Hematurija

Hematurija je prisutnost krvi u mokraći. Razlikuje se makro- i mikrohematurija.

U urinu zdrave osobe u vidnom polju se ne nalazi više od 1-2 eritrocita, odnosno 10⁻⁶ ^-10⁶ tih stanica u porciji urina sakupljenog tijekom 12 sati. Prisutnost 3-5 ili više eritrocita u vidnom polju naziva se hematurija ^.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci hematurija

Normalno, hematurija se opaža izuzetno rijetko. Relativno benigno stanje praćeno mikrohematurijom smatra se bolešću tankih bazalnih membrana glomerula. U pravilu, takvi pacijenti mogu identificirati slučajeve ove bolesti kod rođaka; mikrohematurija je izolirana i ne razvija se zatajenje bubrega.

Mikrohematurija se javlja nakon duljeg hodanja ili trčanja, kao što je slučaj kod trkača na duge staze ili vojnika na dugim marševima. Obično crvene krvne stanice nestaju nakon prestanka vježbanja. Mehanizam kojim se razvija mikrohematurija tipa „ožujak“ nije utvrđen. Dugoročno prospektivno promatranje ljudi s mikrohematurijom tipa „ožujak“ sugerira da njezina prisutnost ne povećava vjerojatnost razvoja kronične progresivne bolesti bubrega.

Makrohematurija se nikada ne otkriva kod zdravih osoba. U pravilu, prisutnost makrohematurije ukazuje na težinu oštećenja bubrežnog tkiva i/ili mokraćnog sustava.

Nerenalna hematurija najčešće je uzrokovana poremećajem integriteta sluznice mokraćnog sustava zbog upale, oštećenja tumorom i ozljeda, često popraćena ulceracijom. Jedan od najčešćih uzroka nerenalne hematurije je stvaranje kamenaca ili prolazak kamenca kroz uretere, mjehur i uretru. Krvarenje iz sluznice mokraćnog sustava može biti uzrokovano predoziranjem antikoagulansima.

Renalna hematurija povezana je s destruktivnim procesima u bubrežnom tkivu, oštećenim venskim odljevom i nekrotizirajućim vaskulitisom. Glomerularna hematurija obično je uzrokovana imunološko-upalnim oštećenjem glomerularne bazalne membrane (GBM) ili njezinim kongenitalnim anomalijama. Osim toga, bubrežna hematurija opaža se kod toksičnih i upalnih lezija tubulointersticija i tubula, kao i kod povećane bubrežne intravaskularne koagulacije [diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC), antifosfolipidni sindrom].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Uzroci nebubrežne hematurije

Uzrok	Izvor hematurije
Kamenje	Mokraćovodi Mokraćni mjehur
Tumori	Mokraćni sustav Adenokarcinom prostate Benigna hiperplazija prostate
Infekcije i parazitske infestacije	Akutni cistitis, prostatitis, uretritis uzrokovan bakterijom ili Chlamydia trachomatis Tuberkuloza, šistosomijaza mokraćnog sustava
Lijekovi	Ciklofosfamid (hemoragični cistitis) Natrijev heparin Varfarin
Ozljede	Strano tijelo u mokraćnom sustavu, kontuzije mokraćnog sustava , dugo hodanje/trčanje

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Uzroci glomerularne hematurije

Skupina

Primjeri bolesti

Primarne lezije glomerula bubrega Sekundarne lezije (kod sistemskih bolesti) Nasljedno/Obiteljsko

IgA nefropatija Akutni postinfektivni glomerulonefritis Mezangiokapilarni glomerulonefritis Brzo progresivni glomerulonefritis Fibrilarni glomerulonefritis Nefropatija minimalnih promjena Fokalna segmentalna glomeruloskleroza Henoch-Schönleinova purpura Sistemski eritematozni lupus Goodpastureov sindrom Sistemski vaskulitis (osobito povezan s ANCA) Subakutni infektivni endokarditis Esencijalna i HCV-om povezana miješana krioglobulinemija Trombotička trombocitopenična purpura (TTP) Hemolitički uremijski sindrom Alportov sindrom Bolest tanke bazalne membrane glomerula (benigna familijarna hematurija) Fabryjeva bolest Nasljedna onihoartroza

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Uzroci neglomerularne hematurije

Skupina	Primjeri bolesti
Tumori	Karcinom bubrežnih stanica
	Wilmsov tumor (nefroblastom)
	Multipli mijelom
	Angiomiolipom (tuberozna skleroza)
Vaskularni	Bubrežni infarkt
	Tromboza bubrežne vene
	Arteriovenske malformacije
	Maligna hipertenzija
Metabolički	Hiperkalciurija
	Hiperoksalurija
	Hiperurikozurija
	Cistinurija
Bubrežna papilarna nekroza	Uzimanje analgetika
	Tuberkuloza bubrega
	Opstruktivna uropatija
	Anemija srpastih stanica
	Zlouporaba alkohola
Lijekovi	Akutni tubulointersticijski nefritis uzrokovan lijekovima
Hidronefroza	Bilo koje podrijetlo
Cistična bolest bubrega	Autosomno dominantna policistična bolest bubrega
	Medularna cistična bolest/familijarna juvenilna nefronoftiza
	Medularni spužvasti bubreg
Ozljeda	Kontuzija ili gnječenje bubrega
	Duga šetnja/trčanje

Kod svih varijanti hematurije potrebno je tražiti njezin uzrok. Kod pacijenata s već dijagnosticiranom kroničnom bolešću bubrega i/ili mokraćnog sustava, hematurija, posebno makrohematurija, uvijek ukazuje na povećanje aktivnosti ili pogoršanje bolesti.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Patogenetski čimbenici hematurije

Iznenadna pojava neobične, krvave boje urina, ponekad usred potpunog zdravlja, u odsutnosti bilo kakvih drugih bolnih manifestacija, svakako plaši pacijenta, potičući ga da potraži hitnu pomoć. Međutim, vizualno intenzivna krvasta boja urina ne ukazuje uvijek na masovno krvarenje. Arterijsko krvarenje iz bubrega i mokraćnog sustava bez prethodne traume ili operacije je iznimka. Većina krvarenja koja se manifestiraju hematurijom obično je venska. Najčešće nastaju iz fornikalnih pleksusa koji okružuju svodove bubrežnih čašica ili proširenih submukoznih vena čašično-zdjeličnog sustava, uretera, mjehura ili uretre.

Intenzivno krvarenje naznačeno je prisutnošću ugrušaka u mokraći obojenoj krvlju; u posebno teškim slučajevima, njihovo stvaranje pred pacijentom i liječnikom odmah nakon mokrenja znak je masivnog krvarenja koje ugrožava život pacijenta. Kod hematurije uzrokovane urološkom bolešću javlja se proteinurija, koja je u pravilu lažna i povezana je prvenstveno s prisutnošću hemoglobina u mokraći, kao i proteina krvne plazme. Razina lažne proteinurije od 0,015 g ili više na pozadini makrohematurije karakterizira teško, životno opasno krvarenje i zahtijeva hitne dijagnostičke i terapijske mjere.

U slučajevima masovnog krvarenja iz bubrega i gornjeg mokraćnog sustava zbog traume i neoplazmi, kao i u slučaju tumora mjehura i prostate, mjehur se može prepuniti urinom s velikom primjesom krvi i ugrušaka koji začepljuju područje vrata mjehura i unutarnji otvor uretre, a mišićni elementi stijenke se preopterećuju preko granica, što onemogućuje kontrakciju detrusora i otvaranje vrata. Akutna retencija urina nastaje zbog tamponade mjehura. Takvim pacijentima potrebna je hitna urološka intervencija.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Simptomi hematurija

Hematurija, uz edem i tešku arterijsku hipertenziju, smatra se obveznom komponentom akutnog nefritičkog sindroma. Karakteristična je za akutni glomerulonefritis, uključujući poststreptokokni, ili ukazuje na povećanje aktivnosti kroničnog glomerulonefritisa. Makrohematurija je karakterističnija za akutni nefritički sindrom.

Akutni nefritički sindrom kod akutnog glomerulonefritisa ponekad se kombinira sa znakovima akutnog zatajenja bubrega - povećanjem koncentracije kreatinina u serumu i oligo- ili anurijom. Hipervolemija određuje težinu arterijske hipertenzije. Često se brzo razvija dilatacija lijevog srca sa znakovima zastoja u plućnoj cirkulaciji. Akutni nefritički sindrom kod akutnog glomerulonefritisa je u većini slučajeva potpuno reverzibilan, imunosupresivna terapija obično nije potrebna.

Značajno povećanje izlučivanja proteina u urinu nije karakteristično za akutni poststreptokokni glomerulonefritis i prije ukazuje na pogoršanje kroničnog glomerulonefritisa. Nestanak makrohematurije u bolesnika s kroničnim glomerulonefritisom ukazuje na postizanje remisije, iako mikrohematurija može trajati vrlo dugo. Prisutnost hematurije u kroničnom glomerulonefritisu uvijek ukazuje na aktivnost oštećenja bubrega.

Hematurija se opaža kod različitih oblika kroničnog glomerulonefritisa (IgA nefropatija), uključujući i u kontekstu sistemskih bolesti (Schönlein-Henochova purpura). Kombinacija hematurije s gluhoćom i anamnezom bolesti bubrega ukazuje na Alportov sindrom (nasljedni nefritis s gluhoćom).

Učestalost hematurije kod različitih vrsta kroničnog glomeruloneuritisa kod odraslih i djece nije ista. Mikrohematurija se opaža kod 15-20% djece s minimalnom nefropatijom; njihov nefrotski sindrom obično je osjetljiv na liječenje kortikosteroidima. Mikrohematurija se opaža mnogo rjeđe kod odraslih bolesnika s minimalnom nefropatijom.

Mikrohematurija je karakterističan znak tubulointersticijske nefropatije, uključujući metaboličku nefropatiju (hiperkalciurija, hiperurikozurija). Ovaj znak može dugo postojati izolirano ili se kombinirati s umjerenim smanjenjem relativne gustoće urina.

Hematurija i brzo rastuće zatajenje bubrega, praćeno krvavim proljevom, karakteristični su za hemolitičko-uremijski sindrom. Osim toga, ovi pacijenti imaju hemolitičku anemiju i kliničke znakove hipohidracije.

Infekcije mokraćnog sustava i nefrolitijaza također su uzroci hematurije. Kod starijih bolesnika s izoliranom mikrohematurijom, posebno u kombinaciji s vrućicom ili subfebrilnim stanjem, potrebno je isključiti tumore mokraćnog sustava, uključujući rak bubrega.

Asimptomatska totalna hematurija s intenzivno obojenim urinom, praćena oslobađanjem ugrušaka, vrlo je ozbiljan simptom neoplazmi bubrega i mjehura. Često je hematurija dugo odsutna ili je povremena. To ne bi trebalo umiriti ni liječnika ni pacijenta. Potrebno je provesti cijeli niz posebnih studija kako bi se potvrdile ili isključile bolesti koje su uzrokovale hematuriju. Ako rezultati ultrazvuka i drugih objektivnih metoda ne daju informacije o uzroku hematurije, tada je za utvrđivanje izvora krvarenja potrebno provesti cistoskopski pregled na vrhuncu hematurije. Osim pregleda šupljine mjehura, potrebno je utvrditi prirodu i boju urina koji se oslobađa iz usta oba uretera. Ova jednostavna tehnika omogućit će vam da utvrdite ne samo stupanj hematurije, već i njezino jednostrano ili obostrano podrijetlo.

Potrebno je analizirati različite kliničke simptome. Kombinacija nekoliko znakova, vrijeme njihove pojave omogućuju liječniku da s visokim stupnjem vjerojatnosti pretpostavi moguću etiologiju hematurije. Analiza međuovisnosti pojave boli i hematurije pomaže u određivanju lokalne dijagnoze. Kod urolitijaze bol uvijek prethodi potonjoj, a intenzitet krvarenja je najčešće mali. Istodobno, kod intenzivne hematurije s ugrušcima uzrokovanim destruktivnim procesom, bol se javlja nakon nje zbog poremećaja odljeva urina nastalim krvnim ugruškom. Bolno često mokrenje s istodobnom hematurijom ukazuje na patološki proces (tumor, kamenac, upala) u mjehuru.

U slučaju kamenaca u mjehuru, hematurija se javlja nakon intenzivnog hodanja, vožnje po neravnom terenu u prijevozu i popraćena je čestim mokrenjem. Često se bol širi prema glaviću penisa.

Hematurija je vrlo važan simptom uroloških bolesti. Svaki pacijent koji je barem jednom imao hematuriju (ako nije povezana s akutnim cistitisom) treba hitno na urološki pregled.

U slučaju asimptomatske hematurije, ako ne postoji apsolutna sigurnost o lokalizaciji patološkog procesa, preporučljivo je provesti cistoskopiju. Treba imati na umu da pogrešna taktika liječnika u slučaju hematurije može uzrokovati odgođenu dijagnozu tumorskog procesa.

Dijagnostika hematurija

Makrohematurija u svježe izlučenom urinu određuje se vizualno. Boja urina varira od "mesnih pomija" do grimizne, koju pacijenti ponekad opisuju kao "boju trešnje", "svježu krv". Makrohematuriju u svim slučajevima prati mikrohematurija.

Mikrohematurija (eritrociturija) se utvrđuje mikroskopskim pregledom sedimenta urina. Tijekom vanjskog pregleda, krv možda neće biti prisutna u urinu. Stanje stanične stijenke eritrocita je od velike važnosti, na primjer, njihovi isprani oblici se češće nalaze kod glomerulonefritisa. Što se izvor hematurije nalazi distalnije u mokraćnom sustavu, to su crvene krvne stanice mokraćnog sedimenta manje morfoloških promjena. Prisutnost krvi u urinu ozbiljan je znak raznih bolesti genitourinarnog sustava (na primjer, tumorski proces u bubrezima, gornjim mokraćnim putovima, mjehuru, uretri).

Kod neoplazmi gornjeg i donjeg mokraćnog sustava, hematurija može biti jedini simptom bolesti ili se kombinirati s drugim znakovima.

Izvor hematurije često se može utvrditi procjenom anamnestičkih podataka i makroskopskim pregledom urina. Njegov pregled provodi se pomoću testa s dvije čašice. Pacijenta se zamoli da mokri u dvije posudice bez prekidanja mlaza urina, tako da se otprilike trećina ukupnog volumena ispusti u prvu, a preostale dvije trećine u drugu.

Ako se krv otkrije samo u prvom dijelu, tada govorimo o početnom (incidentalnom) obliku hematurije. U pravilu se opaža kada je patološki proces lokaliziran u uretri (neoplazme, hemangiomi i upalne bolesti uretre). Početnu hematuriju treba razlikovati od uretroragije. U ovom slučaju, krv se iz uretre oslobađa nehotice, izvan čina mokrenja. Najčešće se uretroragija opaža kod ozljeda uretre.

Kod nekih bolesti (na primjer, akutni cistitis, stražnji uretritis, adenom i rak prostate, tumor mokraćnog mjehura smješten u cervikalnom području), na kraju mokrenja se oslobađa krv (često u kapljicama). U tim slučajevima govorimo o terminalnoj (završnoj) hematuriji. Ujednačen sadržaj krvi u svim porcijama urina je totalna hematurija. Opaža se kod bolesti bubrežnog parenhima, gornjih mokraćnih putova (čašice, zdjelice, ureteri) i donjih (mjehur) mokraćnih putova. Ponekad se totalna hematurija javlja kao posljedica traume velikog broja venskih pleksusa u području povećane prostate (na primjer, kod adenoma).

Totalna hematurija može biti različitog intenziteta: od boje "mesnih pomija" do boje soka od brusnice i zrelih trešanja. Totalna hematurija je najčešći, prognostički značajan simptom, glavni i ne uvijek prvi znak ozbiljnih bolesti poput tumora bubrežnog parenhima, zdjelice, uretera, mokraćnog mjehura. Štoviše, trenutno se hematurija u navedenim nozološkim oblicima smatra kasnim kliničkim znakom koji ukazuje na nepovoljnu prognozu. Osim toga, totalna hematurija može biti simptom drugih destruktivnih procesa: bubrežne tuberkuloze, papilarne nekroze, ulkusa mokraćnog mjehura, urolitijaze, akutnog cistitisa. Treba imati na umu da kod nekih pacijenata totalna hematurija može biti znak hematurnog oblika glomerulonefritisa, visceralnog oblika adenomioze (endometrioza) i niza parazitskih bolesti mokraćnog mjehura (šistosomijaza, bilharzijaza). Intenzitet totalne hematurije može se procijeniti prisutnošću ugrušaka u izlučenom dijelu urina. Mogu ukazivati na eroziju više ili manje velikih krvnih žila kao rezultat destruktivnog procesa u bubrezima i mokraćnom sustavu.

Izvor krvarenja može se procijeniti i po obliku ugrušaka. Dugi, crvoliki ugrušci nastaju ako je izvor krvarenja lokaliziran u bubregu i/ili gornjem mokraćnom sustavu. Nakon uretera, krv se zgrušava, poprimajući oblik glista ili pijavica. Međutim, ugrušak se može stvoriti i u mjehuru, u kojem slučaju poprima bezobličan izgled. Takvi se ugrušci opisuju kao "komadi rastrgane jetre". Dakle, bezoblični ugrušci mogu nastati kao posljedica krvarenja iz gornjeg mokraćnog sustava i mjehura. Treba naglasiti da liječnik prilikom prikupljanja anamneze treba razjasniti ne samo prirodu i mogući izvor hematurije, već i oblik oslobođenih ugrušaka.

Ugrušci koje pacijenti opisuju u obliku filmova, fragmenata debelih poput lista papira, fibrinski su filmovi imbibirani eritrocitima. Također treba napomenuti da se crvoliki ugrušci otkrivaju ne samo u slučajevima kada se izvor hematurije nalazi iznad unutarnjeg sfinktera uretre. U slučajevima neintenzivne uretroragije (osobito s vanjskom kompresijom uretre u svrhu hemostaze), pražnjenju mjehura može prethoditi oslobađanje crvolikog ugruška.

Dakle, u slučaju makroskopske hematurije potrebno je uzeti u obzir njezinu vrstu (početnu, terminalnu ili totalnu), intenzitet, prisutnost i oblik ugrušaka.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Inspekcija i fizički pregled

Veza između hematurije i kroničnog glomerulonefritisa potvrđena je arterijskom hipertenzijom i edemima. Prisutnost kožnog osipa (prvenstveno purpure) i artritisa ukazuje na oštećenje bubrega kao dio sistemskih bolesti.

U slučajevima tumorskog oštećenja opaža se povećan i palpabilan bubreg.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Laboratorijska dijagnostika hematurije

Hematurija, hemoglobinurija i mioglobinurija razlikuju se specifičnim testovima. Najčešće korišteni test je test s amonijevim sulfatom: 2,8 g amonijevog sulfata dodaje se u 5 ml urina. Hemoglobin se taloži na filteru nakon filtracije ili centrifugiranja; mioglobin ostaje otopljen, a urin ostaje obojen.

Test trake koje detektiraju peroksidaznu aktivnost hemoglobina koriste se kao probir: eritrociti se hemoliziraju na indikatorskom papiru, a hemoglobin, uzrokujući oksidaciju organskog peroksida nanesenog na test traku, mijenja njegovu boju. Ako u mokraći postoji velika količina peroksida ili masivna bakteriurija, moguća je lažno pozitivna reakcija.

Prisutnost hematurije treba potvrditi mikroskopijom urinarnog sedimenta.

U mokraći se nalaze nepromijenjeni i promijenjeni eritrociti. Nepromijenjeni eritrociti su okrugle, anuklearne stanice žuto-narančaste boje. Promijenjeni eritrociti imaju izgled jedno- ili dvokonturnih tijela (sjene eritrocita), često praktički bezbojnih, ili diskova s neravnim rubovima.

Otkrivanje akantocita u urinu - crvenih krvnih stanica s neravnom površinom koja nalikuje javorovom listu - smatra se jednim od pouzdanih znakova glomerularne hematurije.

Kvantitativne metode također se koriste za određivanje mikrohematurije. Jedna od najčešće korištenih je Nechiporenko metoda, koja se temelji na brojanju broja formiranih elemenata (eritrocita, leukocita, cilindara) u 1 ml urina; normalno, sadržaj eritrocita u 1 ml urina ne prelazi 2000.

Laboratorijska dijagnostika može potvrditi pretežno bubrežno podrijetlo hematurije.

Laboratorijske metode istraživanja koje se koriste u diferencijalnoj dijagnozi hematurije

Opća analiza urina	Biokemijski test krvi	Imunološki test krvi
Proteinurija Cilindri Leukociturija Bakteriurija Kristali (urati, oksalati)	Hiperkreatininemija Hiperkalemija Hiperkalcemija Hiperurikemija Povećana aktivnost alkalne fosfataze	Hipokomplementemija Povećane razine IgA Krioglobulini Antinuklearna antitijela ANCA Antitijela protiv bazalne membrane glomerularnih organa Antitijela na kardiolipin Markeri HBV, HCV infekcije

[ 42 ], [ 43 ]

Instrumentalna dijagnostika hematurije

Dijagnoza hematurije koristi instrumentalne, uključujući vizualizaciju, metode istraživanja:

• ultrazvučni pregled trbušne šupljine i bubrega;
• ultrazvučni pregled mjehura i prostate;
• kompjuterizirana tomografija trbušne šupljine i zdjelice;
• Magnetska rezonancija;
• ekskretorna urografija;
• cistoskopija.

Kombinacija hematurije sa značajnom proteinurijom i/ili progresivnim pogoršanjem bubrežne funkcije smatra se indikacijom za biopsiju bubrega.

Renalna hematurija se dijeli na glomerularnu i neglomerularnu. Za razlikovanje ovih varijanti koristi se fazno-kontrastna mikroskopija.

Kod mikrohematurije, svjetlosna mikroskopija sedimenta urina omogućuje otkrivanje i svježih i ispranih eritrocita, koji su neizravni znak manjeg krvarenja iz bubrega i gornjeg mokraćnog sustava. Metoda fazno-kontrastne mikroskopije predložena u klinici za terapiju i profesionalne bolesti Moskovske medicinske akademije I. M. Sečenova može pružiti određenu pomoć u tom pogledu.

Funkcionalni test s tjelesnom aktivnošću u kombinaciji s mikrohematurijom i proteinurijom također pomaže u dijagnostičkoj pretrazi. Povećanje količine proteina i nepromijenjenih eritrocita na pozadini tjelesne aktivnosti karakterističnije je za urološke uzroke mikrohematurije (mali kamenac, "fornikalno" krvarenje). Povećanje količine proteina s naglim povećanjem broja promijenjenih eritrocita neizravni je znak poremećenog odljeva venske krvi iz bubrega, dok je nagli porast proteinurije s neznatnim povećanjem titra formiranih elemenata u sedimentu karakterističniji za nefrološke bolesnike.

Detaljno razmatranje uzroka hematurije posljedica je dijagnostičkih i taktičkih pogrešaka koje se mogu uočiti u ambulantnoj i kliničkoj praksi nefrologa. Najtragičnije situacije su one povezane s kasnom dijagnozom onkoloških bolesti - tumora bubrežnog parenhima, bubrežne zdjelice i uretera, mokraćnog mjehura itd. Racionalna dijagnostička i terapijska taktika posebno je relevantna u slučaju iznenadne totalne bezbolne makrohematurije. Treba je smatrati hitnim stanjem koje zahtijeva hitne dijagnostičke i terapijske mjere koje bi trebao provoditi urolog.

Ako postoje klinički dokazi akutnog upalnog procesa (akutni cistitis kod žena, akutni uretritis i prostatitis kod muškaraca), uzrok hematurije može biti jasan samo na temelju kliničkih podataka. U drugim slučajevima treba hitno provesti test s dvije čašice, koji će pomoći u potvrđivanju prisutnosti makrohematurije u trenutku pregleda, približno (oko) procijeniti njezin intenzitet, prisutnost i oblik krvnih ugrušaka. Crvoliki ugrušci ukazuju na krvarenje iz bubrega i gornjeg mokraćnog sustava; bezoblični se najvjerojatnije formiraju u mjehuru. Vizualna procjena dobivenih dvije porcije urina omogućuje razjašnjenje prirode hematurije (početna, totalna ili terminalna). Naknadna hitna laboratorijska ispitivanja omogućit će razlikovanje hematurije od hemoglobinurije i približnu procjenu intenziteta krvarenja na temelju razine lažnog proteina i broja formiranih elemenata. Početna makrohematurija zahtijeva hitnu uretroskopiju i uretrografiju, a druge vrste zahtijevaju ultrazvučni pregled i uretrocistoskopiju kako bi se razjasnio izvor krvarenja. Kod uretrocistoskopije, patološkim procesom mogu biti zahvaćeni uretra i mjehur, usta desnog ili lijevog uretera ili oba usta uretera.

Bilateralno iscjedak urina obojenog krvlju tipičniji je za poremećaje sustava zgrušavanja krvi i difuzne upalne bolesti bubrega. Urološke bolesti se u pravilu manifestiraju kao jednostrano krvarenje. Kako bi se pouzdano utvrdio izvor krvarenja, potrebno je identificirati stalno ponavljajući ritmički tok porcija urina, primjetno obojenih krvlju iz odgovarajućeg ureteralnog otvora, ili patološki proces na sluznici mjehura s karakterističnom vizualnom slikom (tumor, upala, čir, kamenac, proširene vene itd.). Treba naglasiti da bi radi veće pouzdanosti i sprječavanja subjektivnosti u procjeni cistoskopske slike u takvoj hitnoj studiji trebala sudjelovati najmanje dva liječnika, a ako su dostupna odgovarajuća tehnička sredstva, poželjno je provesti video snimanje.

Suvremene istraživačke mogućnosti (ako je potrebno na pozadini poliurije izazvane lijekovima) korištenjem ne samo abdominalnih, već i rektalnih i vaginalnih senzora čine ultrazvučni pregled posebno indiciranim, potrebnim i informativnim, međutim, patološki proces u bubregu i mjehuru otkriven tijekom takvog pregleda ni na koji način ne bi trebao biti razlog za odbijanje hitnog cistoskopskog pregleda u slučaju akutne totalne makrohematurije, budući da pacijent može patiti ne od jedne, već od dvije ili više bolesti. Dakle, kod tumora bubrega moguć je tumor mjehura, a kod hiperplazije prostate, osim tumora mjehura, mogu se pojaviti i patološki procesi u bubregu i gornjem mokraćnom sustavu itd.

Nakon što se pojavi iznenada, hematurija može biti kratkotrajna i sama od sebe prestati. Odsutnost bilo kakvih uočljivih kliničkih manifestacija (bol, disurija) može umiriti pacijenta i liječnika, uvjeravajući ih da nema potrebe za detaljnim pregledom. Sljedeća epizoda hematurije, pojava drugih simptoma bolesti kako ona napreduje, može ukazivati na zakašnjelu dijagnozu; u ovom slučaju prognoza je mnogo lošija.

Taktika dubinskog pregleda radi razjašnjenja uzroka hematurije ovisi o sveobuhvatnoj procjeni kliničkih simptoma, fizikalnih, laboratorijskih, ultrazvučnih, endoskopskih i drugih podataka pregleda. Načela takvog pregleda trebaju biti izbor optimalnih metoda za dobivanje maksimalnih informacija potrebnih za postavljanje ispravne dijagnoze i određivanje racionalne terapije, sprječavanje neopravdanog liječenja u slučaju nepotpune ili pogrešne dijagnoze, kao i korištenje cijelog potrebnog arsenala dijagnostičkih alata, posebno za otkrivanje ili isključivanje kirurških bolesti.

Diferencijalna dijagnoza bubrežne hematurije pomoću fazno-kontrastne mikroskopije

Hematurija	Rezultati mikroskopije
Glomerularni	Više od 80% crvenih krvnih stanica oštro se razlikuje po veličini i obliku (dismorfizam), njihove membrane su djelomično poderane, a konture neravne
Neglomerularni	Više od 80% crvenih krvnih stanica je istog oblika i veličine (izomorfizam), malo promijenjenih
Mješovito	Odsutnost jasne predominacije dismorfnih ili izomorfnih eritrocita

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Diferencijalna dijagnoza

Prije korištenja posebnih instrumentalnih metoda ispitivanja, preporučljivo je provesti test s tri čaše. Krvni ugrušci često se stvaraju pri krvarenju iz mjehura, uretera i bubrežne zdjelice.

Interpretacija testa s tri čaše

Vrsta hematurije	Promjene u analizi urina	Razlozi
Početna hematurija Terminalna hematurija Ukupna hematurija	Krv u prvom dijelu Krv u trećem dijelu Krv u svim porcijama	Upala, ulceracija, trauma, tumor početnog dijela uretre Upala, tumor prostate, cervikalni dio mokraćnog mjehura Lezije mjehura (hemoragični cistitis), uretera, bubrežne zdjelice, bubrežnog parenhima

Diferencijalna dijagnostika hematurije ima za cilj utvrditi njezino bubrežno ili nebubrežno podrijetlo. Također je potrebno razlikovati glomerularnu i neglomerularnu hematuriju.

Analiza tijeka bolesti i pritužbi omogućuje nam utvrđivanje trajanja hematurije, njezine paroksizmalne ili stalne prirode. Osim toga, hematurija se ponekad kombinira s raznim sindromima boli (npr. bol u donjem dijelu leđa, trbuhu) i poremećajima mokrenja (polakiurija, poliurija). Prilikom ispitivanja potrebno je obratiti pozornost na uzimanje lijekova, odnos hematurije s tjelesnom aktivnošću, opću sklonost krvarenju, prisutnost bolesti bubrega u obiteljskoj anamnezi. Kombinacija hematurije s disurijom ukazuje na njezino ekstrarenalno podrijetlo.

Treba uzeti u obzir opće čimbenike, posebno spol i dob. Hematurija koja se prvi put pojavljuje kod starijih osoba češće je neglomerularnog podrijetla; treba isključiti bolesti mokraćnog sustava (mjehur, prostata), uključujući tumore, kao i rak bubrega. Osim toga, u ovom trenutku treba isključiti bubrežnu tuberkulozu. Ako su rezultati većine dostupnih istraživačkih metoda niske informativne vrijednosti kod pacijenta s perzistentnom (6-12 mjeseci) hematurijom, treba razmotriti biopsiju bubrega.

Hematuriju treba razlikovati od hemoglobinurije, kod koje urin ne sadrži crvene krvne stanice, već slobodni hemoglobin i fragmente njegovih molekula, kao i od uretroragije - oslobađanja krvi iz vanjskog otvora uretre izvan čina mokrenja. Potrebno je zapamtiti da urin može dobiti boju sličnu krvi zbog konzumiranja određene hrane (cikle), kao i uzimanja lijekova (ekstrakt broća). Upotreba fenolftaleina (purgena) s alkalnom reakcijom urina može uzrokovati njegovu ružičastu, pa čak i grimiznu boju. Zato je hematurija kao simptom koji karakterizira krvarenje iz bubrega i mokraćnog sustava indicirana samo otkrivanjem crvenih krvnih stanica u sedimentu urina mikroskopijom.

Krv se može pojaviti u mokraći kada uđe iz ženskih spolnih organa, iz prepucijalne vrećice kod muškaraca ili kada se namjerno unese (umjetna hematurija).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognoza

Perzistentna hematurija u kombinaciji s "velikom" proteinurijom i teškom arterijskom hipertenzijom znak je nepovoljne bubrežne prognoze.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]