Suvremeni pristupi prevenciji pretilosti

Pretilost, koja predstavlja patološko povećanje tjelesne težine zbog prekomjernog nakupljanja masnog tkiva, neovisna je kronična bolest i ujedno najvažniji faktor rizika za inzulin-neovisni dijabetes melitus, arterijsku hipertenziju, aterosklerozu, kolelitijazu i neke maligne neoplazme. Dokazi o uzročnoj vezi između pretilosti i ozbiljnih metaboličkih poremećaja i kardiovaskularnih bolesti određuju važnost ovog problema za suvremenu zdravstvenu skrb i omogućuju nam da govorimo o pretilosti kao ozbiljnoj prijetnji javnom zdravstvu.

Prevalencija pretilosti stalno raste u cijelom svijetu. Pokazalo se da glavnu ulogu u tome igraju čimbenici okoliša, poput prekomjerne konzumacije visokokalorične hrane bogate mastima i lako probavljivim ugljikohidratima, kaotične prehrane s prevladavanjem obilne hrane navečer i noću te niska tjelesna aktivnost. Ljudi su skloni prejedanju masnom, visokokaloričnom hranom, budući da takva hrana ima bolji okus zbog povećanog sadržaja aromatskih molekula topivih u mastima i ne zahtijeva temeljito žvakanje. Aktivna promocija visokokaloričnih proizvoda na tržištu također igra važnu ulogu.

Postoje mnoge instrumentalne metode koje omogućuju određivanje sadržaja masnog tkiva (bioelektrična impedancija, dvoenergetska rendgenska apsorpciometrija, određivanje ukupnog sadržaja vode u tijelu), ali njihova upotreba u širokoj kliničkoj praksi nije opravdana. Praktičnija i jednostavnija metoda probira za pretilost je izračun indeksa tjelesne mase (ITM), koji odražava omjer između težine i visine (težina u kilogramima podijeljena je s kvadratom visine u metrima):

• manje od 18,5 - pothranjenost;
• 18,5-24,9 - normalna tjelesna težina;
• 25-29,9 - prekomjerna težina;
• 30-34,9 - pretilost 1. stupnja;
• 35,0-39,9 - pretilost II. stupnja;
• > 40 - pretilost III. stupnja.

Dokazano je da čak i umjereno povišeni BMI dovodi do razvoja hiperglikemije, arterijske hipertenzije i opasnih komplikacija. Istovremeno, određivanje BMI-ja je prilično jednostavna manipulacija koja osigurava pravovremenu prevenciju ovih stanja. U općoj medicinskoj praksi preporučuje se određivanje BMI-ja kod svih pacijenata s naknadnim mjerama za smanjenje ili održavanje njegove normalne razine.

Opseg struka (OS) također je važan u procjeni abdominalne pretilosti. Mnogi istraživači smatraju da ovaj pokazatelj igra još veću ulogu u predviđanju kardiovaskularnih komplikacija, a posebno dijabetesa. Abdominalna pretilost karakterizira se posebnim taloženjem masnog tkiva u gornjem dijelu tijela u području trbuha.

Abdominalna pretilost definirana je kao opseg struka > 102 cm za muškarce i > 88 cm za žene (prema strožim kriterijima - > 94 cm za muškarce i > 80 cm za žene).

Prevencija pretilosti smatra se primarnom preventivnom mjerom koja se provodi među zdravim osobama. Ove mjere su najučinkovitije kada su usmjerene na cijelu populaciju. Temelje se na načelima zdrave prehrane. Zdravstveni djelatnici imaju vodeću i koordinirajuću ulogu u tim mjerama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Primarna prevencija pretilosti

Primarnu prevenciju pretilosti treba provoditi u slučajevima genetske i obiteljske predispozicije, predispozicije za razvoj bolesti povezanih s pretilošću (šećerna bolest tipa 2, arterijska hipertenzija, ishemijska bolest srca), u prisutnosti čimbenika rizika za metabolički sindrom, s indeksom tjelesne mase (BMI) > 25 kg/m2 ^, posebno kod žena.

Sekundarna prevencija pretilosti

Sekundarna prevencija također zahtijeva aktivno sudjelovanje obiteljskih liječnika. Njihovo uključivanje dijetetičara, nutricionista i endokrinologa trebalo bi olakšati rano otkrivanje pretilosti i sprječavanje njezinih posljedica i komplikacija.

Kada osobe s prekomjernom težinom i pretilosti izgube na težini, smanjuje im se kratkoća daha tijekom fizičkog napora, povećavaju im se fizičke performanse, imaju hipotenzivni učinak, poboljšavaju im se raspoloženje, radna sposobnost i san, što općenito poboljšava kvalitetu života pacijenata. Istodobno se smanjuje težina dislipidemije, a u prisutnosti dijabetesa smanjuje se i razina šećera u krvi. Dakle, kao rezultat gubitka težine, prognoza za život se poboljšava i rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti se smanjuje.

Osnova metode smanjenja prekomjerne tjelesne težine je uravnotežena prehrana u pogledu kalorijskog sadržaja. Potrebno je pacijentu objasniti pravila uravnotežene prehrane i u pogledu kalorijskog sadržaja i sastava. Ovisno o težini pretilosti i uzimajući u obzir pacijentovo stanje i profesionalnu aktivnost, propisuje se hipokalorična dijeta 15-30% ispod fiziološke potrebe.

Pacijente treba naučiti razlikovati niskokaloričnu, umjereno kaloričnu i visokokaloričnu hranu. Proizvodi koji se preporučuju za neograničenu konzumaciju trebaju pružati osjećaj sitosti (nemasno meso, riba), zadovoljavati potrebu za slatkišima (bobičasto voće, čaj sa zamjenom za šećer) i stvarati osjećaj punoće u želucu (povrće). Prehranu treba obogatiti proizvodima s lipolitičkim svojstvima (krastavac, ananas, limun) i onima koji povećavaju termogenezu (zeleni čaj, negazirana mineralna voda, plodovi mora).

Programi mršavljenja trebali bi uključivati ne samo prehrambene intervencije već i obavezne aerobne vježbe kako bi se poboljšala ili održala kvaliteta života pacijenata. Najučinkovitije intervencije za korekciju pretilosti uključuju kombinaciju aktivnog savjetovanja o prehrani, prehrane i vježbanja s strategijama ponašanja koje pomažu pacijentu da stekne odgovarajuće vještine.

Trajanje i intenzitet vježbi ovise o stanju kardiovaskularnog sustava. Potrebno je pregledati pacijenta i utvrditi toleranciju na tjelesnu aktivnost. Najpristupačnija i najjednostavnija metoda tjelesne aktivnosti je dozirano hodanje ili dozirano trčanje umjerenim tempom. U ovom slučaju posebno je važna redovitost vježbanja, što zahtijeva snagu volje i psihološki stav.

Pokazalo se da tjelesna aktivnost dovodi do umjerenog povećanja potrošnje energije i doprinosi promjeni energetske ravnoteže. No ponekad tjelesna aktivnost, unatoč svojim nedvojbenim prednostima, ne osigurava značajno smanjenje tjelesne težine, što se objašnjava preraspodjelom masne mase (smanjuje se) prema povećanju mišićne mase. Međutim, unatoč blagom ukupnom smanjenju tjelesne težine s povećanom tjelesnom aktivnošću, količina visceralne masti se smanjuje, što je izuzetno važno za smanjenje rizika od razvoja popratne patologije i poboljšanje životne prognoze pretilih pacijenata.

Predloženi primarni cilj je gubitak težine od 10% tijekom 6 mjeseci, što rezultira smanjenjem ukupne smrtnosti za 10%. U gotovo 95% slučajeva nije moguće smanjiti težinu dulje vrijeme, budući da mnogi pacijenti, a nažalost i liječnici, pretilost još uvijek doživljavaju kao kozmetički, a ne medicinski problem. Zbog toga se većina pretilih pacijenata bavi samoliječenjem. Prema Međunarodnoj radnoj skupini za pretilost (IOTF), svaki treći pretili pacijent pokušava sam smanjiti težinu, ali bez značajnog učinka.

I sustav prehrane i tjelesna aktivnost zahtijevaju pažljivo, dobro promišljeno i strogo individualno doziranje. No, često, kada liječnik izrazi želju za gubitkom težine, ne daje konkretne preporuke, ostavljajući želju za gubitkom težine samo kao želju. Također se ne shvaća u potpunosti da liječenje pretilosti, kao, usput rečeno, i liječenje bilo koje druge kronične bolesti, treba biti kontinuirano. To jest, skup mjera usmjerenih na aktivno smanjenje prekomjerne tjelesne težine ni u kojem slučaju ne bi trebao završiti povratkom pacijenta uobičajenoj prehrani i načinu života, njemu i njegovoj obitelji. Trebao bi glatko prijeći u skup mjera usmjerenih na održavanje postignutog rezultata.

Obvezne mjere za sprječavanje pretilosti

1. Redovito procjenjujte tjelesnu težinu svih pacijenata, odredite opseg struka. Ako su ti pokazatelji unutar normalnog raspona ili se smanjuju, pacijenta treba obavijestiti i odobriti njegovo ponašanje.
2. Procjena prirode prehrane i prehrambenih navika koje su prognostički značajne za razvoj pretilosti, što je poželjno za sve pacijente bez obzira na vrijednost BMI.
3. Informiranje pacijenata o opasnostima prekomjerne težine, posebno o riziku od razvoja kardiovaskularnih bolesti.
4. Pacijentima s indeksom tjelesne mase (BMI) većim od 30 treba savjetovati da dugoročno smanje tjelesnu težinu na 27 ili manje. Gubitak težine ne smije prelaziti 0,5-1 kg tjedno. Ako promjene u prehrani nisu dovoljno učinkovite, preporučuje se dijeta s niskim udjelom kalorija.
5. Kontinuirano praćenje i podrška pacijentu tijekom liječenja pretilosti. Preporučljivo je ponovno mjeriti BMI tjedno ili barem svaka dva tjedna, provjeravati dnevnik prehrane, izražavati odobravanje i ohrabrenje pacijentu, pratiti povećanje tjelesne aktivnosti i vježbanja.

Popis tema za razgovor s pacijentima kako bi se uspješno promijenile prehrambene navike

1. Vođenje dnevnika prehrane.
2. Gubitak težine je dugoročna promjena načina života.
3. Promjena prehrambenih navika.
4. Uloga tjelesne aktivnosti u liječenju pretilosti i načini njezina povećanja.
5. Analiza situacija koje izazivaju prejedanje i pronalaženje načina za njihovo uklanjanje.
6. Zašto je toliko važno isplanirati svoj dnevni jelovnik?
7. Kako pravilno čitati deklaracije na hrani.
8. Utjecaj stresa i negativnih emocija na apetit.
9. Hrana kao način suočavanja s negativnim emocijama, pronalaženje alternativnih načina suočavanja s njima.
10. Sposobnost kontrole osjećaja i emocija.

Terapija lijekovima obećava za sekundarnu prevenciju i liječenje pretilosti. Liječenje pretilosti nije ništa manje teško od liječenja bilo koje druge kronične bolesti. Uspjeh je uvelike određen upornošću u postizanju cilja ne samo pacijenta već i liječnika. Glavni zadatak je postupna promjena nezdravog načina života pacijenta, korekcija poremećenog prehrambenog stereotipa, smanjenje dominantne uloge motivacije za hranu, uklanjanje netočnih veza između emocionalne nelagode i unosa hrane.

Sekundarna prevencija pretilosti: lijekovi

Terapija lijekovima indicirana je za BMI > 30 kg/m2, ako je učinkovitost promjena načina života tijekom 3 mjeseca nedovoljna, kao i za BMI > 27 kg/m2 u kombinaciji s čimbenicima rizika (dijabetes melitus, arterijska hipertenzija, dislipidemija), ako nema pozitivnog učinka promjena načina života na tjelesnu težinu pacijenata tijekom 3 mjeseca. Terapija lijekovima omogućuje povećanje pridržavanja nemedikamentoznom liječenju, postizanje učinkovitijeg gubitka težine i održavanje smanjene tjelesne težine tijekom duljeg razdoblja. Gubitak težine rješava niz problema koje ima pretili pacijent, uključujući smanjenje potrebe za lijekovima, antihipertenzivima, lijekovima za snižavanje lipida i antidijabeticima.

Glavni zahtjevi za lijekove koji se koriste za liječenje pretilosti su sljedeći: lijek mora biti prethodno proučavan u eksperimentu, imati poznati sastav i mehanizam djelovanja, biti učinkovit pri oralnoj primjeni i siguran za dugotrajnu upotrebu bez učinka ovisnosti. Potrebno je poznavati i pozitivna i negativna svojstva lijekova propisanih za mršavljenje, a izvor takvih informacija ne bi smjele biti reklamne brošure, već multicentrične randomizirane studije.

Za smanjenje tjelesne težine koriste se lijekovi koji utječu na apsorpciju masti u crijevima (orlistat) i djeluju putem središnjeg živčanog sustava. Međutim, nakon prestanka uzimanja ovih lijekova, tjelesna težina se vraća na prvobitnu razinu, osim ako se ne pridržava niskokalorične dijete.

Orlistat može rezultirati umjerenim gubitkom težine koji se uz kontinuiranu upotrebu može održati najmanje 2 godine. Međutim, nema podataka o učinkovitosti i sigurnosti dugotrajne (više od 2 godine) upotrebe lijekova te se stoga preporučuje da se farmakološko liječenje pretilosti koristi samo kao dio programa koji uključuje akcije usmjerene na promjenu načina života.

Kirurške intervencije

Kirurške intervencije poput vertikalne gastrektomije s trakom i gastrektomije s podesivom trakom pokazale su se učinkovitima u postizanju značajnog gubitka težine (28 kg do 40 kg) kod pacijenata s pretilošću trećeg stadija. Takve intervencije treba koristiti samo kod pacijenata s pretilošću trećeg stadija i kod pretilosti drugog stadija s barem jednom bolešću povezanom s pretilošću.

Teškoće nisu toliko u gubitku težine, koliko u održavanju postignutog rezultata tijekom duljeg vremenskog razdoblja. Često, nakon što su postigli uspjeh u gubitku težine, pacijenti nakon nekog vremena ponovno dobiju na težini, a ponekad se to događa više puta.

Preporuke WHO-a za prevenciju pretilosti uključuju vođenje dnevnika zdravog načina života za osobe s faktorima rizika. Dnevnik se preporučuje za bilježenje dinamike promjena ključnih pokazatelja (krvni tlak, BMI, omjer struka i struka, razina glukoze i kolesterola u krvi), dnevne tjelesne aktivnosti i prehrane. Vođenje dnevnika disciplinira i potiče promjenu načina života kako bi se spriječila pretilost.

Mnogi liječnici procjenjuju učinkovitost određene metode liječenja samo prema broju kilograma izgubljenih u određenom vremenskom razdoblju i smatraju da je metoda učinkovitija što više kilograma omogućuje gubitak u tjednu (dva tjedna, mjesec, tri mjeseca itd.).

Međutim, ima smisla govoriti o učinkovitosti određene metode liječenja pretilosti samo ako ona maksimalno čuva kvalitetu života i ako je većina pacijenata podnosi, ako čak ni njezina dugotrajna primjena nije popraćena pogoršanjem zdravlja, a njezina svakodnevna primjena ne uzrokuje velike neugodnosti i poteškoće.

Spoznaja da pretilost, možda više od bilo koje druge bolesti, ima izrazito obiteljsku prirodu otvara nove mogućnosti medicini da je spriječi i liječi, kao i da spriječi i liječi bolesti uzročno povezane s pretilošću. Doista, mjere usmjerene na liječenje pretilosti kod nekih članova obitelji istovremeno će biti mjere za sprječavanje nakupljanja prekomjerne tjelesne težine kod drugih članova obitelji. To je zbog činjenice da se metode liječenja pretilosti temelje na istim načelima kao i mjere njezine prevencije. U tom smislu, medicinsko osoblje u radu s pretilim pacijentima i članovima njihovih obitelji mora uzeti u obzir sljedeće točke:

• prisutnost pretilosti kod nekih članova obitelji značajno povećava vjerojatnost njezina razvoja kod drugih članova obitelji;
• liječenje pretilosti je nužna komponenta liječenja bolesti koje su s njom uzročno povezane (arterijska hipertenzija, koronarna bolest srca, dijabetes melitus);
• i za liječenje pretilosti i za njezinu prevenciju potrebna je racionalna prehrana i aktivniji način života;
• Mjere usmjerene na liječenje i sprječavanje pretilosti trebale bi se, u jednom ili drugom obliku, odnositi na sve članove obitelji i biti kontinuirane.

Pretilost se ne može izliječiti bez sudjelovanja, aktivne suradnje i međusobnog razumijevanja između liječnika i pacijenta, stoga je za postizanje dobrog učinka jednostavno potrebno da pacijenti ispravno razumiju liječnika, logiku i valjanost određenih preporuka.

Dakle, danas je očito da će samo umjereno i postupno mršavljenje, uklanjanje čimbenika rizika i/ili kompenzacija bolesti povezanih s pretilošću, individualizacija prevencije i terapije uz sveobuhvatan pristup, uključujući nefarmakološke i farmakološke metode, omogućiti postizanje dugoročnih rezultata i sprječavanje recidiva.

Prof. AN Korž. Suvremeni pristupi prevenciji pretilosti // Međunarodni medicinski časopis - br. 3 - 2012