Opstruktivna noćna apneja

Opstruktivna apneja u snu (apneja za vrijeme spavanja) uključuje epizode djelomičnog i / ili potpunog zatvaranja gornjeg respiratornog trakta tijekom spavanja, što dovodi do prestanka disanja koji traje više od 10 sekundi. Simptomi opstruktivne apneje za vrijeme spavanja uključuju osjećaj umora, hrkanje, ponovno buđenje, jutarnja glavobolja i prekomjerna dnevna pospanost. Dijagnoza se temelji na povijesti spavanja, fizičkog pregleda i polisomnografije.

Liječenje za opstruktivnu noćnu apneju za vrijeme spavanja sastoji se od upotrebe kontinuiranog pozitivnog pritiska naziva u dišnim putevima, u usnoj šupljini i kod rezistentnih slučajeva kirurške intervencije. Prognoza je dobra u liječenju, ali većina slučajeva nedijagnosticirana i neliječena, što dovodi do hipertenzije, zatajenja srca, ozljeda i smrti od prometnih nesreća i drugih nesreća zbog prekomjerne pospanosti.

U bolesnika s visokim rizikom, spavanje dovodi do destabilizacije gornjeg dišnog trakta, uzrokujući djelomičnu ili potpunu opstrukciju nazofarinksa, orofarinksa ili oboje. Kada se disanje smanjuje, ali se ne zaustavi, stanje se zove opstruktivna hipopna u spavanju.

Prevalencija opstruktivne apneje u snu (OSA) u razvijenim zemljama iznosi 2-4%; Stanje se često ne prepoznaje i nije dijagnosticirano ni kod simptomatskih pacijenata. Opstruktivna apneja za vrijeme spavanja do 4 puta češće u muškaraca, vjerojatno zato što slabo se dijagnosticira kod žena koje su više vjerojatno da će odbiti informirati o simptomima hrkanje, ili zbog rodnih predrasuda posjetiti stručnjaka.

[1], [2], [3], [4],

Što uzrokuje opstruktivnu noćnu apneju u snu?

Anatomski čimbenici rizika uključuju pretilost (indeks tjelesne mase> 30); orofarinks „dovršen” kratki uvlači ili donja čeljust i veliki jezik, krajnici, farinksa bočni zidovi ili taloženje masnog tkiva u području bočnih parafaringealno; okrugli oblik glave; Veličina ovratnika košulje je više od 18 inča. Ostali poznati čimbenici rizika uključuju doba postmenopauze i uporabu alkohola ili sedativa. Obiteljska povijest asfiksije u snu je prisutna u 25-40% slučajeva, vjerojatno kao posljedica karakteristične funkcije respiratornog centra ili ždrijela; Vjerojatnost bolesti se progresivno povećava s porastom broja članova obitelji koji pate od ove patologije. Opstruktivna apneja u snu i često je povezana s kroničnim bolestima, kao što su hipertenzija, dijabetes, moždani udar, bolesti gastroezofagealnog refluksa, noćnog angina, zatajenje srca i hipotireoze.

Budući da je pretilost zajednički faktor rizika za opstruktivnu apneju u snu i sindrom hipoventilacije pretilosti, ta dva stanja mogu postojati zajedno.

Opstrukcija respiratornog trakta uzrokuje paroksizme udisajnog napora, smanjenu razmjenu plinova, uništavanje normalne arhitekture spavanja i djelomično ili potpuno buđenje iz sna. Hipoksija i / ili hiperkapnija i fragmentacija sna spajaju se s razvojem karakterističnih simptoma i manifestacija.

Opstruktivna noćna apneja za spavanje ekstremna je varijanta otpornosti respiratornog trakta u snu. Manje teški oblici ne dovode do desaturacijom O ₂ i uključuju primarne hrkanja, ždrijela otpor protoku zraka uzrokuje glasan dah, ali bez zamasi otpornosti sindrom i gornjih dišnih putova koja se javlja kada je teža otpor ždrijela uzrokujući prolaznu hrkanja i poremećaja spavanja. Osobe s sindroma gornjeg otpora u dišnim putovima je obično mlađi i imaju niži stupanj pretilosti od onih sa opstruktivne apneje u snu, a žale pospanosti tijekom dana više od ljudi s primarnim hrkanja. Međutim, simptomi, pristupi dijagnozi i liječenju sindroma hrkanja i gornjeg respiratornog trakta isti su kao opstruktivna noćna apneja u snu.

Simptomi opstruktivne noćne apneje u snu

Simptomi opstruktivne noćne apneje za vrijeme spavanja uključuju glasno intermittentno hrkanje koje je prijavilo 80-85% bolesnika s opstruktivnom noćnom apnejom spavanja. Međutim, većina ljudi koji hrče nemaju opstruktivnu apneju u noći, a samo nekolicina zahtjeva intenzivan pregled. Drugi simptomi opstruktivne noćne apneje za vrijeme spavanja su gušenje, piskanje ili snorting tijekom spavanja, nemirni san i nemogućnost kontinuiranog sna. Većina pacijenata ne shvaća prisutnost simptoma u snu, ali ljudi koji s njima spavaju u jednom krevetu ili sobi kažu to. Dnevni simptomi opstruktivne noćne apneje spavanja uključuju opću slabost, povećanu pospanost i smanjenu pažnju. Učestalost pritužbi na poremećaje spavanja i težinu dnevne pospanosti otprilike su povezana s brojem i trajanjem buđenja noću. Arterijska hipertenzija i dijabetes dvaput su češći kod ljudi koji hrče, čak i uz dob i pretilost. Opstruktivna noćna apneja može biti povezana s srčanim aritmijama (npr. Bradikardija, asistola) i zatajenja srca.

Dijagnostički kriteriji za opstruktivnu noćnu apneju u snu

• Prekomjerna dnevna pospanost, neobjašnjiva od strane drugih čimbenika i više od 2 od sljedećeg:
• Glasno, histerično hrkanje
• Noć mravi, bučni zvučni uzdasi
• Česta noćna buđenja
• Spavanje koje ne donosi osjećaj veselja
• Umor od dana
• Smanjeni rezultati praćenja pozornosti i spavanja, dokumentirali su više od 5 epizoda hipopnee i apneje po satu

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Dijagnoza opstruktivne noćne apneje u snu

Sumnja se na dijagnozu u bolesnika s utvrđenim čimbenicima rizika i / ili simptomima. Potrebno je razgovarati s pacijentom i partnerom s kojim spava. Diferencijalna dijagnoza s povećanom dnevnom pospanosti je široka i uključuje poremećenu količinu ili kvalitetu spavanja zbog nepravilne higijene spavanja; narkolepsiju; sedacija ili promjena u mentalnom statusu pri uzimanju lijekova; kronične bolesti, uključujući kardiovaskularne bolesti, bolesti respiratornog sustava ili metaboličke poremećaje i istodobnu terapiju (npr., diuretici, inzulin); depresija; zlouporabu alkohola ili lijeka i ostalim primarnim poremećajima spavanja (npr. Povremeni porast udova, sindrom nemirnih nogu). Anamnezu spavanja treba prikupiti od svih starijih pacijenata; u bolesnika s simptomima dnevnog umora, pospanosti i nedostatka energije; u težine ili pretilosti pacijenata i pacijenata s kroničnim bolestima, kao što su hipertenzija (koji se može nazvati opstruktivne apneje za vrijeme spavanja), srčane insuficijencije (koji može biti uzrokovan uzroku i opstruktivne apneje u snu), i moždani udar. Većina pacijenata koji se žale samo na hrkanje, bez drugih simptoma ili kardiovaskularnog rizika, vjerojatno ne trebaju opsežno screening za opstruktivnu noćnu apneju za vrijeme spavanja.

Fizički pregled treba uključivati detekciju opstrukcije na razini nosa, hipertrofiju tonzila, znakove nepravilne korekcije arterijske hipertenzije i mjerenje veličine vrata.

Dijagnoza je potvrđena polisomnografskom studijom koja uključuje simultano proučavanje respiratornih napora pletizmografijom; protok zraka u usnoj šupljini i senzorima usta za studije protoka; Zasićenja O ₂ pomoću oximetry; EEG spavanja (definicija stadija sna), elektromiografija brade (za otkrivanje hipotenzije) i elektrokulogrami za fiksiranje brzih pokreta očiju. Osim toga, pacijent se promatra pomoću video kamere. EKG je neophodan za određivanje prisutnosti epizoda aritmija s epizodama apneje. Drugi pristupi uključuju dijagnostičke proučavanje aktivnosti udova mišića (za identifikaciju uzroci nisu dišnog poremećajima spavanja, kao što je sindrom nemirnih nogu i poremećaja sindrom periodičnih kretnji udova) i položaj tijela (asfiksije može dogoditi samo u ležećem položaju).

Neke metode istraživanja ukazuju na upotrebu prijenosnih monitora koji mjere samo brzinu otkucaja srca, impulsni oksimetriju i nazalni protok zraka, za dijagnozu opstruktivne apneje u snu. Iako su neke studije pokazale visoku povezanost između ovih monitora i polisomnografije, u preporukama za njihovu rutinsku upotrebu postoji kontradikcija, budući da zajednički poremećaji spavanja (npr. Sindrom nemirnih nogu) mogu proći nezapaženo.

Ukupna mjera ishoda koja se koristi za opisivanje poremećaja disanja tijekom spavanja je apnea-hipopnea indeks (YAG) - ukupan broj epizoda apneje i hipopneje tijekom spavanja podijeljen s brojem sati spavanja. Vrijednosti YAG-a mogu se izračunati za različite faze spavanja. Poremećaji dišnog indeks (IDN) - kao što je slika koja odražava količinu smanjenja karbonacijske epizoda O ₂ krvi manja od 3% po satu. Kada koristite EEG, može se izračunati indeks buđenja (PI), što je broj buđenja po satu sna. PI-ovi mogu korelirati s IAG ili IDN, ali oko 20% epizoda apneje i desaturacije ne prate uzbuđenje ili druge uzroke buđenja. IAG više od 5 zahtjeva dijagnozu opstruktivne apneje za vrijeme spavanja; vrijednosti veće od 15 i veće od 30 pokazuju umjereno do teškim stupnjevima apneje za vrijeme spavanja. Hrkanje povećava vjerojatnost da IAG bude veći od 5 puta 7 puta. IP i IDN umjereno su povezani s pacijentovim simptomima.

Dodatne studije mogu uključivati pregled gornjih dišnih puteva, hormon koji stimulira štitnjaču i druge studije potrebne za identifikaciju kroničnih stanja povezanih s opstruktivnom noćnom apnejom spavanja.

[12], [13], [14],

Liječenje opstruktivne apneje za vrijeme spavanja

Početno liječenje opstruktivne apneje za vrijeme spavanja ima za cilj otklanjanje temeljnih čimbenika rizika. Modificirani čimbenici rizika uključuju pretilost, alkohol i sedaciju, te nedovoljno liječenje kroničnih bolesti. Gubitak težine važna je komponenta liječenja opstruktivne apneje za vrijeme spavanja, ali je iznimno teško za većinu ljudi, osobito umornog ili pospanog.

Treba razmotriti kirurški korekciju opstrukcije na razini izmijenjenog gornjeg respiratornog trakta uzrokovanog povećanim tonzilima i nosnim polipima; Metoda izbora može biti i korekcija makroglikoze i mikrognesije.

Cilj liječenja opstruktivne apneje za vrijeme spavanja je smanjenje broja epizoda fragmentacije spavanja i hipoksije; liječenje opstruktivne apneje za spavanje je odabrano pojedinačno za svakog pacijenta i ovisno o težini promjena. Lijek se definira kao nestanak simptoma i smanjenje YAG ispod praga, obično 10 / sat. Umjereni i teški stupanj pospanosti predviđaju uspješno liječenje.

Srari

Nasalni CPAP je lijek izbora za većinu bolesnika s subjektivnom pospanost, no upitno je za pacijente koji negiraju pospanost. CPAP poboljšava prohodnost gornjeg respiratornog trakta stvaranjem pozitivnog tlaka u urušenom gornjem respiratornom traktu. Učinkovit tlak je obično u rasponu od 3 cm do 15 cm vode. Čl. Ozbiljnost bolesti ne korelira s potrebnim tlakom. Ako se ne pojavi kliničko poboljšanje, tlak se može usporediti s ponovljenim polisomnografskim istraživanjima. Bez obzira na YAG, CPAP također može smanjiti neurokognitivni poremećaj i krvni tlak. Ako se CPAP prekine, simptomi se ponavljaju unutar nekoliko dana, iako se kratki prekidi u terapiji akutnih medicinskih stanja obično dobro podnose. Trajanje terapije nije određeno.

Neučinkovitost nazalnog CPAP obično se opaža s niskim pridržavanjem pacijenta na liječenje. Nuspojave uključuju upale grla, koje se u nekim slučajevima mogu ublažiti uporabom toplih zraka i neugodnosti zbog slabo prilagođene maske.

CPAP se može pojačati dišnim putem (pozitivni tlak na dvostupanjskim razinama) u bolesnika s hipoventilacijskim sindromom zbog pretilosti.

Oralni uređaji. Oralni uređaji su dizajnirani da produžuju donju čeljust, ili barem spriječe stražnji dio donje čeljusti u snu. Neki su također dizajnirani da povuku jezik prema naprijed. Korištenje ovih uređaja za liječenje hrkanja i opstruktivne noćne apneje dobiva na terenu. Usporedne studije takvih instrumenata s CPAP-om su ograničene, a određene indikacije i profitabilnost nisu utvrđene.

[15], [16], [17],

Kirurško liječenje opstruktivne apneje u snu

Kirurško liječenje je namijenjeno pacijentima koji se ne mogu liječiti atraumatskim metodama. Uvulopalatopharyngoplasty (UFPP) je najčešći postupak. Uključuje podmuklosnu resekciju tkiva tonzonskih tonzila na ariteno-epiglotski nabore, uključujući resekciju adenoida, što omogućuje povećanje gornjeg respiratornog trakta. Jedna studija pokazala je ekvivalentnost ove metode s CPAP-om, pri korištenju CPAP-a kao mosta za kirurško liječenje, ali ove dvije metode nisu uspoređivane izravno. Pacijenti s morbidnom pretilosti ili anatomsko sužavanje dišnih putova možda ne shvaćaju uspjeh UFES-a. Osim toga, prepoznavanje apneje za vrijeme spavanja nakon PFU je teško, jer ne postoji hrkanje. Ove latentne opstrukcije mogu biti ozbiljne kao epizode apneje prije kirurške intervencije.

Dodatne kirurške intervencije uključuju resekciju jezika i mandibularnoga pomicanja. Ovo je često predloženo kao druga faza liječenja s nedjelotvornim UFBP. Istraživanja ovog dvostupanjskog pristupa na rezultatima različitih centara u skupini bolesnika nisu provedena.

Traheostomija je najučinkovitija terapijska intervencija za opstruktivnu apneju u snu, ali to je posljednji nadani postupak. To vam omogućuje zaobići mjesto začepljenja tijekom spavanja i propisano je pacijentima koji su najozbiljnije pogođeni opstrukcijskom apnejom spavanja i / ili hipopneom spavanja (na primjer bolesnika s plućnom bolesti srca). Može potrajati i godinu dana prije nego što se rupa može zatvoriti.

Preporučuje se laserska uvuloplastika za liječenje snažnog hrkanja uz radiofrekventnu ablaciju tkiva. Omogućuje smanjenje intenziteta hrkanja tijekom 2 do 6 mjeseci u 70-80%; Međutim, učinkovitost se smanjuje nakon 1 godine. Sindrom apneje u snu treba isključiti u takvim slučajevima, kako ne bi odgodili primjenu adekvatnog liječenja.

Dodatne metode liječenja opstruktivne noćne apneje za vrijeme spavanja

Dodatne terapije se koriste, ali nemaju dokazanu učinkovitost, za razliku od prvog tretmana.

Primjena O ₂ može uzrokovati respiratorne acidoze i jutarnje glavobolje kod nekih pacijenata, a to je nemoguće predvidjeti tko će odgovoriti pozitivno na takav sastanak.

Veći broj lijekova koji se koriste kao stimulatori respiratornog centar (npr triciklički antidepresivi, teofilin), ali je njihova funkcija ne može preporučiti za rutinsku upotrebu, zbog ograničene učinkovitosti i / ili niskim terapijskim indeksom.

Nosorazshiriteli i prodali otopine za prskanje za grlo kada borbe s hrkanje nemaju dokazanu učinkovitost.

[18], [19],

Obuka i podrška pacijentu

Informirani pacijent i obitelj prikladniji su strategiji liječenja, uključujući traheostomiju kod bolesnika koji nisu podložni drugom tretmanu. Grupe potpore su učinkovite u pružanju informacija i održavanju pravovremenog i učinkovitog tretmana.

Kakvu prognozu ima opstruktivna apneja za vrijeme spavanja?

Prognoza je povoljna uz odgovarajući tretman. Istodobno, neobrađena opstruktivna apneja za spavanje, koja se često nalazi, kao što se često ne dijagnosticira, može imati udaljene komplikacije, uključujući slabo kontroliranu hipertenziju i zatajenje srca. Nuspojave hipertenzije, na primjer, gubitak sposobnosti za rad i seksualnu disfunkciju, mogu značajno narušiti obiteljsko dobro.

Možda je najvažnije činjenica da je prekomjerna dnevna pospanost glavni čimbenik rizika za ozbiljne ozljede i smrt od nesreća, osobito nesreća u automobilu. Opuštenim pacijentima treba upozoriti na rizik od vožnje motornim vozilom ili radom, tijekom kojeg će epizode spavanja biti opasne. Pored toga, perioperativno srčano uhićenje može biti povezano s opstruktivnom noćnom apnom, vjerojatno zbog učinaka anestezije nakon prestanka umjetne ventilacije. Stoga bi pacijenti trebali obavijestiti anesteziolog dijagnoze prije kirurškog zahvata, a tijekom hospitalizacije trebali bi primijeniti tehniku kontinuiranog pozitivnog tlaka zraka (PDAP).