Operacija raka mokraćnog mjehura

Operativno liječenje raka mjehura (Ta, Tl, CIS)

Transuretralna resekcija mokraćnog mjehura

Temeljito ispitivanje mokraćnog mjehura pomoću optike s različitim kutovima (uvijek 30 °, 70 °, rijetko 120 °) omogućuje ne samo otkrivanje svih tumora (uključujući mjesta sumnjivih na CIS), već i određivanje plana operacije.

Transuretralna resekcija mokraćnog mjehura izvodi se pomoću optike od 30 ° u uvjetima stalnog navodnjavanja, što sprječava njegov preljev. To može dovesti do stanjivanja zidova i rizika od perforacije. Transuretralna resekcija mokraćnog mjehura u video nadzor omogućava produljeni (i bolje) slika, vam omogućuje praćenje rada drugih osoba u svrhu učenja i dokumentirati cijeli proces. Prvo, endovezijski dio tumora uklanja se odvojenim odjeljcima, zatim se njihova baza resektira na vidljivo mišićno tkivo. Materijal se šalje morfološkoj studiji u zasebne spremnike. Često je moguće slobodno flotirati vrlo diferencirane tumore i po mogućnosti ukloniti (strugati) petljom mehanički bez korištenja električne energije, što eliminira rizik od perforacije. Niskodijeljeni tumori krute strukture, kao i baze svakog tumora, moraju se elektrokirurškim putem ukloniti s naknadnom hemostazom. Fulguration pogoršava mogućnost naknadne morfološke studije kirurške pripreme.

Nakon završetka resekcije izvedena je dodatna petlja ili "hladna" biopsija s bazom tumora za morfološko određivanje tumorske invazije u mišićni sloj (lijek se upućuje na morfološko ispitivanje odvojeno). Konačna procjena kvalitete hemostaze provodi se pod uvjetima minimalnog navodnjavanja ili nakon njezinog prestanka.

Tradicionalno, transuretalnu resekciju mjehura je provedena upotrebom irigacijom kao sterilnu vodu, otopinu soli, jer imaju električne vodljivosti, što dovodi do disperzije električne energije iz unipolarne resektoskop petlje. U posljednjih nekoliko desetljeća, češće se koristi otopina glicerola, koja je skuplja, ali ima prednost nad vodom. Razvodni i bipolarni elektrodezi su sada razvijeni i sve se više koriste. Potonji omogućuju obavljanje operacije uz uporabu 0,9% otopine natrijevog klorida i smanjuju rizik od iritacije refleksa n. Obturatorius. što može dovesti do oštrog kontrakcije adductor mišića bedra s mogućim perforacije mjehura. Upozoravaju da je vrlo ozbiljna komplikacija opće anestezije moguće uvođenje miorelaksanata ili lokalne uprave za zatvaranje trend 20-30 mL lidokaina, što nije uvijek pouzdan.

Uklanjanje tumora u divertikulama mjehura

U ovom slučaju morate biti oprezni. Diverticulum izbočenje sluznice (bez temeljnog mišićnog sloja), stoga resekcija gotovo neizbježno dovodi do perforacije mjehura. Ipak, s visoko diferenciranim tumorima moguće je izvesti resekciju i koagulaciju tumorske baze. U slučaju perforacije, produženo transuretralno odvajanje mokraćnog mjehura (5 dana) osigurava iscjeljenje. S malim tumorima divertikula, naznačena je resekcija mokraćnog mjehura ili radikalna cistektomija. Tumori koji se nalaze na prednjem zidu ili dnu mjehuru mogu biti teško dostupni. Minimalno punjenje mjehura i suprapubičnog tlaka olakšava uklanjanje takvih tumora. Vrlo rijetko, osobito kod pretjerano pretilih bolesnika, TUR mjehura je moguće samo kroz privremenu uretrozu koja se privremeno primjenjuje.

Uklanjanje tumora u uretru

Poseban oprez zahtijeva TUR mjehura za tumore koji se nalaze u ustima uretera. Kako bi se spriječilo ometanje gornjeg mokraćnog sustava zbog cicatricial kontrakcije uretre otvora treba koristiti samo način rezanja, moguće je resekcija usta ako je potrebno. U takvim slučajevima, poželjno je privremeno oduzimanje bubrega s kateterom ili stentom, ili pružiti obilnu diurezu u sljedećih 24 sata. Za precizno postavljanje bolesti, tumor se mora ukloniti s mišićnim slojem za morfološku procjenu stupnja invazije. Inače, potrebno je ponoviti TUR mjehura. Minimalni krvarenje i iritativni simptomi tipični su za rano postoperativno razdoblje. Ozbiljne komplikacije (značajan Hematurija, klinička manifestacija perforacije mjehura) se javljaju u manje od 5% slučajeva, iako je otkriven cystography perforacija u većine bolesnika. U većini slučajeva extraperitoneal mjehura perforacija, ali također je moguće intraabdominalnog perforacija za tumore smještene u dnu mjehura. Uz extraperitonealnu perforaciju dovoljna je duga (do 5 dana) transuretralna drenaža mokraćnog mjehura. S intra-abdominalnom perforacijom često je potrebna otvorena operacija. Pažnju na tehničke detalje operacije (upozorenje nadimanje mokraćnog mjehura, prevencije refleks iritacije za zatvaranje živca) može značajno smanjiti rizik od perforacije mokraćnog mjehura.

Ponovljena transuretralna resekcija

Ponekad je ponovno Transuretralna resekcija mjehura potrebno zbog nemogućnosti potpunog odstranjivanja tumora kod prve operacije (velike veličine tumora, anatomski nedostupnosti, rizik od perforacije, prisilno otkaz zbog intraoperacijskih komplikacija, itd). No, češće su naznake ponovne transuretralne resekcije mokraćnog mjehura drugi uzroci (T1 tumori niskog stupnja, nedostatak mišićnog tkiva u lijeku). S ponovljenom transuretralnom resekcijom mokraćnog mjehura, koja se provodi 6 tjedana nakon prve operacije, preostali tumor u intervencijskoj zoni otkriva se u 40% slučajeva.

U nedostatku mišićnog tkiva u kirurškom pripravku, T1 tumor niskog stupnja nakon ponovljene intervencije u većini bolesnika klasificira se kao stupanj T2. Ponovljeni transuretralni resekcija mokraćnog mjehura mijenja taktiku liječenja u trećini pacijenata. Sada je opće prihvaćeno da pacijenti s fazom T1 bolesti i s malim stupnjem tumora stadija Ia trebaju drugi TUR.

Liječenje raka mokraćnog mjehura (stupanj T2, T3, T4)

Radikalna cistektomija

Indikacije za radikalnu cistektomiju:

• rak mjehura u fazi T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumori visokog rizika od raka (karcinom prijelazno-stanica niskog stupnja stadija T1, CIS, otporan na imunoterapiju adjuvanta tumora);
• ne-prolazne stanice histološki tipovi tumora koji nisu osjetljivi na kemoterapiju i radioterapiju.

"Spremanje" cistektomije je indicirano zbog neuspjelog neoperativnog liječenja (kemoterapija, radioterapija) ili neuspješnog resekcije mjehura.

U radikalnoj cistektomiji, preoperativna kemija ili radioterapija nije indicirana.

Kontraindikacije radikalnoj cistektomiji

To uključuje ozbiljne mučnine i neprihvatljivo visok operativni rizik za pacijenta.

Tehnika radikalnog cistektomije uključuje uklanjanje mokraćnog mjehura iz okolnog masnog tkiva i susjednih organa (prostata i sjemeni mjehurići u muškaraca i maternica s dodacima kod žena). Ureteri su izrezani u juxtavezic odjelu i, pod CIS, obavljaju svoj morfološki ekspresni ispit. Kada se tumor nalazi u području mjehura u žena ili u uretralnom dijelu uretre, pokazalo se da ljudi pokazuju disekektomiju (istodobno ili u drugoj fazi). Dio muškaraca može sačuvati moć očuvanjem paraštatskih neuromuskularnih snopova (slično RP tehniku).

Limfadenectomija zdjelice obvezni je dio radikalne cistektomije. Pogođeni limfni čvorovi u radikalnoj cistektomiji otkrivaju u 10% bolesnika stupnja T1 i u svakom trećem pacijentu stupnja T3-T4a. Limfadenectomija ima veliku prognostičku vrijednost, omogućuje određivanje potrebe za sistemskom kemoterapijom adjuvantom , au nekim bolesnicima s minimalnom lezijom limfnih čvorova poboljšava se rezultat operacije.

Iako je jasno tendencija da se proširi iz unutarnje granice limfadenektomija zoni, vanjske zajedničke ilijačne plovila i predkrestovoy područja do aorte bifurkacije, trenutno se smatra standardom za uklanjanje limfnih čvorova zatvaranje trend regiji.

Express biopsija sumnjivih limfnih čvorova omogućuje intraoperacijske odrediti mokraćnog plana skretanje (otkrivanje metastaza može potrajati više jednostavan i siguran njegov tip).

Postoperativne komplikacije i smrtnost u radikalnoj cistektomiji tijekom posljednjih 2-3 desetljeća znatno su se smanjile, ali ipak čine oko 30 i 3,7%. Kasne komplikacije obično su povezane s preusmjeravanjem mokraće preko cijevi. Rizik impotencije je visok i ovisi o dobi pacijenata i tehnici operacije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe mokrenje i zamjena (zamjena) mjehura

Kao rezultat intenzivnog razvoja problema urinarnog skretanja nakon cistektomije, u kliničku su praksu uveli veliki broj različitih operacija.

Skupine operacija urinarne inkontinencije i zamjene (zamjene) mjehura.

• "Mokro" kutaneostomija (crijevne cijevi ureterostomije).
• "Suhe" zadržavanje (kontinent) kutaneostomija s stvaranjem niskotlačnih urinarnih rezervoara iz različitih dijelova crijeva.
  (želudac, jejunum, debelog crijeva).
• Uklanjanje urina u crijeva (rektalni mokraćni mjehur, ureterosigmostomija, sigmorectalni spremnik Mainz-Pouch P).
• Mjehur supstitucija (supstitucija) spremnik niskog pritiska generira iz raznih crijeva (ileum, uzlazni kolon, sigmoidni kolon) i sa anastomoznruemogo membranske uretre odjela.

Ureterokutanosostomija, koja je do sada provedena, prisilna je operacija (potreba za smanjenjem rizika). Klasična ureterosigmostomiyu u ovom trenutku praktički se ne koristi zbog visoke učestalosti infekcije mokraćnog sustava i rizika od adenokarcinoma na području ureterno-crijevne anastomoze.

U zadnja dva desetljeća, operacije na stvaranju rezervoara mokraćnih crijeva s niskim tlakom postale su vrlo popularne. Načelo stvaranja rezervoara s niskim tlakom temelji se na antisenskoj disekciji crijeva, nakon čega slijedi stvaranje kuglastog spremnika. Odsutnost izotonične kontrakcije crijeva osigurava niski tlak u spremniku, a kuglasti oblik osigurava visoki kapacitet. Anastomoziranje uretera s rezervoarom može se provesti s ili bez antireflux tehnike. Uzdržljivost (apstinencija) nastaje zbog submukozalne mjesto pasažu crijeva segment izlazni na kožu (načelo Mitrofanova), upotrebom fizičke ili prihvatanje ventila (bauginievoy preklopom). Periodička kateterizacija spremnika izvodi pacijent samostalno.

Unatoč činjenici da većina metoda izvođenja urina osigurava dobru kvalitetu života, posljednjih se godina sve više i više koristi u zamjeni (zamjene) mjehura.

Radikalna cistektomija s urinarnim preusmjeravanjem je složena intervencija, pa se operacija mora obavljati samo u specijaliziranim centrima u kojima se takve operacije redovito obavljaju. Konačna odluka o radikalnoj cistektomiji i izbor metode izvodenja provodi se samo na temelju informiranog pristanka pacijenta.

Daljnje upravljanje rakom mokraćnog mjehura

Preporuke za praćenje bolesnika s površinskim tumorima mokraćnog mjehura nakon njihova uklanjanja (TUR mjehura) ovise o stupnju i stupnju diferencijacije tumora, kao i drugim čimbenicima rizika.

Površni rak mjehura (Ta, Tl, CIS)

Za kontrolni pregled bolesnika s površinskim tumorima mokraćnog mjehura, može se provesti cistoskopija i ultrazvuk. Intravenska urografija i višestruke biopsije sluznice mokraćnog mjehura. Cistoskopija je "standard" praćenja pacijenata nakon TUR mjehura, a nakon 3 mjeseca obavljaju ih svi pacijenti.

S visoko diferenciranim tumorima pozornice Ta (oko 50% svih pacijenata) potrebno je cistoskopiju obavljati u 3 i 9 mjeseci, a zatim jednom godišnje 5 godina. Morfološka svojstva ovih tumora u slučaju ponovnog pojavljivanja ostaju ista u 95% pacijenata.

Pacijenti s visokim rizikom (15% svih pacijenata) trebaju cistoskopiju svaka 3 mjeseca tijekom 2 godine, zatim svakih 4 mjeseca tijekom treće godine nakon operacije, a zatim svakih šest mjeseci tijekom 5 godina. Osim toga, prikazana je i godišnja intravenozna urografija (5 godina).

U bolesnika s prosječnim stupnjem rizika od raka, taktika cistoskopskog promatranja je srednja priroda i ovisi o prethodno prikazanim prognostičkim znakovima.

Ako standardni tretman raka mjehura nije uspješan (ponavljanje, napredovanje), odabrana je nova taktika. Ako površinski tumor napreduje s invazijom u mišićni sloj zida mokraćnog mjehura, naznačena je radikalna cistektomija. Standardno liječenje raka mokraćnog mjehura treba smatrati neučinkovitom u progresiji bolesti (primarni tumor Ta - relapsa T1). Izgled stanica slabije kvalitete ili razvoj CIS-a. Ako recidiv (čak u istoj fazi bolesti) razvija rano nakon TUR (3-6 mjeseci) liječenje raka mokraćnog mjehura treba biti utvrđeno da se nedjelotvornim. U nekih bolesnika na kemoterapiji promjena imunoterapija može dovesti do remisije, međutim slabo diferencirani tumori radikalna cistektomije je poželjna zbog visoke opasnosti od invazije tumora u mišićni sloj s razvojem metastaza. Čak i kada je „povoljniji” tumori Tur ponavlja s intravezikalnu kemoterapijom ili imunoterapiju dovesti do smanjenja kapaciteta mjehura, mokrenje značajno poremećen, što provedbenog više preferirani radikalne cistektomije.

Ponavljajući tumori najčešće su otkriveni tijekom prve dvije godine praćenja. Svakom recidiva bolesti, broj učestalosti cistoskopskih promatranja počinje od početka. Mogućnost ponovne pojave traje i nakon 10-12 godina, a pacijenti s recidivima bolesti tijekom prvih 4 godine trebaju biti pod cistoskopskim nadzorom tijekom cijelog života ili izvode cistektomiju.

S jednim visoko diferenciranim tumorom pozornice Ta i bez ponavljanja, promatranje se može zaustaviti nakon 5 godina. U drugim slučajevima potrebno je 10 godina, a za pacijente s visokim rizikom od raka - za život.

Ultrasonografija ne može zamijeniti cistoskopiju. Citološki pregled mokraće je slabo informativan za vrlo diferencirane tumore, ali se smatra vrijednom metodom promatranja za tumore niskog stupnja (osobito CIS).

Ponovljene biopsije sluznice mokraćnog mjehura su naznačene samo u slučajevima vizualne abnormalnosti ili pozitivnih rezultata citološkog pregleda u bolesnika s CIS.

Invazivni rak mjehura (stupanj T2, T3, T4)

Pacijenti nakon radikalne cistektomije ili radioterapijom morate biti sigurni da gledaju u najkraćem mogućem otkrivanje progresije bolesti (lokalni recidiv, metastaza). Ako je potrebno, oni provesti dodatne terapijske mjere ( „spasili” neuspješnost cistektomije radioterapije uretrektomiya ili nephroureterectomy u lezijama raka mokraćne cijevi ili uretre. Sustavna kemoterapija).

Jednako je važno promatranje mogućih nuspojava i komplikacija tuberkuloze urina i njihova pravovremena eliminacija.

Nakon radikalne cistektomije, prva kontrolna studija provodi se 3 mjeseca nakon operacije. To uključuje fizički pregled, određivanje razine kreatinina u serumu i procjenu baze baze kiseline, analize urina, ultrazvuka bubrega, jetre i retroperitonealnog prostora. Prsima x-zraka. Takav kontrolni pregled trebao bi se provoditi svaka 4 mjeseca. U prisutnosti metastaza u limfnim čvorovima (pN +), dodatno je potrebno izvršiti CT zdjeličnih organa i scintigrafije kostiju. Pacijenti s CIS-om trebaju dodatno redovno ispitivanje gornjeg mokraćnog sustava. Ako cistektomija nije uklonila uretru, također je potrebno provesti uretroskopiju i citološki pregled ispiranja iz uretre.

Nakon radioterapije mjehura uz studije predstavljene gore raka, također je prikazan nosi CT zdjelice, cistoskopija i urina citologija su najveća opasnost je u progresiji lokalnoj bolesti.

Prognoza raka mokraćnog mjehura

Pet godina preživljavanje ovisi o stupnju bolesti, a 75% u fazi PT1, 63% - na PT2, pT3 u koraku 31% i 24% - u pT4. Drugi čimbenik koji određuje rezultate liječenja raka mokraćnog mjehura, prisutnost metastaza u limfnim čvorovima.

Radioterapija invazivnih neoplazmi mokraćnog mjehura (faze T2, T3, T4)

Petogodišnja stopa preživljavanja raka mokraćnog mjehura u fazama T2 i T3 iznosi 18-41%. Lokalni recidivi razvijaju se u 33-68% pacijenata. Postizanje uspjeha u liječenju raka mokraćnog mjehura je moguće samo uz blisku suradnju liječnika različitih specijalnosti (urologu, zračenja onkolog, himioterapevt, morfologije) i pažljivo praćenje je potrebno za pravovremeno „spašavanja” cistektomije u odsutnosti učinka zračenja.