu također su oblik oksidativnog stresa, što dovodi do povećanog stvaranja reaktivnih vrsta kisika tijekom reoksigenacije. Ovaj oksidativni stres uzrokuje aktivaciju adaptivnih putova, uključujući smanjenu bioraspoloživost NO i povećanu lipidnu peroksidaciju. Pokazalo se da su povećani oksidativni procesi važan mehanizam u razvoju IR i dijabetesa melitusa.

Dakle, rezultati brojnih studija pokazuju da je opstruktivna apneja u snu povezana s razvojem i napredovanjem dijabetesa melitusa neovisno o drugim čimbenicima rizika poput dobi, spola i indeksa tjelesne mase (BMI). Povećanje težine opstruktivne apneje u snu povezano je s povećanim rizikom od razvoja dijabetesa melitusa, što se može objasniti prisutnošću kronične hipoksije i čestim mikrobuđenjima. Drugim riječima, postoji popriličan broj pacijenata čiji se poremećaji metabolizma ugljikohidrata mogu smatrati komplikacijama sindroma apneje. Kao stanje koje se može liječiti, opstruktivna apneja u snu stoga je promjenjivi čimbenik rizika za razvoj dijabetesa melitusa tipa 2.

Moguća je i obrnuta uzročnost, budući da je dokazano da dijabetička autonomna neuropatija (DAN) narušava kontrolu pokreta dijafragme. Neki istraživači sugeriraju da IR i kronična hipoksemija mogu zauzvrat dovesti do razvoja opstruktivne apneje u snu.

Dijabetička neuropatija

Tijekom proteklog desetljeća nakupili su se klinički i eksperimentalni dokazi o povezanosti između inzulinske rezistencije i opstruktivne apneje u snu kod dijabetičara s AON-om koji nisu pretili. Laboratorijska studija pokazala je da takvi pacijenti imaju veću vjerojatnost da će imati opstruktivnu i centralnu apneju nego dijabetičari bez AON-a.

Pacijenti s DAN-om imaju visoku incidenciju iznenadne smrti, posebno tijekom spavanja. Provedeno je nekoliko studija kako bi se istražila potencijalna uloga poremećaja disanja tijekom spavanja i procijenilo oštećenje disanja kod ovih pacijenata. Kod pacijenata sa šećernom bolešću i autonomnom neuropatijom bez anatomskih promjena i/ili pretilosti, funkcionalni čimbenici čine se od ključne važnosti. To je potkrijepljeno činjenicom da su se kardiovaskularni događaji češće javljali u REM fazi spavanja, kada je tonička i fazna aktivnost mišića koji šire gornje dišne putove značajno smanjena, čak i kod ispitanika bez apneje.

JH Ficker i suradnici procijenili su prisutnost opstruktivne apneje u snu (AHI 6-10) u skupini pacijenata s dijabetesom sa i bez DAN-a. Otkrili su da je prevalencija sindroma apneje dosegla 26% kod dijabetičara s DAN-om, dok pacijenti bez DAN-a nisu patili od opstruktivne apneje u snu. U drugoj studiji, incidencija apneje u snu među pacijentima s DAN-om, bez obzira na težinu njihove autonomne neuropatije, bila je 25-30%.

S. Neumann i suradnici pokazali su blisku korelaciju između noćne desaturacije i prisutnosti DAN-a. Studija kliničkih simptoma opstruktivne apneje u snu kod pacijenata s DAN-om pokazala je da je ova skupina pacijenata imala izraženiju dnevnu pospanost, procijenjenu pomoću Epfortove ljestvice pospanosti.

Dakle, podaci iz nedavnih studija ukazuju na to da sam DAN može doprinijeti razvoju apneje u bolesnika sa šećernom bolešću. Osim toga, ovi rezultati ukazuju na potrebu procjene refleksa gornjih dišnih putova u bolesnika s DAN-om i općenito potvrđuju njegovu ulogu u patogenezi opstruktivne apneje u snu.

Prilikom procjene utjecaja sindroma apneje i dijabetesa melitusa na endotelnu funkciju, utvrđeno je da obje bolesti podjednako oštećuju endotel-ovisnu vazodilataciju brahijalne arterije. Međutim, kod izolirane opstruktivne apneje u snu, za razliku od dijabetesa melitusa, nije uočeno oštećenje mikrovaskularnog korita.

Osim učinka na krvožilnu stijenku, pokazalo se da opstruktivna apneja u snu pogoršava dijabetičku retinopatiju. Nedavna studija u Ujedinjenom Kraljevstvu otkrila je da je kod više od polovice pacijenata s dijabetesom i apnejom u snu dijagnosticirana dijabetička retinopatija, u usporedbi s 30% dijabetičara bez apneje. Nalazi su bili neovisni o dobi, indeksu tjelesne mase (BMI), trajanju dijabetesa, kontroli glikemije i krvnom tlaku. Apneja u snu bila je bolji prediktor dijabetičke retinopatije od glikiranog hemoglobina ili krvnog tlaka. CPAP terapija poboljšala je sliku fundusa.

Dakle, nastaje začarani krug, kada komplikacije dijabetesa melitusa doprinose razvoju opstruktivne apneje u snu, a opstruktivni poremećaji disanja u snu, pak, izazivaju IR i poremećenu toleranciju glukoze. U tom smislu, a uzimajući u obzir i dokazani negativan utjecaj opstruktivne apneje u snu na funkciju beta-stanica i IR, Međunarodna dijabetička federacija objavila je kliničke smjernice u kojima se liječnicima savjetuje da pregledaju pacijente s dijabetesom na prisutnost opstruktivne apneje u snu i obrnuto. Korekcija apneje u snu kod takvih pacijenata bitna je komponenta adekvatne terapije dijabetesa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Učinak CPAP terapije na metabolizam glukoze i inzulinsku rezistenciju

Kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP) jedan je od najučinkovitijih tretmana za pacijente s umjerenom do teškom opstruktivnom apnejom u snu. Dokazao se učinkovitim u uklanjanju opstruktivnih događaja disanja tijekom spavanja i pospanosti tijekom dana, poboljšavajući strukturu sna i kvalitetu života. CPAP se obično koristi za liječenje opstruktivne apneje u snu, osiguravajući konstantan tlak tijekom udisaja i izdisaja kako bi se održao tonus dišnih putova tijekom spavanja. Uređaj se sastoji od generatora koji osigurava kontinuirani protok zraka pacijentu kroz masku i sustav cijevi.

CPAP terapija nije samo tretman za opstruktivnu apneju u snu, već može imati i blagotvorne učinke na inzulinsku i metabolizam glukoze kod ovih pacijenata. Sugerirano je da CPAP može smanjiti povremenu hipoksiju i simpatičku hiperaktivnost. Ova dodatna terapijska korist koju pruža CPAP trenutno je od velikog interesa, ali se o tom pitanju aktivno raspravlja. Rezultati brojnih studija o učincima CPAP-a na metabolizam glukoze kod dijabetičara i nedijabetičara bili su kontradiktorni.

Postoje dokazi da se metabolički poremećaji mogu djelomično ispraviti CPAP terapijom. Jedna takva studija ispitala je 40 pacijenata bez dijabetesa, ali s umjerenom do teškom opstruktivnom apnejom u snu koristeći euglikemijsko-hiperinzulinski clamp test, koji se smatra zlatnim standardom za procjenu osjetljivosti na inzulin. Autori su pokazali da CPAP terapija značajno poboljšava osjetljivost na inzulin nakon 2 dana liječenja, a rezultati su se održali tijekom 3-mjesečnog razdoblja praćenja bez ikakvih značajnih promjena u tjelesnoj težini. Zanimljivo je da je poboljšanje bilo minimalno kod pacijenata s BMI > 30 kg/m2. To može biti posljedica činjenice da je kod osoba s očitom pretilošću IR uvelike određena viškom masnog tkiva, a prisutnost opstruktivne apneje u snu u ovom slučaju može igrati samo manju ulogu u oštećenoj osjetljivosti na inzulin.

Nakon 6 mjeseci CPAP terapije, pacijenti bez dijabetesa melitusa pokazali su smanjenje postprandijalne razine glukoze u krvi u usporedbi sa skupinom koja nije primala CPAP terapiju. Međutim, u sličnoj skupini pacijenata nisu pronađene značajne promjene u inzulinskoj izdržljivosti i metabolizmu glukoze.

Dawson i suradnici koristili su sustav kontinuiranog praćenja glukoze tijekom polisomnografskih snimanja u 20 pacijenata sa šećernom bolešću s umjerenom do teškom opstruktivnom apnejom u snu prije liječenja, a zatim nakon 4-12 tjedana CPAP liječenja. Kod pretilih pacijenata, noćna hiperglikemija je smanjena, a intersticijske razine glukoze su manje varirale tijekom CPAP liječenja. Prosječne razine glukoze tijekom spavanja smanjile su se nakon 41 dana CPAP terapije.

Druga studija procijenila je osjetljivost na inzulin kod pretilih pacijenata sa šećernom bolešću nakon 2 dana i nakon 3 mjeseca CPAP terapije. Značajno poboljšanje osjetljivosti na inzulin uočeno je tek nakon 3 mjeseca CPAP terapije. Međutim, nije uočeno smanjenje razine HbA1c.

AR Babu i suradnici mjerili su HbAlc i proveli 72-satno praćenje glukoze u krvi u bolesnika sa šećernom bolešću prije i nakon 3 mjeseca CPAP terapije. Autori su otkrili da se razina glukoze u krvi jedan sat nakon obroka značajno smanjila nakon 3 mjeseca korištenja CPAP-a. Također je zabilježeno značajno smanjenje razine HbAlc. Osim toga, smanjenje razine HbAlc značajno je koreliralo s brojem dana korištenja CPAP-a i pridržavanjem liječenja dulje od 4 sata dnevno.

Studija provedena na populaciji pokazala je smanjenje inzulina natašte i HOMA indeksa nakon 3 tjedna CPAP terapije kod muškaraca s OSA u usporedbi s odgovarajućom kontrolnom skupinom (AHI < 10) bez CPAP terapije. Pozitivan odgovor na CPAP terapiju također je dokazan s poboljšanom osjetljivošću na inzulin, smanjenom glukozom natašte i nakon obroka u skupinama pacijenata sa i bez dijabetesa. Kod 31 pacijenta s umjerenom/teškom opstruktivnom apnejom u snu kojima je propisana CPAP terapija, osjetljivost na inzulin je poboljšana u usporedbi s 30 kontrolnih osoba koje su primale lažnu CPAP terapiju. Daljnje poboljšanje uočeno je nakon 12 tjedana CPAP terapije kod pacijenata s BMI većim od 25 kg/m2. Međutim, druga studija nije otkrila promjene u razini glukoze u krvi i IR, procijenjenom HOMA indeksom, kod pacijenata bez dijabetesa nakon 6 tjedana CPAP terapije. Prema autorima, razdoblje istraživanja bilo je dovoljno kratko da bi se otkrile značajnije promjene. Nedavni rezultati sugeriraju da se relativno vrijeme odgovora na CPAP liječenje može razlikovati za kardiovaskularne i metaboličke parametre. Analiza drugog randomiziranog ispitivanja također ne pokazuje poboljšanje razine HbA1c i IR u bolesnika sa šećernom bolešću i opstruktivnom apnejom u snu nakon 3 mjeseca CPAP terapije.

L. Czupryniak i suradnici primijetili su da je kod ispitanika bez dijabetesa uočen porast glukoze u krvi tijekom jedne noći CPAP terapije, s tendencijom porasta inzulina natašte i inzulinske iritacije nakon CPAP terapije. Taj se učinak pripisuje sekundarnim učincima povezanim s porastom razine hormona rasta. Nekoliko je studija izvijestilo o smanjenju visceralne masti nakon upotrebe CPAP terapije, dok jedna nije pronašla nikakvu promjenu.

Postoje dokazi da kod pacijenata s dnevnom pospanošću CPAP terapija pomaže u smanjenju IR, dok kod osoba koje ne prijavljuju pospanost, liječenje opstruktivne apneje u snu ne utječe na ovaj pokazatelj. Na pozadini CPAP terapije, kod osoba s DS-om zabilježeno je smanjenje razine kolesterola, inzulina i HOMA indeksa te povećanje faktora rasta sličnog inzulinu, dok u odsutnosti DS-a kod pacijenata, CPAP terapija nije utjecala na navedene parametre.

Kontradiktorni rezultati u studijama o učincima CPAP terapije mogu se djelomično objasniti razlikama u ispitivanim populacijama (dijabetičari, pretili, nedijabetičari i nepretili); primarnim ishodima; metodama procjene metabolizma glukoze (glukoza natašte, HbA1c, hiperinzulinemijska glikemijska clamp itd.); trajanjem CPAP terapije (u rasponu od 1 noći do 2,9 godina) i pridržavanjem pacijenata primjeni CPAP-a. Trajanje CPAP terapije do 6 mjeseci, pod uvjetom da se uređaj koristio > 4 sata dnevno, smatralo se adekvatnim pridržavanjem liječenja. Trenutno nije poznato jesu li dulje trajanje terapije i bolje pridržavanje CPAP liječenja zaista potrebni za ispravljanje metaboličkih poremećaja.

Nedavna istraživanja sve više podupiru ulogu CPAP terapije u poboljšanju osjetljivosti na inzulin. Trenutno je u tijeku niz studija koje će, nadamo se, rasvijetliti ovo vrlo relevantno i složeno pitanje.

Dakle, kod pacijenata s teškom opstruktivnom apnejom u snu, pretilošću i dijabetesom melitusom, CPAP terapija očito poboljšava osjetljivost na inzulin i metabolizam glukoze te stoga može utjecati na prognozu bolesti koje uključuju disfunkciju više organa.

Nasuprot tome, kod osoba s normalnim indeksom tjelesne mase (BMI) i blagom do umjerenom opstruktivnom apnejom u snu, učinak CPAP terapije na metabolizam ugljikohidrata trenutno nema uvjerljivih dokaza.

Prof. VE Oleynikov, NV Sergatskaya, izv. prof. Yu. A. Tomashevskaya. Odnos između pretilosti i poremećaja metabolizma ugljikohidrata sa sindromom opstruktivne apneje u snu // International Medical Journal - br. 3 - 2012