Gematuriya

Hematurija - prisutnost krvi u mokraći. Razlikovati makro i mikro hematuriju.

U mokraći zdrave osobe u vidnom polju ne nalazi se više od 1-2 eritrocita, ili 10 ⁴ -10 ⁵ tih stanica u dijelu urina sakupljenog unutar 12 sati, a prisutnost 3-5 ili više eritrocita u vidnom polju naziva se hematurija.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Uzroci zdravstvene zaštite

Normalno, hematurija se promatra vrlo rijetko. Relativno benigno stanje, praćeno mikrohematurijom, smatra se bolešću tanke bazalne membrane glomerula. U pravilu, kod takvih bolesnika moguće je identificirati slučajeve ove bolesti kod srodnika; izoliran je mikrohematurija i ne dolazi do zatajenja bubrega.

Mikrohematurija se javlja nakon duge šetnje ili trčanja, primjerice, trkača na duge staze ili vojnika koji dugo voze. U pravilu, crvene krvne stanice nestaju nakon prestanka tjelesne aktivnosti. Mehanizam razvitka mikrohematurija u maršu nije utvrđen. Rezultati dugotrajnog prospektivnog promatranja ljudi s marševnim mikrohematurijom ukazuju na to da njegova prisutnost ne povećava vjerojatnost razvoja kronične progresivne bolesti bubrega.

Bruto hematurija se nikada ne nalazi kod zdravih ljudi. U pravilu, prisutnost grube hematurije ukazuje na ozbiljnost oštećenja bubrežnog tkiva i / ili urinarnog trakta.

Ne-bubrežna hematurija najčešće je uzrokovana povredom integriteta sluznice urinarnog trakta uslijed upalne, neoplastične lezije, kao i ozljeda, koje često prate ulceracije. Jedan od najčešćih uzroka ne-bubrežne hematurije je formiranje kamena ili prolaz kamena kroz uretre, mokraćni mjehur i uretru. Krvarenje iz sluznice urinarnog trakta može biti uzrokovano predoziranjem antikoagulansima.

Bubrežna hematurija povezana je s destruktivnim procesima u tkivu bubrega, oslabljenim venskim izljevom i nekrotizirajućim vaskulitisom. Glomerularna hematurija temelji se, u pravilu, na imunološkom upalnom oštećenju glomerularne bazalne membrane (BMC) ili njegovih kongenitalnih anomalija. Osim toga, uočena je renatalna hematurija s toksičnim i upalnim lezijama tubulointersticija i tubula, kao i povećanom bubrežnom intravaskularnom koagulacijom (sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC), antifosfolipidni sindrom).

[11], [12], [13], [14], [15]

Uzroci ne-bubrežne hematurije

Razlog	Izvor hematurije
Kamenje	Mokraćni mjehur uretera
Tumori	Mokraćni sustavi Adenokarcinom prostate Benigna hiperplazija prostate
Infekcije i parazitske invazije	Akutni cistitis, prostatitis, uretritis uzrokovan bakterijama ili  Chlamydia trachomatis  Tuberkuloza, shistosomijaza mokraćnog sustava
Medicina	Ciklofosfamid (hemoragijski cistitis) Natrijev heparin Varfarin
Ozljede	Strano tijelo mokraćnog sustava Kontuzija mokraćnog sustava Kontinuirano hodanje / trčanje

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Uzroci glomerularne hematurije

Grupa

Primjeri bolesti

Primarne lezije bubrežnih glomerula Sekundarne lezije (sa sistemskim bolestima) Nasljedni / obiteljski

IgA nefropatija Akutni postinfektivni glomerulonefritis Mezangiokapilarni glomerulonefritis Brzi progresivni glomerulonefritis Fibrilarni glomerulonefritis Nefropatija s minimalnim promjenama Fokalno-segmentni glomeruloskleroza Purpura Shönleina-Genova Sistemski eritematozni lupus Goodpasture sindrom Sistemski vaskulitis (posebno povezan s ANCA) Subakutni infektivni endokarditis Osnovna i miješana krioglobulinemija povezana s HCV-om Trombotična trombocitopenijska purpura (TTP) Hemolitički uremički sindrom Alport sindrom Bolest tankih membrana bubrežnih glomerula ("benigna" obiteljska hematurija) Fabryjeva bolest Nasljedna onikoartroza

[23], [24], [25], [26], [27]

Uzroci ne-plitke hematurije

Grupa	Primjeri bolesti
Tumori	Karcinom bubrežnih stanica
	Wilmsov tumor (nephroblastoma)
	Multipli mijelom
	Angiomiolipom (tuberkularna skleroza)
Krvožilni	Infarkt bubrega
	Tromboza renalne vene
	Arteriovenske malformacije
	Maligna arterijska hipertenzija
Metabolička	Hiperkalciurija
	Giperoksaluriya
	Gipeurikozuriya
	Cistinurija
Nekroza bubrežnih papila	Uzimanje analgetika
	Bubrežna tuberkuloza
	Opstruktivna uropatija
	Anemija srpastih stanica
	Zlouporaba alkohola
Medicina	Akutni ljekoviti tubulo-intersticijalni nefritis
Hidronefroza	Bilo koje podrijetlo
Cistična bolest bubrega	Autosomno dominantna bolest policističnih bubrega
	Medularna cistična bolest / obiteljska juvenilna nefronoftijaza
	Medularni spužvasti bubreg
Ozljeda	Kontuzija ili lom bubrega
	Duga šetnja / trčanje

U svim varijantama hematurije potrebno je tražiti njegove uzroke. U bolesnika s već dijagnosticiranim kroničnim bolestima bubrega i / ili mokraćnog sustava, hematurija, osobito bruto hematurija, uvijek ukazuje na povećanje aktivnosti ili pogoršanje bolesti.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Patogenetski čimbenici hematurije

Iznenadna pojava neuobičajene mrlje krvi poput krvi, ponekad u punom zdravlju, u odsustvu bilo kakvih drugih bolnih manifestacija, zasigurno plaši pacijenta, potičući ga da zatraži hitnu pomoć. Međutim, nije uvijek vizualno intenzivna boja urina krvlju ukazuje na masovno krvarenje. Iznimka su arterijsko krvarenje iz bubrega i mokraćnog sustava bez prethodne ozljede ili operacije. Većina krvarenja koja manifestiraju hematuriju su obično venska. Najčešće nastaju iz fornical pleksusa koji okružuje lukove čašice bubrega ili proširenih submukoznih vena čašice-zdjelice, uretera, mjehura ili uretre.

Intenzivno krvarenje je indicirano prisutnošću ugrušaka u urinu obojenim krvlju, u posebno teškim slučajevima njihovo formiranje u očima pacijenta i liječnika odmah nakon mokrenja znak je masivnog krvarenja koje ugrožava život pacijenta. Kada je hematurija zbog urološke bolesti, postoji proteinurija, koja je, u pravilu, lažnog karaktera i povezana je prvenstveno s prisutnošću hemoglobina u urinu, kao i proteina plazme. Razina lažne proteinurije od 0,015 g i više u odnosu na bruto hematuriju karakterizira teška, po život opasna krvarenja i zahtijeva hitne dijagnostičke i terapijske mjere.

U slučajevima masivnog krvarenja iz bubrega i gornjeg urinarnog trakta u traumi i novotvorinama, kao i oticanja mokraćnog mjehura i prostate, mjehur može preplaviti urinom s velikom količinom krvi i ugrušcima koji zahvaćaju vrat mokraćnog mjehura i unutarnji otvor uretre, te elemente mišićnog zida. Pretjerano preopterećena, što onemogućuje smanjenje detruzora i otvaranje vrata. Postoji akutna retencija urina zbog tamponade mjehura. Takvi pacijenti trebaju hitnu urološku intervenciju.

[37], [38], [39], [40], [41]

Simptomi zdravstvene zaštite

Hematurija, zajedno s edemom i teškom arterijskom hipertenzijom, smatra se bitnom komponentom akutno-nefritskog sindroma. To je karakteristično za akutni glomerulonefritis, uključujući post-streptokoknu, ili ukazuje na povećanje aktivnosti kroničnog glomerulonefritisa. Za sindrom akutnog nefritisa karakteristična je bruto hematurija.

Sindrom akutnog nefritisa kod akutnog glomerulonefritisa ponekad se kombinira s znakovima akutnog zatajenja bubrega - povećanjem koncentracije serumskog kreatinina i oligo- ili anurije. Hipervolemija uzrokuje ozbiljnost arterijske hipertenzije. Dilatacija pretežno regija lijevog srca sa znakovima stagnacije u plućnoj cirkulaciji često se ubrzano razvija. Sindrom akutnog nefritisa kod akutnog glomerulonefritisa u većini je slučajeva potpuno reverzibilan, imunosupresivna terapija, u pravilu, nije potrebna.

Značajno povećanje izlučivanja proteina iz urina nije karakteristično za akutni post-streptokokni glomerulonefritis i ukazuje na pogoršanje kroničnog glomerulonefritisa. Nestanak grube hematurije u bolesnika s kroničnim glomerulonefritom ukazuje na postizanje remisije, iako mikrohematurija može trajati jako dugo. Prisutnost hematurije kod kroničnog glomerulonefritisa uvijek ukazuje na aktivnost oštećenja bubrega.

Hematurija je opažena u različitim varijantama kroničnog glomerulonefritisa (IgA-nefropatija), uključujući u okviru sistemskih bolesti (Schönlein-Genoch purpura). Kombinacija hematurije s gluhoćom i povijest bolesti bubrega ukazuje na Alportov sindrom (nasljedni nefritis s gluhoćom).

Učestalost hematurija u različitim varijantama kroničnog glomeruloneitisa u odraslih i djece nije ista. Mikrohematurija je uočena kod 15-20% djece koja pate od nefropatije s minimalnim promjenama; nefrotski sindrom u njima je u pravilu osjetljiv na liječenje kortikosteroidima. Kod odraslih bolesnika s nefropatijom s minimalnim promjenama, znatno manje se uočava mikrohematurija.

Mikrohematurija je karakterističan znak tubulointersticijalne nefropatije, uključujući i izmjenjivu prirodu (hiperkalciurija, hiperurikozurija). Ova značajka može postojati dugo vremena u izolaciji ili se može kombinirati s umjerenim smanjenjem relativne gustoće urina.

Hematurija i naglo povećanje zatajenja bubrega, praćeni krvavim proljevom, karakteristični su za hemolitičko-uremijski sindrom. Nadalje, hemolitička anemija i klinički znakovi hipohidratacije nalaze se kod ovih bolesnika.

Hematuriju uzrokuju i infekcije mokraćnog sustava i nefrolitijaza. Kod starijih bolesnika s izoliranom mikrohematurijom, osobito u kombinaciji s vrućicom ili subfebrilnim stanjem, treba isključiti tumore mokraćnog sustava, uključujući rak bubrega.

Asimptomatska totalna hematurija s intenzivnim bojanjem urina, praćena otpuštanjem ugrušaka je vrlo ozbiljan simptom tumora bubrega i mjehura. Često je hematurija odsutna dugo ili je povremeno. To ne bi trebalo uvjeriti liječnika ili pacijenta. Potrebno je provesti cijeli niz posebnih studija koje potvrđuju ili isključuju bolesti koje su uzrokovale hematuriju. Ako rezultati ultrazvuka i druge objektivne metode ne pružaju informacije o uzroku hematurije, tada treba provesti cistoskopski pregled na visini hematurije kako bi se utvrdio izvor krvarenja. Osim ispitivanja šupljine mokraćnog mjehura, morate saznati prirodu i boju urina koji se izlučuju iz usta oba uretera. Ova jednostavna tehnika će vam omogućiti da utvrdite ne samo stupanj hematurije, već i njegovo pojedinačno ili bilateralno porijeklo.

Potrebno je analizirati različite kliničke simptome. Kombinacija nekoliko znakova, vrijeme njihovog pojavljivanja omogućuje liječniku s velikom vjerojatnošću da napravi pretpostavku o mogućoj etiologiji hematurije. Definicija tematske dijagnoze pridonosi analizi međuovisnosti pojave boli i hematurije. Kod urolitijaze, bol uvijek prethodi potonjem, a intenzitet krvarenja najčešće je nizak. U isto vrijeme, s intenzivnom hematurijom s ugrušcima, uzrokovanom destruktivnim procesom, nakon njega dolazi do pojave bola uslijed narušavanja izlučivanja urina rezultirajućim krvnim ugruškom. Bolno učestalo mokrenje uz istovremenu hematuriju ukazuje na patološki proces (oticanje, kamen, upala) u mjehuru.

Kod kamenja u mokraćnom mjehuru, hematurija se javlja nakon intenzivnog hodanja, nesigurne vožnje u prijevozu i praćenog učestalim mokrenjem. Često bol zrači u glavu penisa.

Hematurija je vrlo važan simptom uroloških bolesti. Svakom pacijentu koji ima barem jednom hematuriju (ako nije povezan s akutnim cistitisom) potrebno je hitno urološko ispitivanje.

Kod asimptomatske hematurije, ako ne postoji apsolutno povjerenje u lokalizaciju patološkog procesa, preporučljivo je izvršiti cistoskopiju. Treba imati na umu da pogrešna taktika liječnika u hematuriji može uzrokovati kasnu dijagnozu tumorskog procesa.

Dijagnostika zdravstvene zaštite

Bruto hematurija u svježe izoliranoj mokraći određena je vizualno. Istodobno, boja urina se kreće od “mesne” do grimizne, koju pacijenti ponekad opisuju kao “boju trešnje”, “svježu krv”. Bruto hematurija u svim slučajevima praćena mikrohematurijom.

Mikrohematurija (eritrociturija) određuje se mikroskopskim ispitivanjem sedimenta urina. Tijekom vanjskog pregleda krvi u urinu može nedostajati. Od velike je važnosti stanje stanične stijenke eritrocita, na primjer, njihovi izlučeni oblici se češće nalaze u glomerulonefritisu. Što je izvor hematurija distalniji u urinarnom traktu, manje su morfološke promjene eritrociti podložni mokraćnom sedimentu. Prisutnost krvi u mokraći ozbiljan je znak raznih bolesti urogenitalnog sustava (na primjer, tumorski proces u bubrezima, gornji urinarni trakt, mokraćni mjehur, uretra).

Kod tumora gornjeg i donjeg urinarnog trakta hematurija može biti jedini simptom bolesti ili se može kombinirati s drugim znakovima.

Izvor hematurije često se može utvrditi pri procjeni anamnestičkih podataka i makroskopskom pregledu urina. Njezina inspekcija provodi pomoću dvuhstakannoy uzoraka. Pacijentu se nudi mokrenje u dvije posude, bez prekidanja struje urina, tako da se otprilike jedna trećina ukupnog volumena ispusti u prvu, a preostale dvije trećine u drugu.

Ako se krv pronađe samo u prvom dijelu, onda govorimo o početnom (početnom) obliku hematurije. U pravilu se promatra kada je patološki proces lokaliziran u uretri (neoplazmi, hemangiomi i upalne bolesti uretre). Početnu hematuriju treba razlikovati od urethrorrhagia. U ovom slučaju, krv se oslobađa iz uretre nevoljno, izvan čina mokrenja. Najčešće se uretroragija javlja s ozljedama uretre.

Kod nekih bolesti (na primjer, kod akutnog cistitisa, posteriornog uretritisa, adenoma i raka prostate, tumora mokraćnog mjehura u vratu) krv se oslobađa na kraju mokrenja (često u obliku kapi). U tim slučajevima, oni govore o terminalnoj (konačnoj) hematuriji. Ujednačen sadržaj krvi u svim dijelovima mokraće - totalna hematurija. Promatra se kod bolesti bubrežnog parenhima, gornjeg urinarnog trakta (čašica, zdjelice, uretera) i donjeg mokraćnog sustava (mokraćnog mjehura). Ponekad se totalna hematurija javlja kao posljedica traumatizacije velikog broja venskih pleksusa u području povećane prostate (npr. Kod adenoma).

Ukupna hematurija može biti različitog intenziteta: od boje "mesa" do boje soka od brusnice i zrele višnje. Totalna hematurija je najčešći, prognostički značajan simptom, glavni i ne uvijek prvi znak ozbiljnih bolesti kao što su tumori bubrežnog parenhima, zdjelice, uretera, mjehura. Štoviše, u današnje vrijeme, hematurija s navedenim nosološkim oblicima smatra se kasnim kliničkim znakom koji ukazuje na nepovoljnu prognozu. Osim toga, ukupna hematurija može biti simptom drugih destruktivnih procesa: tuberkuloza bubrega, papilarna nekroza, čirevi mjehura, urolitijaza, akutni cistitis. Treba imati na umu da u ukupnom broju pacijenata totalna hematurija može biti znak hematurnog oblika glomerulonefritisa, visceralnog oblika adenomioze (endometrioza), niza parazitskih bolesti mokraćnog mjehura (schistosomiasis, bilharciasis). Intenzitet ukupne hematurije može se procijeniti po prisutnosti ugrušaka u odabranom dijelu urina. Mogu ukazivati na nagrizanje više ili manje velikih krvnih žila kao rezultat destruktivnog procesa u bubrezima i mokraćnom sustavu.

O izvoru krvarenja može se suditi i po obliku ugrušaka. Duljina ugrušaka u obliku crva nastaje ako je izvor krvarenja lokaliziran u bubregu i / ili gornjem urinarnom traktu. Prateći ureter, krvni ugrušci uzimaju oblik glista ili pijavica. Međutim, ugrušak se također može formirati u mokraćnom mjehuru, a istodobno poprima bezobličan izgled. Takvi ugrušci opisani su kao "komadi narna jetre." Dakle, bezoblični ugrušci mogu biti posljedica krvarenja iz gornjeg urinarnog trakta i mjehura. Treba naglasiti da liječnik tijekom prikupljanja anamneze treba razjasniti ne samo prirodu i mogući izvor hematurije, već i oblik dodijeljenih ugrušaka.

Ugrušci u obliku filmova opisanih od strane pacijenata, fragmenti debljine od papirnog lista, su fibrinski filmovi upijeni s eritrocitima. Također treba napomenuti da se ugrušci u obliku crva ne mogu naći samo kada se izvor hematurija nalazi iznad unutarnjeg uretralnog sfinktera. U slučaju neintenzivne urethrorrhagia (posebno kod vanjske kompresije uretre u svrhu hemostaze), oslobađanju mokraćnog mjehura može prethoditi otpuštanje ugruška u obliku crva.

Dakle, s makroskopskom hematurijom, potrebno je uzeti u obzir njezinu vrstu (početnu, terminalnu ili ukupnu), intenzitet, prisutnost i oblik ugrušaka.

[42], [43], [44], [45], [46]

Pregled i fizički pregled

Povezanost hematurije s kroničnim glomerulonefritisom potvrđena je arterijskom hipertenzijom, edemom. Prisutnost kožnog osipa (prvenstveno purpura), artritisa ukazuje na oštećenje bubrega u okviru sistemskih bolesti.

Pristupačna palpacija i povećani bubreg opaženi su u njegovoj tumorskoj leziji.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Laboratorijska dijagnostika hematurije

Hematurija, hemoglobinurija i mioglobinurija odlikuju se posebnim testovima. Najčešće korišteni uzorak je amonijev sulfat: 2,8 g amonijevog sulfata dodaje se u 5 ml urina. Hemoglobin se taloži i nakon filtriranja ili centrifugiranja taloži se na filtru; Mioglobin se čuva u otopljenom obliku, a urin ostaje obojen.

Kao probir se koriste test trake koje detektiraju aktivnost hemoglobin peroksidaze: crvene krvne stanice se hemoliziraju na indikatorskom papiru, a hemoglobin, koji uzrokuje oksidaciju organskog peroksida nanesenog na test traku, mijenja boju. Ako postoji velika količina peroksida ili velika bakteriurija u urinu, moguća je lažno pozitivna reakcija.

Prisutnost hematurije treba potvrditi mikroskopijom sedimenta mokraće.

Otkriti nepromijenjene i modificirane crvene krvne stanice sadržane u urinu. Nepromijenjene crvene krvne stanice su okrugle, ćelije bez nuklearne tvari žutonarančaste boje. Modificirani eritrociti imaju oblik tijela ili dvostrukih krugova (sjene eritrocita), obično gotovo bezbojnih, ili diskova s nazubljenim rubovima.

Otkrivanje akantocita u urinu - eritrociti s neravnom površinom nalik javorovom listu - smatra se jednim od pouzdanih znakova glomerularne hematurije.

Kvantitativne metode također se koriste za određivanje mikrohematurija. Jedna od najčešće korištenih metoda je Nechiporenko, bazirana na brojanju krvnih zrnaca (eritrocita, leukocita, cilindara) u 1 ml urina; u normalnim uvjetima sadržaj eritrocita u 1 ml urina ne prelazi 2000.

Laboratorijska dijagnostika omogućuje potvrdu pretežno renalnoga podrijetla hematurije.

Metode laboratorijskih istraživanja u diferencijalnoj dijagnozi hematurije

Analiza mokraće	Biokemijski test krvi	Imunološki test krvi
Proteinurija Cilindri Leucocyturia Bakteriurija Kristali (urati, oksalati)	Giperkreatininemiya Giperkaliemiya Hiperkalcemija Giperurikemiya Povećana aktivnost alkalne fosfataze	Gypsomplemented thyme Povećan IgA Cryoglobulins Antinuklearna antitijela ANCA Antitijela na glomerularnu baznu membranu Antitijela na kardiolipin Markeri HBV-, HCV infekcija

[54], [55], [56]

Instrumentalna dijagnoza hematurije

Dijagnostika  hematurije koristi instrumentalnu, uključujući i vizualizirajuće istraživačke metode:

• ultrazvučni pregled abdomena i bubrega;
• ultrazvuk mjehura i prostate;
• kompjutorizirana tomografija trbušne šupljine i male zdjelice;
• MRT;
• izlučujuća urografija;
• cistoskopija.

Kombinacija hematurije sa značajnom proteinurijom i / ili progresivnim oštećenjem funkcije bubrega smatra se indikacijom za biopsiju bubrega.

Bubrežna hematurija podijeljena je na glomerularnu i ne-glomerularnu. Da bi se razlikovale ove varijante, koristi se mikroskopija faznog kontrasta.

S mikrohematurijom, svjetlosna mikroskopija sedimenta urina omogućuje otkrivanje i svježih i ispranih crvenih krvnih stanica, koje su neizravni znak manjeg krvarenja iz bubrega i gornjeg urinarnog trakta. Metoda fazno-kontrastne mikroskopije predložena u Klinici za terapiju i profesionalne bolesti Moskovske medicinske akademije nazvana po M.A. IM Sečenova.

Funkcionalni test vježbanja s kombinacijom mikrohematurija i proteinurije također pomaže u dijagnostičkom pretraživanju. Povećanje količine proteina i nepromijenjenih eritrocita na pozadini fizičkog napora više je karakteristično za urološke uzroke mikrohematurije (mali kamenac, „forničko“ krvarenje). Porast količine bjelančevina s naglim povećanjem broja izmijenjenih eritrocita indirektan je znak poremećaja izlučivanja venske krvi iz bubrega, dok je za nefrološke bolesnike karakteristično naglo povećanje proteinurije s blagim povećanjem titra formiranih elemenata u sedimentu.

Detaljan pregled uzroka hematurije nastaje zbog dijagnostičkih i taktičkih pogrešaka koje se mogu uočiti u ambulantnoj i kliničkoj praksi nefrologa. Najtragičnije su situacije vezane uz kasnu dijagnozu onkoloških bolesti - tumori bubrežnog parenhima, čašica-zdjelični sustav i ureter, mokraćni mjehur itd. Posebno je važna racionalna dijagnostička i liječnička taktika za iznenadnu totalnu bezbolnu bruto hematuriju. Trebalo bi je smatrati hitnim, što zahtijeva hitne dijagnostičke i terapijske mjere koje treba obaviti urolog.

U prisustvu kliničkih podataka za akutni upalni proces (akutni cistitis kod žena, akutni uretritis i prostatitis kod muškaraca) uzrok hematurije može se razumjeti već na temelju kliničkih podataka. U drugim slučajevima, hitni postupak je potreban za provođenje testa od 2 stakla, koji će pomoći u potvrđivanju prisutnosti grube hematurije u vrijeme pregleda, otprilike (oko) kako bi se procijenio njegov intenzitet, prisutnost i oblik krvnih ugrušaka. Krv u obliku crva ukazuju na krvarenje iz bubrega i gornjeg urinarnog trakta; bezobličan, najvjerojatnije nastao u mjehuru. Vizualna procjena primljenih 2 obroka urina omogućuje razjašnjavanje prirode hematurije (početne, ukupne ili terminalne). Kasnija hitna laboratorijska studija omogućit će razlikovanje hematurije od hemoglobinurije i procjenu intenziteta krvarenja otprilike s razine lažnih proteina i broja formiranih elemenata. Napredna brza hematurija zahtijeva hitnu urethroscopy i uretrografiju, a druge vrste zahtijevaju ultrazvuk i uretrocistoskopiju kako bi se pojasnio izvor krvarenja. U uretrocistoskopiji može biti zahvaćena uretra i mokraćni mjehur, usta desnog ili lijevog uretera ili oba uretra.

Bilateralno izlučivanje urina obojenog krvlju više je karakteristično za poremećaje sustava zgrušavanja krvi i difuzne upalne bolesti bubrega. Urološke bolesti, u pravilu, manifestiraju se jednostranim krvarenjem. Da bi se pouzdano utvrdio izvor krvarenja, potrebno je identificirati dosljedno ponavljajući ritmički tijek dijelova urina, značajno obojen krvlju iz odgovarajućeg otvora uretera, ili koji ima karakterističan vizualni obrazac patološkog procesa na sluznici mjehura (tumor, upala, čir, kamenac, proširene vene, itd.). Potrebno je naglasiti da bi za veću pouzdanost i sprječavanje subjektivnosti u procjeni cistoskopske slike u takvu hitnu studiju trebalo biti uključeno najmanje dva liječnika, a uz odgovarajuća tehnička sredstva poželjno je izvršiti snimanje videa.

Suvremene istraživačke mogućnosti (ako je potrebno u odnosu na medicinsku poliuriju) ne koriste samo abdominalne, nego i rektalne i vaginalne senzore, što ultrazvučni pregled posebno pokazuje, nužno i informativno, ipak, patološki proces u bubregu i mokraćnom mjehuru ili ne smije biti uzrok odbijanja hitnog cistoskopskog pregleda za akutnu ukupnu bruto hematuriju, jer pacijent ne može patiti ni jedan, ali dvije ili više bolesti. Tako je u tumoru bubrega moguć tumor na mjehuru, a kod hiperplazije prostate, uz tumor mjehura, mogu se pojaviti patološki procesi u bubregu i gornjem urinarnom traktu itd.

Pojavljujući se iznenada, hematurija može biti kratkog vijeka i zaustaviti se sama. Izostanak bilo kakvih vidljivih kliničkih manifestacija (bol, dizurija) može smiriti pacijenta i liječnika, uvjeriti ih da nema potrebe za detaljnim pregledom. Sljedeća epizoda hematurije, pojava drugih simptoma bolesti dok napreduje može ukazivati na kasnu dijagnozu; u ovom slučaju, prognoza je mnogo gora.

Taktika dubinskog ispitivanja kako bi se pojasnio uzrok hematurije ovisi o sveobuhvatnoj procjeni kliničkih simptoma, podataka o fizičkim, laboratorijskim, ultrazvučnim, endoskopskim i drugim studijama. Načela takve ankete trebala bi biti izbor optimalnih metoda za dobivanje maksimalnih informacija potrebnih za uspostavu ispravne dijagnoze i određivanje racionalne terapije, sprječavanje neopravdanog liječenja zbog neadekvatne ili pogrešne dijagnostike, te korištenje cjelokupnog potrebnog arsenala dijagnostičkih sredstava, osobito za otkrivanje ili isključivanje kirurških bolesti.

Diferencijalna dijagnoza renalne hematurije pomoću fazno-kontrastne mikroskopije

Gematuriya	Rezultati mikroskopije
glomerularne	Više od 80% eritrocita oštro se razlikuje po veličini i obliku (dysmorphism), njihove membrane su djelomično slomljene, a njihove konture neravne.
Neglomerulyarnaya	Više od 80% crvenih krvnih stanica istog oblika i veličine (izomorfizam), malo se promijenilo
Mješovit	Nema vidljive dominacije dismorfnih ili izomorfnih eritrocita

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Diferencijalna dijagnoza

Prije korištenja posebnih instrumentalnih metoda istraživanja preporučljivo je provesti test od tri čaše. Kod krvarenja iz mjehura, ureter i bubrežna zdjelica često oblikuju krvne ugruške.

Tumačenje testa s tri pucnja

Vrsta hematurije	Promjene u analizi urina	Razlozi
Početna hematurija Terminalna hematurija Totalna hematurija	Krv u prvom dijelu Krv u trećem dijelu Krv u svim dijelovima	Upala, ulceracija, trauma, oticanje početnog dijela uretre Upala, oticanje prostate, cervikalni mjehur Oštećenje mjehura (hemoragijski cistitis), ureteri, bubrežna zdjelica, parenhim bubrega

Diferencijalna dijagnoza hematurije slijedi cilj - uspostava njegovog bubrežnog ili ne-bubrežnog porijekla. Potrebna je i razlika između glomerularne i ne-glomerularne hematurije.

Analiza tijeka bolesti i pritužbi omogućuje vam određivanje trajanja hematurije, paroksizmalne ili njezine trajne prirode. Osim toga, hematurija se ponekad kombinira s raznim bolnim sindromima (npr. Bol u donjem dijelu leđa, bolovi u trbuhu) i poremećajima mokrenja (polakiuurija, poliurija). Prilikom razgovora potrebno je obratiti pozornost na lijekove, povezanost hematurije s tjelesnom aktivnošću, opću sklonost krvarenju, prisutnost bolesti bubrega u obiteljskoj povijesti. Kombinacija hematurije s disurijom ukazuje na njezino ekstrarenalno podrijetlo.

Treba uzeti u obzir opće čimbenike, posebice spol i dob. Hematurija, koja se prvi put pojavila u starijih osoba, često ima ne-glomerularni izvor; potrebno je isključiti bolesti urinarnog trakta (mokraćnog mjehura, prostate), uključujući tumore, kao i rak bubrega. Osim toga, sada je potrebno isključiti bubrežnu tuberkulozu. Ako rezultati većine dostupnih metoda istraživanja nisu vrlo informativni u bolesnika s upornom (6-12 mjeseci) hematurijom, treba raspraviti o biopsiji bubrega.

Od hematurija treba razlikovati hemoglobinuriju, u kojoj su slobodne crvene krvne stanice prisutne u mokraći, ali slobodni hemoglobin i fragmenti njegovih molekula, kao i urethrorrhagia - ispuštanje krvi iz vanjskog otvora uretre izvan djelovanja mokrenja. Mora se imati na umu da boja slična krvi, mokraća može steći na pozadini konzumacije određene hrane (repa), kao i uzimanja lijeka (ludijeg ekstrakta). Upotreba fenolftaleina (purgen) u alkalnom urinu može uzrokovati njezinu ružičastu, pa čak i grimiznu boju. Zato se hematurija kao simptom koji karakterizira krvarenje iz bubrega i urinarnog trakta pokazuje isključivo otkrivanjem crvenih krvnih stanica u sedimentu urina mikroskopijom.

Dodatak krvi može se pojaviti u mokraći kada se unese iz ženskih spolnih organa, iz preputacijske vrećice - kod muškaraca, i također namjerno (umjetna hematurija).

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Prognoza

Trajna hematurija u kombinaciji s “velikom” proteinurijom i teškom arterijskom hipertenzijom obilježava nepovoljnu prognozu bubrega.

[73], [74], [75], [76]