Oftalmoplegija (oftalmopareza)

Svako oko pokreće (rotira) šest mišića: četiri rektusa i dva kosa. Poremećaji pokreta oka mogu biti uzrokovani oštećenjem na različitim razinama: hemisfera, moždano deblo, kranijalni živci i, konačno, mišići. Simptomi poremećaja pokreta oka ovise o mjestu, veličini, težini i prirodi oštećenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Uzroci oftalmoplegije (oftalmopareze)

1. Miastenija gravis.
2. Aneurizme krvnih žila Willisovog kruga.
3. Spontana ili traumatska karotidno-kavernozna fistula.
4. Dijabetička oftalmoplegija.
5. Distiroidna oftalmopatija.
6. Tolosa-Hantov sindrom.
7. Tumor i pseudotumor orbite.
8. Temporalni arteritis.
9. Ishemija u području moždanog debla.
10. Paraselarni tumor.
11. Metastaze u moždanom deblu.
12. Meningitis (tuberkulozni, karcinomatozni, gljivični, sarkoidoza itd.).
13. Multipla skleroza.
14. Wernickeova encefalopatija.
15. Migrena s aurom (oftalmoplegična).
16. Encefalitis.
17. Orbitalna trauma.
18. Tromboza kavernoznog sinusa.
19. Kranijalne neuropatije i polineuropatije.
20. Miller-Fisherov sindrom.
21. Trudnoća.
22. Psihogeni okulomotorni poremećaji.

[ 4 ]

Miastenija gravis

Ptoza i diplopija mogu biti prvi klinički znak mijastenije. Istovremeno, karakterističan umor kao odgovor na tjelesnu aktivnost u rukama može biti odsutan ili ga pacijent može propustiti. Pacijent možda ne obraća pažnju na činjenicu da su ti simptomi manje izraženi ujutro, a pojačavaju se tijekom dana. Ponudom pacijentu dugotrajnog testa otvaranja i zatvaranja očiju, može se potvrditi patološki umor. Test s prozerinom pod EMG kontrolom najpouzdaniji je način otkrivanja mijastenije.

Aneurizme krvnih žila Willisovog kruga

Kongenitalne aneurizme lokalizirane su uglavnom u prednjim dijelovima Willisovog kruga. Najčešći neurološki znak aneurizme je jednostrana paraliza vanjskih očnih mišića. Obično je zahvaćen treći kranijalni živac. Ponekad se aneurizma vizualizira na magnetskoj rezonanciji.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spontana ili traumatska karotidno-kavernozna fistula

Budući da svi živci koji opskrbljuju ekstraokularne mišiće prolaze kroz kavernozni sinus, patološki procesi u ovoj lokalizaciji mogu dovesti do paralize vanjskih očnih mišića s dvostrukim vidom. Od velike važnosti je fistula između unutarnje karotidne arterije i kavernoznog sinusa. Takva fistula može biti posljedica kraniocerebralne ozljede. Može nastati i spontano, vjerojatno zbog rupture male arteriosklerotske aneurizme. U većini slučajeva istovremeno pati i prva grana (oftalmološka) trigeminalnog živca, a pacijent se žali na bol u području njegove inervacije (čelo, oko).

Dijagnoza se olakšava ako se pacijent žali na ritmički šum, sinkronizan s radom srca i koji se smanjuje kada se karotidna arterija na istoj strani pritisne. Angiografija potvrđuje dijagnozu.

Dijabetička oftalmoplegija

Dijabetička oftalmoplegija u većini slučajeva počinje akutno i manifestira se nepotpunom paralizom okulomotornog živca i jednostranom boli u prednjem dijelu glave. Važna značajka ove neuropatije je očuvanje vegetativnih vlakana do zjenice te stoga zjenica nije proširena (za razliku od paralize trećeg živca kod aneurizme, kod koje su zahvaćena i vegetativna vlakna). Kao i kod svih dijabetičkih neuropatija, pacijent nije nužno svjestan dijabetesa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Distiroidna oftalmopatija

Distiroidna oftalmopatija (orbitopatija) karakterizirana je povećanjem volumena (edemom) vanjskih očnih mišića u orbiti, što se manifestira kao oftalmopareza i dvostruki vid. Ultrazvučni pregled orbite pomaže u prepoznavanju bolesti koja se može manifestirati i hiper- i hipotireozom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tolosa-Huntov sindrom (bolna oftalmoplegija)

Ovaj eponim označava nespecifičan granulomatozni upalni proces u stijenci kavernoznog sinusa na mjestu bifurkacije karotidne arterije, koji se manifestira karakterističnom periorbitalnom ili retroorbitalnom boli, zahvaćenošću trećeg, četvrtog, šestog kranijalnog živca i prve grane trigeminalnog živca, dobrim odgovorom na kortikosteroide i odsutnošću neuroloških simptoma zahvaćenosti živčanog sustava izvan kavernoznog sinusa. Tolosa-Huntov sindrom bolne oftalmoplegije trebao bi biti "dijagnoza isključenja"; postavlja se samo kada su isključeni drugi mogući uzroci "steroidno-responzivne" oftalmopareze (procesi koji zauzimaju prostor, sistemski eritematozni lupus, Crohnova bolest).

Pseudotumor orbite

Izraz pseudotumor koristi se za opisivanje povećanih ekstraokularnih mišića (zbog upale), a ponekad i drugog orbitalnog sadržaja (suzne žlijezde, masnog tkiva). Orbitalni pseudotumor prati konjunktivalna injekcija i blagi egzoftalmus, retroorbitalna bol, koja ponekad može simulirati migrenu ili klaster glavobolju. Orbitalni ultrazvuk ili CT otkrivaju povećani orbitalni sadržaj, uglavnom mišiće, slično onome što se vidi kod distiroidne oftalmopatije. I Tolosa-Huntov sindrom i orbitalni pseudotumor reagiraju na liječenje kortikosteroidima.

Uz gore navedene simptome, orbitalni tumor prati i kompresija drugog para zjenica i, posljedično, smanjenje oštrine vida (Bonnetov sindrom).

Temporalni arteritis

Gigantocelularni (temporalni) arteritis tipičan je za zrele i starije osobe i zahvaća uglavnom grane vanjske karotidne arterije, poglavito temporalnu arteriju. Tipična je visoka sedimentacija eritrocita (ESR). Može se uočiti polimialgični sindrom. Okluzija grana oftalmičke arterije u 25% pacijenata dovodi do sljepoće na jednom ili oba oka. Može se razviti ishemijska neuropatija vidnog živca. Oštećenje arterija koje hrane okulomotorne živce može dovesti do njihovog ishemijskog oštećenja i razvoja oftalmoplegije. Mogu se javiti moždani udari.

Ishemijske lezije moždanog debla

Poremećaji moždane cirkulacije u području penetrirajućih grana bazilarne arterije dovode do oštećenja jezgara III, IV ili VI kranijalnih živaca, što je obično popraćeno izmjeničnim sindromima s kontralateralnom hemiplegijom (hemiparezom) i provodnim senzornim poremećajima. Postoji slika akutne cerebralne katastrofe kod pacijenta zrele ili starije dobi koji boluje od vaskularne bolesti.

Dijagnoza se potvrđuje neuroimagingom i ultrazvučnim pregledom.

Paraselarni tumor

Tumori hipofizno-hipotalamičke regije i kraniofaringiomi manifestiraju se promjenama u sella turcica i vidnim poljima (hijazmalni sindrom), kao i specifičnim endokrinim poremećajima karakterističnim za određenu vrstu tumora. Slučajevi rasta tumora izravno i prema van su rijetki. Sindrom koji se u ovom slučaju javlja karakteriziran je zahvaćenošću III, IV i VI živaca te širenjem homolateralne zjenice kao posljedicom iritacije pleksusa unutarnje karotidne arterije. Zbog sporog rasta tumora hipofize, porast intrakranijalnog tlaka nije baš tipičan.

Metastaze u moždanom deblu

Metastaze u moždanom deblu, koje zahvaćaju područje jezgri određenih okulomotornih jezgri, dovode do sporo progresivnih okulomotornih poremećaja u slici alternirajućih sindroma na pozadini povećanog intrakranijalnog tlaka i neuroslikovnih znakova volumetrijskog procesa. Moguća je paraliza pogleda. Defekti horizontalnog pogleda tipičniji su za oštećenje ponsa; poremećaji vertikalnog pogleda češći su kod oštećenja mezencefalona ili diencefalona.

Meningitis

Bilo koji meningitis (tuberkulozni, karcinomatozni, gljivični, sarkoidni, limfomatozni itd.), koji se razvija uglavnom na bazalnoj površini mozga, obično zahvaća kranijalne živce, a najčešće okulomotorne živce. Mnogi od navedenih tipova meningitisa često se mogu pojaviti bez glavobolje. Važna je citološka pretraga cerebrospinalne tekućine (mikroskopija), primjena CT-a, magnetske rezonancije (MR) i radionuklidnog skeniranja.

Multipla skleroza

Lezije moždanog debla kod multiple skleroze često dovode do diplopije i okulomotornih poremećaja. Internuklearna oftalmoplegija ili oštećenje pojedinačnih okulomotornih živaca nije neuobičajeno. Važno je identificirati barem dvije lezije, potvrditi rekurentni tijek i dobiti relevantne evocirane potencijale i MRI podatke.

Wernickeova encefalopatija

Wernickeova encefalopatija uzrokovana je nedostatkom vitamina B12 u bolesnika s alkoholizmom zbog malapsorpcije ili pothranjenosti, a manifestira se akutnim ili subakutnim razvojem oštećenja moždanog debla: oštećenje trećeg živca, različite vrste poremećaja pogleda, internuklearna oftalmoplegija, nistagmus, cerebelarna ataksija i drugi simptomi (konfuzija, poremećaji pamćenja, polineuropatija itd.). Karakterističan je dramatičan terapijski učinak vitamina B1.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Migrena s aurom (oftalmoplegična)

Ovaj oblik migrene izuzetno je rijedak (prema jednoj klinici za glavobolje - 8 slučajeva na 5000 pacijenata s glavoboljom) najčešće kod djece mlađe od 12 godina. Glavobolja se opaža na strani oftalmoplegije i obično joj prethodi nekoliko dana. Epizode migrene primjećuju se tjedno ili rjeđe. Oftalmoplegija je obično potpuna, ali može biti i djelomična (jedan ili više od tri okulomotorna živca). Pacijentima starijim od 10 godina potrebna je angiografija kako bi se isključila aneurizma.

Diferencijalna dijagnoza uključuje glaukom, Tolosa-Huntov sindrom, paraselarni tumor, apopleksiju hipofize. Također se moraju isključiti dijabetička neuropatija, Wegenerova granulomatoza i orbitalni pseudotumor.

Encefalitis

Encefalitis s oštećenjem oralnih dijelova moždanog debla, na primjer, Bickerstaffov encefalitis ili drugi oblici encefalitisa moždanog debla, može biti popraćen oftalmoparezom na pozadini drugih simptoma oštećenja moždanog debla.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Oftalmološki herpes

Oftalmološki herpes čini 10 do 15% svih slučajeva herpes zostera i manifestira se boli i osipom u području inervacije prve grane trigeminalnog živca (često zahvaća rožnicu i konjunktivu). Paraliza ekstraokularnih mišića, ptoza i midrijaza često prate ovaj oblik, što ukazuje na zahvaćenost trećeg, četvrtog i šestog kranijalnog živca uz oštećenje Gasserijevog ganglija.

Orbitalna trauma

Mehaničko oštećenje očne duplje s krvarenjem u njezinu šupljinu može dovesti do raznih okulomotornih poremećaja zbog oštećenja odgovarajućih živaca ili mišića.

Tromboza kavernoznog sinusa

Tromboza sinusa manifestira se glavoboljom, vrućicom, oštećenjem svijesti, kemozom, egzoftalmusom i edemom u području očne jabučice. Edem se opaža u području fundusa, a može se smanjiti i oštrina vida. Karakteristična je zahvaćenost III, IV, VI kranijalnih živaca i prve grane trigeminalnog živca. Nakon nekoliko dana proces prelazi kroz kružni sinus u suprotni kavernozni sinus i pojavljuju se bilateralni simptomi. Likvor je obično normalan, unatoč istodobnom meningitisu ili subduralnom empijemu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kranijalne neuropatije i polineuropatije

Kranijalne neuropatije s parezom mišića očne jabučice opažaju se kod alkoholnih sindroma oštećenja živčanog sustava, beriberija, polineuropatije kod hipertireoze, idiopatske kranijalne polineuropatije, nasljedne amiloidne polineuropatije (finski tip) i drugih oblika.

[ 30 ], [ 31 ]

Miller Fisherov sindrom

Fisherov sindrom karakterizira oftalmoplegija (ali bez ptoze), cerebelarna ataksija (bez skeniranog govora) i arefleksija. Uz ove obavezne simptome, često su zahvaćeni VII, IX i X živac (disfagija bez dizartrije). Rijetki simptomi: nistagmus, Bellov fenomen, smanjena svijest, flacidna tetrapareza, piramidalni znakovi, tremor i neki drugi. Često se otkriva disocijacija proteina i stanica u cerebrospinalnoj tekućini. Tijek karakterizira akutni početak s naknadnim "platoom" simptoma i naknadnim oporavkom. Sindrom je svojevrsni međuoblik između Bickerstaffovog encefalitisa i Guillain-Barréove polineuropatije.

Trudnoća

Trudnoća je popraćena povećanim rizikom od razvoja okulomotornih poremećaja različitog podrijetla.

Psihogeni okulomotorni poremećaji

Psihogeni okulomotorni poremećaji češće se manifestiraju poremećajima pogleda (konvergencijski spazam ili "pseudo-abducens", grčevi pogleda u obliku različitih vrsta devijacija oka) i uvijek se opažaju u kontekstu drugih karakterističnih motoričkih (višestruki motorički poremećaji), senzornih, emocionalno-osobnih i vegetativnih manifestacija polisindromske histerije. Obavezna je pozitivna dijagnostika psihogenih poremećaja te kliničko i parakliničko isključenje trenutne organske bolesti živčanog sustava.