^

Zdravlje

Operacija raka mokraćnog mjehura

, Medicinski urednik
Posljednji pregledao: 04.07.2025
Fact-checked
х

Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.

Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.

Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Kirurško liječenje raka mokraćnog mjehura (Ta, Tl, CIS)

Transuretralna resekcija mokraćnog mjehura

Temeljit pregled mjehura pomoću optike s različitim kutovima (uvijek 30°, 70°, rijetko 120°) omogućuje ne samo identifikaciju svih tumora (uključujući područja sumnjiva na CIS), već i određivanje kirurškog plana.

Transuretralna resekcija mokraćnog mjehura izvodi se pomoću 30° optike uz kontinuiranu irigaciju, što sprječava prelijevanje mokraćnog mjehura. To može dovesti do stanjivanja stijenke mokraćnog mjehura i rizika od perforacije. Transuretralna resekcija mokraćnog mjehura pod video nadzorom omogućuje povećanje (i poboljšanje) slike, omogućuje drugima da promatraju operaciju u svrhu obuke i omogućuje dokumentiranje cijele operacije. Prvo se endovezikalni dio tumora uklanja u odvojenim dijelovima, zatim se njegova baza resecira do vidljivog mišićnog tkiva. Materijal se šalje na morfološki pregled u odvojenim spremnicima. Slobodno plutajući, visoko diferencirani tumori često se mogu i poželjno ukloniti (sastrugati) mehanički petljom bez upotrebe električne energije, što eliminira rizik od perforacije. Nisko diferencirani tumori čvrste strukture, kao i baza bilo kojeg tumora, trebaju se ukloniti elektrokirurški uz naknadnu hemostazu. Fulguracija narušava mogućnost naknadnog morfološkog pregleda kirurškog uzorka.

Nakon završetka resekcije, provodi se dodatni rez petljom ili "hladna" biopsija forcepsom baze tumora radi morfološkog određivanja invazije tumora u mišićni sloj (preparat se šalje na morfološki pregled zasebno). Konačna procjena kvalitete hemostaze provodi se u uvjetima minimalne irigacije ili po njenom prestanku.

Tradicionalno, transuretralna resekcija mokraćnog mjehura izvodila se sterilnom vodom kao irigantom, budući da fiziološke otopine imaju električnu vodljivost, što dovodi do disperzije električne energije iz monopolarne petlje resektoskopa. Posljednjih desetljeća češće se koristi otopina glicerola, koja je skuplja, ali ima prednost nad vodom. Trenutno su razvijeni i sve se više koriste resektoskopi s bipolarnom elektroresekcijom. Potonji omogućuju izvođenje operacije pomoću 0,9%-tne otopine natrijevog klorida i smanjuju rizik od refleksne iritacije n. obturatoriusa, što može dovesti do oštre kontrakcije aduktora bedra s mogućom perforacijom mokraćnog mjehura. Ova prilično teška komplikacija može se spriječiti općom anestezijom uvođenjem mišićnih relaksanata ili lokalnom injekcijom 20-30 ml lidokaina u obturatornu jamu, što nije uvijek pouzdano.

Uklanjanje tumora u divertikulumu mokraćnog mjehura

U ovom slučaju potreban je oprez. Divertikul je mukozna izbočina (bez podložnog mišićnog sloja), pa resekcija gotovo neizbježno dovodi do perforacije mjehura. Međutim, kod visoko diferenciranih tumora moguća je resekcija i koagulacija baze tumora. U slučaju perforacije, dugotrajna transuretralna drenaža mjehura (5 dana) osigurava cijeljenje. Kod slabo diferenciranih tumora divertikula indicirana je resekcija mjehura ili radikalna cistektomija. Tumori smješteni na prednjoj stijenci ili fundusu mjehura mogu biti teško dostupni. Minimalno punjenje mjehura i suprapubični tlak olakšavaju uklanjanje takvih tumora. Vrlo rijetko, posebno kod izrazito pretilih pacijenata, TUR mjehura moguć je samo kroz privremenu uretrostomiju.

Uklanjanje tumora u ureteralnom otvoru

TUR mokraćnog mjehura zahtijeva poseban oprez u slučaju tumora smještenih u ureteralnom otvoru. Kako bi se spriječila opstrukcija gornjeg mokraćnog sustava zbog ožiljnog suženja ureteralnog otvora, treba koristiti samo rezni način; ako je potrebno, moguća je resekcija samog otvora. U takvim slučajevima poželjna je privremena drenaža bubrega kateterom ili stentom ili osiguravanje obilne diureze u sljedeća 24 sata. Za točnu stadij bolesti, tumor treba ukloniti s mišićnim slojem radi morfološke procjene stupnja invazije. U suprotnom, potrebna je ponovljena TUR mokraćnog mjehura. Minimalno krvarenje i iritativni simptomi tipični su za rano postoperativno razdoblje. Ozbiljne komplikacije (značajna hematurija, klinička manifestacija perforacije mokraćnog mjehura) javljaju se u manje od 5% slučajeva, iako se perforacija otkriva kod većine pacijenata tijekom cistografije. U većini slučajeva dolazi do ekstraperitonealne perforacije mokraćnog mjehura, ali moguća je i intraabdominalna perforacija kod tumora smještenih na dnu mokraćnog mjehura. U slučaju ekstraperitonealne perforacije, transuretralna drenaža mjehura je dovoljno duga (do 5 dana). U slučaju intraabdominalne perforacije često je potrebna otvorena operacija. Pažljivo praćenje tehničkih detalja operacije (sprečavanje prekomjernog istezanja mjehura, sprječavanje refleksne iritacije obturatornog živca) može značajno smanjiti rizik od perforacije mjehura.

Ponovite transuretralnu resekciju

Ponekad je ponovljena transuretralna resekcija mokraćnog mjehura potrebna zbog nemogućnosti potpunog uklanjanja tumora tijekom prve operacije (značajna veličina tumora, anatomska nepristupačnost, rizik od perforacije, prisilni prekid operacije zbog intraoperativnih komplikacija itd.). No češće su drugi razlozi (nisko diferencirani T1 tumori, nedostatak mišićnog tkiva u uzorku) indikacije za ponovljenu transuretralnu resekciju mokraćnog mjehura. Tijekom ponovljene transuretralne resekcije mokraćnog mjehura, koja se izvodi unutar 6 tjedana nakon prve operacije, rezidualni tumor u području intervencije otkriva se u 40% slučajeva.

U odsutnosti mišićnog tkiva u kirurškom uzorku, slabo diferencirani tumor stadija T1 klasificira se kao stadij T2 kod većine pacijenata nakon ponovljene intervencije. Ponovljena transuretralna resekcija mokraćnog mjehura mijenja taktiku liječenja kod trećine pacijenata. Sada je općeprihvaćeno da pacijenti s bolešću stadija T1 i slabo diferenciranim tumorom stadija Ia zahtijevaju ponovljenu TUR.

Liječenje raka mokraćnog mjehura (stadiji T2, T3, T4)

Radikalna cistektomija

Indikacije za radikalnu cistektomiju:

  • rak mokraćnog mjehura stadij T2-T4a, N0-Nx. M0;
  • onkološki tumori visokog rizika (slabo diferencirani prijelaznostanični karcinom stadija T1, CIS, tumori otporni na adjuvantnu imunoterapiju);
  • histološki tipovi tumora s neprelaznim stanicama koji su neosjetljivi na kemoterapiju i radioterapiju.

"Spasilačka" cistektomija je indicirana kada nekirurško liječenje (kemoterapija, radioterapija) ili resekcija mokraćnog mjehura nisu uspješni.

Preoperativna kemoterapija ili radioterapija nisu indicirane za radikalnu cistektomiju.

Kontraindikacije za radikalnu cistektomiju

To uključuje ozbiljne istodobne bolesti i neprihvatljivo visok kirurški rizik za pacijenta.

Tehnika radikalne cistektomije uključuje uklanjanje mokraćnog mjehura s okolnim masnim tkivom i susjednim organima (prostata i sjemene mjehuriće kod muškaraca te maternica s dodacima kod žena). Mokraćovodi se presijecaju u jukstavezikalnom presjeku i, u slučaju CIS-a, provodi se njihov ekspresni morfološki pregled. Ako se tumor nalazi u području vrata mjehura kod žena ili raste u prostatički dio uretre kod muškaraca, indicirana je utetrektomija (istovremeno ili kao druga faza). Kod nekih muškaraca potencija se može očuvati očuvanjem paraprostatičnih neurovaskularnih snopova (slično RPE tehnici).

Zdjelična limfadenektomija je obavezna komponenta radikalne cistektomije. Zahvaćeni limfni čvorovi tijekom radikalne cistektomije otkrivaju se u 10% pacijenata sa stadijem T1 i u svakog trećeg pacijenta sa stadijem T3-T4a. Disekcija limfnih čvorova ima veliku prognostičku vrijednost, omogućuje određivanje potrebe za adjuvantnom sistemskom kemoterapijom, a kod nekih pacijenata s minimalnim zahvaćanjem limfnih čvorova poboljšava rezultate operacije.

Unatoč jasnoj tendenciji proširenja granica limfadenektomije s područja unutarnjih, vanjskih, zajedničkih ilijačnih žila, presakralne regije i do bifurkacije aorte, uklanjanje limfnih čvorova iz područja obturatorne jame trenutno se smatra standardom.

Ekspresna biopsija sumnjivih limfnih čvorova omogućuje intraoperativno određivanje plana preusmjeravanja urina (ako se otkriju metastaze, može se odabrati jednostavniji i sigurniji tip).

Postoperativne komplikacije i smrtnost kod radikalne cistektomije značajno su se smanjile u posljednja 2-3 desetljeća, ali još uvijek iznose oko 30% odnosno 3,7%. Kasne komplikacije obično su povezane sa supravezikalnom derivacijom urina. Rizik od impotencije je visok i ovisi o dobi pacijenata i kirurškoj tehnici.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Supravezikalna derivacija urina i zamjena mjehura

Kao rezultat intenzivnog razvoja problema derivacije urina nakon cistektomije, u kliničku praksu uveden je velik broj različitih operacija.

Skupine operacija za supravezikalnu derivaciju urina i zamjenu mjehura.

  • "Mokra" kutaneostomija (ureterostomija crijevnih vodova).
  • "Suhe" zadržavajuće (kontinentalne) kutaneostomije sa stvaranjem niskotlačnih urinarnih rezervoara iz različitih dijelova crijeva
    (želudac, jejunum, debelo crijevo).
  • Preusmjeravanje urina u crijevo (rektalni mjehur, ureterosigmoidostomija, sigmoidorektalni rezervoar Mainz-Pouch P).
  • Zamjena mokraćnog mjehura (supstitucija) niskotlačnim spremnikom stvorenim od različitih dijelova crijeva (ileum, ascendentni kolon, sigmoidni kolon) i anastomoziranim s membranoznim dijelom uretre.

Ureterokutaneostomija, koja se do sada izvodila, prisilna je operacija (potrebno je smanjiti rizik). Klasična ureterosigmoidostomija trenutno se praktički ne koristi zbog visoke učestalosti urinarnih infekcija i rizika od razvoja adenokarcinoma u području ureterno-crijevnog spoja.

U posljednja dva desetljeća vrlo su popularne operacije stvaranja niskotlačnih crijevnih mokraćnih spremnika. Princip stvaranja niskotlačnih spremnika temelji se na antimezenteričnoj disekciji crijeva s naknadnim stvaranjem sfernog spremnika. Odsutnost izotoničke kontrakcije crijeva osigurava nizak tlak u spremniku, a sferni oblik osigurava njegov veliki kapacitet. Anastomoza uretera s spremnikom može se izvesti korištenjem antirefluksnih tehnika ili bez njih. Retencija urina (kontinencija) nastaje zbog submukoznog smještaja eferentnog segmenta crijeva, izvedenog na kožu (Mitrofanovljev princip), njegove invaginacije ili korištenja prirodnog ventila (Bauhinov ventil). Pacijent samostalno provodi periodičnu kateterizaciju spremnika.

Iako većina metoda derivacije urina pruža dobru kvalitetu života, zamjena mokraćnog mjehura postala je sve popularnija posljednjih godina.

Radikalna cistektomija s urinarnom derivacijom je složen postupak, stoga operaciju treba izvoditi samo u specijaliziranim centrima koji redovito izvode takve operacije. Konačna odluka o radikalnoj cistektomiji i izboru metode derivacije donose se isključivo na temelju informiranog pristanka pacijenta.

Daljnje liječenje raka mokraćnog mjehura

Preporuke za praćenje pacijenata s površinskim tumorima mokraćnog mjehura nakon njihovog uklanjanja (TUR mokraćnog mjehura) ovise o stadiju i stupnju diferencijacije tumora, kao i o drugim čimbenicima rizika.

Površinski rak mokraćnog mjehura (Ta, Tl, CIS)

Za kontrolni pregled pacijenata s površinskim tumorima mokraćnog mjehura mogu se izvesti cistoskopija, ultrazvuk, intravenska urografija i višestruke biopsije sluznice mokraćnog mjehura. Cistoskopija je "standard" za praćenje pacijenata nakon TUR-a mokraćnog mjehura i izvodi se kod svih pacijenata nakon 3 mjeseca.

Kod visoko diferenciranih tumora stadija Ta (oko 50% svih pacijenata), cistoskopiju treba provesti nakon 3 i 9 mjeseci, a zatim godišnje tijekom 5 godina. Morfološke karakteristike ovih tumora u slučaju recidiva ostaju iste kod 95% pacijenata.

Pacijentima s visokim rizikom (15% svih pacijenata) potrebna je cistoskopija svaka 3 mjeseca tijekom 2 godine, zatim svaka 4 mjeseca tijekom treće godine nakon operacije, a potom svakih šest mjeseci tijekom 5 godina. Osim toga, indicirana je godišnja intravenska urografija (5 godina).

Kod pacijenata s prosječnim stupnjem onkološkog rizika, taktika cistoskopskog promatranja je srednje prirode i ovisi o prethodno spomenutim prognostičkim znakovima.

Ako je standardno liječenje raka mokraćnog mjehura neuspješno (recidiv, progresija), odabire se nova taktika. Ako površinski tumor napreduje s invazijom u mišićni sloj stijenke mokraćnog mjehura, indicirana je radikalna cistektomija. Standardno liječenje raka mokraćnog mjehura treba smatrati neučinkovitim s progresijom bolesti (primarni tumor Ta - relaps T1), pojavom slabo diferenciranih stanica ili razvojem CIS-a. Ako se relaps (čak i u istom stadiju bolesti) razvije rano nakon TUR-a (nakon 3-6 mjeseci), liječenje raka mokraćnog mjehura također treba smatrati neučinkovitim. Kod nekih pacijenata promjena imunoterapije kemoterapijom može dovesti do remisije, ali u slučaju slabo diferenciranih tumora, radikalna cistektomija je poželjnija zbog visokog rizika od invazije tumora u mišićni sloj s razvojem metastaza. Čak i kod „povoljnih“ tumora, ponovljena TUR s intravezikalnom kemo- ili imunoterapijom dovodi do smanjenja kapaciteta mokraćnog mjehura, značajnih poremećaja u činu mokrenja, što čini radikalnu cistektomiju poželjnijom.

Recidivni tumori se najčešće otkrivaju u prve 2 godine promatranja. Sa svakim recidivom bolesti, učestalost cistoskopskog promatranja ponovno počinje. Mogućnost recidiva ostaje nakon 10-12 godina, a pacijenti s recidivima bolesti tijekom prve 4 godine trebaju biti pod cistoskopskom kontrolom doživotno ili se podvrgavaju cistektomiji.

U slučaju jednog, visoko diferenciranog tumora stadija Ta i bez recidiva, promatranje se može prekinuti nakon 5 godina. U ostalim slučajevima potrebno je 10 godina, a kod pacijenata s visokim onkološkim rizikom - doživotno.

Ultrasonografija ne može zamijeniti cistoskopiju. Citologija urina je od male koristi kod visoko diferenciranih tumora, ali se smatra vrijednom metodom promatranja slabo diferenciranih tumora (osobito CIS).

Ponovljene biopsije sluznice mokraćnog mjehura indicirane su samo u slučaju vizualnih abnormalnosti ili pozitivnih citoloških rezultata u bolesnika s CIS-om.

Invazivni rak mokraćnog mjehura (stadiji T2, T3, T4)

Pacijente nakon radikalne cistektomije i radioterapije potrebno je pratiti radi što ranijeg otkrivanja progresije bolesti (lokalni recidiv, metastaze). Po potrebi se podvrgavaju dodatnim mjerama liječenja (spasonosna cistektomija ako je radioterapija neučinkovita, uretrektomija ili nefroureterektomija za onkološke lezije uretre ili uretera, sistemska kemoterapija).

Ne manje važno je praćenje mogućih nuspojava i komplikacija supravezikalne urinarne derivacije i njihovo pravovremeno uklanjanje.

Nakon radikalne cistektomije, prvi kontrolni pregled se obavlja 3 mjeseca nakon operacije. Uključuje fizikalni pregled, određivanje razine kreatinina u serumu i acidobazne ravnoteže, analizu urina, ultrazvuk bubrega, jetre i retroperitoneuma. RTG snimku prsnog koša. Takav kontrolni pregled treba obavljati svaka 4 mjeseca. U prisutnosti metastaza u limfnim čvorovima (pN+), dodatno su potrebni zdjelični CT i scintigrafija kostiju. Pacijentima s CIS-om dodatno je potreban redoviti pregled gornjeg mokraćnog sustava. Ako uretra nije uklonjena tijekom cistektomije, treba učiniti i uretroskopiju i citološki pregled ispirka uretre.

Nakon radioterapije za rak mokraćnog mjehura, uz gore navedene studije, indicirani su i CT zdjeličnih organa, cistoskopija i citološki pregled urina, budući da najveća opasnost leži u lokalnoj progresiji bolesti.

Prognoza za rak mokraćnog mjehura

Petogodišnje preživljavanje pacijenata ovisi o stadiju bolesti i iznosi 75% u stadiju pT1, 63% u stadiju pT2, 31% u stadiju pT3 i 24% u stadiju pT4. Drugi faktor koji određuje rezultate liječenja raka mokraćnog mjehura je prisutnost metastaza u limfnim čvorovima.

Radioterapija za invazivne tumore mokraćnog mjehura (stadiji T2, T3, T4)

Petogodišnja stopa preživljavanja kod raka mokraćnog mjehura u stadijima T2 i T3 iznosi 18-41%. Lokalni recidivi razvijaju se u 33-68% pacijenata. Uspjeh u liječenju raka mokraćnog mjehura moguć je samo uz blisku suradnju liječnika različitih specijalnosti (urolog, radioterapeut, kemoterapeut, morfolog), a pažljivo praćenje je potrebno za pravovremenu "spasonosnu" cistektomiju u nedostatku učinka terapije zračenjem.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.