Opstruktivna noćna apneja

Opstruktivna apneja u snu (apneja u snu) uključuje epizode djelomičnog i/ili potpunog zatvaranja gornjih dišnih putova tijekom spavanja, što rezultira prestankom disanja koji traje dulje od 10 sekundi. Simptomi opstruktivne apneje u snu uključuju umor, hrkanje, ponovljena buđenja, jutarnju glavobolju i pretjeranu pospanost tijekom dana. Dijagnoza se temelji na anamnezi spavanja, fizikalnom pregledu i polisomnografiji.

Liječenje opstruktivne apneje u snu uključuje kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima nosom, oralne aparate i, u rezistentnim slučajevima, kirurški zahvat. Prognoza je dobra uz liječenje, ali većina slučajeva ostaje neprepoznata i neliječena, što dovodi do hipertenzije, zatajenja srca, ozljeda i smrti od prometnih nesreća i drugih nesreća zbog prekomjerne pospanosti.

Kod pacijenata s visokim rizikom, san destabilizira gornje dišne putove, uzrokujući djelomičnu ili potpunu opstrukciju nazofarinksa, orofarinksa ili oboje. Kada se disanje smanji, ali ne prestane, stanje se naziva opstruktivna hipopneja u snu.

Prevalencija opstruktivne apneje u snu (OSA) u razvijenim zemljama iznosi 2-4%; stanje se često neprepoznaje i nedovoljno dijagnosticira čak i kod simptomatskih pacijenata. OSA je do 4 puta češća kod muškaraca, moguće zato što se nedovoljno dijagnosticira kod žena, koje će vjerojatnije odbiti prijaviti simptome hrkanja, ili zbog spolne pristranosti protiv posjeta specijalistu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Što uzrokuje opstruktivnu apneju u snu?

Anatomski čimbenici rizika uključuju pretilost (indeks tjelesne mase > 30); orofarinks "nabijen" kratkom ili uvučenom donjom čeljušću i velikim jezikom, tonzilama, bočnim stijenkama ždrijela ili lateralnim parafaringealnim masnim jastučićima; zaobljenu glavu; i veličinu ovratnika košulje veću od 18 inča. Ostali poznati čimbenici rizika uključuju postmenopauzalnu dob i upotrebu alkohola ili sedativa. Obiteljska anamneza apneje u snu prisutna je u 25% do 40% slučajeva, što je moguće posljedica karakteristične funkcije respiratornog centra ili strukture ždrijela; vjerojatnost razvoja bolesti progresivno raste s brojem članova obitelji s patologijom. Opstruktivna apneja u snu također je često povezana s kroničnim bolestima poput hipertenzije, moždanog udara, dijabetesa, gastroezofagealne refluksne bolesti, noćne angine pektoris, zatajenja srca i hipotireoze.

Budući da je pretilost čest faktor rizika i za opstruktivnu apneju u snu i za sindrom pretilosti i hipoventilacije, ta dva stanja mogu koegzistirati.

Opstrukcija dišnih putova uzrokuje paroksizme inspiratornog napora, smanjenu izmjenu plinova, poremećaj normalne arhitekture sna i djelomična ili potpuna buđenja iz sna. Hipoksija i/ili hiperkapnija i fragmentacija sna međusobno djeluju kako bi proizvele karakteristične simptome i znakove.

Opstruktivna apneja u snu ekstremni je oblik otpora dišnih putova tijekom spavanja. Manje teški oblici ne dovode do desaturacije O2 _i uključuju primarno hrkanje, otpor ždrijela pri protoku zraka koji uzrokuje bučan udisaj, ali ne i buđenje, te sindrom otpora gornjih dišnih putova, što je teži otpor ždrijela koji uzrokuje hrkanje i povremene poremećaje spavanja. Osobe sa sindromom otpora gornjih dišnih putova obično su mlađe i manje pretile od onih s opstruktivnom apnejom u snu te se više žale na pospanost tijekom dana od osoba s primarnim hrkanjem. Međutim, simptomi, dijagnoza i liječenje hrkanja i sindroma otpora gornjih dišnih putova isti su kao i kod opstruktivne apneje u snu.

Simptomi opstruktivne apneje u snu

Simptomi opstruktivne apneje u snu uključuju glasno, povremeno hrkanje, koje prijavljuje 80-85% pacijenata s opstruktivnom apnejom u snu. Međutim, većina ljudi koji hrču nemaju opstruktivnu apneju u snu, a samo nekolicina zahtijeva intenzivnu procjenu. Ostali simptomi opstruktivne apneje u snu uključuju gušenje, dahtanje ili frktanje tijekom spavanja, nemiran san i nemogućnost neprekidnog spavanja. Većina pacijenata nije svjesna svojih simptoma tijekom spavanja, ali drugi koji spavaju u istom krevetu ili sobi s njima jesu. Dnevni simptomi opstruktivne apneje u snu uključuju opću slabost, povećanu pospanost i smanjenu budnost. Učestalost pritužbi na spavanje i težina dnevne pospanosti otprilike koreliraju s brojem i trajanjem buđenja tijekom noći. Arterijska hipertenzija i dijabetes melitus dvostruko su češći među ljudima koji hrču, čak i nakon što se uzmu u obzir dob i pretilost. Opstruktivna apneja u snu može biti povezana sa srčanim aritmijama (npr. bradikardija, asistola) i zatajenjem srca.

Dijagnostički kriteriji za opstruktivnu apneju u snu

• Prekomjerna dnevna pospanost koja nije objašnjena drugim čimbenicima, plus više od 2 od sljedećih:
• Glasno, srceparajuće hrkanje
• Noćno hrkanje, bučni zvučni uzdasi
• Česta buđenja noću
• San koji ne donosi osjećaj snage
• Dnevni umor
• Smanjena budnost i rezultati praćenja spavanja dokumentiraju više od 5 epizoda hipopneje i apneje na sat

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Dijagnoza opstruktivne apneje u snu

Dijagnoza se sumnja kod pacijenata s prepoznatljivim čimbenicima rizika i/ili simptomima. Treba razgovarati s pacijentom i partnerom s kojim spava. Diferencijalna dijagnoza pretjerane dnevne pospanosti je široka i uključuje promijenjenu količinu ili kvalitetu sna zbog loše higijene spavanja; narkolepsiju; sedaciju ili promijenjeno mentalno stanje zbog lijekova; kronična medicinska stanja uključujući kardiovaskularne, respiratorne ili metaboličke poremećaje i istodobno uzimane lijekove (npr. diuretike, inzulin); depresiju; zlouporabu droga; i druge primarne poremećaje spavanja (npr. periodične pokrete udova, sindrom nemirnih nogu). Anamnezu spavanja treba uzeti kod svih starijih pacijenata; kod pacijenata sa simptomima dnevnog umora, pospanosti i nedostatka energije; kod pacijenata s prekomjernom težinom ili pretilosti te kod pacijenata s kroničnim medicinskim stanjima kao što su hipertenzija (koja može biti uzrokovana opstruktivnom apnejom u snu), zatajenje srca (koje može uzrokovati i biti uzrokovano opstruktivnom apnejom u snu) i moždani udar. Većini pacijenata koji se žale samo na hrkanje, bez drugih simptoma ili kardiovaskularnog rizika, vjerojatno nije potrebna opsežna obrada za opstruktivnu apneju u snu.

Fizički pregled treba uključivati procjenu nazalne opstrukcije, hipertrofije tonzila, znakova nedovoljno kontrolirane hipertenzije i mjerenja vrata.

Dijagnoza se potvrđuje polisomnografskom studijom koja uključuje simultano proučavanje respiratornog napora pletizmografijom; protok zraka u nosnoj i usnoj šupljini pomoću senzora protoka; zasićenost O2 _pomoću oksimetrije; arhitekturu spavanja pomoću EEG-a (za određivanje faza spavanja), elektromiografiju brade (za otkrivanje hipotonije) i elektrookulograme za snimanje brzih pokreta očiju. Osim toga, pacijent se promatra videokamerom. EKG je potreban za utvrđivanje prisutnosti epizoda aritmije s epizodama apneje. Ostali dijagnostički pristupi uključuju pregled mišićne aktivnosti udova (za identifikaciju nerespiratornih uzroka buđenja iz sna, poput sindroma nemirnih nogu i sindroma periodičnog poremećaja pokreta udova) i položaja tijela (asfiksija se može pojaviti samo u ležećem položaju).

Neke studije koriste prijenosne monitore koji mjere samo otkucaje srca, pulsnu oksimetriju i protok zraka u nosu za dijagnosticiranje opstruktivne apneje u snu. Iako neke studije pokazuju visoku korelaciju između ovih monitora i polisomnografije, i dalje postoje kontroverze u preporukama za njihovu rutinsku upotrebu jer koegzistirajući poremećaji spavanja (npr. sindrom nemirnih nogu) mogu ostati neotkriveni.

Uobičajena sažeta mjera koja se koristi za opis poremećaja disanja tijekom spavanja je indeks apneje-hipopneje (AHI), koji je ukupan broj epizoda apneje i hipopneje tijekom spavanja podijeljen s brojem sati sna. Vrijednosti AHI mogu se izračunati za različite faze spavanja. Indeks respiratornih poremećaja (RDI) slična je mjera koja odražava broj epizoda smanjenja zasićenosti krvi O2 _na manje od 3% po satu. Pomoću EEG-a može se izračunati indeks uzbuđenja (AI), koji je broj buđenja po satu spavanja. AI može korelirati s AHI ili RHI, ali približno 20% epizoda apneje i desaturacije nije popraćeno buđenjima ili ima druge uzroke uzbuđenja. AHI veći od 5 zahtijeva dijagnozu opstruktivne apneje u snu; vrijednosti veće od 15 i veće od 30 ukazuju na umjerenu i tešku apneju u snu. Hrkanje povećava vjerojatnost AHI većeg od 5 za 7 puta. IP i IDN umjereno koreliraju sa simptomima pacijenta.

Dodatni testovi mogu uključivati pregled gornjih dišnih putova, hormon koji stimulira štitnjaču i druge testove potrebne za identifikaciju kroničnih stanja povezanih s opstruktivnom apnejom u snu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liječenje opstruktivne apneje u snu

Početno liječenje opstruktivne apneje u snu usmjereno je na rješavanje temeljnih čimbenika rizika. Promjenjivi čimbenici rizika uključuju pretilost, upotrebu alkohola i sedativa te loše liječene kronične medicinske probleme. Gubitak težine važna je komponenta liječenja opstruktivne apneje u snu, ali je izuzetno težak za većinu ljudi, posebno za one koji su umorni ili pospani.

Treba razmotriti kiruršku korekciju opstrukcije na razini promijenjenih gornjih dišnih putova uzrokovanih povećanim tonzilama i nosnim polipima; korekcija makroglosije i mikrognatije također može biti tretman izbora.

Cilj liječenja opstruktivne apneje u snu je smanjenje broja epizoda fragmentacije sna i hipoksije; liječenje opstruktivne apneje u snu prilagođava se svakom pacijentu i težini promjena. Izlječenje se definira kao nestanak simptoma i smanjenje AHI ispod određenog praga, obično 10/sat. Umjerena i teška pospanost su prediktori uspješnog liječenja.

CPAP

Nazalni CPAP je lijek izbora za većinu pacijenata sa subjektivnom pospanošću, ali je upitne vrijednosti kod pacijenata koji negiraju pospanost. CPAP poboljšava prohodnost gornjih dišnih putova stvaranjem pozitivnog tlaka u kolabiranim gornjim dišnim putovima. Učinkoviti tlakovi obično se kreću od 3 cm do 15 cm H2O. Težina bolesti ne korelira s potrebnim tlakom. Ako ne dođe do kliničkog poboljšanja, tlak se može titrirati provođenjem ponovljenih polisomnografskih studija. Neovisno o AHI, CPAP također može poboljšati neurokognitivno oštećenje i krvni tlak. Ako se CPAP prekine, simptomi se ponavljaju unutar nekoliko dana, iako se kratki prekidi u terapiji obično dobro podnose u akutnim medicinskim situacijama. Trajanje terapije nije definirano.

Neuspjeh nazalnog CPAP-a obično se javlja kada je pacijentova suradljivost niska. Nuspojave uključuju grlobolju, koja se u nekim slučajevima može ublažiti korištenjem toplog, vlažnog zraka, i nelagodu zbog loše prianjajuće maske.

CPAP se može pojačati respiratornom potporom (dvojenski pozitivni tlak u dišnim putovima) kod pacijenata sa sindromom pretilosti i hipoventilacije.

Oralni aparati. Oralni aparati dizajnirani su za pomicanje donje čeljusti naprijed ili barem za sprječavanje njenog klizanja unatrag tijekom spavanja. Neki su također dizajnirani za uvlačenje jezika. Upotreba ovih uređaja za liječenje hrkanja i opstruktivne apneje u snu sve je prihvaćenija. Komparativne studije ovih uređaja s CPAP-om su ograničene, a konačne indikacije i isplativost nisu utvrđene.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kirurško liječenje opstruktivne apneje u snu

Kirurški zahvat je rezerviran za pacijente koji su refraktorni na atraumatski tretman. Uvulopalatofaringoplastika (UPPP) je najčešći postupak. Uključuje submukoznu resekciju tonzilarnog tkiva do aritenoepiglotičnih nabora, uključujući resekciju adenoida, kako bi se proširili gornji dišni putovi. Jedna studija pokazala je ekvivalentnost s CPAP-om, koristeći CPAP kao most do operacije, ali ta dva postupka nisu izravno uspoređena. Pacijenti s morbidnom pretilošću ili anatomskim sužavanjem dišnih putova možda nisu svjesni uspjeha UPP-a. Osim toga, prepoznavanje apneje u snu nakon UPP-a je teško jer hrkanje nije prisutno. Ove skrivene opstrukcije mogu biti jednako teške kao i epizode apneje prije operacije.

Dodatne kirurške intervencije uključuju resekciju jezika i mandibulomaksilarno napredovanje. Potonje se često predlaže kao druga faza liječenja kada UFPP ne uspije. Ne postoje studije ovog dvofaznog pristupa u kohorti pacijenata u više centara.

Traheostomija je najučinkovitija terapijska intervencija za opstruktivnu apneju u snu, ali je postupak posljednjeg izbora. Zaobilazi opstrukciju tijekom spavanja i rezervirana je za pacijente koji najteže pate od opstruktivne apneje u snu i/ili hipopneje u snu (npr. pacijenti s plućnim srcem). Može proći godina dana ili više prije nego što se otvor može zatvoriti.

Za liječenje glasnog hrkanja preporučuje se laserska uvuloplastika uz radiofrekventnu ablaciju tkiva. Pruža 70-80% smanjenje intenziteta hrkanja unutar 2 do 6 mjeseci; međutim, učinkovitost se smanjuje nakon 1 godine. U takvim slučajevima treba isključiti sindrom apneje u snu kako se ne bi odgodila primjena adekvatnijeg liječenja.

Dodatni tretmani za opstruktivnu apneju u snu

Komplementarne terapije se koriste, ali nisu se pokazale jednako učinkovitima kao terapije prve linije.

_{Primjena O2} može uzrokovati respiratornu acidozu i jutarnju glavobolju kod nekih pacijenata, a nemoguće je predvidjeti tko će povoljno reagirati na takvu primjenu.

Mnogi lijekovi korišteni su kao stimulansi respiratornog centra (npr. triciklički antidepresivi, teofilin), ali njihova se upotreba ne može preporučiti za rutinsku primjenu zbog ograničene učinkovitosti i/ili niskog terapijskog indeksa.

Nazalni dilatatori i komercijalni sprejevi za grlo nisu se pokazali učinkovitima u liječenju hrkanja.

[ 18 ], [ 19 ]

Edukacija i podrška pacijentima

Informirani pacijent i obitelj vjerojatnije će prihvatiti strategije liječenja, uključujući traheostomiju kod pacijenata koji su refraktorni na druge tretmane. Grupe za podršku učinkovite su u pružanju informacija i održavanju pravovremenog i učinkovitog liječenja.

Kakva je prognoza za opstruktivnu apneju u snu?

Prognoza je povoljna uz odgovarajuće liječenje. Međutim, neliječena opstruktivna apneja u snu, koja nije neuobičajena jer se često ne dijagnosticira, može imati dugoročne komplikacije, uključujući loše kontroliranu hipertenziju i zatajenje srca. Nuspojave hipersomnije, poput gubitka radne sposobnosti i seksualne disfunkcije, mogu značajno poremetiti obiteljsku dobrobit.

Možda najvažnije, pretjerana dnevna pospanost glavni je faktor rizika za ozbiljne ozljede i smrt od nesreća, posebno prometnih nesreća. Pospane pacijente treba savjetovati o rizicima vožnje ili obavljanja zadataka tijekom kojih bi epizode spavanja bile opasne. Osim toga, perioperativni srčani zastoj može biti povezan s opstruktivnom apnejom u snu, vjerojatno zbog učinaka anestezije nakon prestanka mehaničke ventilacije. Stoga bi pacijenti trebali obavijestiti anesteziologa o dijagnozi prije operacije i trebali bi imati kontinuirani pozitivni tlak u dišnim putovima (CPAP) tijekom hospitalizacije.